Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THANH LONG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC BẰNG SOLITAIRE SAU DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP Ngành: Khoa học thần kinh Mã số: 9720158 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023 Cơng trình hoàn thành Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Dương Đình Chỉnh TS Ngơ Tiến Tuấn Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện đột quỵ não vấn đề thời sự, Đông Nam Á, có Việt Nam, khu vực có tỉ lệ mắc cao thứ ba giới Nguyên nhân tắc động mạch lớn chiếm tới 46% trường hợp NMN cấp tính có nguy tử vong tàn phế cao Mục tiêu điều trị NMN cấp tính tái thơng mạch nhằm cứu lấy vùng não nguy bị tổn thương không hồi phục, với phương pháp TSH TM tPA điều trị tiêu chuẩn Phương pháp can thiệp LHK dụng cụ học chứng minh đạt tỉ lệ tái thông mạch máu cao mở rộng cửa sổ điều trị, stent Solitaire dụng cụ tiêu biểu sử dụng rộng rãi LHK động mạch não điều trị NMN tắc động mạch lớn TSH TM trước kết hợp can thiệp LHK sau (phương pháp điều trị bắc cầu) bệnh nhân có định TSH TM làm tăng biến cố nguy cơ, có chứng cho thấy việc điều trị bắc cầu có kết tốt Nhằm đánh giá thực chất kết áp dụng chiến lược thực hành lâm sàng nên triển khai nghiên cứu với tựa đề “Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối học Solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch tuần hoàn trước lấy huyết khối học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch Đánh giá kết điều trị số yếu tố ảnh hưởng bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch tuần hoàn trước lấy huyết khối học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Kết nghiên cứu cung cấp số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN NMN tắc mạch lớn tuần hoàn trước TSH TM can thiệp LHK (điều trị bắc cầu) Kết điều trị bắc cầu BN NMN tắc mạch lớn tuần hoàn trước, với tỉ lệ tái thông tốt, tỉ lệ hồi phục tốt cao tỉ lệ biến chứng nghiêm trọng thấp, kết hồi phục khơng khác biệt liều tPA TSH TM tỉ lệ tử vong sau tháng cao nhóm liều chuẩn Chỉ yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị, NIHSS 24 yếu tố tiên lượng độc lập kết hồi phục theo mRS sau tháng kết tái thông vô nghĩa CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục): Đặt vấn đề trang; Tổng quan 34 trang; Đối tượng phương pháp 20 trang; Kết nghiên cứu 24 trang; Bàn luận 40 trang; Kết luận trang; Kiến nghị trang, với chương, 32 bảng, 14 biểu đồ, 23 hình, sơ đồ, 177 tài liệu tham khảo CHỮ VIẾT TẮT ASPECTS: Thang điểm cắt lớp vi tính sớm chương trình đột quỵ Alberta, BN: Bệnh nhân, CHT: Cộng hưởng từ, CI: Khoảng tin cậy, CLVT: Cắt lớp vi tính, CTA: Cắt lớp vi tính mạch máu, CTP: Cắt lớp vi tính tưới máu, DSA: Chụp mạch số hóa xóa nền, DWI: Xung khuếch tán, LHK: Lấy huyết khối, MRA: Cộng hưởng từ mạch máu, mRS: Điểm Rankin hiệu chỉnh, NIHSS: Điểm đột quỵ não Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ, NMN: Nhồi máu não, OR: Tỉ suất chênh, TM: Tĩnh mạch, tPA: thuốc hoạt hóa plasminogen mơ, luận án alteplase, TSH: Tiêu sợi huyết, XHNS: Xuất huyết nội sọ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu động mạch não Não cấp máu hệ thống tuần hoàn trước hệ thống tuần hoàn sau, chủ yếu nối với qua đa giác Willis Tưới máu não bảo đảm an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba đường khác nhau, nhờ đường nối thơng động mạch não bị tắc nghẽn dẫn máu tới bổ sung 1.2 NMN tắc động mạch lớn NMN tắc động mạch lớn xảy qua chế khác Có ngưỡng lưu lượng dịng máu não khác thấp rối loạn hậu nặng nề Có vùng lõi khơng hồi phục vùng tranh tối tranh sáng hồi phục tái tưới máu kịp thời Triệu chứng lâm sàng NMN tắc mạch lớn thường theo phân bố cấp máu động mạch Vị trí số lượng mạch tắc BN NMN cấp ảnh hưởng tới mức độ nặng đột quỵ kết cục lâm sàng Các yếu tố nguy NMN tắc mạch lớn giống NMN nói chung với tỉ lệ tương đương, rung nhĩ có tỉ lệ cao rõ rệt Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh thần kinh giúp chẩn đoán, phân biệt, đánh giá mạch máu, xác định lõi nhồi máu, vùng penumbra chứng để điều trị tái tưới máu CLVT CHT đánh giá nhu mô (áp dụng ASPECTS) mạch máu (tuần hoàn bàng hệ, tưới máu) DSA chủ yếu áp dụng can thiệp tái thông mạch Một số cận lâm sàng khác giúp phát nguyên nhân đột quỵ bệnh lý kèm theo 1.3 Điều trị tái tưới máu NMN cấp tính Alteplase đường TM sử dụng điều trị NMN cấp vòng 4,5 (các nghiên cứu NINDS ECASS III) áp dụng cửa sổ 4,5-9 có chứng bất tương xứng lõi nhồi máu/tưới máu khơng có định LHK Liều chuẩn tPA đường TM sử dụng 0,9 mg/kg, cịn có liều 0,6 mg/kg (liều thấp) liều thấp khác với giá trị biến thiên khoảng 0,6-0,9 mg/kg Các biến chứng: XHNS, xuất huyết hệ thống phù mạch miệng lưỡi LHK dùng dụng cụ đường động mạch lên vị trí mạch não bị tắc để tái thơng mạch Có tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng để định LHK cửa sổ 0-6 Cửa sổ 6-24 cần tiêu chí hình ảnh học tưới máu, cân nhắc LHK có bất tương xứng lâm sàng ASPECTS Hai dạng dụng cụ dụng cụ dạng lưới (Solitaire dụng cụ bật) ống thông hút Một số biến chứng: NMN mới, XHNS tử vong, biến chứng thủ thuật Kết hợp TSH TM LHK gọi điều trị bắc cầu, NMN vịng 4,5 vừa có định TSH TM can thiệp LHK khuyến cáo nên dùng TSH TM trước triển khai LHK sau 1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài Nghiên cứu quốc tế: Loạt nghiên cứu năm 2015 chứng minh hiệu LHK NMN tắc động mạch lớn tuần hoàn trước; Các nghiên cứu so sánh điều trị bắc cầu LHK đơn không chứng minh vượt trội LHK đơn thuần; Một số nghiên cứu so sánh hiệu liều tPA điều trị bắc cầu cho thấy khác biệt cịn nghiên cứu mức độ chứng không cao Nghiên cứu nước: chủ yếu LHK nói chung, nghiên cứu hồn tồn điều trị bắc cầu, chưa đầy đủ liều TSH TM sử dụng, chưa đề cập nhiều tới yếu tố tiên lượng kết điều trị 1.5 Các vấn đề tồn cần giải luận án Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN NMN cấp điều trị bắc cầu với liều tPA khác TSH TM trước LHK Kết điều trị yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị BN NMN cấp áp dụng phương pháp bắc cầu CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 79 BN NMN cấp tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước điều trị bắc cầu Bệnh viện Nhân Dân 115 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 6/2016 đến tháng 11/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tuổi ≥ 18, lâm sàng phù hợp với NMN cấp tính, TSH TM ≤ 270 phút tPA liều chuẩn liều thấp LHK stent Solitaire (chọc động mạch đùi ≤ 360 phút), NIHSS ≥ < 30, tắc động mạch cảnh trong, động mạch não – đoạn M1, M2, ASPECTS ≥ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các chống định tuyệt đối TSH TM LHK, không tiếp cận vị trí tắc, khơng đánh giá được/khơng liên lạc sau 90 ngày 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mơ tả tiến cứu có theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 𝑍1−𝛼/2 +𝑍1−𝛽 Cơng thức tính cỡ mẫu: 𝑁 = × ( 𝛿0 ) × 𝑝 × (1 − 𝑝) Trong đó:𝑁-cỡ mẫu nghiên cứu; 𝛼-sai sót loại I, 𝛼 = 0,05, độ tin cậy tương ứng 𝑍1−𝛼/2 = 1,96; 𝛽-sai sót loại II, 𝛽 = 0,8 với 𝑍1−𝛽 = 0,842; 𝑝-tỉ lệ mRS 0-2 sau 90 ngày nghiên cứu EXTEND-IA 0,71; 𝛿0 -mức lệch chuẩn, lấy giá trị 𝛿0 = 0,25 Tính số BN tối thiểu 𝑁 = 52 Chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Các biến số nghiên cứu tiêu chí đánh giá Các đặc điểm chung: tuổi, giới Các yếu tố nguy đột quỵ tiền sử liên quan Các biến lâm sàng: triệu chứng khởi phát-vào viện, dấu hiệu sinh tồn, NIHSS vào viện Các biến số kết xét nghiệm máu Các biến hình ảnh học: ASPECTS, tổn thương tình trạng mạch máu, siêu âm Doppler tim động mạch cảnh Các biến thời gian khởi phát, vào viện thời điểm Các biến đặc điểm TSH TM LHK, đánh giá hiệu điều trị Các biến biến chứng điều trị; mRS, tử vong, tái thông vô nghĩa sau tháng 2.2.4 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu Hỏi bệnh, thăm khám BN; Quan sát, đánh giá sử dụng thông tin xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh; Phỏng vấn BN, người nhà trình theo dõi BN 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.5.1 Trong 24 đầu BN đột quỵ cấp 0-4,5 khai thác tiền sử, bệnh sử, khám, chụp CLVT/CHT sọ não, làm cận lâm sàng cần thiết Được TSH TM trước (liều chuẩn liều thấp) LHK Theo dõi sát 24 giờ, điều trị theo phác đồ, chụp lại CLVT sọ não nghi ngờ có XHNS 2.2.5.2 Sau 24-48 Tiếp tục theo dõi đánh giá lâm sàng, Chụp lại CLVT mạch máu não CHT não-mạch não để đánh giá tình trạng tái thơng mạch máu, tổn thương não biến chứng XHNS Tiếp tục điều trị theo phác đồ 2.2.5.3 Các ngày viện Tiếp tục điều trị theo phác đồ; theo dõi, dự phịng xử trí biến chứng, diễn biến khác trình nằm viện 2.2.5.4 Sau đột quỵ 03 tháng Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm mRS, biến cố tử vong 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu Nhập số liệu, xử lý số liệu phân tích SPSS 25.0 (64-bit): Thống kê mô tả, phép so sánh tỉ lệ, so sánh trung bình/trung vị, so sánh trung bình trước sau, phân tích hồi quy logistic nhị phân đơn biến đa biến; p có ý nghĩa thống kê < 0,05 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính Tuổi trung bình 57,9 ± 13,3 tuổi, độ tuổi hay gặp 40-59 tuổi (46,8%) Nam giới 57% (nam:nữ = 1,3:1) 3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy tiền sử Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp rung nhĩ hay gặp (79,7%, 63,3% 43%) Có 16,5% BN dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu thuốc chống đông trước đột quỵ (69,2% dùng kháng vitamin K) 3.1.3 Triệu chứng khởi phát vào viện Hay gặp liệt nửa người (96,2% khởi phát 100% vào viện) Quay mắt quay đầu gặp 34,2% vào viện 3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn vào viện Glasgow trung bình 13,8, dấu hiệu sinh tồn khác phần lớn ngưỡng sinh lý ổn định khơng phải xử trí cấp cứu 3.1.5 NIHSS vào viện đặc điểm thời gian NIHSS vào viện có trung vị/trung bình 13/13,5 NIHSS 9-15 chiếm 41,8% Thời gian khởi phát-TSHTM có trung bình/trung vị 160/165 phút, trung vị thời gian bắt đầu TSH TM-bắt đầu LHK 85 phút 92,3% 87,2% 78,9% 100% 50% < 60 phút 50% 21,1% 12,8% 7,7% ≥ 60 phút 0% 2016 2017 2018 2019 Biểu đồ 3.7 Phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm nghiên cứu Nhận xét: Có 17,7% BN bắt đầu LHK vòng < 60 phút kể từ bắt đầu TSH TM tỉ lệ tăng dần theo năm, có ý nghĩa thống kê phân tích hồi quy logistic đơn biến 3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu Phần lớn kết xét nghiệm máu ngưỡng sinh lý, có số trường hợp có bất thường thiếu máu nặng INR cao 1,37 không vi phạm chống định tuyệt đối TSH TM Dùng kháng vitamin K làm tăng tỉ lệ INR > 1,1 3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học Điểm ASPECTS vào viện phần lớn cao, thể qua trung vị trung bình ASPECTS 8,75 gần 2/3 BN có điểm ASPECTS 9-10 10,1% 6,3%2,5% Động mạch cảnh đơn Động mạch cảnh não (tandem) 17,7% 63,3% Động mạch cảnh não (không tandem) Động mạch não đơn (đoạn M1) Động mạch não đơn (đoạn M2) Biểu đồ 3.8 Vị trí tắc mạch Nhận xét: Đa số tắc đoạn M1 động mạch não đơn Đa số BN bị tắc bên phải (62%) có 21,5% có hẹp động mạch nội sọ bên tổn thương Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ phân loại Tuần hoàn bàng hệ Số BN Tỉ lệ % Chung (%) Phân loại Điểm đánh giá 0 6,1 Kém 71,4 16 32,7 16 32,7 10 20,4 Tốt 28,6 8,2 Tổng số 49 100 Nhận xét: 28,6% đánh giá có tuần hồn bàng hệ tốt BN có tuần hồn bàng hệ tốt tỉ lệ ASPECTS 9-10 cao 11 Nhận xét: Sau tháng tổng cộng có 77,2% BN hồi phục tốt (mRS 02) BN (10,1%) tử vong Tỉ lệ tái thông vô nghĩa 19,7% 3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết mRS sau tháng Nhóm mRS 0-2 so với nhóm mRS 3-6: Nhóm mRS 0-2 có giá trị trung bình/trung vị điểm Glasgow vào viện cao (14,2/15 so với 12,5/12), NIHSS vào viện thấp (12,3/12 so với 17,4/17), NIHSS 24 thấp (4,7/4 so với 16,9/16,5) tỉ lệ có quay mắt quay đầu thấp (26,2% so với 61,1%); tỉ lệ TICI 2b-3 cao (100% so với 83,3%) TICI cao (62,3% so với 33,3%), tỉ lệ có XHNS nói chung thấp (26,2% so với 61,1%), XHNS có triệu chứng thấp (0% so với 27,8%) có biến chứng khác nằm viện thấp (14,8% so với 38,9%) Bảng 3.19 Mối liên quan yếu tố ảnh hưởng kết mRS sau tháng Hồi quy logistic Đơn biến Đa biến Biến độc lập Glasgow vào viện** NIHSS vào viện** NIHSS 24 giờ** Quay mắt quay đầu TICI Có XHNS Có biến chứng khác nằm viện OR 0,498 1,236 1,532 4,420 0,303 4,420 95% CI p* 0,337-0,738 0,001 1,090-1,400 0,001 1,246-1,883 < 0,001 1,462-13,359 0,008 0,100-0,917 0,035 1,462-13,359 0,008 3,677 1,127-11,998 0,031 Glasgow vào viện** 0,365 NIHSS vào viện** 0,599 NIHSS 24 giờ** 2,400 Quay mắt quay đầu 31,321 TICI 0,130 Có XHNS 470,5 Có biến chứng 0,383 khác nằm viện 0,067-1,997 0,297-1,209 1,178-4,891 0,706-1389,8 0,004-3,920 0,47-470634 0,245 0,152 0,016 0,075 0,240 0,081 0,004-39,131 0,684 *Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm 12 Nhận xét: Các yếu tố đưa vào phân tích hồi quy logistic đơn biến tất yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê Phân tích đa biến có NIHSS 24 có giá trị tiên lượng độc lập 3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau tháng Nhóm sống so với nhóm tử vong: có trung bình điểm Glasgow vào viện cao (14 & 12), tỉ lệ có rung nhĩ thấp (38% & 87,5%), trung bình/trung vị NIHSS vào viện thấp (12,9/13 & 18,7/17) NIHSS 24 thấp (6/4 & 20,3/22); tỉ lệ INR > 1,1 thấp (25,4% & 62,5%); tỉ lệ TSH TM liều chuẩn thấp (45,1% & 87,5%), tỉ lệ XHNS có triệu chứng thấp (1,4% & 50%) tỉ lệ có biến chứng khác nằm viện thấp (12,7% & 87,5%) Bảng 3.23 Mối liên quan yếu tố ảnh hưởng kết cục sống-tử vong sau tháng Hồi quy logistic Đơn biến Đa biến Biến độc lập Glasgow vào viện** NIHSS vào viện** NIHSS 24 giờ** Rung nhĩ INR > 1,1 TSH TM liều chuẩn XHNS có triệu chứng Có biến chứng khác nằm viện OR 0,520 1,248 1,311 11,407 4,907 8,531 70,0 95% CI p* 0,335-0,808 0,004 1,058-1,472 0,009 1,140-1,508 < 0,001 1,330-97,87 0,026 1,065-22,617 0,041 0,997-73,0 0,05 6,275-780,8 0,001 48,222 5,296-439,1 0,001 Glasgow vào viện** NIHSS vào viện** NIHSS 24 giờ** Rung nhĩ INR > 1,1 XHNS có triệu chứng Có biến chứng khác nằm viện 0,662 0,774 1,445 18,253 14,301 0,447 0,189-2,321 0,338-1,775 0,836-2,496 0,286-1164,6 0,131-1563,9 0,000-14274 0,519 0,546 0,187 0,171 0,267 0,879 32,094 0,706-1459,7 0,075 *Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm Nhận xét: Kết phân tích đơn biến yếu tố Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, INR > 1,1 bị XHNS 13 có triệu chứng có ý nghĩa thống kê đưa vào phân tích đa biến khơng có yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập Tỉ lệ dùng liều chuẩn TSH đường TM cao nhóm INR > so với nhóm INR ≤ có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao nhóm INR > so với nhóm INR ≤ khơng có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao nhóm TSH TM liều chuẩn so với nhóm TSH TM liều thấp (12,8% so với 0%) có ý nghĩa thống kê 3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết tái thông vô nghĩa Bảng 3.25 Mối liên quan yếu tố ảnh hưởng kết tái thông vô nghĩa Hồi quy logistic Đơn biến Đa biến Biến độc lập Glasgow vào viện** NIHSS vào viện** NIHSS 24 giờ** Rung nhĩ Có XHNS Có biến chứng khác nằm viện OR 0,496 1,216 1,509 3,304 5,625 95% CI p* 0,330-0,745 0,001 1,070-1,382 0,003 1,224-1,859 60 phút Biểu đồ 3.7 cho thấy tỉ lệ BN bắt đầu LHK vòng < 60 phút kể từ TSH TM tăng liên tục theo năm, từ 7,7% năm 2016 lên 50% năm 2019, phản ánh nỗ lực có hiệu sở y tế theo năm để cải thiện tối ưu hóa q trình xử lý đột quỵ cấp 4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu Phần lớn kết xét nghiệm máu ngưỡng sinh lý Tỉ lệ BN có INR bất thường cao có ý nghĩa thống kê có dùng thuốc kháng vitamin K trước đột quỵ so với khơng dùng 4.1.7 Đặc điểm hình ảnh học ASPECTS vào viện chủ yếu có giá trị 9-10 điểm (gần 2/3 trường hợp), có trung vị 9, tương đương với kết 16 nghiên cứu MR CLEAN, ESCAPE SWIFT PRIME, cao so với nghiên cứu REVASCAT Một tiêu chuẩn lựa chọn để LHK NMN cấp tắc mạch lớn tuần hoàn trước ASPECTS ≥ Tỉ lệ tắc đoạn M1 động mạch não đơn (63,3%) cao so với kết Vũ Anh Nhị 47,2%, 46,5% Nguyễn Văn Tuyến, tương đương kết 64,7%-68,1% nghiên cứu quốc tế Với khuyến cáo mức cao vị trí tắc mạch nên LHK động mạch cảnh đoạn M1 động mạch não Tỉ lệ hẹp động mạch nội sọ nghiên cứu 21,5%, trường hợp thách thức mặt kỹ thuật tiến hành can thiệp tái tưới máu nội mạch Có 28,6% 49 BN đánh giá tuần hồn bàng hệ có tuần hồn bàng hệ tốt, ASPECTS 9-10 nhóm tuần hồn bàng hệ tốt gặp nhiều nhóm tuần hồn bàng hệ 4.1.8 Đặc điểm điện tim siêu âm Doppler Tỉ lệ có rung nhĩ điện tim 40,5%, có 2,5% chẩn đốn rung nhĩ trước khơng thấy rung nhĩ điện tim, tỉ lệ rung nhĩ thực tế cao Có 19,7% BN siêu âm có hẹp van lá, suy tim gặp 8,5% 4,2% có van tim học Các bệnh lý nguyên nhân gây đột quỵ huyết khối từ tim Siêu âm động mạch cảnh có 64,7% phát vữa xơ dày thành, 2,9% tắc hoàn toàn động mạch cảnh Tỉ lệ rung nhĩ bệnh lý van tim (hẹp van lá, van tim học) tỉ lệ rung nhĩ không bệnh lý van tim 47,1% 44,1%, điều quan trọng việc dự phòng thuốc chống đông 4.2 Kết điều trị số yếu tố ảnh hưởng 4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu Bảng 3.11 cho biết tỉ lệ TSH TM sử dụng liều chuẩn 49,4%, lại (50,6%) sử dụng liều thấp, 34,3% BN LHK lần, tương đồng 17 với nghiên cứu Kaesmacher cộng 29,4% Tỉ lệ có nong động mạch bóng 17,7%, gồm 2,5% nong động mạch sọ 15,2% nong động mạch sọ Các biện pháp cứu nguy dùng bóng nong tạo hình mạch máu lựa chọn áp dụng hiệu trường hợp hẹp động mạch sọ 4.2.2 Kết tái thông mạch thay đổi NIHSS Bảng 3.12 cho thấy tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) 96,2% có xu hướng cao so với nghiên cứu khác (65,7-94,1%), nhờ biện pháp điều trị hỗ trợ can thiệp, cụ thể nong bóng tạo hình mạch máu Sử dụng dụng cụ hệ thứ trở lên LHK Solitaire có kết tái thơng cao, nghiên cứu có tỉ lệ điều trị bắc cầu cao tỉ lệ tái thơng mạch có xu hướng cao, phần khẳng định qua phân tích tổng hợp Mistry Trung bình NIHSS sau 24 7,46, giảm trung bình 6,03 điểm so với NIHSS vào viện, phản ánh hiệu việc tái thông mạch nhờ LHK thường biểu nhanh dễ nhận biết 4.2.3 Biến chứng diễn biến trình nằm viện Theo Biểu đồ 3.12 tỉ lệ XHNS nói chung 34,2, cao không đáng kể so với kết 29,1% nghiên cứu Đào Việt Phương với tất BN nghiên cứu điều trị bắc cầu dùng tPA liều Tỉ lệ XHNS có triệu chứng 6,3%, tương đồng với kết 6,1% nghiên cứu DIRECT-MT, 6,8% nghiên cứu DEVT, 5,8% Đào Việt Phương, thấp so với tỉ lệ 11,1% Vũ Anh Nhị Có 5,1% bị biến chứng khác liên quan đến điều trị bắc cầu, bao gồm xuất huyết tiêu hóa 3,8%, thấp so với kết 5,3% BN TSH TM theo nghiên cứu Chang Chỉ 1,3% bị máu tụ vùng chọc động mạch đùi không nghiêm trọng, thấp so với 7,5% nhóm TSH TM kết hợp LHK nghiên cứu MR 18 CLEAN NO-IV Các biến chứng khác q trình nằm viện có tổng tỉ lệ 20,3%, bao gồm 10,1% viêm phổi vốn thường gặp 4.2.4 Kết lâm sàng sau tháng Biểu đồ 3.13 cho thấy tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) chiếm tỉ lệ 77,2%, tương đồng với 76,5% Tajima, cao so với 71% nghiên cứu EXTEND-IA, 69,8% Đào Việt Phương Kết mRS 0-2 nghiên cứu chúng tơi có xu hướng cao nghiên cứu khác, điều phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khả cao nhờ NIHSS thấp hơn, tổn thương não Tỉ lệ tử vong sau tháng 10,1% (mRS = 6), khác biệt không đáng kể với kết 10,3% Vũ Đăng Lưu, 10,4% nghiên cứu ESCAPE, % tỉ lệ nhóm bắc cầu nghiên cứu SWIFT PRIME, EXTEND-IA SKIP Tỉ lệ tái thông vô nghĩa 19,7%, tỉ lệ thấp đáng kể so với kết 54% HERMES 4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết mRS sau tháng Một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kết mRS sau tháng so sánh hai nhóm mRS 0-2 mRS 3-6 Trong trung bình trung vị Glasgow thấp nhóm mRS 3-6, Glasgow thấp thể tình trạng tri giác suy giảm nhiều, phản ánh phần tổn thương lớn, quan trọng não Trung vị trung bình NIHSS vào viện NIHSS sau 24 cao nhóm mRS 3-6, theo Wouters NIHSS vào viện yếu tố có giá trị tiên lượng kết hồi phục chức sau 90 ngày đột quỵ, điều tương tự quan sát NIHSS 24 nghiên cứu Rangaraju Ảnh hưởng NIHSS vào viện NIHSS 24 tới kết lâm sàng dễ hiểu NIHSS cao mức độ đột quỵ nặng Ngồi tỉ lệ có quay mắt quay đầu cao nhóm mRS 3-6 19 Về đặc điểm điều trị biến chứng liên quan tới kết mRS sau tháng, tỉ lệ kết tái thông biến chứng XHNS khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm mRS 0-2 mRS 3-6 Tỉ lệ tái thơng tốt (TICI 2b-3) tái thơng hồn tồn (TICI 3) cao nhóm mRS 0-2 so với nhóm mRS 3-6 có ý nghĩa thống kê, giá trị quan sát số lượng BN hồi phục tốt tái thông (TICI 0-2a) nên khơng so sánh tỉ lệ phân tích hồi quy logistic được, nên lựa chọn tiêu chí tái thơng hồn tồn (TICI 3) Tỉ lệ có XHNS nói chung tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao nhóm mRS 3-6 XHNS có triệu chứng nói biến chứng đáng sợ sau LHK tiêu chuẩn quan trọng việc đánh giá mức độ an toàn nghiên cứu phương pháp LHK Các biến chứng khác nằm viện phẫu thuật mở sọ, NMN tái phát/tiến triển, viêm phổi… ảnh hưởng rõ rệt tới kết mRS sau tháng tỉ lệ có biến chứng cao hẳn nhóm mRS 3-6 so với nhóm mRS 0-2 (38,9% so với 14,8%) Các đặc điểm khác biệt đưa vào phân tích hồi quy logistic nhị phân đơn biến có ý nghĩa thống kê, Glasgow vào viện tăng kết tái thơng TICI làm tăng xác suất hồi phục tốt (mRS 0-2); NIHSS vào viện, NIHSS 24 tăng, có quay mắt quay đầu, có XHNS nói chung có biến chứng khác nằm viện làm giảm xác suất hồi phục tốt Khi phân tích đa biến có NIHSS 24 có giá trị tiên lượng độc lập (OR 2,400) Lý yếu tố phân tích NIHSS 24 phản ảnh xác tình trạng BN, tương đồng với nghiên cứu Hendrix: NIHSS 24 ≤ sau LHK yếu tố tiên lượng độc lập cho kết hồi phục lâm sàng tốt 20 4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau tháng Một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kết cục sống-tử vong so sánh hai nhóm: sống & tử vong Trong Glasgow thấp NIHSS cao nhóm tử vong Lý Glasgow thấp NIHSS cao thể tổn thương não lớn dẫn tới nguyên nhân trực tiếp gián tiếp dẫn tới tử vong Theo nghiên cứu Li cộng NIHSS vào viện > 18 có giá trị tiên lượng độc lập kết cục tử vong Khi có kết NIHSS 24 thấp hồi phục chức thần kinh sớm rõ rệt sau LHK có tỉ lệ tử vong dài hạn thấp đáng kể NIHSS 24 có giá trị tiên lượng tốt khả sống sót ngắn hạn dài hạn theo nghiên cứu Kurmann cộng Tỉ lệ rung nhĩ cao hẳn nhóm tử vong so với nhóm sống sót sau tháng (87,5% so với 38%) Theo nghiên cứu Alkhouli BN rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao so với BN không bị rung nhĩ, theo Kimura rung nhĩ yếu tố tiên lượng đột quỵ mức độ nặng tử vong sớm BN NMN cấp Giá trị trung bình INR nhóm tử vong cao nhóm sống (1,15 so với 1,05) có ý nghĩa thống kê khơng có khác biệt trung vị Điều phần phản ánh INR cao nguy tử vong cao hơn, lý làm tăng nguy XHNS Theo Ramos-Araque cộng dùng kháng vitamin K yếu tố tiên lượng độc lập nguy XHNS có triệu chứng BN NMN cấp điều trị can thiệp LHK học Tỉ lệ TSH đường TM sử dụng liều chuẩn cao nhóm tử vong so với nhóm sống có ý nghĩa thống kê (87,5% so với 45,1%, p = 0,029) Theo kết nghiên cứu 107 BN NMN TSH TM LHK Mai Duy Tôn cộng tỉ lệ tử vong có cao nhóm dùng 21 liều chuẩn (8,8%) so với nhóm dùng liều thấp (2,7%) khơng có ý nghĩa thống kê, nhiên giá trị p = 0,053 gần với mốc < 0,05, kỳ vọng khác biệt có ý nghĩa thống kê cỡ mẫu đủ lớn Như dùng tPA liều chuẩn điều trị bắc cầu cho BN NMN tắc động mạch lớn làm tăng tỉ lệ tử vong so với liều thấp, không khác biệt kết hồi phục sau tháng Tỉ lệ bị XHNS có triệu chứng cao nhóm tử vong (50%) so với nhóm sống (1,4%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), điều thể nghiên cứu Zhang kết cho thấy XHNS có triệu chứng yếu tố tiên lượng nguy tử vong cho dù BN LHK thành công Đây điều hồn tồn dễ hiểu XHNS có triệu chứng có ảnh hưởng trực tiếp gián tiếp tới tình trạng BN NMN thường khiến cho nguy tử vong xảy đến gần Ngoài tương tự ảnh hưởng tới kết phục hồi sau tháng, biến chứng khác nằm viện ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau tháng tỉ lệ có biến chứng cao rõ rệt nhóm tử vong (87,5%) so với nhóm sống sót (12,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê Các đặc điểm có ý nghĩa thống kê phân tích logistic đơn biến (trừ TSH đường TM liều chuẩn) Khơng có yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập phân tích đa biến 4.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết tái thông vô nghĩa Các yếu tố Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, có XHNS có biến chứng khác nằm viện ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kết tái thơng vơ nghĩa phân tích đơn biến, có NIHSS 24 yếu tố tiên lượng độc lập (OR = 2,102) NIHSS 24 thể mức độ nặng cuối sau điều trị tái tưới máu, ảnh hưởng trực tiếp tới kết mRS sau tháng kết tái thông vô nghĩa BN tái thông tốt 22 KẾT LUẬN Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu BN NMN cấp tắc động mạch lớn + Tuổi trung bình 57,9, nhóm tuổi 40-59 hay gặp (46,8%) Tỉ số Nam:Nữ = 1,3 Tỉ lệ tăng huyết áp 63%, rối loạn lipid máu 79,7%, rung nhĩ 41,25% + Liệt nửa người gặp 96,2% khởi phát 100% vào viện Tỉ lệ có quay mắt quay đầu vào viện 34,2% + NIHSS vào viện trung bình 13,5, trung vị 13 + ASPECTS 9-10 chiếm tỉ lệ 63,3% Tắc M1 động mạch não đơn gặp 63,3% Tuần hoàn bàng hệ tốt gặp 28,6% Kết điều trị số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị NMN tắc động mạch lớn TSH TM LHK ❖ Điều trị tái thông: + TSH TM với liều chuẩn chiếm tỉ lệ 49,4% + Tái thông tốt (TICI 2b-3) đạt 96,2% ❖ Kết lâm sàng: + NIHSS trung bình giảm 6,03 sau 24 giờ, phục hồi tốt (mRS 0-2) sau tháng đạt 77,2%, tử vong gặp 10,1% + Tái thông vô nghĩa gặp 19,7% ❖ Biến chứng: + XHNS chung gặp 34,2%, XHNS có triệu chứng gặp 6,3% + Các biến chứng khác nằm viện gặp 20,3% ❖ Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điềm trị + Ảnh hưởng kết hồi phục theo mRS sau tháng: Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có quay mắt quay đầu, tái thơng hồn tồn (TICI 3), có XHNS có biến chứng khác 23 nằm viện nói chung NIHSS 24 có giá trị tiên lượng độc lập (OR = 2,400) + Ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau tháng: Glasgow vào viện, có rung nhĩ, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, INR > 1,1, TSH đường TM liều chuẩn, XHNS có triệu chứng có biến chứng khác nằm viện nói chung Khơng có yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập + Ảnh hưởng tới kết tái thông vô nghĩa: Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, có XHNS, có biến chứng khác nằm viện có biến chứng khác nằm viện nói chung NIHSS 24 có giá trị tiên lượng độc lập (OR = 2,102) 24 KIẾN NGHỊ Cân nhắc lựa chọn liều thấp TSH TM tPA BN NMN tắc động mạch lớn không khác biệt kết hồi phục tỉ lệ tử vong sau tháng cao liều chuẩn Có thể áp dụng phương pháp điều trị hỗ trợ LHK nong bóng tạo hình mạch máu trường hợp hẹp động mạch nội sọ có định, giúp tăng tỉ lệ tái thơng tốt DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Thanh Long, Dương Đình Chỉnh, Ngơ Tiến Tuấn (2018), Kết điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp tuần hồn trước, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (13): 10-15 Nguyễn Thanh Long, Dương Đình Chỉnh, Ngơ Tiến Tuấn (2020), Kết điều trị bắc cầu kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều tiêu chuẩn không tiêu chuẩn với lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp, Tạp chí Y học Việt Nam, (497): 218-224 Nguyễn Thanh Long, Dương Đình Chỉnh, Ngơ Tiến Tuấn (2020), Các yếu tố tiên lượng kết điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều tiêu chuẩn không tiêu chuẩn với lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp, Tạp chí Y học Việt Nam, 2020, (497): 198-204