Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điển tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y CAO TẤN PHƯỚC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN Chuyên ngành: Nội thận - tiết niệu Mã số: 62720146 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Trung Vinh HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Cao Tấn Phước LỜI CÁM ƠN Hồn thành luận văn này, với tình cảm trân trọng từ tận đáy lịng mình, tơi xin bày tỏ: Lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Hồng Trung Vinh, người thầy dìu dắt tơi khơng cơng trình nghiên cứu mà cịn chặng đường dài học tập, nghiên cứu rèn luyện Tôi xin trân trọng cám ơn Thầy Cô Bộ môn Tim - Thận - Khớp Nội tiết Học viện Quân Y giúp đỡ đóng góp nhiều q trình nghiên cứu hồn thiện luận văn tơi Tơi xin trân trọng cám ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Trưng Vương tạo điều kiện thuận lợi trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cám ơn tới lãnh đạo toàn thể nhân viên Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Thận - Thận nhân tạo, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Trưng Vương, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Trung tâm MEDIC giúp đỡ tơi tận tình q trình lấy số liệu hồn thành luận văn Tôi xin tri ân tất đồng nghiệp, bạn bè, người thân, gia đình ln hy sinh, động viên, chia sẻ giúp tơi hồn thành thật tốt nhiệm vụ học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin nghiêng trân trọng cám ơn bệnh nhân đồng hành với suốt nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm Cao Tấn Phước MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 1.1.1 Khái niệm, dịch tễ học bệnh thân mạn giai đoạn cuối 1.1.2 Biểu lâm sàng, biến chứng biện pháp điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối .5 1.2 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN 1.2.1 Yếu tố nguy chế bệnh sinh bệnh động mạch vành bệnh nhân bệnh thận mạn 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch vành bệnh nhân bệnh thận mạn 19 1.2.3 Một số phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV bệnh nhân bệnh thận mạn tính 21 1.3 PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐA LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 25 1.3.1 Nguyên lý phương pháp chụp đa lát cắt .25 1.3.2 Chỉ định, chống định chụp đa lát cắt 64 dãy động mạch vành .27 1.3.3 Xác định tổn thương động mạch vành hình ảnh chụp đa lát cắt 29 1.3.4 Giá trị chụp đa lát cắt bệnh nhân bệnh thận mạn 30 1.4 GIÁ TRỊ CHỤP ĐA LÁT CẮT TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỪ CÁC NGHIÊN CỨU 31 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng .35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 37 2.2.2 Các tiêu chuẩn, phân loại sử dụng nghiên cứu 43 2.2.3 Xử lý số liệu đạo đức nghiên cứu 51 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54 3.2 TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐA LÁT CẮT 59 3.2.1 Biểu hẹp lòng động mạch vành 59 3.2.2 Đặc điểm vơi hóa động mạch vành .64 3.2.3 Đặc điểm mảng xơ vữa động mạch vành 67 3.2.4 Tương quan nhánh, đoạn hẹp có ý nghĩa với tổng điểm vơi hóa với mảng xơ vữa .70 3.3 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 72 CHƯƠNG BÀN LUẬN 88 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 88 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính 88 4.1.2 Một số yếu tố nguy bệnh động mạch vành bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối .88 4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung bệnh nhân 92 4.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐA LÁT CẮT ĐỘNG MẠCH VÀNH 64 DÃY Ở BỆNH NHÂN BỆNH THÂN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI .94 4.2.1 Đặc điểm hẹp lòng động mạch vành 94 4.2.2 Đặc điểm tổn thương dạng vôi hóa động mạch vành 98 4.2.3 Đặc điểm tổn thương dạng mảng xơ vữa động mạch vành 101 4.2.4 Mối liên quan hình thái tổn thương động mạch vành 103 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐA LÁT CẮT VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 104 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ .125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ NYHA New York heart association (Hiệp hội tim mạch New York) LM Left main (Thân động mạch vành trái) RCA Right coronary artery (Động mạch vành phải) LAD Left Anterior Descending (ĐM xuống trước trái) LCX Left Circumflex (ĐM mũ) PTH Parathyroid hormone (Hormone tuyến cận giáp) CACS Coronary artery calcium score (Điểm vơi hóa động mạch vành) MSCT Multi slice computed tomography (Chụp đa lát cắt) BMI Body mass index (Chỉ số khối thể) 10 HDL High density lipoprotein (Lipoprotein trọng lượng phân tử cao) 11 LDL Low density lipoprotein (Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) 12 CI Confidence interval (Khoảng tin cậy) TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 13 OR Odds ratio (Tỷ suất chênh) 14 HR Hazard ratio (Tỷ số nguy cơ) 15 KTC Khoảng tin cậy 16 Ca Canxi 17 P Phospho 18 BN Bệnh nhân 19 CS Cộng 20 NC Nghiên cứu 21 HA Huyết áp 22 THA Tăng huyết áp 23 BTM Bệnh thận mạn 24 BTM GĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 25 RLLP Rối loạn lipid 26 ĐTĐ Đái tháo đường 27 TNT CK Thận nân tạo chu kỳ 28 LM CK Lọc máu chu kỳ 29 MXV Mảng xơ vữa 30 TG BTM Thời gian bệnh thận mạn 31 ĐM Động mạch 32 ĐMV Động mạch vành 33 YTNC Yếu tố nguy 34 NCTV Nguy tử vong 35 CĐTN Cơn đau thắt ngực 36 NMCT Nhồi máu tim DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Quốc tế 2002 .…4 1.2 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn tính .… … 10 1.3 Kết số tác giả giá trị chẩn đoán cuà MSCT …….… 32 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn điện tâm đồ .43 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2006) …… 44 2.3 Rối loạn chuyển hóa lipid máu theo hội Tim mạch học Việt Nam 2008 45 2.4 Phân loại số khối thể theo Hội Đái tháo đường Châu Á – Thái Bình Dương ….46 2.5 Đánh giá kích thước thận siêu âm .… 47 2.6 Tên nhánh, đoạn động mạch vành ảnh chụp đa lát cắt .… 47 2.7 Phân chia mức độ hẹp động mạch vành … 48 2.8 Điểm vơi hóa động mạch vành dựa vào nguyên tắc Agatston .49 2.9 Dự báo nguy mắc bệnh mạch vành dựa vào tổng điểm vơi hóa 49 2.10 Xác định loại mảng xơ vữa dựa vào Hounsfield .….49 2.11 Giá trị bình thường số huyết học .…… 50 2.12 Giá trị bình thường số sinh hóa .………50 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm tuổi …… 54 3.2 Phân bố bệnh nhân dựa vào mức lọc cầu thận ………54 3.3 So sánh tuổi bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh ….55 3.4 Phân bố bệnh nhân dựa vào số khối thể .…….55 3.5 Phân bố bệnh nhân dựa vào biến đổi số xét nghiệm máu trước nghiên cứu ……56 3.6 Phân bố bệnh nhân dựa vào triệu chứng đau ngực lâm sàng biến đổi điện tâm đồ .… 57 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát bệnh thận 58 3.8 Phân bố bệnh nhân dựa vào đặc điểm siêu âm thận .…… 58 3.9 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hẹp lòng động mạch vành … 59 3.10 Phân bố bệnh nhân dựa vào số lượng, vị trí nhánh hẹp …….61 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí nhánh hẹp có ý nghĩa .…….62 3.12 Phân bố đoạn hẹp có ý nghĩa theo vị trí nhánh … 63 3.13 Phân bố đoạn hẹp có ý nghĩa nhánh .….63 3.14 Phân bố bệnh nhân dựa vào thang điểm vơi hóa trường hợp có vơi hóa động mạch vành ………65 3.15 So sánh tổng số điểm vơi hóa nhánh động mạch vành có vơi hóa .……………………65 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào số nhánh bị vơi hóa ……… 66 3.17 Phân bố bệnh nhân dựa vào số lượng nhánh động mạch vành có mảng xơ vữa …… 68 3.18 Tỷ lệ loại mảng mảng xơ vữa dựa vào đặc điểm ……….69 3.19 So sánh số lượng mảng xơ vữa nhánh bệnh nhân có mảng xơ vữa … 69 3.20 Tương quan số nhánh, đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa với tổng điểm vơi hóa 70 3.21 Tương quan số nhánh, đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa tổng điểm vơi hóa với số mảng xơ vữa .…………70 3.22 Liên quan đặc điểm tổn thương động mạch vành với giới……….72 3.23 So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành nam nữ … 72 3.24 Liên quan đặc điểm tổn thương động mạch vành với nhóm tuổi 73 3.25 So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành hai nhóm tuổi ….73 3.26 Liên quan đặc điểm tổn thương động mạch vành với tăng huyết áp … 74 3.27 So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành bệnh nhân có khơng có tăng huyết áp …….74 III Lâm sàng - Mạch:… l/p Huyết áp: .……mmHg - Nhịp thở:…… .l/p Nhiệt độ: …… 0C - Chiều cao: m Cân nặng: kg BMI: ……….kg/m2 - Mức lọc cầu thận: ml/ phút / 1,73 m2 da - Nguyên nhân bệnh thân mạn:  Đái tháo đường: Có  Khơng   Tăng huyết áp: Có  Khơng   Viêm cầu thận mạn tính: Có  Khơng   Gút mạn tính: Có  Khơng   Thận đa nang: Có  Khơng   Viêm thận - bể thận mạn tính: Có  Khơng  - Đặc điểm đau ngực: Khơng  Khơng điển hình  - Suy tim theo NYHA:………………… - Rối loạn nhịp tim nặng  Block nhĩ thất độ III: Có  Khơng   Nhanh thất: Có  Khơng   Rung thất: Có  Khơng  - Hội chứng mạch vành cấp: Có  Khơng   Nhiễm khuẩn huyết: Có  Khơng   Suy hơ hấp: Có  Khơng   Chống: Có  Khơng   Hơn mê: Có  Khơng  - Bệnh cấp tính phối hợp Điển hình  IV Xét nghiệm Công thức máu: Chỉ số Kết Đơn vị tính Giá trị bình thường Hồng cầu M/µL 3,87 – 5,42 Hb g/dL 11,7 – 15,3 Hct % 34,0 – 48,0 Sinh hóa máu Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thường µmol/l 54 – 110 Đạm toàn phần g/dl 6,0 – 8,0 Albumin g/dl 3,5 – 5,2 Cholesterol mmol/l 3,7 – 5,7 Triglycerid mmol/l 0,4 – 1,7 HDL-C mmol/l 0,9 – 1,55 LDL-C mmol/l 2,13 – 3,95 Na mmol/l 135 – 145 K mmol/l 3,5 – 5,1 Cl mmol/l 98 – 108 Ca mmol/l 2,2 – 2,6 Phospho mmol/l 0,81 – 1,45 Picog/ml 16 – 65 µmol/l 208 – 428 Creatinim PTH Acid uric Kết Siêu âm hệ tiết niệu Thận Đặc điểm Phải Có Trái Khơng Có Khơng Mất ranh giới vỏ - tủy thận Nang thận Sỏi thận Giảm kích thước thận Điện tim: DI DII DIII aVL aVR aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ST lên ST xuống Q T âm Nhận Loại nhịp:…………………… Tần số:…………………… xét Bệnh lý mạch vành: Có  Khơng  V MSCT tim: Lần chụp:…………… Số ID:……………………………… VỊ TRÍ CACS HẸP Mảng vữa xơ chung Khơng ý nghĩa Có ý nghĩa Vơi Vữa Hỗn hợp LM LAD Gần Giữa Xa Khá CH1 c CH2 LCX Gần Giữa Xa Khá OM1 c OM2 RCA Gần Giữa Xa Khá PDA c PL Ngày tháng năm Người thu thập