Hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolone acetonid nột tổn thương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Quá trình liền vết thương trình sinh học phức tạp, động, diễn biến thời gian định Liền sẹo coi lý tưởng vết sẹo mảnh, mềm mại, kín đáo, khơng ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ Để đạt vậy, cần có kết hợp nhiều yếu tố khác khơng có rối loạn di truyền, viêm nhiễm chỗ, hướng sẹo thuận, dinh dưỡng bệnh nhân tốt Thiếu điều kiện trên, trình liền sẹo dễ dẫn tới sẹo bất thường: phát lồi [4] Sẹo lồi sẹo phát hai dạng sẹo bất thường da, xảy 4,5 16% dân số [7] Phổ biến người da đen người có nhóm máu A [28] Sẹo lồi chủ yếu gặp người Châu Phi Châu Á [25] Sẹo lồi xuất người mà khơng có động vật khác [40] Hai loại sẹo bệnh lý hậu tăng lắng đọng collagen mức Cho đến nay, chế sinh bệnh chưa hiểu biết đầy đủ Người ta cho có tham gia nhiều yếu tố như: sang chấn, địa di truyền, nhiễm trùng, hóc mơn v.v Trong năm gần đây, tiến vượt bậc sinh học phân tử tế bào cho thấy thay đối sinh học sẹo lồi sẹo phát, giúp hiểu rõ sinh bệnh học bệnh Sẹo lồi sẹo phát dẫn đến hậu ảnh hưởng đến chất lượng sống ngứa, đau, biến dạng ảnh hưởng đến thẩm mỹ chức Sẹo khớp gây hạn chế vận động làm biến dạng khớp Một số trường hợp sẹo bị lt mạn tính ung thư hóa Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị khác ứng dụng để điều trị sẹo lồi như: phẫu thuật laser, phẫu thuật cắt bỏ, áp lạnh, xạ trị, phủ gel silicon, tiêm interferon, bleomicin, fluorouracil, corticossteroid vào nội tổn thương dùng đơn kết hợp theo nhiều cách khác Tuy nhiên biện pháp có ưu nhược điểm riêng kết thay đổi tùy nghiên cứu Theo số nghiên cứu, Coricosterroid có tác dụng làm giảm tổng hợp sợi collagen, glycosaminglycan, giảm yếu tố interleukin (IL) gây viêm tăng sinh nguyên bào sợi trình liền vết thương[13] Vì nhiều tác giả thể giới áp dụng biện pháp tiêm triamcinolon acetonid, loại corticosteroid vào nội sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phát Tuy nhiên đánh giá kết quả, hầu hết tác giả đánh giá chung mà không đánh giá tách biệt hiệu điều trị nhóm người có chủng tộc, tác giả không nêu cụ thể liều điều trị có tác dung tối ưu Trong năm 2008 có 979 lượt bệnh nhân khám điều trị sẹo lồi tổng số 11668 lượt bệnh nhân đến khám khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ Viện Da liễu Quốc gia Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu liều lượng, hiệu tác dụng không mong muốn điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolon nội tổn thương Vì vậy, tiến hành đề tài “Hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolone acetonid nột tổn thương ” với mục tiêu: 1) Đánh gía hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolon nội tổn thương 2) Xác định liều lượng tiêm thuốc tối ưu có tác dụng điều trị 3) Đánh giá tác dụng không mong muốn triamcinlon tiêm nội tổn thương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát: 1.1.1 Quá trình hình thành vết thương 1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu da: - Da cấu tạo ba lớp: thượng bì, trung bì hạ bì; có hai lớp tham gia vào trình liền sẹo - Thượng bì lớp bảo vệ thể, lớp đáy thượng bì ln sinh sản đẩy dần lớp tể bào lên sừng hóa Lớp màng đáy nguyên vẹn vết thương khơng hình thành sẹo lớp thượng bì khơng có collagen tốc độ phát triển lớp đáy cao - Thượng bì cịn có lớp trung bì, mặt lớp nhú Nó thành phần nang lông, tuyến mồ hôi tuyến bã Thành phần quan trọng lớp trung bì collagen, tập trung thành bó tạo sức căng vùng bì Lớp trung bì có hệ thống mạch máu phong phú để nuôi da 1.1.1.2 Các giai đoạn trình liền vết thương: Liền vết thương trình phức tạp, xảy có tác nhân chấn thương gồm ba giai đoạn xen kẽ với : giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh giai đoạn tạo sẹo (Xem thêm hình 1.1) Co mạch Giai đoạn đệm Giãn mạch Phản ứng tế bào Giai đoạn tăng sinh Biểu mơ hố Tăng sinh sợi - tổng hợp collagen Co vết thương Giai đoạn chín tạo sẹo Sẹo/ tái phát khuôn collagen Tổn thương 30 phút ngày tuần tuần tuần tuần 12 tháng Hình 1.1 Sơ đồ tóm tắt ba giai đoạn liền vết thương * Giai đoạn viêm Sau tổn thương xuất tức thời hai phản ứng mạch máu phản ứng viêm - Co mạch chỗ: phản ứng kéo dài - 10 phút, tổn thương lớp nội mạc mạch máu, hệ thống đông máu khởi động kéo theo ngưng tập tiểu cầu tạo nút máu đơng Tiểu cầu giải phóng loạt hoạt chất sinh học (prostaglandin, Serotonin, histamin, protease, thromboxan…) có ảnh hưởng tới mạch máu, ngồi cịn giải phóng hóa hướng động yếu tố tăng sinh - Tiếp theo giãn mạch chỗ: tác động chất histamin, serotonin kinin, tính thấm thành mạch tăng cao 48 - 72h đầu - Phản ứng tế bào: xảy chậm phản ứng mạch máu Các fibroblast bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực bào v.v di tản tới vùng tổn thương Các tế bào tiết yếu tố tăng trưởng yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào keratin (KGF) [14] Đặc biệt bạch cầu đa nhân, ngồi vai trị thực bào, tế bào tiết chất hóa hướng động yếu tố phát triển để tăng sinh tế bào nội mạch [19] tế bào sợi non Phản ứng mạch máu đáp ứng tế bào vết thương xảy xen kẽ với để chuẩn bị hình thành tổ chức hạt, tổ chức biểu mô lắng đọng collagen * Giai đoạn tăng sinh Đồng thời với giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh xảy với trình tái tạo biểu mơ, tăng sinh sợi, hình thành chất collagen, hình thành tân mạch co vết thương + Tái tạo biểu mơ: đóng vai trị quan trọng, thứ 24, biểu mô phát triển từ xung quanh mép vết thương vào từ thành phần khác lớp sâu (nang lông, tuyến bã…) Các lớp tế bào đáy tăng sinh lan dần vào phía vết thương, tốc độ tăng sinh đạt tối đa vào ngày thứ Độ ẩm chỗ vết thương làm tăng nhanh q trình biểu mơ hóa + Tổ chức hạt : hình thành từ ngày thứ - tồn kết thúc biểu mơ hóa Tổ chức hạt bao gồm tế bào viêm, tân mạch tế bào sợi non chất collagen, fibrin, glycoprotein glucosaminoglycan Các tế bào sợi non xuất vết thương từ ngày thứ tạo collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan + Collagen : tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4, sau tế bào collagen tập hợp thành sợi bó sợi Số lượng collagen tăng dần kéo theo tăng sức căng vết thương Tổng hợp collagen đạt mức tối đa vào tuần thứ trình giảm dần trọng giai đoạn hình thành sẹo + Quá trình hình thành tân mạch kích thích yếu tố sinh mạch từ đại thực bào Nồng độ oxy vết thương giảm làm tăng nồng độ yếu tố sinh mạch, tế bào nội mô phát triển xâm nhập vào vết thương với màng đáy, tạo mạch máu vết thương * Giai đoạn tạo sẹo Đây giai đoạn cuối trình liền vết thương, sẹo trở nên rõ ràng hơn, sẹo giảm dần màu đỏ nhạt màu dần Quá trình gắn liền với tượng sửa chữa tổ chức lại thành phần sẹo Collagen chiếm đa số có điều chỉnh lại cấu trúc sợi collagen Lúc đầu bó sợi collagen xếp lộn xộn, xếp lại theo cấu trúc lớp song song, làm tăng sức căng sẹo Sự hình thành tân mạch giảm dần lúc sẹo trở thành vô mạch Giai đoạn điều chỉnh kéo dài từ 12 18 tháng 1.1.1.3 Yếu tố chỗ ảnh hưởng tới trình liền vết thương: Các yếu tố chỗ có tầm quan trọng việc rút ngắn giai đoạn trình liền vết thương * Kỹ thuật khâu vết thương - Kỹ thuật khâu yếu tố cần thiết cho trình liền vết thương xảy bình thường Phẫu thuật viên cần tuân thủ nguyên tắc khâu * Độ ẩm vết thương - Độ ẩm thích hợp có tác động tích cực tới q trình liền sẹo Trong mơi trường có độ ẩm thích hợp, tế bào biểu mơ phát triển nhanh hơn, kích thích tượng tăng sinh tế bào sợi * Tình trạng thiếu máu vết thương Các nguyên nhân nhiễm trùng, máu tụ, dị vật, thao tác kỹ thuật dẫn tới tình trạng thiếu máu tổ chức chỗ Mức độ tiêu thụ oxy cao thay đổi giai đoạn trình liền vết thương Tình trạng thiếu oxy tổ chức kích thích tế bào viêm sản xuất yếu tố phát triển FGF làm tăng sinh tế bào xơ, VEGF làm tăng qua trình tân tạo mạch máu, yếu tố hóa hướng động tổ chức làm tăng xâm nhập tế bào.đến vết thương * Tình trạng nhiễm trùng vết thương Q trình viêm nhiễm tổn thương kích thích tế bào sản xuât Các cytokine gây viêm ví dụ IL6 (Ref) [34], IL10 làm tăng trình thâm nhiễm tế bào viêm tế bào xơ gây ảnh hưởng đến trình lành sẹo 1.1.1.4 Yếu tố tồn thân ảnh hưởng tới q trình liền vết thương: * Yếu tố bẩm sinh Các bệnh bẩm sinh có liên quan tới việc thiểu hụt hay rối loạn tổng hợp collagen * Các yếu tố mắc phải - Tình trạng dinh dưỡng có ảnh hưởng tới q trình liền vết thương: suy dinh dưỡng nặng, bệnh nhân ung thư, nghiện rượu… làm chậm trình ảnh hưởng vết thương - Các vitamin có vai trị hỗ trợ cho trình liền vết thương Thiếu vitamin A ức chế q trình biểu mơ hóa, giảm tổng hợp collagen liên kết phân tử collagen với Vitamin C cần cho trình tổng hợp collagen từ lysin prolin, ngồi cịn cần cho hoạt động chức bạch cầu trung tính, thiều vitamin C tăng khả nhiễm trùng Thiếu vitamin K làm kéo dài chảy máu, dễ xuất máu tụ khơng hình thành chất collagen cục máu đông Vitamin E làm giảm tổng hợp collagen sức căng vết thương - Các yếu tố vi lượng kẽm, sắt: kẽm thành phần quan trọng tổng hợp AND ARN collagen - Một số bệnh có ảnh hưởng tới q trình liền sẹo: bệnh tim mạch (suy tim, phù bạch mạch, giãn tĩnh mạch…), rối loạn chuyển hóa (suy thận, đái đường, cường giáp…), suy giảm miễn dịch, bệnh gan mạn tính, bệnh ác tính… kéo dài q trình liền sẹo - Tuổi cao thời gian liền vết thương kéo dài sức căng vết thương lại giảm - Bệnh đái đường làm ảnh hưởng nhiều cách tới trình liền vết thương: giảm khả tiêu thụ oxy tế bào, giảm lượng oxy máu, giảm chức lympho, tăng khả nhiễm trùng, giảm tổng hợp chất collagen - Bệnh hệ thống ảnh hưởng tới q trình liền vết thương thơng qua việc sử dụng liệu pháp corticosteroid, thuốc nhóm ức chế trình viêm, giảm đáp ứng tế bào tăng khả nhiễm trùng, giảm tổng hợp collagen 1.1.2 Sẹo lồi sẹo phát: 1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng: Sẹo lồi phát triển u xơ nguyên phát da tăng sinh tế bào xơ tích tuỹ thừa sợi collagen hợp chất ngoại bào glycosaminoglycans tổn thương [30] Trên lâm sàng, sẹo lồi cao mặt da, bờ sắc nét, bề mặt màu đỏ nâu, có giãn mạch Sẹo có xu hướng phát triển xung quanh vượt giới hạn thương tổn ban đầu [4] làm cho tổn thương có hình dạng nhiều nhánh cua Triệu chứng thường có ngứa cảm giác khó chịu tổn thương Sẹo lồi thường có tính chất tự phát hay sau tổn thương da viêm (sẹo lồi sau trúng cá), chấn thương v.v Hình 1.2 sẹo lồi 1.1.2.2 Giải phẫu bệnh: Tổn thương trung bì bao gồm tập sợi collagen dày đặc kết hợp với nguyên bào sợi Các sợi collagen to bất thường, sáng bắt mầu thuốc nhuộm eosin [8] Ngoài cịn có tăng sinh mạch máu Sự khác 10 biệt mô bệnh học hai loại sẹo lồi sẹo phát không rõ, với vết sẹo chuyển biến [4] 1.1.2.3 Dịch tễ học nguyên nhân bệnh: * Dịch tễ học: Mặc dù sẹo lồi sẹo phát xảy độ tuổi nào, song hay gặp bệnh nhân độ tuổi từ 10 – 30 Người da đen người có nhóm máu A có nguy mắc sẹo lồi cao [28] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc ngang nam nữ * Nguyên nhân: - Cơ chế bệnh chưa hiểu đầy đủ Người ta cho tham gia yếu tố mô học, sang chấn kết hợp với yếu tố di truyền phần lớn trường hợp [18] [20] - Những thay đổi sinh học phân tử tế bào sẹo lồi: + Các yếu tố TGF beta (transforming growth factor-beta) FGF (fibroblast growth factor -FGF) đóng vai trị quan trọng q trình việc hình thành sẹo Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ TGF beta tăng cao sẹo lồi chứng tỏ yếu tố có vai trị quan trọng hình thành sẹo lồi [27] + Ngồi yếu tố khác Smad3, VEGF, CTGF, đóng vai trị quan trọng sinh bệnh học sẹo lồi Tuy có nhiều giả thuyết nêu để giải thích hình thành sẹo phát sẹo lồi, chưa có giả thuyết thừa nhận rộng rãi [26], [16], [32]