®Æt vÊn ®Ò PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường, là một trong 3 căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất Thế giới Theo thông báo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế hiện nay có 285 triệu người mắc b[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường, bệnh có tốc độ phát triển nhanh Thế giới Theo thơng báo Liên đồn Đái tháo đường Quốc tế có 285 triệu người mắc bệnh Đái tháo đường dự đoán vào năm 2030 435 triệu người [48] Đặc biệt bệnh Đái tháo đường týp chiếm tỷ lệ lớn vào khoảng 90% người lớn [53] Không vậy, Bệnh đái tháo đường để lại cho bệnh nhân di chứng nặng nề, giá thành điều trị cao tỷ lệ tử vong lớn Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, 30 giây lại có người mắc bệnh đái tháo đường bị cắt cụt chi; ngày có 5.000 người khả nhìn biến chứng mắt bệnh đái tháo đường; năm có khoảng 3,2 triệu người chết vỡ cỏc bệnh liên quan tới đái tháo đường đặc biệt bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây tử vong thứ số bệnh không lây nhiễm thứ tổng số bệnh gây tử vong toàn giới Bệnh trở thành mối hiểm hoạ lớn cho cộng đồng [46] Trước đây, bệnh đái tháo đường coi khơng thể phịng ngừa Nhưng với phát triển khoa học kỹ thuật, ngày hiểu rõ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp Vai trị yếu tố gen, yếu tố mơi trường lối sống chứng minh Từ khẳng định đái tháo đường týp phịng chống với mức độ khác can thiệp tích cực vào yếu tố [1] Việt Nam quốc gia phát triển, có sách đổi nhiều lĩnh vực kinh tế, xã hội làm cho đời sống kinh tế, xã hội đất nước thay đổi nhanh chóng, thay đổi làm cho điều kiện sống, lối sống người dân nâng cao nguyên nhân làm cho tốc độ mắc đái tháo đường gia tăng mạnh Theo điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường đối tượng 30–64 tuổi, năm 2002 địa bàn toàn quốc, tỷ lệ chung mắc bệnh đái tháo đường 2,7% ; tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường khu vực miền núi 2,1%; khu vực thành thị 4,4% ; khu vực đồng 2,7% [8] Vì đái tháo đường týp bệnh khởi phát tác động qua lại yếu tố môi trường yếu tố gene, liên quan nhiều đến thói quen sinh hoạt lối sống Vì bệnh hồn tồn phịng chống mức cộng đồng, tác động vào thói quen sinh hoạt lối sống để khống chế gia tăng bệnh Đối với người mang yếu tố nguy giáo dục, tuyên truyền để họ hiểu nguy mắc bệnh, thay đổi thói quen, tập quán ăn uống, sinh hoạt khơng có lợi hồn tồn phịng chống bệnh đái tháo đường týp Hải Hậu huyện tỉnh Nam Định thuộc vùng đồng Sơng Hồng, nơi có phát triển nhanh kinh tế xã hội lối sống Các nghiên cứu bênh đái tháo đường khu vực chưa đáp ứng đầy đủ hiểu biết tình hình mắc bệnh quản lý bệnh đái tháo đường Vì vậy, hoạt động phịng chống quản lý bệnh đái tháo đường chưa quan tâm cách mức chưa có giải pháp phòng, điều trị bệnh cách hiệu Xuất phát từ chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiờn cứu Kiến thức, thái độ, thực hành tỷ lệ rối loạn Glucose máu hải Hậu Nam Định 2010” với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành rối loạn glucose máu người dân Hải Hậu Nam Định 2010 Xác định tỷ lệ đái tháo đường tiền đái tháo đường địa bàn nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những quan niệm bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa phân loại 1.1.1.1 Định nghĩa Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) định nghĩa nhúm cỏc bệnh chuyển hoá đặc trưng tăng glucose máu mạn tính hậu thiếu hụt giảm hoạt động insulin kết hợp hai Tăng glucose máu mạn tính ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn suy chức nhiều quan khác nhau, đặc biệt tổn thương mắt, thận, thần kinh tim mạch [61][62] 1.1.1.2 Phân loại * Phân loại bệnh đái tháo đường Phân loại ĐTĐ nhóm nghiên cứu ĐTĐ liệu quốc gia Mỹ xây dựng công bố vào năm 1979, hội đồng chuyên gia ĐTĐ tổ chức Y tế giới nhóm nghiên cứu tổ chức Y tế giới chấp thuận vào năm 1980 Chia ĐTĐ thành thể riêng biệt: - Đái tháo đường phụ thuộc insulin (ĐTĐPTI) - Đái tháo đường không phụ thuộc insulin (ĐTĐKPTI) - Đái tháo đường thai kỳ - Đái tháo đường liên quan đến dinh dưỡng - Các thể ĐTĐ đặc biệt Ngoài ra, phân loại năm 1979 bao gồm thể rối loạn dung nạp glucose, rối loạn glucose máu lúc đói cho đối tượng có mức glucose máu tương cao bình thường thấp mức xác định bệnh ĐTĐ làm nghiệm pháp dung nạp glucose hay đường mỏu lỳc đói Tuy nhiên phân loại năm 1979 vào thời điểm kiến thức bệnh ĐTĐ hạn chế, nguyên nhân bệnh chưa rõ ràng, có vài gen gây bệnh phát hiện, hiểu biết vai trò miễn dịch học ĐTĐ týp bắt đầu Chính vậy, việc sửa đổi điều chỉnh lại phân loại bệnh ĐTĐ cần thiết Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại nghiên cứu kỹ lưỡng, nhóm nghiên cứu ĐTĐ quốc gia Mỹ xây dựng công bố vào năm 1997, hội đồng chuyên gia ĐTĐ tổ chức Y tế giới nhóm nghiên cứu tổ chức Y tế giới chấp thuận vào năm 1999 [61][62] * Những thay đổi phân loại 1999 [61][62] - Những thay đổi thuật ngữ, theo ĐTĐPTI ĐTĐKPTI khơng cịn sử dụng thuật ngữ dẫn đến số nhầm lẫn bệnh nhân thường phân loại dựa vào biện pháp điều trị dựa vào nguyên nhân gây bệnh Thuật ngữ ĐTĐ týp týp sử dụng trở lại thay cho thuật ngữ ĐTĐPTI ĐTĐKPTI - Thuật ngữ ĐTĐ týp để thể ĐTĐ tế bào bờta bị phá huỷ nguyên nhân tự miễn (biểu có mặt kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tuỵ, kháng thể kháng enzym khử carboxyl acid glutamic kháng thể kháng insulin) chiếm phần lớn trường hợp ĐTĐ týp (85 - 90%) phần nhỏ nguyên nhân khác chưa xác định (vô căn) chiếm khoảng 10 - 15% trường hợp ĐTĐ týp Những nguyên nhân khỏc gõy phỏ huỷ tế bào bờta tuỵ chứng xơ hoá nang, carcinoma tuỵ, nhiễm trùng, không xếp vào thể ĐTĐ - Thuật ngữ ĐTĐ týp để thể bệnh chiếm ưu bệnh ĐTĐ (90-95%) bao gồm phân nhóm biểu kháng insulin hay thiếu hụt chế tiết insulin - Thể ĐTĐ liên quan đến suy dinh dưỡng khơng cịn sử dụng phân loại ĐTĐ Nhiều nhà nghiên cứu cho suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến biểu số thể bệnh ĐTĐ khác nhau, chứng suy dinh dưỡng trực tiếp gây bệnh ĐTĐ sức thuyết phục - Giai đoạn gọi rối loạn dung nạp glucose giai đoạn trung gian khác tương tự dựa vào glucose mỏu lỳc đói gọi rối loạn glucose mỏu lỳc đói tiếp tục bắt đầu sử dụng * Phân loại năm 1999 [61][62] Bệnh đái tháo đường týp 1: tế bào bờta bị phá huỷ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối - Tự miễn dịch - Vô Bệnh đái tháo đường týp 2: kháng insulin quan đích kèm theo suy giảm chức tế bào bờta suy giảm chức tế bào bờta kèm theo kháng insulin quan đích Tuỳ trường hợp cụ thể, hai yếu tố trội hai Đái tháo đường thai kỳ: dạng bệnh đái tháo đường khởi phát phát lần thời kỳ người phụ nữ mang thai, tình trạng đường huyết trở lại bình thường sau người phụ nữ sinh nở (khoảng sau – tuần) Những thể bệnh đái tháo đường đặc biệt: - Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào bờta: đái tháo đường khởi phát sớm người trẻ thường 25 tuổi (Maturity-onset diabetes of young MODY) đột biến gen Gồm thể MODY (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF-4 ), MODY (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF-1 ), MODY (khiếm khuyết ADN ty lạp thể) khiếm khuyết khác - Khiếm khuyết gen hoạt động insulin: bất thường hoạt động insulin đột biến thụ thể insulin Gồm kháng insulin týp A, leprechaunism, hội chứng Rabson -Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức mỡ, dạng khác - Bệnh tuỵ ngoại tiết: tất tác động gây tổn thương lớn tuyến tuỵ gây bệnh ĐTĐ Những nguyên nhân gây tổn thương viêm tuỵ, chấn thương, nhiễm trùng, carcinoma tuỵ, cắt bỏ tuỵ, chứng xơ hoá nang, chứng nhiễm sắc tố sắt (đái tháo đường đồng đen), sỏi tuỵ số bệnh khác - Các bệnh nội tiết: số bệnh nội tiết tiết nhiều Hormon đối lập hoạt động insulin như: Grown hormon (GH), Cortisol, Glucagon, Epinephrin, cú thể gây đái tháo đường - Đái tháo đường thuốc hoá chất: hoá chất diệt chuột (varco), pentamidin, nicotinic acid, glucocorticoid - Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm số loại virus coxsackie B, cytomegalovirus, adenovirus, virus quai bị … gây bệnh ĐTĐ Ngoài ra, năm 2005, tổ chức Y tế giới, Hiệp hội đái tháo đường quốc tế thức sử dụng thuật ngữ tiền đái tháo đường (prediabetis) cho trường hợp có rối loạn glucose mỏu lỳc đói và/hoặc rối loạn dung nạp glucose 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh [61], [62] Trước năm 1985, bệnh ĐTĐ xác định mức glucose huyết tương lúc đói vượt ngưỡng 7,8 mmol/l (140 mg/dl) glucose máu tồn phần lúc đói = 6,7 mmol/l (120 mg/dl) Năm 1985, nhóm nghiên cứu ĐTĐ tổ chức Y tế giới đề nghị tiêu chuẩn xác định bệnh ĐTĐ phê chuẩn Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ nồng độ glucose huyết tương lúc đói vượt ngưỡng 7,0 mmol/l (126 mg/dl) nồng độ glucose máu tồn phần lúc đói vượt ngưỡng 6,1 mmol/l (110 mg/dl) Cơ sở để đưa tiêu chuẩn chẩn đoán để làm phù hợp glucose mỏu lỳc đói glucose máu sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose (tiêu chuẩn dựa vào glucose máu sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose không đổi) sau tiến hành nhiều nghiên cứu cộng đồng Hơn nữa, số nghiên cứu chứng minh mức glucose huyết tương lúc đói ngưỡng 7,0 mmol/l nguy mắc bệnh lý mạch máu nhỏ mạch máu lớn tăng lên, trí người có nồng độ glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 7,8 mmol/l Tuy nhiên, số đối tượng tăng cân, người già số nhóm chủng tộc người ta thấy tượng đường huyết lúc đói thấp ngưỡng chẩn đoán đường huyết sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose lại ngưỡng xác định bệnh ĐTĐ Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường tổ chức Y tế giới (WHO 1999 - WHO/NCD/NCS/99.2)[60] Nồng độ glucose máu Huyết tương Chẩn đốn TM tồn phần MM toàn phần TM mmol /l (mg/dl) mmol /l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) ĐTĐ ĐM lúc đói ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 7,0 (≥ 126) sau ≥ 10,0 (≥ 180) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 11,1 (≥ 200) NPDNG RLDNG GM lúc đói < 6,1 (< 110) sau ≥ 6,7 (≥ 120) < 6,1 (< 110) ≥ 7,8 (≥ 140) < 7,0 (< 126) ≥ 7,8 (≥ 140) NPDNG RLGMLĐ ≥ 5,6 (≥ 100) ≥ 5,6 (≥ 100) ≥ 6,1(≥ 100) GM lúc đói < 6,1 (< 110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) NPDNG đo ≥ 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) 1.1.3 Các yếu tố nguy Các yếu tố nguy gây bệnh ĐTĐ týp nhóm vào nhúm cú nguy lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống nhóm nguy chuyển tiếp (nguy trung gian) [60], [61] 1.1.3.1 Các yếu tố gen Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng bệnh ĐTĐ týp Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ có bố, mẹ anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy bị bệnh ĐTĐ cao gấp - lần người bình thường (trong gia đình khơng có mắc bệnh ĐTĐ) Đặc biệt người mà bên nội bên ngoại có người mắc bệnh ĐTĐ Khi cha mẹ bị bệnh ĐTĐ nguy bị bệnh ĐTĐ 30%, hai cha mẹ bị bệnh nguy bị bệnh tăng tới 50% [32], [58] Hai trẻ sinh đôi trứng, người bị mắc bệnh ĐTĐ người bị xếp vào nhóm đe doạ thực bị bệnh ĐTĐ [31] 1.1.3.2 Các nguyên nhân nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc) Tỷ lệ mắc bệnh tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp người da vàng cao người da trắng từ - lần, tuổi mắc dân da vàng trẻ thường 30 tuổi, người da trắng thường 50 tuổi [22] Yếu tố tuổi (đặc biệt độ tuổi từ 50 tuổi trở lên) xếp lên vị trí số yếu tố nguy bệnh ĐTĐ týp [61] Khi thể già đi, chức tuỵ nội tiết giảm theo khả tiết insulin tuỵ bị giảm Khả tiết insulin tuỵ giảm làm nồng độ glucose mỏu cú xu hướng tăng lên, đồng thời giảm nhạy cảm tế bào đích với kích thích insulin Khi tế bào tuỵ khơng cịn khả tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết thể, glucose máu đói tăng bệnh ĐTĐ thực xuất [35] Nhiều nghiên cứu chứng minh tuổi có liên quan đến xuất bệnh ĐTĐ týp 2, tuổi tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ RLDNG cao Châu Á, bệnh ĐTĐ có tỷ lệ cao người 30 tuổi, châu Âu bệnh thường xảy sau tuổi 50 Từ tuổi 65 trở lên tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lên đến 16%[63] 10 1.1.3.3 Các yếu tố nguy liên quan đến hành vi lối sống * Béo phì (phân bố yếu tố liên quan) Ở người béo phì, mỡ phân phối bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng / vũng mụng tăng bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với tượng kháng insulin thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến thiếu insulin tương đối giảm số lượng thụ thể cỏc mụ ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Do tớnh khỏng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng tế bào với glucose tổ chức mỡ, ức chế q trình phosphoryl hố oxy hố glucose, làm chậm trình chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen gan, tăng tân tạo đường bệnh ĐTĐ xuất [31] Tại Việt Nam, kết nghiên cứu Trần Đức Thọ cộng [33] cho thấy người có BMI > 25 có nguy bị bệnh ĐTĐ týp nhiều gấp 3, 74 lần so với người bình thường Theo nghiên cứu Thái Hồng Quang [26] người béo phì độ tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên lần, béo phì độ tỷ lệ bệnh tăng lên gấp 30 lần so với người bình thường Béo phì nguy phịng tránh bệnh ĐTĐ týp 70 - 80% người bệnh ĐTĐ týp bị béo phì [65] Nghiên cứu Frank cộng từ năm 1980 - 1986 thực 84941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết cho thấy thừa cân béo phì nguy số bệnh ĐTĐ týp 2,[46] * Ít hoạt động thể lực Nhiều nghiên cứu khác giới cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng độ glucose huyết tương bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp trì bình ổn lipid máu, huyết