Nghiên cứu phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ hoàng điểm bệnh khá phổ biến lâm sàng, gây giảm thị lực từ mức nhẹ cho đến trầm trọng Trước kia, lỗ hoàng điểm được các nhà nhãn khoa coi mụṭ bợ0nh khó, cả về chẩn đoán cũng điều trị Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuọ:t đại, lỗ hoàng điểm có thể được chẩn đoán chính xác điều trị thành công bằng phẫu thuật Trên thế giới, bợ0nh lụ: hoàng điểm bắt đầu được điều trị phẫu thuật thành công từ năm 1991 Tuy nhiên, phải sang đến những năm 2000, phương pháp phẫu thuật lỗ hoàng điểm mới thực sự hoàn thiện cho kết quả cao Những năm gần đây, nhiều tác giả thế giới đã báo cáo phẫu thuật thành cơng bợ0nh lụ: hồng điểm với sớ lượng bệnh nhân ngày lớn Ở nước ta, bệnh lụ: hoàng điểm đã được các nhà nhãn khoa quan tâm từ lâu, điều kiện kỹ thuật chưa cho phép, nên thời gian dài, bợ0nh lỗ hoàng điểm chưa có phương án điều trị thực sự hiệu quả Chúng ta cũng chưa có báo cáo ước tính tỷ lệ mắc lỗ hoàng điểm Tuy nhiên, theo sớ nghiên cứu, ở Mỹ tỷ lệ mắc lỗ hồng điờ̉m chiếm khoảng 0.33% dân số 50 tuổi, ở Ấn Độ Trung Quốc bệnh có tỷ lệ vào khoảng 0.16% - 0.17% tổng số dân [11] Với cách ước tính tỷ lệ trên, rõ ràng sớ lượng bệnh nhân mắc lỗ hồng điểm còn tờn tại dân cư cần được điều trị rất lớn Tại Bệnh viện Mắt trung ương, những năm gần với sự đầu tư nhiều trang thiết bị đại, cùng với đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm đã được thực đạt được thành công bước đầu Với điều kiện trang thiết bị kỹ thuật của chúng ta có, bợ0nh lỗ hoàng điểm hoàn toàn có thể được điều trị hiệu quả không còn vấn đề quá khó khăn trước nữa Tuy nhiên, mụṭ kỹ thuật phẫu thuật phức tạp, nờn việc chỉ định cũng việc thực phẫu thuật đòi hỏi phải chính xác Mặc dù chúng ta đã thực phõ:u thuật này, rõ ràng vẫn chưa có những báo cáo đầy đủ để có cách nhìn có tính hệ thống Xuất phát từ những nhu cầu thực tế bức thiết ấy, chúng thấy cần phải có nghiên cứu cụ thể về phẫu thuật điều trị lỗ hồng điểm Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiờn cứu phẫu thuật điều trị lỗ hồng điểm” Với các mục tiêu sau: 1- Mơ tả đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm 2- Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm, tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý võng mạc – hoàng điểm, dịch kính 1.1.1 Võng mạc Võng mạc màng thần kinh mỏng nằm cùng của thành nhãn cầu Võng mạc tiếp giáp bên hắc mạc, bên dịch kính Đây tổ chức thần kinh cảm giác, tiếp nhận ánh sáng dẫn truyền những thông tin qua dây thần kinh vào trung tâm thị giác Người ta chia võng mạc thành hai vùng: vùng trung tâm vùng chu biên Vùng trung tâm có những cấu tạo đặc biệt vùng đĩa thị vùng hoàng điểm Nằm giữa trung tâm võng mạc vùng hoàng điểm Chính giữa hố lõm, gọi điểm vàng, vùng đặc biệt quan trọng, nơi có thị lực tốt nhất của mắt Đây cũng vùng dễ bị tổn thương các quá trình bệnh lý khác Vùng chu biên: giới hạn từ xích đạo trở tính đến vùng ora serrata.[3] 1.1.1.1 Cấu tạo võng mạc Võng mạc được phân chia làm mười lớp, từ ngồi vào gờm: Lớp biểu mơ sắc tớ: cấu trúc gồm lớp những tế bào sắc tố hình lục giác Trong tế bào chứa nhiều sắc tố melamin có tác dụng biến bên nhãn cầu thành buồng tối Lớp tế bào thần kinh cảm thụ: đoạn phần đoạn của loại tế bào cảm thụ ánh sáng, tế bào nón tế bào que Tế bào nún giỳp nhỡn được điều kiện cường độ ánh sáng mạnh Tế bào que giỳp nhỡn được điều kiện cường độ ánh sáng yếu Lớp màng ngăn : hình thành liên kết của các sợi tế bào Muller tế bào cảm thụ ánh sáng Lớp hạt ngoài: phần nhân của tế bào cảm thụ ánh sáng Lớp rối ngồi: nơi nới giữa tế bào cảm thụ ánh sáng tế bào hai cực Lớp hạt trong: được tạo thành từ thân các tế bào (tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế bào Muller) Lớp rối trong: nơi tiếp nối của các tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế bào Muller với tế bào hạch Lớp tế bào hạch: võng mạc vùng trung tâm có từ hai lớp tế bào hạch trở lên, võng mạc ngoại vi chỉ có lớp tế bào hạch Lớp sợi thần kinh: những sợi trục của những tế bào hạch không có myeline song song với bề mặt võng mạc tới đĩa thị giác tạo thành Lớp màng ngăn trong: màng mỏng không có tế bào trải từ ora serrata tới đĩa thị giác, dính với màng hyaloid sau Tế bào Muller nằm trải dài qua tất cả các lớp của võng mạc, ra, cũn có những tế bào hình tế bào thần kinh đệm ở quanh các mạch máu [7] 1.1.1.2 Mạch máu võng mạc Những động mạch của tuần hoàn võng mạc chủ yếu bắt nguồn từ động mạch trung tâm võng mạc, trừ trường hợp có động mạch mi – võng mạc Khoảng 17% các trường hợp, động mạch mi – võng mạc nhánh của động mạch mi ngắn sau tham gia tưới máu cho võng mạc giữa đĩa thị hoàng điểm, có trường hợp nó cũng góp phần tưới máu cho hoàng điểm [7] Dịch kính 10 Lớp màng ngăn Lớp sợi thần kinh Lớp tế bào hạch Lớp rối Lớp hạt Lớp rới ngồi Lớp hạt ngồi Lớp màng ngăn Lớp cảm thụ ánh sáng Lớp biểu mô sắc tố Hắc mạc mao mạch hắc mạc Hình 1.1: Cấu trúc mơ học võng mạc 1.1.2 Hoàng điểm Vùng hoàng điểm phần của võng mạc nờn nú cú cấu trúc cũng gần giống với võng mạc ở nơi khác song cũng có những đặc điểm riêng Về mặt giải phẫu vùng hoàng điểm có từ lớp tế bào hạch trở lên Kích thước: 4,5 x 3,0 mm, hình bầu dục Vị trí: Trung tâm hoàng điểm nằm cách trung tâm gai thị khoảng lần Vùng mơ mạch (0,30,5mm) Hồng điểm Hớ trung tâm (1,5mm) mạch Vùng hồng điểm (3 4,5mm) ( Hình 1.2 Vùng hồng điểm Hớ trung tâm (fovea): vùng hồng điểm lõm xuống, nằm cách đĩa thị mm về phía thái dương nằm thấp trung tâm đĩa thị khoảng 0,8 mm, có đường kính 1,5 mm Đáy hố trung tâm (foveola) có đường kính 0,35 mm nơi mỏng nhất của võng mạc Tại chỉ có tế bào cảm thụ ánh sáng loại tế bào nón mảnh, dài ở chỗ khác với mật độ cao khoảng 150.000 tế bào/mm² Tại trung tâm hoàng điểm khơng có tế bào que Sắc tớ vùng hồng điểm bao gồm sắc tố melanine của biểu mô sắc tố sắc tớ vàng xanthophylle làm hồng điểm có màu sẫm võng mạc tại những nơi khác Vựng vô mạch quanh trung tâm hoàng điểm có đường kính 0,3mm0,5mm với những quai mạch tiếp nối với tạo thành vòng ở ngoại vi Võng mạc tại được dinh dưỡng thẩm thấu vận chuyển tích cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch lớp biểu mơ sắc tớ [7] 1.1.3 Dịch kính 1.1.3.1 Cấu tạo dịch kính: Dịch kính chất dạng gel suốt, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu Cấu tạo chủ yếu nước, có lưới collagen, chất bản giầu acide hyaluronic tế bào dịch kính Vựng đáy dịch kính hay còn gọi nền dịch kính (vitreousbase) Đây vựng cú kớnh thước rộng 1,5-2mm trước ora serrata 1-3mm sau ora serrata, dầy vài mm vào dịch kính, vùng quan trọng liên quan nhiều quá trình bệnh lý khác Vùng nền lan dần sau theo tuổi Màng dịch kính (màng hyaloid): ở phía trước màng hyaloid dính vào thể thủy tinh, ở phía sau dính với võng mạc ở hồng điểm, đĩa thị đơi cũn dớnh với những mạch máu võng mạc [7] 1.1.3.2 Chức dịch kính Chức phát triển: dịch kính trì cấu trúc sự tổng hợp collagen Chức quang học: dịch kính môi trường suốt nên có chức quang học, dịch kính trì được hình thể của nhãn cầu làm cho ánh sáng truyền qua không bị sai lệch Chức học: nhờ đặc tính nhầy lỏng, thể tích lớn nên dịch kớnh cú vai trò quan trọng việc bảo vệ các cấu trúc nội nhãn Chức sinh lý chuyển hóa: nơi chuyển hóa các chất dinh dưỡng cần thiết cho võng mạc [7] 1.2 Lỗ hoàng điểm Năm 1869 Knapp lần đầu tiên đã mơ tả trường hợp lỗ hồng điểm sau chấn thương xuất huyết võng mạc Năm 1871, Noyes cũng mơ tả về trường hợp lỗ hồng điểm nguyên phát Nhưng chính thức cho đến năm 1900, bệnh lỗ hồng điểm mới được Ogilvie mơ tả cách khá đầy đủ rõ ràng [46] 1.2.1 Khái niệm Lỗ hồng điểm tượng khút mơ võng mạc ở vùng hoàng điểm, từ lớp màng ngăn đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng LHĐ có thể nguyờn phỏt hoặc thứ phát Đường kính của lỗ hoàng điểm dao động từ 100 – 883àm, trung bình vào khoảng 500àm [30] Lỗ hoàng điểm nguyờn phỏt thường liên quan đến tuổi, thường gặp ở tuổi từ 50 – 80, ở phụ nữ nhiều nam giới Tỷ lệ gặp LHĐ nguyờn phỏt dân cư 0,33% ở những người 50 t̉i [11] Lỗ hồng điểm thứ phát: sau chấn thương, cận thị nặng…[17], [33] 1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.2.2.1 Lỗ hoàng điểm nguyờn phỏt Bệnh lỗ hoàng điểm có nhiều nguyên nhân khác gây ra, hầu hết lỗ hoàng điểm nguyên phát ( chiếm khoảng 83%) Cơ chế bệnh sinh của lỗ hồng điểm nguyờn phỏt cũn có sớ bàn cãi, nhiên người ta thống nhất cho rằng có vai trò co kéo của dịch kính, của bong dịch kính sau Với sự phát triển của OCT siêu âm, cho phép hiểu rõ về bệnh lý lỗ hoàng điểm Sự hình thành tiến triển các giai đoạn LHĐ nguyờn phỏt được Gass mô tả năm 1988, sau đó ông mô tả lại vào năm 1995 Sự co kéo tiếp tuyến của phần vỏ dịch kính sau dính chặt vào vùng cạnh hoàng điểm dẫn đến vết nứt của hoàng điểm hình thành lỗ Khoảng 66% LHĐ giai đoạn tiến triển sang giai đoạn 2, cũng khoảng 67% giai đoạn tiến triển sang giai đoạn khoảng 30% sang giai đoạn Thời gian tiến triển của giai đoạn sang giai đoạn từ giai đoạn sang giai đoạn khoảng vài tuần đến vài tháng [25] Giả thuyết của Gaudric (1999) dựa hình ảnh OCT: Hiện tượng bong dịch kính sau ở cạnh hố trung tâm hoàng điểm gây co kéo hình thành nang ở hớ trung tâm hồng điểm Sự co kéo gây mở lỗ ở trần của nang, hình thành lỗ hoàng điểm [27] Sự hình thành lỗ hoàng điểm có liên quan đến tuổi, giới tính Thường gặp ở nữ nhiều nam, điều được giải thích có liên quan đến sự thay đổi nồng độ acid hyaluronic dịch kính, giảm lượng hormon estrogen ở phụ nữ có tuổi Nguy mắc bệnh ở mắt sau năm khoảng 15% [25], [35] Bình thường Giai đoạn 1A Giai đoạn 1B Giai đoạn Hình 1.3 Sự hình thành lỗ hoàng điểm theo Gass 1.2.2.2 Lỗ hoàng điểm chấn thương Về đặc điểm giải phẫu, hoàng điểm vùng võng mạc mỏng, lại không Giai đoạn có mạch máu nuôi dưỡng nên dễ bị tổn thương gặp các chấn thương Chấn thương đụng dập gây sự co kéo dịch kính hoặc chấn động võng mạc làm tổn thương gẫy đoạn cácGiai tế bào đoạncảm nhận ánh sáng hậu quả tạo thành lỗ hoàng điểm Chấn thương có thể gây vết nứt nhỏ ở vùng hoàng điờ̉m rụ0 i phát triển thành lỗ hoàng điểm, điều cũng trùng hợp với quan điểm về chế hình thành lỗ hoàng điờ̉m nguyờn phát từ vết nứt nhỏ co kéo dịch 10 kính Gass cho rằng chấn thương đụng dập có thể nguyên nhân gây lỗ hoàng điểm, hoặc nhiều chế sau : đụng dọ:p gõy phù hoại tử hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm, co kéo dịch kính [30] 1.2.2.3 Các nguyên nhân khỏc gõy lỗ hoàng điểm Cận thị nặng: những bệnh nhân cận thị nặng có thể xuất bong dịch kính sau sớm hơn, các chế gây lỗ hồng điểm Cận thị phới hợp với lỗ hoàng điểm có thể gây bong võng mạc Màng trước võng mạc: Sự co kéo tiếp tuyến của màng trước võng mạc có thể tạo thành LHĐ thực sự, đa số trường hợp màng trước võng mạc chỉ dẫn đến lỗ lớp hoàng điểm Phù hoàng điểm dạng nang kéo dài cũng có thể gây lỗ hoàng điểm Do ảnh hưởng của tia laser, tác dụng của dòng điện [30], [32], [35] 1.2.3 Triệu chứng Giảm thị lực ở nhiều mức độ phụ thuộc vào kích thước LHĐ, mức độ phù võng mạc Ám điểm trung tâm Nhỡn hình biến dạng (mộo hỡnh hay biến dạng ảnh) Rối loạn sắc giác Các dấu hiệu khác: ruồi bay, chớp sáng [3] 1.2.4 Triệu chứng thực thể Test Amsler: Bệnh nhân có ám điểm vùng trung tâm, mộo hỡnh Có thể yêu cầu bệnh nhân vẽ lại vùng bị mờ hoặc mộo hỡnh lờn lưới Amsler, [3] Khám dịch kính soi đáy mắt Khám phát vẩn đục dịch kính, bong dịch kính sau hoàn toàn hay phần, diện tiếp giáp dịch kính, võng mạc có hình ảnh co kéo trường hợp bong dịch kính sau chưa hoàn toàn