ĐẶT VẤN ĐỀ PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dân số thế giới đang lão hóa đặc biệt ở các nước phát triển và đang phát triển Trong khi đó, loãng xương là một bệnh thường xảy ra ở người cao tuổi Vì thế, loãng xương là[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dân số giới lão hóa đặc biệt nước phát triển phát triển Trong đó, lỗng xương bệnh thường xảy người cao tuổi Vì thế, lỗng xương vấn đề giới quan tâm Tần suất bệnh xương khớp tăng lên với tuổi loãng xương bệnh thường gặp tuổi > 50 Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ từ 60 tuổi trở lên có khoảng 20% mắc chứng lỗng xương, nam tuổi khoảng 10%[*] Ở Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ cho thấy khoảng 20% phụ nữ 60 tuổi có triệu chứng lỗng xương.[*] Hệ nghiêm trọng loãng xương gãy xương Gãy xương lỗng xương coi vấn đề sức khỏe cộng đồng,nó ảnh hưởng đến chất lượng sống kinh tế nhiều nước.Ở Mỹ hàng năm có 1,5 triệu trường hợp gãy xương loãng xương[*] Dự báo giới tần suất gãy xương loãng xương gia tăng hàng năm, số ước tính lên đến 6,3 triệu người vào năm 2050 so với 1,7 triệu năm 1990 Nguy gãy xương phụ nữ da trắng từ 50 tuổi trở lên 40% có 9% phụ nữ có nguy bị ung thư vú Hàng năm hệ thống chăm sóc sức khoẻ Mỹ phí cho điều trị lỗng xương 40 tỷ la cịn Pháp 3-4 tỷ francs ,chi phí cho gãy xương lỗng xương Mỹ 14 tỉ đô la [*] Các triệu chứng loãng xương thường biểu âm thầm, trọng lượng xương 30 – 40% có biều lâm sàng như: đau dọc xương dài, đau cột sống, gù vẹo cột sống, gãy xương nhiều trường hợp bệnh khơng có biểu triệu chứng người mắc bệnh khơng biết bị gãy xương Vì cần có phương pháp chẩn đốn sớm lỗng xương để phịng ngừa gãy xương Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đốn bệnh lỗng xương phương pháp đo tỷ trọng khoáng hấp thụ tia X lượng kép cho phương pháp có độ xác cao để đo mật độ chất khoáng xương ( BMD ) cẳng tay, cổ xương đùi, cột sống thắt lưng.Mật độ xương yếu tố tiên lượng quan trọng ,nó coi yếu tố khắng định nguy gãy xương [*] Mật độ xương thay đổi theo giai đoạn phát triển thể chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố.Đo mật độ xương thực Việt Nam năm gần kết dựa so sánh với số người nước Điều quan trọng phải xác định mật độ xương người bình thường theo lưá tuổi để từ có sở chẩn đốn lỗng xương người Việt Nam Đã có vài cơng trình nghiên cứu mật độ xương người Việt Nam bình thường , Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá mật độ xương phụ nữ theo lứa tuổi phương pháp DEXA Vì chúng tơi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu mật độ xương theo nhóm tuổi phụ nữ miền Bắc Việt Nam phương pháp DEXA (máy Hologic) MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI Đánh giá mật độ xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi phụ nữ theo lứa tuổi phương pháp DEXA Nhận xét số yêú tố ảnh hưởng đến mật độ xương theo lứa tuổi phụ nữ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược cấu trúc chức xương [*] 1.1.1 Chức xương Xương mô liên kết với sụn tạo nên hệ xương có chức năng; - Chức học :hỗ trợ chỗ bám hệ vận động - Chức chuyển hóa : bao gồm việc cung cấp kho định nội môi chứa chất khống , chủ yếu calci ,nhưng có số chất khoáng quan trọng khác magnesi phospho [*] Cũng mô liên kêt khác , mô xương có thành phần :tế bào xương chât 1.1.2 Cấu trúc xương 1.1.2.1 Đại thể Chia thành nhóm : * Xương đặc: phần (vỏ xương) chiếm 80% toàn khung xương, xương đặc có mật độ chất khống cao * Xương xốp: phần ( bè xương) cấu trúc dạng mạng lưới ba chiều giống tảng tổ ong giúp xương phát huy chức học tối đa với trọng lượng tối thiểu Xương đặc xương xốp khác cấu trúc 80-90% khối lượng xương đặc bị calci hóa có 15 – 25% xương xốp bị calci hóa Do khác biệt cấu trúc xương đặc xương xốp dẫn tới khác chức Xương đặc chủ yếu có vai trị giới bảo vệ xương xốp có chức chuyển hóa 1.1.1.2.Vi thể: Xương bao gồm chất khuôn xương (Bone matrix) tế bào xương * Chất khuôn xương: khuôn hữu cơ, làm bền vững thêm nhờ muối lắng đọng khuôn hữu Khuôn hữu chiếm 30% khối lượng toàn xương, gồm 90 – 95% sợi collagen -10% chất sulfat chondroetin axit hyaluronic Các muối lắng đọng khuôn hữu chiếm 70% trọng lượng xương, chủ yếu muối calci phosphat, ngồi cịn có muối Mg2+, Na+, K+, HCO3- Khác với cấu trúc liên kết khác, khn xương calci hố Chất khn xương có chứa glucoprotein proteoglycin Chúng giữ vai trị quan trọng giai đoạn calci hoá xương việc cố định tinh thể hydroxyapatit vào sợi collagen Các phân tử protein có sợi collagen , đa số protein tổng hợp từ tạo cốt bào phần nhỏ hấp thụ từ dịch ngoại bào * Các loại tế bào xương: - Osteoblast ( tạo cốt bào ): Tế bào có nhân hình thoi xếp thành cụm hình khối dọc theo bề mặt xương Tế bào tiết phosphatase kiềm có nhiệm vụ sản sinh thành phần xương bao gồm sợi collagen chất nền, đồng thời khởi phát trình calci hố việc lắng đọng tinh thể muối Ca2+, PO43- vào khuôn hữu - Osteoclast (huỷ cốt bào): Tế bào khổng lồ đa nhân nằm sát với bề mặt xương calci hoá tạo khoảng trống (khoảng trống Howship) xung quanh hoạt động huỷ xương Các tế bào tiết men tiêu huỷ sợi collagen khuôn hữu cơ, tiết axit lactic axit citric làm hồ tan muối calci chức huỷ xương giải phóng calci vào máu - Osteocyte (cốt bào) :Tế bào tạo thành từ osteoblast, loại tế bào chiếm tỷ lệ cao xương phát triển giữ vai trò quan trọng trao đổi calci xương dịch ngoại bào tiết osteocalcin 1.2 Sơ lược tái tạo xương [*] 1.2.1 Sự tái tạo xương Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu huỷ xương vai trò huỷ cốt bào, giai đoạn chuyển đổi với kết thúc trình huỷ xương bắt đầu trình tạo xương Trong giai đoạn chuyển đổi hốc xương tạo q trình huỷ xương lót tế bào đơn nhân Trong trình tạo xương tế bào đơn nhân thay tế bào nguồn gốc xương , tế bào sau biệt hố thành tạo cốt bào để tổng hợp nên chất chứa calci lắng đọng, hốc làm đầy dần với xương Khi hốc đầy, tạo cốt bào trở thành tế bào lát phẳng chất không calci hố thu hẹp lại, chí biến Để hồn thành trình tái tạo xương, cần vài tháng [10;66] Nhờ q trình tái tạo xương mà mơ xương liên tục đựơc thay để trì khối lượng, hình dáng toàn vẹn xương Tuy nhiên để q trình tái tạo xương hồn thiện địi hỏi phải có cân q trình huỷ xương tạo xương Quá trình hủy xương tạo xương điều hòa hormon cytokin Trong xương người trưởng thành , có gần 5-10% xương thay hàng năm Điểm đặc trưng q trình đổi xương khơng xảy đồng suốt xương Đổi xương xảy đơn vị đổi xương ( Bone Multicellular Unit -BMU) đơn vị đa tế bào sở chuyển đổi xương.Hồn thành q trình tái tạo xương cần đến tháng 1.2.2 Những thông số sinh hố phản ánh q trình tái tạo xương [7;66]: * Những thơng số sinh hố phản ánh q trình tạo xương: - Osteocalcin: Là protein có 49 acid amin, phân tử lượng 5800 Nó protein đặc hiệu xương tổng hợp từ tạo cốt bào nguyên bào xương Nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương khoáng hoá Định lượng osteocalcin xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu chẩn đốn lỗng xương Nồng độ osteocalcin tăng lỗng xương, có giá trị đánh giá xương chậm theo dõi dài hạn trình điều trị loãng xương - Phosphatase kiềm xương: Là enzym màng tạo cốt bào Hoạt tính phosphatase kiềm huyết dùng để đánh giá tạo xương độ nhậy độ đặc hiệu khơng cao Ở người lỗng xương phosphatase kiềm bình thường tăng - Các tiền peptid có tận -COOH tiền peptid tận cùng-NH2 procollagen I sản phẩm phóng thích tạo cốt bào tiết collagen * Những thơng số phản ảnh q trình huỷ xương: - Calci niệu: Tỉ lệ canxi/creatinin niệu đói tăng nghĩa huỷ xương tăng Phương pháp độ nhậy không cao - Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu đói phản ảnh phân huỷ collagen xương.Tỉ lệ OHP/ creatinin niệu đói sử dụng để đánh giá huỷ xương - Pyridinoline (Pyr) Desoxypyridinoline (D-pyr ): Hai sản phẩm phóng thích từ trình huỷ xương huỷ cốt bào - Phosphatase acid kháng Tartrate (TRAP): Là sản phẩm huỷ cốt bào 1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến trình tái tạo xương [*]: 1.2.3.1.Các hormon: - Parathyroid hormon ( PTH ): hormon tuyến cận giáp với chất polypeptit, trọng lượng phân tử 9500 dalton Hormon kích thích tăng huỷ xương làm hoạt hoá tăng tạo huỷ cốt bào ức chế hoạt hoá tạo cốt bào PTH làm tăng calci máu cách tăng tái hấp thu calci thận ruột - Calcitonin: hormon tuyến giáp tế bào cạnh nang tuyến tiết ra, chất polypeptit gồm 32 axit amin có trọng lượng phân tử 3000 dalton Ngược với tác dụng PTH, calcitonin có tác dụng ức chế huỷ xương, làm giảm calci máu không làm biến đổi tái tạo xương - Insulin: polypeptit có trọng lượng phân tử 6000 dalton Được tổng hợp từ tế bào tuỵ tạng Isulin điều chỉnh huỷ xương có kích thích rõ rệt lên tổng hợp chất xương nên cần thiết cho calci hố bình thường xương Ở bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin tăng trưởng calci hoá xương bị giảm - Growth hormon ( GH ): hormon tăng trưởng tế bào ưu axit thuỳ trước tuyến yên tiết ra, chất polypeptit có trọng lượng phân tử 21.000 dalton Hormon khơng có tác dụng trực tiếp đến tái tạo xương huỷ xương, kích thích tổng hợp IGF - (insulin – like growth facter - ) tế bào xương làm tăng tổng hợp khn hữu xương, phát triển sụn liên hợp làm tăng chiều dài xương - 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 ( calcitriol ) hormon tổng hợp chủ yếu từ thận Vai trò quan trọng vitamin D3 tăng q trình hấp thụ calci ruột xương thơng qua tồng hợp osteocalcin Vì cần thiết cho trưởng thành calci hố bình thường xương - Glucocorticoid: steroid hormon vỏ thượng thận tiết ra, có tác dụng rõ rệt chuyển hoá xương chất khoáng xương làm tăng thối hố protein khn xương Khi dùng Glucocorticoid kéo dài làm tăng thối hố khn hữu cơ, giảm lắng đọng muối làm giảm chép tiền tạo cốt bào dẫn đến nhiều tạo cốt bào gây nên giảm khối lượng xương - Thyroid hormon: hormon T3, T4 tuyến giáp cần thiết cho tăng trưởng phát triển bình thường xương vai trị chuyển mơ sụn thành mơ xương chúng - Các hormon sinh dục: + Estrogen Testosterol hormon sinh dục cần thiết cho trưởng thành mơ xương, vai trị chứng minh việc dự phòng xương mãn kinh tuổi tác + Năm 1940 Albright người thấy mối liên hệ chứng loãng xương giảm chức buồng trứng phụ nữ Sau kết nghiên cứu khẳng định kết luận Albright Mặc dù xương tượng sinh lý xuất từ sau tuổi 40 giới, song rõ ràng tốc độ xương nam nữ hồn tồn khác Ở tuổi 70 có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu xương nam giới có 25% có biểu xương độ tuổi 80 [*] Sự xương nữ xuất sớm từ 15 - 20 năm so với nam giới hậu suy giảm chức buồng trứng cách nhanh chóng [*] Người ta thấy khối lượng xương thấp tốc độ xương nhanh phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng (mãn kinh phẫu thuật) + Nhiều nghiên cứu liệu pháp hormon thay làm giảm xương Nếu liệu pháp hormon thay áp dụng vòng -10 năm từ mãn kinh làm giảm tới 50% nguy gẫy xương loãng xương Sau ngưng liệu pháp hormon thay xương lại tiếp tục với tốc độ giống sau mãn kinh [27] + Những số liệu chứng tỏ mãn kinh nguyên nhân trực tiếp gây khác biệt nguy loãng xương nam nữ Có thể nói estrogen có vai trị quan trọng việc trì khối lượng xương từ lâu người ta nhận thấy nguyên nhân làm cho thiếu hụt estrogen xuất sớm dẫn đến giảm khối xương gây loãng xương Sự thiếu hụt estrogen phụ nữ mãn kinh gây rối loạn sau: - Giảm hoạt động tạo cốt bào - Giảm khung protein xương - Làm giảm tiết hormon cận giáp - Tăng tiết calcitonin - Giảm hoạt động enzym 1,25 (OH)2 D1 - hydroxylase dẫn đến làm giảm tổng hợp 1,25 (OH)2 D3 làm cho hấp thu calci ruột bị giảm Kết rối loạn tượng loãng xương sau mãn kinh (loãng xương type I), xương trở nên dễ gẫy 10 Người ta nhận thấy có thụ thể estrogen tạo cốt bào [*] Sự khám phá khẳng định thêm vai trị quan trọng estrogen hình thành xương