TỔNG QUAN
Định nghĩa
Ngôi mông là một ngôi dọc mà cực đầu ở phía trên, cực mông ở phía dưới và mông trình diện trước eo trên khi chuyển dạ Ngôi mông là ngôi có khả năng đẻ đường âm đạo nhưng dễ mắc đầu hậu, vì vậy một số tác giả coi như là một ngôi đẻ khó.
Ngôi mông chiếm khoảng 3 - 4% trong tổng số các ngôi
Bảng 1.1 Tỷ lệ ngôi mông
Phân loại
Hình 1.1 Phân loại ngôi mông
Người ta có thể chia làm 2 loại cơ bản.
* Ngôi mông hoàn toàn hay ngôi mông đủ: là ngôi thai gồm đủ cả mông và chân thai nhi gập lại, nên giống như thai nhi ngồi xổm hay ngồi xếp bằng ở trong buồng tử cung, là loại ngôi mông hay gặp.
* Ngôi mông không hoàn toàn hay ngôi mông thiếu: là ngôi trình diện ở trước eo trên hoặc chỉ có mông hoặc chân hoặc đâu gối.
+ Ngôi mông thiếu kiểu mông: chỉ có mông trình diện trước eo trên, hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đâu thai.
+ Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối: hình dung như thai quỳ trong tử cung. + Ngôi mông thiếu kiểu chân: khám thai lúc chuyển dạ, ta nắn thấy đầu thai ở đáy tử cung nhưng thăm trong qua lỗ cố tử cung chỉ sờ thấy một hay hai cả bàn chân thai nhi mà không thấy mông.
Hai ngôi mông thiếu kiểu chân hay đầu gối trong quá trình đỡ đẻ sẽ chuyển thành ngôi mông đủ thứ phát.
Mốc của ngôi mông là mỏm xương cùng.
* Đường kính lọt của ngôi mông: là đường kính lưỡng ụ đùi 9cm là đường kính nhỏ nhất trong các ngôi thai Do đó, khi đẻ mông của ngôi mông rất dễ đẻ, nhưng khi đẻ đầu dễ mắc đầu hậu vì đường kính đầu thường to hơn đường kính mông, nhất là khi đầu không cúi hoặc cúi không tốt Chính vì vậy mà dẫn đến ngạt sơ sinh Dối với người mẹ, khi lấy đầu hậu thô bạo có thể gây vỡ tử cung, rách cổ tử cung, âm đạo hay rách tầng sinh môn phức tạp
* Ngôi mông có 4 kiểu thế lọt:
Cùng chậu trái trước, viết tắt CgCTT
Cùng chậu trái sau, viết tắt CgCTS
Cùng chậu phải trước, viết tắt CgCFT.
Cùng chậu phải sau, viết tắt CgCFS.
* Ngôi mông có hai kiểu sổ:
Cùng chậu trái ngang, viết tắt CgCTN
Cùng chậu phải ngang, viết tắt CgCFN.
Theo quy luật bình chỉnh của Pajot, hình thể thai nhi ở trong tử cung phải phù hợp với hình dáng bên trong tử cung Trong hai quý đầu của thai kỳ,đầu thai nhi to hơn mông nên đầu thai thường nằm phía đáy tử cung Sang quýIII, mông thai nhi phát triển nhanh và to hơn đầu, nên đầu thai thường quay xuống phía cổ tử cung để mông thai nhi quay lên phía đáy tử cung phù hợp với bề rộng của đáy tử cung Vì vậy, tỷ lệ đẻ ngôi mông ở thai non tháng cao hơn đủ tháng.
- Cực đầu to, não úng thuỷ.
- Thai thứ 2 của thai sinh đôi; thai suy dinh dưỡng.
* Do phần phụ của thai:
- Rau tiền đạo làm thai bình chỉnh không tốt.
- Đa ối hay thiểu ối làm thai nhi quay quá dễ hay quá khó.
- Dây rau ngắn hay do dây rau quấn cổ
- Tử cung nhão làm thai nhi khó bình chỉnh ở người đẻ con rạ nhiều lần.
- Hình dáng trong lòng tử cung bất thường như tử cung dị dạng, tử cung đôi, tử cung hai sừng, hình trụ, hai tử cung, tử cung có nhân xơ, tử cung bị chèn ép từ bên ngoài bởi u nang buồng trứng.
Ngoài ra các tác giả còn cho rằng trong thời gian mang thai, ngôi mông có liên quan đến tuổi mẹ, con so, suy giáp mẹ, tiểu đường trước khi mang thai, nhau thai tiền đạo, ối vỡ sớm, đa ối, dị thường bẩm sinh của thai nhi, giới tính nữ của thai nhi và trọng lượng sinh dưới bách phân vị thứ mười [54]
- Hỏi: thai phụ có cảm giác thai đạp hay máy nhiều ở vùng dưới rốn, nhưng khi thai cử động mạnh đầu thai hay thúc lên vùng hạ sườn phải.
- Nhìn: thấy tử cung hình trứng hay hình trụ trục tử cung lệch về phía phải.
- Nắn vùng hạ vị không thấy cực tròn đều của đầu Nắn chỉ thấy một khối không đồng đều chỗ rắn, chỗ mềm, nếu nhiều ối không có dấu hiệu bập bềnh như trong ngôi chỏm Nắn ở gần đáy tử cung hay ở một bên sừng tử cung có thể thấy một khối tròn đều chắc của đầu thai nhi Có dấu hiệu "lúc lắc của đầu thai nhi".
- Nghe: ổ tim thai thường thấy ở ngang hoặc cao trên rốn.
- Thăm trong: Khi chuyển dạ, cổ TC đã mở có thể sờ thấy mông hoặc chân thai nhi tùy theo loại ngôi mông.
Các dấu hiệu phát hiện được qua chẩn đoán lâm sàng gợi cho ta nghĩ tới ngôi mông Muốn xác định cần dựa thêm vào các dấu hiệu cận lâm sàng.
- Siêu âm: là phương pháp cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán cũng như tiên lượng có thể đánh giá vị trí của đầu, lưng, mông, đo được các đường kính thai nhi (lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chiều dài xương đùi), ối, vị trí rau bám Xác định trọng lượng thai nhi, từ đó đưa ra hướng xử trí, tiên lượng chính xác hơn Siêu âm tất cả phụ nữ mang thai để kiểm tra xem thai của họ có sinh ngôi mông hay không đường như hiệu quả về chi phí và chi phí tiết kiệm thậm chí có thể cao hơn chi phí thực hiện, mặc dù điều này phụ thuộc vào chi phí siêu âm mỗi nơi [53], Siêu âm 3 tháng cuối giúp tỷ lệ ngôi mông không được chẩn đoán trước khi chuyển dạ giảm từ 22,3% xuống 4,7% (RR 0,21; KTC 95% 0,12, 0,36; p 160 nhịp/ phút hoặc < 120 nhịp/ phút.
- Cơn co tử cung: động lực cuộc chuyển dạ, trong ngôi mông cơn co tử cung đóng vai trò quan trọng, nhất là giai đoạn sổ thai Nếu cơn co không nhịp nhàng đều đặn sẽ thành đẻ khó Có thể đánh giá tần số và cường độ cơn co tử cung bằng tay hoặc theo dõi trên mornitoring Khi mới chuyển dạ cơn co thưa và nhẹ, khi chuẩn bị rặn đẻ cơn co mau và mạnh.
Nguyên nhân
Theo quy luật bình chỉnh của Pajot, hình thể thai nhi ở trong tử cung phải phù hợp với hình dáng bên trong tử cung Trong hai quý đầu của thai kỳ,đầu thai nhi to hơn mông nên đầu thai thường nằm phía đáy tử cung Sang quýIII, mông thai nhi phát triển nhanh và to hơn đầu, nên đầu thai thường quay xuống phía cổ tử cung để mông thai nhi quay lên phía đáy tử cung phù hợp với bề rộng của đáy tử cung Vì vậy, tỷ lệ đẻ ngôi mông ở thai non tháng cao hơn đủ tháng.
- Cực đầu to, não úng thuỷ.
- Thai thứ 2 của thai sinh đôi; thai suy dinh dưỡng.
* Do phần phụ của thai:
- Rau tiền đạo làm thai bình chỉnh không tốt.
- Đa ối hay thiểu ối làm thai nhi quay quá dễ hay quá khó.
- Dây rau ngắn hay do dây rau quấn cổ
- Tử cung nhão làm thai nhi khó bình chỉnh ở người đẻ con rạ nhiều lần.
- Hình dáng trong lòng tử cung bất thường như tử cung dị dạng, tử cung đôi, tử cung hai sừng, hình trụ, hai tử cung, tử cung có nhân xơ, tử cung bị chèn ép từ bên ngoài bởi u nang buồng trứng.
Ngoài ra các tác giả còn cho rằng trong thời gian mang thai, ngôi mông có liên quan đến tuổi mẹ, con so, suy giáp mẹ, tiểu đường trước khi mang thai, nhau thai tiền đạo, ối vỡ sớm, đa ối, dị thường bẩm sinh của thai nhi, giới tính nữ của thai nhi và trọng lượng sinh dưới bách phân vị thứ mười [54]
Chẩn đoán ngôi mông
- Hỏi: thai phụ có cảm giác thai đạp hay máy nhiều ở vùng dưới rốn, nhưng khi thai cử động mạnh đầu thai hay thúc lên vùng hạ sườn phải.
- Nhìn: thấy tử cung hình trứng hay hình trụ trục tử cung lệch về phía phải.
- Nắn vùng hạ vị không thấy cực tròn đều của đầu Nắn chỉ thấy một khối không đồng đều chỗ rắn, chỗ mềm, nếu nhiều ối không có dấu hiệu bập bềnh như trong ngôi chỏm Nắn ở gần đáy tử cung hay ở một bên sừng tử cung có thể thấy một khối tròn đều chắc của đầu thai nhi Có dấu hiệu "lúc lắc của đầu thai nhi".
- Nghe: ổ tim thai thường thấy ở ngang hoặc cao trên rốn.
- Thăm trong: Khi chuyển dạ, cổ TC đã mở có thể sờ thấy mông hoặc chân thai nhi tùy theo loại ngôi mông.
Các dấu hiệu phát hiện được qua chẩn đoán lâm sàng gợi cho ta nghĩ tới ngôi mông Muốn xác định cần dựa thêm vào các dấu hiệu cận lâm sàng.
- Siêu âm: là phương pháp cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán cũng như tiên lượng có thể đánh giá vị trí của đầu, lưng, mông, đo được các đường kính thai nhi (lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chiều dài xương đùi), ối, vị trí rau bám Xác định trọng lượng thai nhi, từ đó đưa ra hướng xử trí, tiên lượng chính xác hơn Siêu âm tất cả phụ nữ mang thai để kiểm tra xem thai của họ có sinh ngôi mông hay không đường như hiệu quả về chi phí và chi phí tiết kiệm thậm chí có thể cao hơn chi phí thực hiện, mặc dù điều này phụ thuộc vào chi phí siêu âm mỗi nơi [53], Siêu âm 3 tháng cuối giúp tỷ lệ ngôi mông không được chẩn đoán trước khi chuyển dạ giảm từ 22,3% xuống 4,7% (RR 0,21; KTC 95% 0,12, 0,36; p 160 nhịp/ phút hoặc < 120 nhịp/ phút.
- Cơn co tử cung: động lực cuộc chuyển dạ, trong ngôi mông cơn co tử cung đóng vai trò quan trọng, nhất là giai đoạn sổ thai Nếu cơn co không nhịp nhàng đều đặn sẽ thành đẻ khó Có thể đánh giá tần số và cường độ cơn co tử cung bằng tay hoặc theo dõi trên mornitoring Khi mới chuyển dạ cơn co thưa và nhẹ, khi chuẩn bị rặn đẻ cơn co mau và mạnh.
- Sự xoá mở cổ tử cung: đánh giá qua khám trong Khi bắt đầu chuyển dạ, CTC mở chậm trung bình kéo dài 8-10 giờ từ khi CTC bắt đầu xóa mở đến 4cm Từ khi cổ tử cung mở > 4cm đến khi mở hết cho phép kéo dài 7 giờ
- Sự tiến triển của ngôi thai theo độ lọt: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp.
Cơ chế đẻ ngôi mông
Cũng như các ngôi thai có thể đẻ đường âm đạo khác Khi đẻ, các phần của thai nhi đều phải lần lần lượt qua bốn thì: lọt, xuống, quay và sổ.
Khác với các ngôi đầu, giai đoạn đầu tiên là đẻ mông, tiếp đến là đẻ vai, và cuối cùng là giai đoạn đẻ đầu hậu Đẻ mông - vai và đầu Mỗi phần có cơ chế riêng với 4 giai đoạn: lọt, xuống và quay, sổ các đường kính lọt của ngôi tăng dần: lưỡng ụ ngồi 9cm, lưỡng mỏm vai thu nhỏ còn 9,5cm, lưỡng đỉnh 9,5cm phần khó nhất (sổ cuối cùng).
1.7.1 Cơ chế đẻ ngôi mông hoàn toàn
Ngôi gồm cả mông và hai bàn chân thu gọn thành một khối to, không tròn, chỗ mềm chỗ rắn Vì ngôi không khít vào đoạn dưới tử cung nên ối dễ bị vỡ Dưới tác dụng của cơn co tử cung mạnh thì ngôi bắt đầu lọt.
+ Lọt: đường kính lưỡng ụ đùi lọt theo đường kính chéo tương ứng của eo trên, không có hiện tượng thu nhỏ ngôi vì nó đã đủ nhỏ và lọt dễ dàng. Thường lọt đối xứng, khi đường kính lưỡng ụ đùi qua eo trên lọt dễ và sớm với ngôi mông thiếu kiếu mông, chậm hơn trong ngôi mông hoàn toàn.
+ Xuống và quay: sau khi ngôi lọt xong dưới tác dụng của cơn co tử cung, ngôi dễ dàng xuống theo đường kính chéo của khung chậu Ngôi quay 45° theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ để thành CgCTN hay CgCFN, quay và xuống thường đồng thời Đường kính lưỡng ụ đùi sẽ nằm theo đường kính trước sau của eo dưới, ngôi tỳ vào tầng sinh môn.
+ Sổ: khi mông sau xuống trước rồi mông trước và chân trước của ngôi thai sổ trước Khi mông đã vượt qua bờ dưới khớp vệ thì cố định tại đó để chân sau và mông sau sổ tiếp ra Như vậy đã đẻ xong mông tiếp đến bụng thai sẽ sổ ra ngoài và đến giai đoạn đẻ vai. Đỡ đẻ theo phương pháp Tsovianov: Đối với ngôi mông hoàn toàn thì người ta đỡ đẻ theo phương pháp Tsovianov Người đỡ đẻ dùng một gạc lớn(săng) ấn vào âm hộ mỗi khi có cơn co đế cho mông khỏi sổ sớm, mông và thân thai nhi sẽ nong cổ tử cung làm cổ tử cung mở hết, nong giãn âm đạo và tầng sinh môn giúp cho đầu thai sổ sau dễ dàng, thời gian giữ từ 10-20 phút (chú ý nới dây rau khi bụng đã sổ) Theo dõi sát tim thai khi có dấu hiệu suy thai cần cho thai sổ ngay Khi chuấn bị sổ đầu có thể tiêm tĩnh mạch 2đơn vị oxytocin + 1 ống nước cất và người phụ ấn trên xương mu giúp cho đầu cúi thêm, giúp đẻ nhanh
* Đẻ vai Đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo của khung chậu như kiểu lọt đường kính lưỡng ụ đùi của ngôi mông Sau đó vai xuống theo mặt phẳng chéo của tiểu khung Muốn sổ, đường kính lưỡng mỏm vai phải phải quay 45° từ đường kính chéo trái của eo trên đến đường kính trước sau của eo dưới Vai trước nằm dưới khớp mu, bờ dưới cơ Delta cố định dưới khớp mu để cho vai sau sổ trước tiếp theo là vai trước sổ sau.
* Đẻ đầu hậu. Đầu muốn lọt được đầu phải cúi tốt tức cằm phải tỳ sát vào xương ức, nên cần có sự giúp đỡ của người nữ hộ sinh từ trên khớp mu Đường kính hạ chấm thóp trước lọt theo đường kính chéo trái của khung chậu (tức đường kính lưỡng đỉnh lọt theo đường kính chéo phải của khung chậu).
Xuống và quay: đường kính của ngôi thai theo đường kính nào thì cũng xuống theo mặt phẳng đó của khung chậu Sau khi xuống xong đầu sẽ quay 45° đối với kiểu thế trước và 135° để cho hạ chẩm tì vào dưới khớp vệ và cố định tại đó để đầu thai nhi sổ tiếp theo cách sổ đầu hậu.
Sổ: sổ đầu hậu bắt đầu sổ từ: hạ chẩm - cầm, hạ chẩm - mồm, hạ chẩm mũi, hạ chẩm - trán và cuối cùng mơi đến hạ chẩm - thóp trước Quá trình sổ đầu hậu nhanh không cần uốn khuôn nên đẻ ngôi mông đầu thai nhi tròn, hiện tượng uốn khuôn của ngôi mông ở chân và bộ phận sinh dục của thai nhi, làm cho bộ phận này bị phù và xung huyết, có thể có bướu huyết thanh.
Các thủ thuật đỡ đầu hậu: Bất kỳ ngôi mông nào khi chuyển dạ cũng cần được tạo lập một đường truyền tĩnh mạch với glucose 5% Có 3 thủ thuật để lấy đầu trong đẻ ngôi mông.
- Ấn đầu cúi qua thành bụng:
+ Dùng trong tất cả các trường hợp đỡ đầu trong ngôi mông.
+ Người phụ dùng một bàn tay úp sấp lên thành bụng ở trên khớp mu của người mẹ, ấn cho đầu cúi tốt trước và trong khi người đỡ chính làm thủ thuật Thủ thuật này hỗ trợ với thủ thuật Bracht.
- Thủ thuật Bracht: Dùng trong trường hợp đẻ con rạ, tầng sinh môn mềm, đầu thai nhỏ Quay thai cho đầu ở đúng tư thế chẩm vệ Dùng hai ngón tay đặt vào cổ thai nhi, kéo cho đầu xuống thấp hơn để hạ chẩm tì vào bờ dưới khớp vệ Bàn tay kia nắm lấy hai chân thai nhi nhấc lên cao và lật nhẹ lên phía trên, cho lưng thai nhi ngả vào bụng mẹ Động tác đó làm đầu thai nhi cúi tốt và cằm, mồm, mũi, mắt và trán sẽ qua tầng sinh môn sổ ra ngoài Khi đó bỏ tay đặt ở cổ ra để đỡ lấy tầng sinh môn Trong thủ thuật này, hai tay của phẫu thuật viên phải nắm vào 2 đùi của thai để làm thao tác cho đầu ngửa và sổ khi phẫu thuật viên hướng cho lưng thai về phía bụng mẹ Đến khi đầu thai sắp sổ thì dùng một bàn tay nắm giữ 2 bàn chân của thai còn tay kia kéo nhẹ vào dây rốn để bớt bị căng và giúp 2 tay của thai sổ dễ dàng.
- Thủ thuật Mauriceau: Dùng trong trường hợp con so, tầng sinh môn rắn, đầu thai to hoặc đầu không to nhưng bị ngửa, quay cho đầu thai nhi ở tư thế chẩm vệ Phối hợp hai tay: Để thai nhi cưỡi lên cánh tay phải, hai chân duỗi hai bên cánh tay, luồn ngón trỏ và ngón giữa của tay phải vào mồm thai nhi và ấn vào cuống lưỡi rồi kéo vào hàm dưới để giúp đầu cúi thêm Cùng lúc đó dùng ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay trái ấn vào vùng chẩm rồi đặt hai ngón tay đó vào gáy thai nhi kéo cho đầu cúi xuống Hai tay phối hợp để cho đầu thai nhi vừa cúi thêm vừa xuống thấp Khi hạ chẩm đến bờ dưới khớp vệ thì hai tay phối hợp hướng thân thai nhi ra trước để lật ngửa lên bụng mẹ Cằm, mồm, mũi, trán sẽ dần dần sổ ra ngoài âm hộ Ngoài ra có thể dùng forceps lấy đầu hậu nếu thầy thuốc có kinh nghiệm [17]
1.7.2 Cơ chế đẻ ngôi mông thiếu kiểu mông
Cũng tương tự như đẻ ngôi mông đủ, dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ cơ chế đẻ ngôi mông thiếu có những diễn biến khác nhau như sau: Đẻ mông:
Một số trường hợp khó khăn trong cơ chế đẻ
1.8.1 Đẻ khó do thai nhi giơ tay
Thường do thầy thuốc gây nên (cho rặn quá sớm, kéo thai, đẩy bụng không đúng lúc) Khi đó cần phải làm thủ thuật hạ tay (thủ thuật Lovset) là thủ thuật ít gây sang chấn nhất và hiệu quả nhất Khi đỡ ngôi mông, lúc thai nhi đã số đến mỏm vai, người đỡ đẻ cần cho ngón tay lên kiểm tra xem tay thai có bị dơ lên cao hay không Lúc này lưng thai nhi đã quay ra trước Quay 90 o cho lưng thai nhi quay sang phải để cánh tay trước của thai xuống duới khớp vệ sẽ sổ Sau đó quay 180° theo hướng ngược lại để đưa tay sau ra trước, sẽ thấy khuỷu tay xuất hiện ở âm hộ Nếu thủ thuật Lovset không thành công thì người đỡ đẻ đưa ngón tay lần theo cánh tay thai nhi lên đến khớp khuỷu, ấn vào khớp khuỷu sẽ làm cho tay rơi xuống qua mặt thai nhi giống như động tác mèo rửa mặt.
1.8.2 Mắc đầu hậu Đây là nguyên nhân rất trầm trọng có thể gây sang chấn cho thai nhi, thậm chí chết thai.
Khi bị mắc đầu hậu thì lấy đầu bằng Forceps bằng cách: thai được giữ ở chân và được nâng lên cao bởi một người phụ, người đỡ chính đặt hai cành forceps theo kiểu chẩm vệ, lúc đầu kéo hướng xuống dưới rồi vừa kéo vừa nâng dần Hiện nay không làm thủ thuật này nữa, vì nếu phải forceps đầu hậu cho ngôi mông là một hình thức hủy thai trá hình
Ngạt sơ sinh là tình trạng thai nhi đã sổ ra ngoài mà không hô hấp tự nhiên được (ngạt nguyên phát) hoặc trẻ đã thở hoặc đã khóc mà không thở tiếp được nữa (ngạt thứ phát) Đánh giá mức độ ngạt bằng chỉ số Apgar, nếu 3000g hay Ngôi mông + ối vỡ sớm.
Ngôi mông + sa dây rau trong hay ngoài bọc ôi.
Ngôi mông + cổ tử cung ngừng tiến triển
Ngôi mông + mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp).
Ngôi mông suy thai.[15] Đối với phương pháp phẫu thuật lấy thai cũng không đảm bảo an toàn tuyệt đối cho thai Cũng giống như đẻ đường âm đạo, điều quan trọng là khi kéo thai ra, cần nắm vào phần xương chậu chứ không phải phần mềm của thai nhi Tai biến nguy hiểm nhất là đầu thai nhi bị kẹt do tử cung co bóp quanh cổ thai nhi sau khi phần thân đã ra ngoài Một số tác giả khuyến khích mở dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai nếu hiện tượng này xảy ra Nếu cần, vết rạch như vậy có thể được mở rộng theo hình chữ J (chứ không theo hình chữ T)
Bằng chứng ủng hộ sinh mổ theo kế hoạch được cung cấp bởi một đánh giá có hệ thống năm 2015 về các thử nghiệm ngẫu nhiên về sinh mổ theo kế hoạch so với sinh đường âm đạo có kế hoạch cho sinh ngôi mông (ba thử nghiệm, 2396 người tham gia) Kế hoạch sinh mổ so với kế hoạch sinh đường âm đạo làm giảm tử vong chu sinh hoặc sơ sinh cũng như kết quả tổng hợp tử vong hoặc bệnh sơ sinh nghiêm trọng, với chi phí tăng phần nào tỷ lệ mắc bệnh của bà mẹ Trong một tập hợp trẻ em với 2 năm theo dõi, các vấn đề y tế ở trẻ sơ sinh đã tăng lên sau khi phẫu thuật lấy thai theo kế hoạch và không có sự khác biệt về sự chậm phát triển thần kinh lâu dài hoặc kết quả "tử vong hoặc chậm phát triển thần kinh" đã được tìm thấy, mặc dù con số quá nhỏ để loại trừ khả năng có sự khác biệt quan trọng theo cả hai hướng Những lợi ích cần phải được cân nhắc chống lại các yếu tố như sở thích của người mẹ đối với việc sinh đường âm đạo và các rủi ro như biến chứng thai kỳ trong tương lai trong môi trường chăm sóc sức khỏe cụ thể của người phụ nữ [34] Sau đó một nghiên cứu khác đã đưa đến kết luận ước tính rằng 338 ca mổ ngôi mông cần được thực hiện để ngăn ngừa một ca tử vong chu sinh.[58]
Mặc dù có khả năng lựa chọn những phụ nữ được coi là có nguy cơ thấp để khuyến nghị đẻ đường âm đạo, trẻ sinh ngôi mông phải đối mặt với nguy cơ biến chứng sơ sinh nặng tăng đáng kể so với trẻ sinh ngôi mông được sinh mổ tự chọn [25] Mặt khác nguy cơ tuyệt đối của kết cục thần kinh bất thường trong đẻ ngôi mông là thấp, bất kể phương pháp đẻ Đẻ ngôi mông đường âm đạo có kế hoạch không làm tăng nguy cơ có kết cục thần kinh bất thường so với phẫu thuật lấy thai theo kế hoạch.[41]
1.9.1.3 Một số chỉ định phẫu thuật lấy thai của các nhà chuyên môn
Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược Huế
- Con so, ngôi ngược ước lượng trọng lượng thai trên 3000 gram
- Con rạ, ngôi ngược ước lượng trọng lượng thai khá to so với lần sinh trước.
- Tiền sử sinh khó ở những lần sinh trước.
- Con so, ngôi ngược, mẹ lớn tuổi.
- Ngôi ngược sa dây rốn
- Ngôi ngược suy thai trong chuyển dạ
- Ngôi ngược chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ khó khăn [16]
Tác giả Đặng Văn Tằng trong Bài giảng sản phụ khoa (2003)[15]
Những chỉ định phẫu thuật lấy thai khi bắt đầu chuyển dạ:
• Khung chậu bất thương hẹp, dẹt, lệch.
• Tuổi mẹ: Con so lớn tuổi.
• Thai to đầu ngửa nguyên phát.
• Tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh, tử cung có sẹo mổ cũ, u tiền đạo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng).
Những chỉ định mổ tương đối trong chuyển dạ:
• Ngôi mông + con so + > 3000gr, hay ngôi mông + ối vỡ non.
• Ngôi mông sa dây rau trong hay ngoài bọc ối.
• Ngôi mông + mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp )
Tử cung có sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng, rau tiền đạo, dây rau quấn cổ (được chẩn đoán bằng siêu âm), khung chậu hẹp, dẹt, méo thì chờ chuyển dạ và chủ động phẫu thuật lấy thai khi đủ điều kiện.
1.9.2 Theo dõi đẻ đường âm đạo
Cần xem xét các yếu tố để tiên lượng cho cuộc đẻ ngôi mông Phẫu thuật lấy thai cho những ngôi mông khi có kết hợp với bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào Đỡ đẻ đường âm đạo khi có những điều kiện thuận lợi.[17].
Theo dõi cơn co, xoá mở cổ tử cung:
Cần điều chỉnh cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn, nếu cơn co rối loạn điều chỉnh bằng thuốc Khi cơn co không đủ hiệu lực cần truyền oxytocin tĩnh mạch Hạn chế khám trong, giữ đầu ối không vỡ đến khi cổ tử cung mở hết Khi ối vỡ trong nước ối thường có phân su, nhưng đây không phải dấu hiệu của suy thai, cần theo dõi tình trạng tim thai, đề phòng sa dây rau.
Khi truyền oxytocin cần theo dõi tình trạng người mẹ, cơn co TC, tim thai, sự xóa mở CTC, sự tiến triển của ngôi và các yếu tố khác Đỡ đẻ trong ngôi mông theo phương pháp tự nhiên:
Hiện nay truyền oxytocin đặt ra trong tất cả các trường hợp để điều chỉnh cơn co tử cung, hướng dẫn sản phụ rặn trong cơn co tử cung, không can thiệp nhiều đến thai.
Sự có mặt của thầy thuốc sơ sinh là cần thiết để đề phòng các trường hợp biến chứng sơ sinh có thể xảy ra trong cuộc đẻ.
Phương pháp ngoại xoay thai: Ngoại xoay thai là một cách để biến một em bé từ ngôi mông thành ngôi đầu trong tử cung người mẹ Nói cách khác, ngoại xoay thai có nghĩa là xoay em bé từ bên ngoài bụng của mẹ để nó chuyển sang vị trí đầu quay xuống dưới Bác sĩ sẽ sử dụng bàn tay của mình để xoay thai từ bên ngoài bụng Ngoại xoay thai được thực hiện vào cuối thai kỳ, khoảng sau tuần thứ 37 của thai kỳ Một phân tích gộp gồm tám nghiên cứu, với tổng số 1308 phụ nữ được chọn ngẫu nhiên Dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu này cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa lâm sàng bại não khi sinh (tỷ số nguy cơ trung bình (RR) 0,42, khoảng tin cậy 95% (CI)0,29 đến 0,61, tám thử nghiệm, 1305 phụ nữ); Giảm tỷ lệ đẻ đường âm đạo thất bại (RR trung bình 0,46, KTC 95% 0,33 đến 0,62, bảy thử nghiệm, 1253 phụ nữ, bằng chứng xếp loại rất thấp); và giảm tỷ lệ sinh mổ (RR trung bình0,57, KTC 95% 0,40 đến 0,82, tám thử nghiệm, 1305 phụ nữ, bằng chứng được xếp loại rất thấp) khi áp dụng ngoại xoay thai so với không thử ngoại xoay thai [35] Đồng thời đẻ đường âm đạo cũng có tác dụng giảm thiểu nhiều nguy cơ cho cả mẹ và thai của của lần mang thai sau.[55]
Nhìn chung, một tỷ lệ thấp phụ nữ sinh ngôi mông trải qua ca ngoại xoay thai thành công, và nó có liên quan đến việc giảm đáng kể tần suất sinh mổ và tần số bệnh tật của mẹ Tăng cường sử dụng ngoại xoay thai có thể là một cách tiếp cận quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ sinh mổ cao ở Hoa Kỳ [60].
Trẻ sinh sau ở phụ nữ tiền sử phẫu thuật lấy thai ngôi mông tăng nguy cơ pH dây rốn động mạch dưới 7, tỷ lệ điểm APGAR 5 phút 3500g) Thai to khi con nặng > 3000g Tuổi thai (37-39 tuần, 40-41 tuần)
- Suy thai: Là một quá trình bệnh lý, do tình trạng thai thiếu oxy trong máu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung biểu hiện với những thay đổi về nhịp tim thai được ghi nhận bằng monitoring sản khoa.
2.7.6.3 Về phía phần phụ thai
- Sa dây rau: Là tình trạng dây rau bị sa qua cổ tử cung ra âm đạo, âm hộ có ba loại sa dây rau: Sa bên ngôi, sa trong bọc ối, và sa ra ngoài âm đạo, âm hộ khi ối đã vỡ (49)
- Ối vỡ sớm: Ối vỡ trước khi cổ tử cung mở hết Ối vỡ non: Ối vỡ khi chưa có chuyển dạ.
- Thiểu ối: Chỉ số ối (AFI) < 5cm Dựa trên siêu âm đo chỉ số ối (AFI) bằng cách: Chia tử cung thành 4 phần bằng nhau lấy rốn của sản phụ làm mốc, đo độ sâu lớn nhất của mỗi khoang ối, AFI là tổng các số đo trên.
- Đa ối: khi chỉ số ối >25cm.
2.7.6.4 Về các yếu tố xã hội
Sản phụ xin mổ kết hợp triệt sản
2.7.7 Các tai biến của trẻ sơ sinh và mẹ theo phương pháp đẻ 2.7.7.1 Tai biến của trẻ sơ sinh
Ngạt: được đánh giá bằng chỉ số Apgar (16)
T kh t Điểm số Apgar ở phút thứ nhất chia thành ba mức:
- 0-3 điểm: trẻ bị ngạt nặng.
- 4-6 điểm: trẻ bị ngạt trung bình.
+ Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
+ Liệt đám rối thần kinh cánh tay
+ Xuất huyết : ở chi, toàn thân, xuất huyết não.
- Chảy máu: Lượng máu mất sau đẻ > 500ml, sau mổ >1000ml trong vòng 24h đầu sau đẻ, hoặc sau mổ Nguyên nhân có thể do đờ tử cung, chảy máu vết mổ tử cung, rách sâu tại tử cung, thành bụng XN huyết học Hb giảm 10% so với trước mổ hoặc đẻ (16).
- Tụ máu Vết mổ thành bụng, tụ máu vết mổ tử cung
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng vết khâu tầng sinh môn, viêm niêm mạc tử cung, viêm phúc mạc tiểu khung
- Tử vong: dựa vào biên bản kiểm thảo tử vong
Xử lý số liệu
Sử dụng chương trình xử lý số liệu SPSS 16.0 Lập bảng thống kê và các biểu đồ.
Tính tỷ lệ % giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
Sử dụng các phép kiểm định test X 2 (đánh giá sự khác biệt khi so sánh hai tỷ lệ %), T-test ( kiểm định 2 giá trị trung bình), fisher’s exact test ( so sánh hai tỷ lệ khi một ô có tần số mong đợi