hội chứng phù

HỘI CHỨNG PHÙ Định nghĩa: Phù tượng ứ nước tổ chức da phủ tạng Sự ứ nước gây nên nhiều chế, phù triệu chứng nhiều bệnh Phù toàn thân: nghĩa phù mặt, thân, chân tay thường kèm theo tràn dịch màng phổi (TDMP)- tràn dịch màng bụng (TDMB) Tuỳ thuộc vào nguyên chế nó, phù khu trú phù tồn thân Chẩn đốn phù dễ trường hợp rõ, có khó Bệnh sinh: Trong phạm vi chúng tơi khơng nói đến phù phủ tạng (phù não, phù phổi) có tính chất riêng biệt lâm sàng mà nói đến phù da Muốn đưa giả thuyết sinh lý bệnh học trạng thái phù điều quan trọng phải phân biệt nguyên nhân gây phù tắc tĩnh mạch bạch mạch, giảm cung lượng tim, giảm anbumin máu, ứ dịch khoang, tăng tính thấm mao quản với hậu thứ phát dự đoán gồm ứ muối nước thận Giảm cung lượng tim nguyên nhân có kèm giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng, giảm lưu lượng máu thận Trong suy tim nặng, lưu lượng máu tới từ vỏ ngồi thận đặc biệt giảm giảm vùng trung tâm thận có tình trạng giảm mức lọc cầu thận Hiện tượng co mạch vỏ thận đóng vai trị quan trọng ứ nước hình thành phù suy tim Ở giai đoạn khác suy tim hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm hệ Renin - Angiotensin có trách nhiệm làm co mạch thận Tăng tái hấp thu dịch lọc cầu thận ống thận đóng vai trị quan trọng chế ứ muối ứ nước suy tim Suy tim làm tăng co thắt tiểu động mạch thận làm tăng áp lực thuỷ tĩnh áp lực thẩm thấu quanh mao quản ống thận làm tăng tái hấp thu muối nước ống lượn gần Ngoài ra, lưu lượng máu tới thận giảm làm cho tế bào cầu thận tăng giải phóng Renin, Angiotensin gan tổng hợp để giải phóng Angiotensin I hoạt hố thành Angiotensin II góp phần co mạch thận giữ muối, nước Trong suy tim, Angiotensin II tăng máu kích thích sản xuất Aldosteron có tác dụng giữ muối gây phù Tắc tĩnh mạch dẫn lưu bạch mạch chi: áp lực thuỷ tĩnh nơi tắc tăng lên, làm dịch từ lịng mạch chuyển sang khoang kẽ làm tăng mơ kẽ chi, ảnh hưởng đến thể tích tuần hồn làm giảm thể tích máu động mạch hữu dụng cuối dẫn đến hậu phù Hội chứng thận hư trạng thái giảm Albumin huyết tương khác suy dinh dưỡng nặng, bệnh ruột non làm giảm Albuminmáu, bệnh xơ gan nặng Trong trường hợp giảm anbumin máu làm giảm áp lực keo máu, nước mơ kẽ làm giảm thể tích máu dẫn đến giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng diễn biến mô tả gây phù Phù cịn tổn thương nội mơ mao quản, làm tăng dịch thấm dịch chứa nhiều protein bình thường di chuyển sang mô kẽ gây phù viêm phù ấn không lõm, thường cục kèm theo dấu hiệu viêm khác đỏ, nóng, đau Thăm khám bệnh nhân phù: Phát phù: 1 Trong trường hợp phù rõ: Việc phát phù thường dễ, ứ nước tổ chức da thường làm cho: Người phù có cảm giác nặng nề Những vùng bị phù sưng to, căng mọng làm che lấp chỗ lồi lõm bình thường (mắt cá, nếp nhăn, đầu xương) Màu da vùng bị phù nhạt Tìm "dấu ấn ngón tay" Trường hợp phù kín đáo: Sự ứ nước chưa nhiều để biểu thành triệu chứng lâm sàng rõ rệt, thường đủ để làm thay đổi cân nặng người bệnh cách nhanh chóng Vì cần phải cân bệnh nhân hàng ngày: Tăng lên từ - kg trở lên vài ngày giải thích tượng phù Nhận định tính chất phù: - Mức độ phù nhiều hay tiến triển nhanh hay chậm, tốt nên theo dõi cân nặng hàng ngày để xác định xác cụ thể - Vị trí phù: Phù tồn thân hay phù khu trú vùng xuất đâu đầu tiên? - Ấn lõm hay không ? - Sự liên quan đến thời gian (buổi sáng ngủ dậy hay chiều): Phù xuất buổi sáng thường gặp phù thận Phù xuất chiều thường gặp phù suy tim thời kỳ đầu Phù xuất sau đứng lâu: Phù tim thời kỳ đầu, phù tĩnh mạch -Tác dụng chế độ ăn nhạt: Thường rõ rệt phù suy tim, xơ gan phù viêm cầu thận cấp 3 Phát triệu chứng kèm theo: 3 Phản ánh mức độ ứ nước: - Tình trạng màng phổi, màng bụng: Thường có tràn dịch trường hợp phù to, màu sắc dịch vàng có protein Rivalta (-) dịch thấm - Số lượng nước tiểu thải tiết 24h: Nói chung tất trường hợp phù (Trừ phù viêm tắc tĩnh mạch bạch mạch) làm cho người bệnh đái Mức độ giảm số lượng nước tiểu thường tỉ lệ với tình trạng phù: Phù nhiều người bệnh tiểu 3 Chỉ điểm cho cản trở giới hệ tuần hoàn: - Tuần hoàn bàng hệ: + Ở ngực: điểm cho cảc trở giới hệ tĩnh mạch chủ trên, thường có hội chứng trung thất + Ở hạ sườn phải thượng vị điểm cho cảc trở giới hệ thống cửa - chủ thường có phù xơ gan + Ở bẹn hạ vị điểm cho cản trở giới hệ tĩnh mạch chủ thường gặp trường hợp tắc chèn ép tĩnh mạch chủ - Xanh tím: mơi, mặt, điểm cho cản trở giới tĩnh mạch chủ tuần hoàn lớn, chi tương ứng với tĩnh mạch có bệnh - Gan to, mềm, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính điểm cho phù suy tim - Khó thở: Nhiều ít, thường có phù suy tim 3 Chỉ điểm cho viêm nhiễm địa phương: - Tình trạng nóng, đỏ, đau vùng - Các hạch bạch huyết tương ứng với vùng sưng đau - Thường sốt nhiều Cận lâm sàng: Tuỳ theo nguyên nhân gây phù, chọn xét nghiệm: - Máu: + Công thức máu, VS + Định lượng Protein, điện di Protein máu + Cholesterol, đường máu, điện giải đồ, urê, creatinin máu - Nước tiểu: + Thể tích nước tiểu + Định lượng Protein niệu, soi cặn tìm HC, BC, vi khuẩn, trụ niệu + Urê niệu - Siêu âm - Xquang - Điện giải đồ - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm… Chẩn đoán: Chẩn đốn xác định: Thường khơng khó trường hợp rõ trường hợp kín đáo vào dấu hiệu biện pháp nêu Nhưng vấn đề quan trọng chẩn đoán phù tìm ngun nhân Chẩn đốn ngun nhân: Phù toàn thân: - Các bệnh thận: Phù có đặc điểm chung phù thận: + Bao xuất mí mắt, mặt, đến nơi khác + Không liên quan đến thời gian ngày tư người bệnh (trừ số trường hợp người bệnh phải nằm lâu) + Phù trắng, mềm, ấn lõm + Bao nước tiểu có Protein nhiều tuỳ theo bệnh thận Ngoài đặc điểm chung trên, tuỳ theo bệnh thận có đặc điểm khác nhau: * Viêm cầu thận cấp, mạn: Phù nhiều Ăn nhạt giảm phù rõ rệt Huyết áp thường tăng Nước tiểu: Protein nhiều (Nhưng khơng q 3, 5g/24h) Hồng cầu: Đái máu đại thể vi thể gần 100% trường hợp Trụ niệu: Thường có trụ niệu khơng có trụ Máu: Urê, Creatinin, Cholesteron, Protein bình thường Thăm dị chức thận: bị rối loạn * Hội chứng thận hư: Phù nhiều, phù nhanh, phù to kèm thao tràn dịch màng, ăn nhạt khơng giảm phù Huyết áp bình thường Nước tiểu: Protein nhiềuv(> 3, 5g/24h), Hồng cầu niệu có khơng, Trụ niệu: thường có nhiều trụ Máu: Protein giảm giảm chủ yếu Albumin, số trường hợp có tăng Cholesterol máu Thăm dị chức thận: bình thường * Suy dinh dưỡng: (Một chế độ ăn không đầy đủ thời gian dài) Chủ yếu phù hai chi có phù tồn thân Khơng liên quan đến thời gian ngày tư người bệnh Phù trắng, mềm, ấn lõm Khơng có Protein nước tiểu * Phù nội tiết: Phù hai chi phù tồn thân rấ kín đáo: Người bệnh cảm thấy mặt nặng, chân nặng ấn lõm (Phải theo dõi cân nặng biết phù) Thường xảy phụ nữ có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt 2 Phù khu trú: Phù ngực “phù áo khoác”, phù hai chi dưới, phù chi, phù dị ứng: - Phù ngực phù áo khoác: chèn ép trung thất - Phù hai chi dưới: + Phù suy tim phải: Phù lúc đầu kín đáo, có mắt cá chân, xuất chiều sau phù thường xuyên rệt Chế độ nghỉ ngơi chế độ ăn nhạt giảm phù Phù mềm, ấn lõm Bao kèm theo gan to, mềm, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, tím mơi đầu chi, khó thở, tim to, nhịp tim nhanh Đo áp lực tĩnh mạch cao + Phù xơ gan:Mức độ nhiều ít, ấn lõm, ăn nhạt giảm phù kèm theo cổ trướng thẩm thấu, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, Albumin máu giảm Chức gan bị rối loạn, nên soi ổ bụng sinh thiết gan nghi ngờ + Phù suy dinh dưỡng: (đã nói trên) + Phù Beriberi: Phù chủ yếu bắp chân, làm bắp chân người bệnh căng to Có thể ấn lõm Không liên quan đến tư người bệnh thời gian ngày Bao kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bì, kiến bị, chuột rút) phản xạ gân gối + Phù thai nghén: sản phụ tháng cuối thai kỳ - Phù chi: Thông thường chi Cần ý đến hai trường hợp: +Viêm tắc tĩnh mạch: Phù mềm, ấn không lõm, trắng đau, đau tự phát làm người bênh không dám cử động chân, đau tăng lên sờ nắn chi, đoạn chi gần chỗ viêm tắc Nằm nghỉ gác chân lên cao, làm giảm bớt phù Thường kèm theo sốt mạch nhanh không tương xứng với sốt + Viêm mạch bạch huyết: Lúc đầu phù giống phù tĩnh mạch: Phù mềm, ấn không lõm, trắng đau, dai dẳng, hạn chế lưu thông bạch mạch, làm tăng nồng độ Protein dịch mô kẽ Các hạch bạch huyết tương ứng với bạch huyết sưng to đau Về sau tổn thương ổn định, tổ chức da da dày cứng, “Phù chân voi” di chứng viêm bạch mạch, nguyên nhân nước ta giun - Phù dị ứng: Thường xuất đột ngột xung quanh mắt, miệng thường nhanh sau điều trị