BÙ DỊCH ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG I Tổng quan chung Chấn thương nguyên nhân đứng thứ tư gây tử vong Mỹ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong người 40 tuổi (1, 2) Mất máu nguyên nhân gây tử vong chấn thương dân quân (2) Vấn đề cầm máu nơi xẩy tai nạn, lúc vận chuyển đến bệnh viện, hay can thiệp ngoại khoa cầm máu khoa cấp cứu trường hợp khẩn cấp vấn đề lớn Tử vong shock máu chấn thương xảy nhanh, thường 6-12 (3) Bù đủ khối lượng tuần hoàn tảng việc quản lý bệnh nhân shock máu chấn thương Sau đảm bảo đường thở, oxy thơng khí đầy đủ, hồi sức tập trung vào việc lựa chọn chất lỏng thay thích hợp hiệu quả, phục hồi thể tích tuần hồn tưới máu đến quan quan trọng Trong thập kỷ qua, truyền lượng lớn dịch qua tĩnh mạch bệnh nhân hạ huyết áp shock chấn thương phương pháp việc cấp cứu ngoại viện trung tâm cấp cứu 4) Trong năm 1960 1970 G Tom Shires nghiên cứu trường hợp tụt huyết áp máu ông chứng minh việc lượng lớn dịch ngoại bào (ECF) nguyên nhân gây sốc máu nghiêm trọng kéo dài (4) Sự máu truyền dung dịch để phục hồi Ringer lactat (LR) giải pháp giúp thay khối lượng hồng cầu, thể tích huyết tương, ECF bị thiếu hụt (4) Dựa liệu này, người ủng hộ bù dịch nhiều sớm cho cung lượng tim nhu cầu cung cấp oxy tăng để trì tưới máu mao mạch oxy hóa giúp khỏi nguy chảy máu nặng, bệnh nhân bị tụt HA shock máu chấn thương cần bù lượng lớn dịch sớm tốt Các nghiên cứu khác họ chứng minh thiếu hụt dịch ngoại bào ( ECF) rõ rệt thời gian bị máu tụt huyết áp dài, tổn thương vi mạch trầm trọng, truyền dung dịch tinh thể đẳng trương với lượng dịch truyền gấp 2-3 lần lượng máu để đảm bảo sống Đây sở quy tắc "3-1 " ( dịch vào khoảng kẽ gấp lần lòng mạch) dung cho điều trị sốc máu, quy tắc thông qua Trauma Life Support Advanced (ATLS) - tiếp cận hệ thống bệnh nhân chấn thương hội Phẫu thuật Hoa kỳ (American College of Surgeons) xây dựng để điều trị cho BN chấn thương (5) Họ khuyến cáo nên điều trị sớm sốc máu quang trọng kiểm soát chảy máu sớm truyền tĩnh mạch nhanh 2.000 ml dịch tinh thể thơng qua catheter đường kính lớn, bổ xung khối lượng dịch tinh thể máu theo đáp ứng bệnh nhân Việc dựa vào ước tính lượng máu chứng cho thấy tưới máu quan đích oxy hóa trở lại bình thường, ví dụ, lượng nước tiểu, mức độ ý thức, huyết áp, áp lực mạch, nhịp tim bình thường chứng tỏ tưới máu ngoại vi phục hồi Với phát triển hệ thống, loại, chất lượng chăm sóc y tế khẩn cấp (EMS) hiệu điều trị chấn thương, chí nhu cầu điều trị dịch ngoại viện yêu cầu thực Các nghiên cứu động vật (6-8) lâm sàng (9-13) chứng minh hồi sức truyền dịch tích cực để đạt huyết áp bình thường khơng kiểm soát sốc máu hiệu so với hồi sức không truyền dịch (hồi sức khô) (13-15 1A) hồi sức có giới hạn ( không hồi sức can thiệp để tránh hồi sức cách truyền dịch dùng thuốc ví dụ Hồi sức trì huyết áp thấp, hồi sức không bắt buộc) (16-19 1A) Các phương pháp hồi sức sau dẫn tới giảm tái xuất huyết từ mạch máu bị tổn thương, cải thiện phục hồi huyết động, giảm tỷ lệ tử vong so sánh với hồi sức chuẩn Như vậy, sốc máu khơng kiểm sốt được, hồi sức tăng khối lượng máu gây tăng áp lực gian miệng nối, làm giảm co mạch, / đánh bật cục máu đơng có từ trước làm trầm trọng thêm máu Ngược lại, sốc máu kiểm sốt, tình trạng chảy máu kiểm sốt vĩnh viễn (thắt, kẹp, cắt lách, etc ) tiếp tục làm tăng thể tích lịng mạch Sự khác biệt tỷ lệ tử vong shock máu chấn thương quân dân tạo nên khác biệt cho hướng dẫn hồi sức (20-23, 26 1B) Bảng đồng thuận hướng dẫn ngoại viện Quốc phòng Quân Y Israeli ( IDF Medical Corps Prehospital Guidelines) điều chỉnh năm 2003 (26 1B) sau: a Kiểm soát máu mục tiêu quan trọng chấn thương chảy máu Chảy máu bên cần cầm máu cách đặt miếng gạcvà băng ép trực tiếp tiến hành garô Chảy máu nội tạng nguyên nhân gây xuất máu khơng kiểm sốt ( uncontrolled hemorrhagic shock), ưu tiên hàng đầu đưaBN đến sở phẫu thuật b Hồi sức truyền dịch nhiều BN sốc máu khơng kiểm sốt " cục máu đơng nhanh chóng " phương pháp" hồi sức hạ huyết áp "cần áp dụng để trì tưới máu quan quan trọng mức độ máu tăng tối thiểu c Trong vết thương xuyên thấu thân có shock máu khơng kiểm sốt được, hồi sức truyền dịch nên bắt đầu có biểu sau shock máu Class IIIxuất hiện: Thay đổi trạng thái tâm thần (khơng có chấn thương đầu) Mạch quay không sờ thấy Huyết áp tâm thu 80 mmHg e Trong chấn thương vật tù vết thương xuyên thấu, huyết áp cần trì 100mmHg d Khuyến cáo đưa " scoop chạy" vận chuyển nhanh ( 1h Sau kiểm sốt đường thở hơ hấp (A, B), bệnh nhân nhanh chóng chuyển đến sở phẫu thuật đường đến bệnh việntiến hành hồi sức truyền dịch ngay, bắt đầu dung dịch tinh thể đẳng trương (lactate Ringer) truyền đề cập thông số đạt được( lượng dịch truyền ước số 250ml) f Trong trường hợp vận chuyển kéo dài (hơn 1h), truyền dung dịch tinh thể đẳng trương ước số 250 mL cần quản lý để có thông số nêu trên, nên theo dõi 15 phút Khi thời gian vận chuyển 2h, đặt sonde tiểu cho BN II Mục tiêu truyền dịch Sốc máu có liên quan với suy tim bù, tưới máu tế bào cung cấp oxy bị giảm, nguy nhiễm toan lactic nặng Nếu việc cung cấp oxy không kịp thời, Các "máy bơm" màng tế bào thất bại chức tế bào không hồi phục tưới máu cung cấp oxy sau phục hồi Tùy thuộc vào số lượng tế bào mô bị phá hủy phục hồi quan, suy đa tạng BN tử vong Do đó, sử dụng dịch thay bệnh nhân bị chấn thương để giảm thiểu số lượng tế bào bị chết phục hồi cách khôi phục kịp thời oxy đến mơ quan trọng Vì sốc máu khơng kiểm sốt có nguy tái xuất huyết , cần phải tránh hồi sức tích cực nên truyền tối thiểu lượng dịch đảm bảo đủ tưới máu mô Các dịch truyền lại lịng mạch phân bố với khoang kẽ / nội bào Lựa chọn dịch hồi sức chấn thương Song song với kiểm soát chảy máu, việc bù đủ khối lượng tuần hoàn tảng xử trí sốc máu Truyền dung dịch tinh thể ( kết hợp nước điện giải), huyết tương, máu mấu chốt hồi sức truyền dịch ban đầu Các sản phẩm máu, dung dịch tinh thể ( nhược trương ưu trương), human albumin (HA), dung dịch keo (dextrans, gelatins, hydroxyethyl starch (HES)) chế phẩm thay máu để điều trị thiếu hụt thể tích lịng mạch Phục hồi khối lượng tuần hoàn bệnh nhân shock chấn thương yêu cầu phục hồi thể tích lòng mạch tăng khả vận chuyển oxy truyền máu Rất người cho hồi sức truyền dịch tốt truyền máu Máu giúp tăng khối lượng tuần hoàn, tăng khả vận chuyển oxy, cịn lịng mạch thời gian dài Mặc dù truyền máu truyền máu cần thiết để cải thiện oxy đến mô, nhiều nghiên cứu có liên quan với nhiều biến chứng khác bao gồm tăng tỷ lệ nhiễm trùng, hội chứng suy hô hấp cấp, suy đa hệ thống quan tử vong (31, 32 1B) Có số nhược điểm máu hồi sức truyền dịch ban đầu Máu chọn phải phù hợp,việc đòi hỏi lấy mẫu máu từ bệnh nhân, phải có thời gian để ngân hàng máu chuẩn bị Truyền lướng máu lớn gây phản ứng truyền máu, giảm calci máu, hạ Magie huyết, rối loạn đông máu rải rác, ức chế miễn dịch toàn thân Virus gây bệnh qua đường máu gây viêm gan HIV Tại trung tâm chấn thương dân dụng, thường sử dụng PRBC kết hợp với FFP để cấp cứu sốc máu Ngoài ra, tai nạn quân sự, họ sử dụng tươi máu toàn phần (FWB) đặc biệt nguồn cung cấp PRBC cạn kiệt (33) nghiên cứu gần chứng minh rối loạn đông máu cấp tính chấn thương thường xuất trước nỗ lực phục hồi (34 1B) Điều dẫn đến đánh giá lại tập quán hồi sức truyền thống cho bệnh nhân bị chấn thương nghiêm trọng, nghiên cứu tập trung vào việc hạn chế số lượng dịch tinh thể PRBC, tăng tỷ lệ truyền FFP tiểu cầu (34, 35 2B) Plasma tươi đông lạnh (FFP) Huyết tương tươi đông lạnh huyết tương tách từ máu toàn phần đơng lạnh vịng sau lấy dự trữ -18 o C Một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh chứa 200 ml theo định nghĩa chứa đơn vị yếu tố đông máu/ml 1-2 mg fibrinogen/ml chứa hàm lượng yếu tố đông máu giống FWB trừ yếu tố V VIII Nguy bệnh lây truyền qua đường truyền máu thấp truyền FFP cịn lây bệnh virus mầm bệnh khác FFP định để điều chỉnh bất thường đông máu, đánh giá thời gian prothrombin, INR, thời gian hoạt hóa phần thromboplastin Điều trị dự phòng FFP dựa số đơn vị máu BN bị truyền máu khối lượng lớn không khuyến cáo, đánh giá mơ tả việc kiểm sốt thiệt hại hay nguyên tắc cầm máu hồi sức với kiểm sốt rối loạn đơng máu sớm chấn thương cho thấy thay đổi từ phương pháp cổ điển (36, 37) Trong sốc máu nghiêm trọng chảy máu từ mạch lớn, phòng điều trị nhiễm toan giảm thân nhiệt đạt cách phối hợp FFP, PRBC, khối tiểu cầu theo tỷ lệ 1: 1: (hồi sức kiểm soát hủy), sử dụng sớm fibrinogen, sử dụng yếu tố VII hoạt hóa giảm sử dụng dịch tinh thể PRBC (38-41 2B) Một nghiên cứu gần bệnh nhân bị chấn thương chiến đấu chứng minh truyền FFP liên quan độc lập với việc cải thiện sống bệnh viện, khối lượng lớn máu liên quan độc lập tới việc làm giảm sống (42 2B) Dịch tinh thể Dung dịch nhuọc trương (ví dụ, dextrose nước), đẳng trương (ví dụ, 0.9% muối, LR), dịch tinh thể ưu trương (7,5% dung dịch nước muối) cần phân biệt dùng dịch tinh thể để bù khối lượng tuần hoàn Tinh thể tự thấm qua màng mao mạch phân phối nhanh chóng chủ yếu khoang ngoại bào Chỉ có 25% số dịch tinh thể đẳng trương truyền nằm lại lịng mạch, 75% mạch vào khoang kẽ Làm loãng nồng độ protein huyết tương kèm theo giảm áp suất keo huyết tương (COP), dẫn đến phù nề mô Dung dịch lactated Ringer LR dung dịch muối dược sử dụng phổ biến thường xuyên để cân cho hồi sức truyền dịch sốc máu LR an tồn khơng tốn giúp cân nhanh chóng khoang ngoại bào, khôi phục lại thiếu hụt ECF liên quan đến máu Nó dung dịch đẳng trương, PH = 6,5 tương tự máu không giống dung dịch Hartmann, nồng độ ion có khác biệt ( xem bảng ) LR điều trị sốc máu ưa thích muối sinh lý, dùng kéo dài gây nhiễm toan tăng clo máu (hyperchloremic) Lactate dung dịch chuyển thành bicarbonate chức gan bình thường, chúng gây kiềm chuyển hóa dùng với lượng lớn Với bệnh nhân chức gan bất thường tích lũy lactate tiến triển toan chuyển hóa Vì sản phẩm phụ q trình chuyển hóa lactate gan chống lại nhiễm toan, xảy sốc máu có suy chức thận Vì cân nhanh chóng LR khoang ngoại bào, để hồi sức đầy đủ cần khối lượng lớn (43 1B) Pha lỗng nồng độ protein huyết tương kèm với giảm áp suất keo huyết tương (COP), sau dẫn đến phù nề mơ Thông thường, để đạt dấu hiệu phục hồi sinh lý tương tự cần lượng dịch tinh thể or lượng albumin 5% hetastarch 6% gấp 2-4 lần (44 1B) Mặc dù việc sử dụng dịch tinh thể trở thành thói quen hồi sức bệnh nhân máu cấp tính, nhiều nghiên cứu đưa câu hỏi hiệu phác đồ hồi sức dựa khía cạnh phản ứng miễn dịch với sốc máu Theo Rhee et al (45C) LR làm tăng bạch cầu trung tính bám dính Ngồi ra, chứng minh hồi sức truyền dịch tích cực giúp tăng cường kích hoạt cytokine bao gồm IL-1, IL-6 TNF (46 2A) Dextrose 5% Là dung dịch muối nhược trương, thành phần điện giải thấp huyết tương Nó khơng khuyến cáo cho điều trị sốc máu phân bố dịch tất khoang thể khơng có hiệu để thay thể tích lịng mạch Dung dịch muối ưu trương 7,5% Đã sử dụng để điều trị sốc máu Nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm chứng minh lượng nhỏ nước muối ưu trương (5 ml/kg NaCl 7,5%) có khơng có dextran dung dịch hồi sức ban đầu có hiệu Chức tim mạch cải thiện nhiều cấp độ: Chuyển dịch từ mơ vào lịng mạch làm tăng thể tích huyết tương, cải thiện lưu lượng vi tuần hồn, kiểm sốt áp lực nội sọ, giãn mạch hệ tuần hoàn hơ hấp, tăng độ đàn hồi tĩnh mạch có hiệu lực co bóp dương tim khơng có tác dụng có hại lên chức miễn dịch Do hiệu có lợi muối ưu trương lên huyết động thời, nên chất keo dextran HES thêm vào dung dịch để kéo dài thêm hiệu (471B) Cho đến nay, 11 thử nghiệm lâm sàng kỳ vọng so sánh hiệu dịch muối ưu trương với hồi sức truyền dịch tinh thể tiêu chuẩn công bố tài liệu tiếng Anh (48) Những nghiên cứu chứng minh nước muối ưu trương dùng cách an toàn bệnh nhân chấn thương chiếm ưu việc phục hồi hạ huyết áp, giảm nhu cầu dịch máu so với pháp pháp truyền dung dịch tinh thể Ủy ban hồi sức truyền dịch Viện hàn lâm khoa học Y học khuyến cáo dung lượng nhỏ nước muối ưu trương (250 mL NaCl 7,5%) điều trị ban đầu chấn thương quân (49 1B) Tuy nhiên, phần lớn thử nghiệm không chứng minh cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thống kê hiệu lợi báo cáo bệnh nhân bị chấn thương đầu nghiêm trọng Hơn nữa, nghiên cứu chịu nhiều trích nước muối ưu trương khơng truyền độc lập, bên cạnh việc điều trị truyền dịch tinh thể thông thường (50, 51 1C) Dung dịch keo Việc sử dụng dung dịch keo điều trị sốc máu ủng hộ có xu hướng nằm lại lịng mạch Vì hiệu nâng thể tích ý nghĩa (khơng có vận chuyển qua màng mao mạch kích thước phân tử này, dung dịch nằm khoang mà chúng truyền) Một số dung dịch keo nghiên cứu thực hành lâm sàng bao gồm HA, HES, dextran (52, 53 2A) Các dung dịch keo chứa đại phân tử nằm lòng mạch gây tăng áp suất keo qua màng mao mạch bền vững lòng mạch cao so với dịch tinh thể Albumin hạt dung dịch keo có chứa phân tử có trọng lượng đồng Một chai albumin phơi nhiễm với hàng ngàn mối nguy từ người cho, mang theo mối nguy lý thuyết truyền gây biến thể bệnh Creutzfeldt-Jakob( CDJ) bệnh rối loạn não ngặp gây tử vong prion Prion protein bình thường bị thay đổi hình dạng chúng Prion gây bệnh cách thay đổi hình dạng protein khỏe mạnh gần thành hình dạng khơng khỏe mạnh cảu prion Các chất keo khác polyme chứa phần tử với nhiều loại khối lượng phân tử Các dung dịch keo nhân tạo (không chứa protein) gồm gelatin, hydroxyethyl starch dextran dung dịch hemoglobin ( hemoglobin solutions) Những nhược điểm truyền dung dịch keo phản ứng phản vệ, rối loạn đông máu, chi phí Các tranh luận so sánh việc sử dụng dung dịch keo dung dịch tinh thể hồi sức sốc máu liên tục diễn nhiều thập kỷ qua Những người ủng hộ sử dụng dung dịch keo cho hợp chất trọng lượng phân tử cao nằm lại lịng mạch máu, nơi trì khối lượng tuần hồn cách tăng áp lực keo làm giảm lượng dịch truyền hồi sức Ngược lại, người ủng hộ hồi sức truyền dịch tinh thể tuyên bố tổn thương mao mạch sốc làm tang áp suất keo ở dịch kẽ do  protein từ trong lịng mạch lọt ra Điều làm tình trạng phù nề trầm trọng thêm, gây khó khăn điều trị lợi tiểu việc dùng protein chất có khối lượng phân tử lớn làm chủ yếu thông qua đường bạch bạch huyết Điều mấu chốt bác sĩ phẫu thuật phải nhận thức ưu khuyết điểm dịch tinh thể dung dịch keo để sử dụng thích hợp hồi sức truyền dịch cho BN Mặc dù có nhiều viết đánh giá phân tích kết luận hai loại dịch sử dụng để bù đủ khối lượng tuần hoàn hồi sức cho bệnh nhân chấn thương (52, 53 1A), nhiều bác sĩ phẫu thuật cho việc sử dụng protein- dung dịch keo giá trị bệnh nhân bị sốc nặng, chí gây tổn thương Tuy nhiên, sau hồi sức ban, toàn vẹn nội mạc phục hồi phần nào, việc sử dụng chất keo có nhiều lợi ích Tại thời điểm đó, chất keo làm giảm phù nề quan có mối nối với nội mô chặt chẽ da, mỡ xương Ngược lại, không làm giảm phù nề phổi, ruột gan, nới có khoảng trống tế bào nội mô lớn Albumin Là protein nằm huyết tương có tự nhiên tương đối đắt Albumin cơng nhận an tồn khơng lây bệnh truyền nhiễm, ngoại trừ cho nguy lý thuyết bệnh Creutzfeldt-Jakob( CDJ) bệnh rối loạn não ngặp gây tử vong prion Không có định rõ ràng cho việc sử dụng hồi sức chấn thương người trưởng thành Nó sử dụng bệnh nhân nhi, phần HES chưa cấp phép sử dụng trẻ em Dextran polymer glucose có sẵn hai chế phẩm có trọng lượng phân tử khác ( dextran 70 dung dịch keo ưu trương, chứa 6% dextran trọng lượng phân tử cao , trung bình 70000) 10% dextran 40 dung dịch chứa 10% dextran có phân tử lượng thấp, phân tử lượng trung bình khoảng 40000) Truyền 1000 mL dextran 70 tăng thể tích huyết tương 600-800 ml Các tác dụng phụ đáng kể dextran ghi nhận gồm rối loạn đông máu phản ứng mẫn đe dọa tính mạng Hiện nay, 6% dextran 70 sử dụng kết hợp với lượng nhỏ 7,5% NaCl hồi sức sốc máu Gelatin Được biến đổi từ collagen có nguồn gốc từ bị (xương, gân da); polypeptide trọng lượng 35.000 D (35 killo Dalton) Nó chứa phân tử trọng lượng thấp hơn, di chuyển tự khoang ngồi lịng mạch, mà tác dụng nâng thể tích ngắn, khoảng 1-2h Các gelatins cho dung dịch keo có hiệu nhất, khơng có giới hạn liều khơng có nguy lây truyền prion Hydroxyethyl starch (HES) HES hợp glucose polymer có trọng lượng phân tử khác mức độ thay hydroxyethyl cho nhóm hydroxyl khác Các dung dịch HEA có trọng lượng phân tử trung bình từ 200.000 450.000 daltons Hồi sức với HES cải thiện tuần hoàn hệ thống, vi tuần hoàn trao đổi chất, có xu hướng tang chảy máu Ngày nay, hai loại dung dịch HES dùng với mục đích thay huyết tương Hungary: HES 200/0.5 hệ hai 6% hay 10% HES 130/0.4 hệ ba 6% Những sản phẩm loại bỏ tác dụng phụ HES hệ trước rối loạn đông máu suy thận HES tích lũy thối giáng chậm hệ lưới nội mơ khơng hoạt hóa hệ thực bào đơn nhân Tác dụng nâng thể tích 4-6h Dung dịch hemoglobin Máu cần thiết để đảm bảo vận chuyển oxy, thường khơng có sẵn sơ cứu ngoại viện cần bảo quản lạnh phân loại Trong năm gần đây, có quan tâm ngày tăng tiến phát triển hồi sức truyền dịch dựa hemoglobin Dịch khơng có kháng thể, khơng mang nguy lây bệnh có thời gian sử dụng kéo dài Ba nguồn cho hemoglobin phát triển máu người chết, máu bò, hemoglobin tái tổ hợp Mặc dù số sản phẩm thử nghiệm lâm sàng mức độ thử nghiệm khác Mỹ châu Âu, chưa thị trường chấp cho sử dụng người, ngoại trừ sản phẩm Nam Phi (56 2B) Lập đường truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân chấn thương có nhiều thương tích sốc máu, lập đường truyền tĩnh mạch phải kịp thời Mức độ cấp bách vị trí, địa điểm cụ thể, kích thước số catheter định mức độ sốc, vị trí vết thương, thời gian tỉ lệ chảy máu loại chấn thương Lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên ống thông cỡ lớn trước xem xét đặt đường tĩnh mạch trung tâm Các catheter đường tĩnh mạch chiều dài ngắn, cỡ nòng lớn ưa dùng truyền tĩnh mạch BN chấn thương cần hồi sức truyền dịch truyền nhanh khối lượng dịch lớn Các vị trí vết thương phải xem xét lựa chọn vị trí để lập đường truyền tĩnh mạch, nên tránh tay chân bị thương Khi vết thương nằm hoành, lập đường truyền tĩnh mạch nên lấy nhánh tĩnh mạch chủ trên, tốt cẳng tay tĩnh mạch trước khuỷu Trong trường hợp không sử dụng tĩnh mạch ngoại vi lớn, tĩnh mạch trung tâm Sử dụng kỹ thuật Seldinger tĩnh mạch hiển định phụ thuộc vào kỹ kinh nghiệm bác sĩ Dịch ấm truyền tĩnh mạch nhanh Hồi sức truyền dịch máu bệnh nhân chấn thương thực tốt với catheters tĩnh mạch đường kính rộng (14-gauge) dịch ấm Tất dịch truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân bị chấn thương nên giữ ấm đến 39 ° C trước sử dụng Việc sử dụng ủ máu rườm rà chưa ưa chuộng nhiều khoa cấp cứu Hạ thân nhiệt bệnh nhân chấn thương nặng có hại thay đổi đường cong oxyhemoglobin dấu hiệu suy giảm oxy ngoại vi khuynh hướng chảy máu tăng lên kèm nhiễm trùng Ở bệnh nhân bị chấn thương không ổn định chảy máu, cần truyền dịch ấm nhanh chóng để làm giữ nhiệt thể, truyền L/phút với giảm tối đa nguy hạ thân nhiệt, tiêu chuẩn chăm sóc Trong sốc xuất huyết khơng kiểm sốt được, truyền tĩnh mạch nhanh nên bắt đầu sớm tốt để trì huyết áp 60-80 mmHg nguồn chảy máu kiểm soát tối đa phẫu thuật Đánh giá kết hồi sức truyền dịch Việc đánh giá thể tích máu lòng mạch mức độ hồi phục sau hồi sức truyền dịch thách thức lâm sàng khó khăn bác sĩ Ngoại Các số lâm sàng thô huyết áp tâm thu, nhịp tim lượng nước tiểu khơng xác nhiều lý Đầu tiên, thiếu hụt khả tưới máu tồn với HA bình thường rối loạn ý thức nghiêm trọng xảy ( sốc cương).Thứ hai, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, lạnh đầu chi, giảm lượng nước tiểu thời gian đổ đầy mao mạch nạp giảm xuất bệnh nhân 30% khối lượng máu ( Chảy máu Class III ) (5 1A) Thứ ba, huyết áp nhịp tim bị ảnh hưởng lo lắng, đau đớn, thuốc CVP, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm thay đổi CVP để đánh giá khối lượng dịch truyền số tương đối nghèo thể tích lịng mạch (58 2B) Hơn nữa, không rõ liệu cải thiện số tim, tiêu thụ oxy, cung cấp oxy dấu có giá trị hay khơng? giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong không? Theo dõi lượng dịch truyền giúp dự đoán tăng cung lượng tim, huyết áp tưới máu mô bệnh nhân giảm lưu lượng máu Do đó, trường hợp nên bắt đầu truyền dịch nhanh chóng sớm tốt trường Tuy nhiên, thời gian vận chuyển BN 1h (thường tình tai nạn thị), đưa BN đến bệnh viện sau truyền tĩnh mạch để bù khối lượng tuần hoàn Nó chứng minh làm giảm hậu bệnh nhân bị chấn thương nặng ( "lên đường chạy" vs "ở lại chơi") BE Mặc dù BE, phản ánh xác tình trạng thiếu oxy mơ (59), chưa chứng minh, nhiều bác sĩ phẫu thuật sử dụng tiêu chuẩn hồi sức bệnh nhân shock chấn thương BE tương quan với mức độ nghiêm trọng sốc, thiếu oxy, thay đổi vận chuyển oxy mức độ phục hồi hồi sức Nó yếu tố dự báo tốt phát triển suy đa quan sống cịn, dễ dàng nhanh chóng xác định phịng cấp cứu Tuy nhiên, việc sử dụng BE đánh giá hồi phục hồi sức cấp tính bị hạn chế phản ứng chậm với thay đổi thể tích nội mạch làm tăng đáng kể huyết áp giảm xuống 50% (59 2B) Lactate Serum - Lactate huyết Xác định mức độ lactate huyết dấu hiệu đáng tin cậy giảm tưới máu sốc máu Mức độ lactate thước đo trao đổi chất kỵ khí, thứ hai để xác định cung cấp oxy không đủ Số lượng lactate sản xuất tương quan với tổng số oxy bị thiếu hụt, mức độ giảm tưới máu mơ đó, đánh giá mức độ nghiêm trọng sốc máu Nhiều bác sĩ sử dụng số lactate để xem xét khả phục hồi bệnh nhân đánh giá có sẵn phù hợp nhất, rõ ràng hồi sức Lactate số tiên lượng độc lập mức độ nặng bệnh nhân hồi sức cấp cứu Cải thiện lactate làm tăng tỉ lệ sống bệnh nhân Định lượng lactate giúp theo dõi đáp ứng điều trị Độ thải lactate 24 h đầu có vai trị tiên lượng Chuyển hóa lactate tổ chức • Cơ thể sản xuất ~ 1500 mmole/ngày • Lactate vào máu chuyển hóa chủ yếu gan (chu trình Cori) • Tất tổ chức sinh lactate điều kiện yếm khí • Pyruvate chuyển thành lactate nhờ enzyme lactate dehydrogenase (LDH) D-lactic acid tổng hợp từ methylglyoxal, chất chuyển hóa acetone dihydroxyacetone phosphate D-lactate rối loạn nên ý bệnh nhân hồi sức cấp cứu đặt biệt có toan chuyển hóa kéo dài Mối quan tâm nhiễm toan lactic kéo dài không tương quan với số tưới máu truyền thống, giảm dần vận chuyển oxy tăng lên Một lời giải thích ý tăng lactate huyết thường phản ánh tăng q trình đường phân hiếu khí xương thứ phát epinephrine kích thích Na + K +ATPase hoạt động xương thông qua phosphoril hóa or dephosphoril hóa bơm giảm tưới máu mơ nên có q trình lên men ( kỵ khí) phân giải đường Chu kỳ bán rã lactate khoảng Do đó, BE, khơng cung cấp nhanh chóng, thời gian thực thơng tin phịng chấn thương Khoảng trống CO2 PHi thực quản niêm mạc dày Giường nội tạng khu vực bị ảnh hưởng sớm giảm tưới máu Do đo khoảng trống Phi C02 thực quản niêm mạc dày (62 2B) phản ánh rõ thay đổi thể tích lịng mạch cho phép xác định nhanh giảm tưới máu có ích việc bảo đảm hồi sức đầy đủ Dữ liệu cho thấy phương pháp không vượt trội so với lactate huyết thanh, vận chuyển oxy nằm guideline hồi sức (63 2B) Do đó, ưu điểm PHi làm điểm đánh giá kết hồi sức bệnh nhân chấn thương nặng gây tranh cãi Ngậm lưỡi Capnometry Đây bổ sung không xâm lấn để giám sát tưới máu nội tạng Thiết bị bao gồm cảm biến CO2 lưỡi để đo trực tiếp pCO2 niêm mạc Bình thường CO2 lưỡi 45-50 mmHg tăng cao gợi ý giảm tưới máu tạng Hiện nay, việc sử dụng hạn chế Near-Infrared Spectroscopy - Tia hông ngoại bước sóng ngắn (NIR) Tia hơng ngoại bước sóng ngắn (NIR) -NIR đo độ pH trạng thái oxy hóa khử protein nhạy cảm với pH sở không xâm lấn liên tục (64) Các NIR sử dụng để đo nồng độ oxyhemoglobin biện pháp cung cấp oxy mô oxy ty thể tiêu thụ tín hiệu để hồi sức thêm KẾT LUẬN Việc điều trị chủ yếu sốc máu kiểm soát nguồn chảy máu truyền dịch thay (1A) Trong sốc máu kiểm sốt, vị trí máu bít lại, truyền dịch thay nhằm bình thường hóa huyết áp thơng số chuyển hóa (1A) Trong sốc xuất huyết khơng kiểm sốt được, máu tạm cầm hạ huyết áp, co mạch hình thành cục máu đơng chỗ, ưu tiên điều trị nhanh chóng chuyển BN đến sở phẫu thuật (1A) Phục hồi lưu thơng tình trạng nhằm mục đích mạch quay đập trở lại, phục hồi trung tâm thần kinh cảm giác trì huyết áp tâm thu khoảng 60-80 mmHg (hạ hồi sức trì huyết áp thấp hồi sức cho trì ), nguồn chảy máu kiểm soát phẫu thuật phòng mổ (1B) Khi thời gian vận chuyển đến viện ngắn 1h, đường thở hô hấp phải bảo đảm bệnh nhân cần vận chuyển đến sở phẫu thuật, không cần tốn thời gian quý báu vào lập đường truyền tĩnh mạch ngoại viện (1A) Khi thời gian vận chuyển dự kiến vượt 1h, cần lập đường truyền tĩnh mạch hồi sức trì huyết áp thấp phẫu thuật kiểm soát nguồn chảy máu (1A) Lactate Ringer, FFP, PRBC dịch chỷ yếu truyền điều trị sốc máu nặng ngoại viện bệnh viện (1B) Các nghiên cứu gần chứng minh rối loạn đơng máu cấp tính chấn thương thường xuất trước nỗ lực hồi sức thực hiện(2B) Điều dẫn đến đời phương pháp hồi sức lạ cho bệnh nhân bị thương nặng, tập trung vào việc hạn chế số lượng dịch tinh thể PRB, tăng tỷ lệ truyền FFP tiểu cầu ( hồi sức kiểm soát tổn thương ) Khi truyền lượng máu nhiều, ạt định truyền PRBC: FFP: khối tiểu cầu theo tỷ lệ 1: 1: đề xuất (1B) Các báo cáo số thử nghiệm lâm sàng chứng minh dẫn việc truyền lương nhỏ muối ưu trươngđen lại nhiều lợi ích hồi sức(2B) Dung dịch Hemoglobin cải thiện khả vận chuyển oxy giúp hồi sức có hiệu có số nhược điểm cần lưu trữ, phải phù hợp người nhận bênh lây qua đường máu truyền máu đồng loại Nghiên cứu lâm sàng giai đoạn III chưa chứng minh lợi rõ ràngso với phác đồ hồi sức chuẩn (2C) References MacKenzie EJ, Morris JA Jr, Smith GS, Fabey M Acute hospital costs of trauma in the United states: implications for regionalized systems of care J Trauma 1990; 30: 1096–103 Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Brennan R, Read RA Epidemiology of trauma deaths: a reassessment J Trauma 1995; 38: 185–93 Demetriades D, Murray J, Charalambides K et al Trauma fatalities: time and location of hospital deaths J Am Coll Surg 2004; 198: 20–06 Bachter CR, Canizaro PC, Shires GT Fluid resuscitation of hemorrhagic shock Postgrad Med 1970; 48: 95–09 5 American College of surgeons Committee on trauma In: Advanced Trauma Life Support (ATLS) course for physicians J Am Coll Surg 1997; 6: 87–106 Gross D, Landau EH, Assalia A, Krausz MM Is hypertonic saline safe in “uncontrolled” hemorrhagic shock J Trauma 1988; 28: 751–56 Bickell WH, Bruttig SP, Wade CE Hemodynamic response to abdominal aortotomy in anesthetized swine Circ Shock 1989; 28: 321–32 Solomonov E, Hirsh M, Yahiya A, Krausz MM The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock following massive splenic injury Crit Care Med 2000; 28: 749–54 Bickell WH, Shaftan GW, Mattox KL Intravenous fluid administration and uncontrolled hemorrhage J Trauma 1989; 29: 409 10 Border JR, Lewis FR, Aprahamian C et al Prehospital trauma carestabilization or scoop and run J Trauma 1983; 23: 708–11 11 Smith JP, Bodai BI, Hill AS et al Prehospital stabilization of critically injured patients: a failed concept J Trauma 1985; 25: 65–70 12 Lewis FR Prehospital intravenous fluid therapy: physiologic computer modeling J Trauma 1986; 26: 804–11 13 Bickell WH, wall MJ Jr, Pepe PE et al Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries N Engl J Med 1994; 331: 1105–09 14 Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, O’Benar J, Wade CE The detrimental effects of intravenous crystalloids after aortotomy in swine Surgery 1991; 110: 529–36 15 Krausz MM, Bar Ziv M, Rabinovici R, Gross D “Scoop and run “ or stabilize hemorrhagic shock with normal saline or small-volume hypertonic saline? J Trauma 1992; 33: 6–10 16 Kowalenko T, Stern SA, Dronen SC, Wang X Improved outcome with hypotensive resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model J Trauma 1992; 33: 349–53 17 Kreimeier U, Lackner CK, Pruckner S, Ruppert M, Peter K Permissive hypotension in severe trauma Anaesthetist 2002; 51: 787–99 18 Dubick MA, Atkins JL Small-volume fluid resuscitation for the farforward combat environment: current concepts J Trauma 2003; 54: S43–S45 19 Lu YQ, Cai XJ, Gu LH et al Experimental study of controlled fluid resuscitation in the treatment of severe and uncontrolled hemorrhagic shock J Trauma 2007; 63(4): 798–804 20 Fowler R, Pepe PE Prehospital care of the patient with major trauma Emerg Med Clin North Am 2002; 20: 953–74 21 Krausz MM Fluid resuscitation strategies in the Israeli army J Trauma 2003; 54: S39–S42 22 Dubick MA, Atkins JL Small-volume fluid resuscitation in the far forward combat environment: current concepts J Trauma 2003; 54: S43–S45 23 Schreiber MA, Tieu B Hemostasis in operation Iraqi Freedom III Surgery 2007; 142: S61–S66 24 Hirshberg A, Hoyt DB, Mattox KL Timing of fluid resuscitation shapes the hemodynamic response to uncontrolled hemorrhage: analysis using dynamic modeling J Trauma 2006; 60: 1221–27 25 Chen RY, Fan FC, Schuessler GB et al Regional cerebral blood flow and oxygen consumption of the canine brain during hemorrhagic hypotension Stroke 1984; 15: 343–50 26 Blumenfeld A, Melamed E, Kalmovich B et al Prehospital resuscitation in trauma: The Israel Defense Force-Medical Corpse (IDF-MC) consensus panel summary J Israeli Milit Med 2004; 1: 6–10 27 Chesnut RM, Marshal LF, Klauber MR et al The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury J Trauma 1993; 128: 571– 78 28 Bourlington PR, Shackford SR, Shiffer C, Nichols P Delayed fluid resuscitation of head injury and uncontrolled hemorrhagic shock Arch Surg 1998; 133: 390–98 29 Boldt J Fluid choice for resuscitation of the trauma patient: a review of the physiological, pharmacological, and clinical evidence Can J Anesth 2004; 51: 500–13 30 Talving P, Palstedt J, Riddez L Prehospital management and fluid resuscitation in hypotensive trauma patients admitted to Karolinska University Hospital in Stockholm Prehosp Disast Med 2005; 20: 228–34 31 Moore FA, Moore EE, Sauaia A Blood transfusion: an independent risk factor for postinjury multiple organ failure Arch Surg 1997; 132: 620–25 32 Croce MA, Tolley EA, Claridge JA, Fabian TC Transfusions result in pulmonary morbidity and death after a moderate degree of injury J Trauma 2005; 59: 19–23 33 Kava DS, Holcomb JB, Norris GC, Hess JR Fresh whole blood transfusion: a controversial military practice J Trauma 2006; 61: 181–84 34 Broil K, Singh J, Heron M, Coats T Acute traumatic coagulopathy J Trauma 2003; 54: 1127–30 35 Ketchum L, Hess JR, Impala S Indications for early fresh frozen plasma, cryoprecipitate and platelet transfusion in trauma J Trauma 2006; 60: S51–S60