THOÁT VỊ BẸN

1 Thốt vị bẹn CASE • • • • • • • • Tiền sử Khám Chẩn đoán phân biệt Xét nghiệm Điều trị giải phẫu thoát vị bẹn Phục hồi vị bẹn Phẫu thuật • • • • • • • khâu bao thoát vị phẫu thuật thoát vị đùi thoát vị nghẹt Thể thoát vị khác thoát vị kép Thốt vị Ogilvie Tóm lại ĐỊNH NGHĨA Thốt vị lồi bất thường phần tồn cấu trúc tạng qua lỗ bình thường bất thường thành chứa tạng TIỀN SỬ Thanh niên—Gián tiếp Người già—Trực tiếp Tuổi: thoát vị hay gặp nữ—thoát vị bẹn gián tiếp thoát vị hay gặp nam—thoát vị ben gián tiếp thoát vị đùi hay gặp - nữ thoát vị trực tiếp không xảy nữ trẻ em công việc: hay gặp người lao động TRIỆU CHỨNG I Về thoát vị II Do thoát vị (biến chứng) III yếu tố khởi phát Về thoát vị thời gian bị bao lâu? khởi phát: đột ngột/từ từ vị trí bắt đầu: từ háng tới bìu (thốt vị), từ bìu tới háng (giãn tĩnh mạch tinh, tràn dịch màng tinh hoàn) Long Cases in General Surgery yếu tố làm nặng thêm: – gắng sức – đứng lâu – ho yếu tố cải thiện: – nằm xuống – tự đẩy lên kèm theo đau: khi, thường khơng đau Đau vị bẹn thường đau vùng rốn mạc treo hay ruột chui vào bao vị Biến chứng khơng đẩy lên được: i thành phần bao thoát vị đầy chặt ii dính thành phần bên vào bao vị iii dính thành phần bên với iv dính bao thoát vị tắc nghẽn triệu chứng i đau bụng nhiều ii nơn iii chướng bụng iv táo bón nghẹt: (tắc nghẽn + khơng đẩy lên + khơng có máu ni) i đau bụng nhiều có nguy hoại tử khơng đẩy lên ii tăng kích thước bao vị; căng đau tiền sử yếu tố liên quan viêm phế quản mạn/hen/lao tiểu khó đại tiện khó cử tạ tiền sử • tiền sử tiểu đường/THA/thiếu máu cục tim/hen/lao • có phẫu thuật trước tiền sử cắt ruột thừa: dây thân kinh chậu bẹn chậu hạ vị tổn thương rạch đặt dẫn lưu gây vị trực tiếp thần kinh chậu bẹn bị cắt ống bẹn, vị trực tiếp khơng xảy thần kinh chi phối thành bụng trước vào ống bẹn Inguinal Hernia Tiền sử gia đình Tiền sử bệnh mơ liên kết Tiền sử bệnh nhân Hút thuốc: dẫn đến bệnh thiếu collagen viêm phế quản mạn Khám tồn thân • • • • • tình trạng tồn thân thiếu máu hạch ngoại vi huyết áp nhịp tim tim mach hơ hâp Bụng • khối bụng • khối phồng lên • dịch cổ trướng khối phồng Malgaigne hình ovan, chạy dọc, tạo đường song song bên gắng sức, vùng bẹn nó; song song với nửa dây chằng bẹn • gặp vị bẹn trực tiếp • trương lực yếu • đẩy lên KHÁM THỰC THỂ Nghi ngờ cho bệnh nhân đứng thẳng vị trí kích thước hình dạng mức độ kéo dài bề mặt da vùng khối phồng thấy nhu động? ho hạch lympho 10 dương vật 11 lỗ miệng sáo 12 bìu bên đối diện hình dáng lê —gián tiếp(Fig 1.1) Hình bán cầu—trực tiếp (Fig 1.2) bình cổ cong—đùi Tư Đùi—bên bên cạnh củ mu bẹn—trên củ mu Long Cases in General Surgery Fig 1.1: gián tiếp:hình lê Fig 1.2: trực tiếp: hình nửa bán cầu Sờ nhiệt độ đau? đặc tính: vị trí mềm mại đàn hơi—ruột kích thước nặng có hạt—mạc nối hình dạng chiều dài bề mặt da bề mặt thay đổi nắn? sờ khối phồng tràn dịch màng tinh hoàn đẩy lên được? sờ phần khối phồng 12 chặn ho 13 test lộn ngón tay vào 14 test chẹn lỗ bẹn sâu 15 kỹ thuật Zieman Bàn luận sờ hướng động gì? (đừng nhắc đến trừ bị hỏi) phương pháp giảm thoát vị bẹn thủ thuật: gập đầu gối, khép xoay háng vào ↓ thư giãn vùng bụng *dùng ngón ngón trỏ giữ bao, lấy tay khác đẩy lên lỗ bẹn sâu* 10 11 Biến chứng – tổn thương ruột – tạng thoát vị bị thắt mà lại đẩy vào ổ bụng – vỡ bao vị, tạng bên giải phóng ngồi phúc mạc Inguinal Hernia Ho đẩy xuống gì? `khối bị đẩy xuống to do: – trẻ khóc – nghiệmphápValsalva – đầu cao co bụng lại xác định nghi ngờ • khơng cần khối giảm kích thước • bảo bệnh nhân đứng ho kết luận • khối tăng kích thước • khối sa xuống xuất trở lại xác định khám • giữ bên phải gốc bìu ngón trỏ tay trái bảo bệnh nhân ho • bạn cảm nhận khối xuống đẩy ngón tay bạn • vị bẹn mu—giữ ngón lỗ bẹn sâu cịn sau khơng ho: • vị nghẹt • cổ bao vị dính vào tạng bên bạn thấy thêm ho: • giãn tĩnh mạch tinh—giãn tĩnh mạch khơng đẩy lồi • test Morrissey ho—trong trường hợp giãn tĩnh mạch chi • nang quản phân biệt giữa: đẩy lên bóp bé lại sau đi, tác dụng lực lại làm xuất lại khơng cần tác dụng lực để xuất lại xuất chậm từ vị trí khối phồng hồn tồn khối sưng khơng mấthồn tồn vd: vị ví dụ: u máu Test đẩy lên a ruột non: đoạn cuối dễ đẩy, đoạn đầu khó đẩy, đẩy lên nghe tiếng óc ách b mạc nối: phần đầu dễ đẩy, phần cuối khó dính vào phần đáy cổ túi Long Cases in General Surgery bạn xác định thoát vị trẻ? Gornall's Test – giữ trẻ tay úp lưng bác sĩ – ép bụng nâng trẻ lên – thoát vị xuất tăng áp lực ổ bụng kỹ thuật iZeman ( Fig 1.3A) Thoát vị bẹn bên phải, dùng tay phải – ngón trỏ ấn vào lỗ bẹn sâu – ngón để phía bên – ngón nhẫn để bên tĩnh mạch hiển xem đâu nơi cảm thấy bị đẩy xuống – thoát vị trực tiếp- lỗ bẹn sâu – thoát vị gián tiếp lỗ bẹn sâu – thoát vị đùi - vùng tĩnh mạch hiển test chẹn lỗ bẹn sâu: sau đẩy lên, cho bệnh nhân đứng, chẹn lỗ bẹn sâu ngón tay bảo bệnh nhân ho khối xuất - trực tiếp khối không xuất - gián tiếp test dương tính giả (khi bạn sờ thấy khối dù thoát vị gián tiếp tiến hành nghiệm pháp?) • Pantaloon hernia - vị kép • lỗ bẹn sâu rộng (thậm chí đút vừa ngón trỏ ngón giữa) A B Figs 1.3A and B: (A) Zieman’s technique (test ngón), (B) test dùng ngón trỏ đẩy vào Inguinal Hernia test đẩy ngón trỏ lộn vào (Fig 1.3B) test thoát vị, làm tư nằm điều kiện: – nên đẩy khối thoát vị lên – vùng da để lộn vào phải mềm mại (test làm nữ) Thủ thuật đẩy khối thoát vị lên bên phải, lộn lên ngón tay phải vào lỗ bẹn sâu xoay ngón tay vào ý đường vào vị trí khối đẩy ý: • độ lỗ bẹn sâu: bình thường chạm vào miệng lỗ • đường trực tiếp vị trực tiếp—trực tiếp, lồi phía sau gián tiếp—hướng lên trên, sau sang bên • vị trí khối sa xuống : không qua lỗ—trực tiếp qua lỗ—gián tiếp • độ thành sau • để phát sớm trường hợp thoát vị, cảm thấy lực đẩy miệng lỗ gõ • ruột: vang • mạc nối: đục nghe có nhu động ruột Khác Tinh hồn: ‘test kéo tinh hoàn xuống" phân biệt nang thừng tinh mào tinh hoàn dương vật – Phimosis – hẹp niệu đạo – lỗ sáo hạch vùng vùng bẹn bên đối diện thăm trực tràng để loại trừ: phì đại TLT- tiểu khó tắc bệnh ác tính rị mạn tính - táo bón Long Cases in General Surgery chẩn đốn • vị trí— phải/trái • dạng— gián tiếp/ trực tiếp • bẹn— đùi • hồn tồn/khơng hồn tồn • biến chứng/ khơng biến chứng • thành phần— ruột/mạc treo CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT khối bẹn hạch lớn ẩn tinh hoàn u mỡ thóat vị đùi giãn tĩnh mạch hiển áp xe đáy chậu phình mạch đùi khối vùng bẹn bìu nang thừng tinh giãn tĩnh mach tinh giãn mạch bạch huyết mỡ thừng tinh viêm dày thừng tinh thoát vị đùi thoát vị bẹn giãn tm hiển hạch Cloquet u mỡ phình mạch đùi áp xe đáy chậu XÉT NGHIỆM I II III thường quy • Hemoglobin • đơng máu • CTM, ESR • nước tiểu • máu—urea, glucose • nhóm máu phục vụ gây mê • XQ ngực (lao mạn, hen - yếu tố dẫn tới vị) • ECG bệnh vùng bụng chậu • người cao tuổi, BPH phì đại, ứ nước tiểu tồn dư >100ml nên nghi ngờ • khám khối nghi ngờ ĐIỀU TRỊ điều trị nguyên nhân dẫn tới thoát vị ví dụ: BPH lao ngừng hút thuốc điều trị bảo tồn với bệnh nhân nam cao tuổi vị trực tiếp đeo đai • Đeo đai khơng phải biên pháp điều trị – đai thoát vị đẩy lên lỗ bẹn sâu tam giác Hesselbach với người khơng có định phẫu thuật (Fig 1.4) Inguinal Hernia • khối vị khơng sa xuống đeo đai • chống định với khối không đẩy lên được, tinh hoàn ẩn kèm tràn dịch màng tinh hoàn khơng nói đeo đai biện pháp điều trị trừ người hỏi thi hỏi bạn GIẢI PHẪU THỐT VỊ BẸN (cảnh báo tác giả: bạn khơng nên thi bạn chưa nắm giải phẫu ống bẹn dạng thoát vị (Figs 1.5A to C) hồn tồn—xuống bìu, khơng thấy tinh hồn khơng hồn tồn- sờ thấy tinh hồn, khối dừng mào tinh Bubonocele—inguin Đai thoát vị bẹn (Fig 1.6) Thành trước: ép vào bên cân, đeo chéo bên Fig 1.4: đai thoát vị bẹn A B Figs 1.5A to C: dạng thoát vị C Long Cases in General Surgery 10 Fig 1.6: Ranh giới thoát vị bẹn Thành sau: mạc ngang, gân kết hợp nửa Sàn: Cân chéo dây chằng khuyết trần: nhóm kết hợp (chéo ngang bụng) ống bẹn (nhà Bassini) • • • • dài 3.75 cm từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nơng lỗ bẹn sâu có dạng nửa hình ovan mạc ngang lỗ bẹn nông tam giác tạo cân chéo ngoài, trụ thành phần bao thóat vị • thần kinh châu bẹn • thừng tinh nam, dây chằng tròn nữ thành phần thừng tinh động mạch : đm tinh hồn đm bìu đám rối tĩnh mạch mạch bạch huyết nhánh sinh dục thần kinh sinh dục - đùi 12 Long Cases in General Surgery Figs 1.8A and B: (A) vị trí khác vị (B) tam giác Hesselbach—ranh giới đm thượng vị (bên), thẳng bụng (giữa) dây chẳng bẹn (bên dưới) PHỤC HỒI THOÁT VỊ GIÁN TIẾP phúc mạc mạc tinh (từ mạc ngang) mạc bìu (từ chéo bụng trong) mạc tinh (từ ché bụng ngồi) bìu vị trực tiếp phúc mạc mạc ngang mạc tinh (từ chéo ngồi) thường khơng xuống bìu Làm bạn xác định cổ bao vị? • nơi hẹp • lớp mỡ dày ngồi phúc mạc • mạch thượng vị bao vị có màu gì? • bao vị có màu trắng ngọc trai • bao tràn dịch màng tinh hồn màu xanh Inguinal Hernia Giải phẫu vị Bao Thành phần Phục hồi Bao: Miêng cổ (vùng hẹp nhất) thân đáy bao khơng có cổ: vị trực tiếp vị vết mổ vị khơng có bao : thoát vị thượng vị làm thần kinh chậu bẹn lại vào ống bẹn? không qua lỗ bẹn sâu, qua lớp chéo bụng ngang, chi phối mặt trước bìu, đùi, gốc dương vật, môi lớn âm vật nữ Thoát vị đùi: Giải phẫu (Figs 1.9 1.10) ống đùi: x cm hoang k bao đùi Đáy: vòng đùi Ranh giới trước—dây chằng bẹn Sau— dây chằng cooper’s giữa—dây chằng Gimbernat bên—tĩnh mạch đùi thành phần: hạch Cloquet bạch huyết mô thưa (Areolar) • ống đùi tạo vịng đùi, mỡ ngồi phúc mạc; bên tĩnh mạch hiển phủ mạc sàng (cribriform fascia) • vị đùi hình bình cổ cong: xuống qua đường Holden tĩnh mạch hiển để ngăn thành phần bên sa xuống đó, thành phần giữ ống bẹn [Đường Holden - Cân scarpa (lớp sâu cân nông) gắn chặt với cân sâu (cân lata)] 13 14 Long Cases in General Surgery A B Figs 1.9A and B: thoát vị đùi Fig 1.10A Inguinal Hernia Fig 1.10B Figs 1.10A and B: giải phẫu vị đùi PHẪU THUẬT THỐT VỊ Mở bao vị giải phóng bao khỏi thừng tinh: tách bao thoát vị khỏi thừng tinh bao trực tiếp: sau thừng tinh giải phóng tạng bên bao gián tiếp: trước bên thừng tinh cắt thắt bao thoát vị cắt phần bao thừa (khơng tách bao khỏi củ mu tổn thương mạch máu cấp máu cho bìu) mở bao vị (cắt buộc bao) với thoát vị bẹn gián tiếp với vị trực tiếp, đẩ bao vào bụng khơng cần mở bao khâu bao thoát vị mở bao thoát vị khâu hẹp lỗ bẹn sâu chỉ 2'0 prolene (Lytle's Repair) khâu gân kết hợp vào dây chẳng bẹn propylene 1.0 (Fig 1.11) xanh đậm tím đen nâu trắng chiều tăng kích thước chỉ: 3’0 < 2’0 < 1’0 < 1’ < 2’ < 3’ Tạo hình bao thoát vị với vùng thành bụng yếu gây thoát vị 15 16 Long Cases in General Surgery Fig 1.11: khâu bao thoát vị :phân loại khâu bao vị Bassini cổ điển • mở mạc ngang từ củ mu tới lỗ bẹn sâu Bassini sửa đổi • khơng mở mạc ngang • khâu mũi rời • khâu vắt Prolene • khâu gân kết hợp (chéo ngang bụng) • khâu gân kết hợp với dây chẳng phần mạc ngang với dây chằng bẹn vạt mạc ngang • (3 lớp với lớp mũi khâus) bẹns • thường dùng lưới (mesh) • khơng cịn làm do chúng tơi dùng Prolene Mesh để thu hẹp khoảng cách nối dây chằng bẹn gân kết hợp (Fig 1.12) khâu bao thoát vị Bassini cổ điển Bassini sửa đổi McVay’s Shouldice tạo hình bao vị Lichtenstein Gilbert’s plug Prolene hernia system nội soi đặt lưới Stoppas repair Inguinal Hernia Fig 1.12: tạo hình bao vị Phương pháp Shouldice • làm thành sau cách tăng gấp đơi khâu mạc ngang • phương pháp tốt (khâu bao vị) • tái phát phương pháp McVay • khâu gân kết hợp vào dây chằng chậu lược Cooper • ngăn vị bẹn vị đùi dảicơTanner • khâu bao vị củng cố áp lực • để tránh áp lực vi trí khâu, rạch đường cong trước thẳng bụng • điều giảm áp lực cho gân kết hợp dây chằng bẹn Tạo hỡnh Lichtenstein ã Prolene mesh 16 ì 10 cm c định ống bẹn • cố định mũi gàn củ mu, cố định đầu phía lỗ bẹn sâu • cố định mesh với gân kết hợp dây chằng bẹn 1.0 2.0 prolene phương pháp sử dụng lưới kỹ thuật Lichtenstein áp dụng với dạng thoát vị bẹn để tái phát Phương pháp Gilbert • nút mesh giữ lỗ ben sâu để tăng độ thành sau 17 18 Long Cases in General Surgery kỹ thuật Stoppas • với vị bẹn trực tiếp bên, rạch đường Pfannenstiel sửa đổi vùng bụng đặt mesh phúc mạc mạc ngang Darning • dạng khâu bao thoát vị cách khâu gân kết hợp với dây chằng bẹn prolene 1.0 phẫu thuật Kuntz • cắt bỏ tồn thừng tinh tinh hồn • sau phẫu thuật vị bẹn • bệnh nhân cao tuổi có vị tái phát phẫu thuật Hamilton Bailey • tách thừng tinh khỏi ống bẹn cách buộc lỗ ben sâu va nơng • Tinh hồn bảo tồn lí tâm lý • phục hồi ống bẹn • Tinh hồn cấp máu từ mạch bìu nội soi phẫu thuật vị (Figs 1.13 và1.14) • hầu hết bs phẫu thuật vị nội soi • dù làm nội soi, NICE hướng dẫn nội soi áp dụng với – thoát vị tái phát – thoát vị bên Fig 1.13: qua ổ bụng- trước phúc mạc (TAPP) Inguinal Hernia Fig 1.14: phúc mạc (TEP) : Bbiến chứng phẫu thuật mổ sau mổ biến chứng muộn tổn thương mạch (thượng vị đùi) bí tiểu tái phát tổn thương ruột bàng quang tụ máu tổn thương thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị tổn thương thừng tinh nhiễm khuẩn viêm màng xương củ mu tràn dịch màng tinh hoàn (do tắc bạch huyết lỗ bẹn sâu khâu chặt) • có phương pháp nội soi mổ vị • đặt mesh trước phúc mạc TAPP- nội soi trước phúc mạc qua ổ bụng TEP- hoàn toàn phúc mạc tiếp cận: có vào khoang phúc mạc khơng vào phúc mạc tạo khoang ngồi phúc mạc bóng bơm căng khoang trước phúc mạc ưu điểm: • dễ làm • áp dụng với bệnh nhân mổ mở cắt tuyến tiền liệt nhược điểm: • khơng tổn thương tạng • dễ hồi phục 19 20 Long Cases in General Surgery Tác giả gợi ý bạn nên tìm hiểu thứ TEP TAPP biến chứng Phẫu thuật vị đùi nguyên tắc chung: khâu dây chằng ben với dây chằng Cooper (dây chằng chậu mu) cách tiếp cận: tiếp cận dây chằng Lotheissen: – rạch mổ thoát vị bẹn – mở mạc ngang – khâu dây chằng bẹn với dây chằng chậu mu khâu gân kết hợp với dây chằng bẹn – ngăn thoát vị bẹn Tiếp cận cao McEvedy: – rạch dọc theo ống bẹn tới phía dây chằng bẹn – áp dụng với vị khơng đẩy lên tiếp cận thấp Lockwood: – rạch theo nếp lằn háng – định với vị đùi khơng biến chứng – khâu dây chằng bẹn vào dây chằng chậu mu – khơng ngăn vị bẹn phẫu thuật với vị bẹn: Gây tê tủy sống: • rạch nửa inch cạnh 2/3 dây chằng bẹn • bộc lộ tĩnh mạch nông thắt • bộc lộ lỗ bẹn nơng cách mở chéo ngồi • rạch theo chéo từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nơng • thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị thấy mở chéo ngồi- cần bảo tồn chúng • bìu chạy dọc theo thừng tinh • mở cân bìu • bộc lộ cấu trúc thừng tinh tách khỏi bao vị • vị gián tiếp—tách bao vị khỏi lỗ bẹn sâu, cố định thắt lỗ bẹn sâu mở bao vị • vị trực tiếp—đẩy bao thoát vị bào ổ bụng cố định thành sau với mạc ngang prolen 2.0 • khâu hẹp lỗ bẹn sâu 2’0 prolene • khâu bao vị sau bên thừng tinh • mũi đầu từ củ mu kết thúc lỗ bẹn sâu • khâu cầm máu kỹ phía sau thừng tinh đóng lớp Thoát vị bẹn nghẹt (FIG 1.15) Inguinal Hernia xử trí hồi sức: thở oxy, truyền dịch kháng sinh tĩnh mạch cẩn thận trì hỗn phẫu thuật đưa bệnh nhân lên phòng mổ gây mê NKQ *sát trùng povidone iodine • • • • • đường rạch bẹn bìu trước tách bao thoát vị khỏi thừng tinh mở đáy bao để giải phóng tạng vị bạn đẩy dịch bao vào ổ bụng gây viêm phúc mạc tìm ruột giữ ruột trước đẩy bao thoát vị trực tiếp vào (rãnh bao vị) ruột bình thường màu hồng đỏ, có nhu động, lấp lánh trường hợp đẩy ruột vào khâu bao thoát vị ruột tím đen; (hoại tử, khơng nhu động) đắp gạc ấm thở oxy 100 % Fig 1.15: thoát vị bẹn nghẹt 21 22 Long Cases in General Surgery chờ10phút ruột tốt đẩy trở lại ổ bụng nghi hoại tử, mở bụng qua đường trắng hoai tử ruột ruột non—cắt nối tận tận mạc nối—cắt phần hoại tử Ruột già cắt bỏ tiến hành theo cách sau: phương pháp Paul Mikulicz—cắt phần hoại tử mở hậu môn nhân tạo, nối sau tuần phương pháp Hartmann—cắt đại tràng đưa đầu gần làm hậu môn nhân tạo, đóng đầu tận bên tạm thời, nối lại sau tuần thoát vị bẹn nghẹt Maydl thoát vị Maydl (nghẹt lộn ngược) hình chữ ‘W’ (Fig 1.16) hoại thư tắc ruột non vùng cổ bao thoát vị Thoát vị trượt Định nghĩa phần thành sau tạo thành khơng phúc mạc mà cịn cấu trúc tạng sau phúc mạc ví dụ: bàng quang, manh tràng, đại tràng sigma lâm sàng khơng đẩy lên vị lớn bìu xuất lại chậm sau đẩy lên tuổi cao phẫu thuật khơng bóc tách bao thoát vị khỏi cấu trúc sau phúc mạc, đẩy phần bao dọc theo chúng tạo hình bao vị ổ bụng bìu ruột non chui xuống bìu Inguinal Hernia Fig 1.16: thoát vị Maydl Fig 1.17: thoát vị qua cung Douglas lâm sàng đa số không đẩy lên ho không sa xuống mổ đánh giá tình trạng hơ hấp, bạn đột ngột đẩy tồn ruột non vào ổ bụng dẫn tới suy hơ hấp sau mổ tràn khí phúc mạc xuất rạch vùng bẹn thường tràn khí phúc mạc đẩy tạng lên khơng tạo hình bao vị vị Spigelian (Fig 1.17) • vị ruột non (thốt vị lớp trước thành bụng) • vị qua cung douglas, lớp cân mỏng chạy quanh bờ thẳng to tới đầu xương sườn tới củ mu • cân phân bố sợi phía trước thẳng bụng rộng theo dây chằng cung, nơi xảy thoát vị chạy chéo ngồi chéo hỗn hợp Thốt vị Richter • phần chu vi ruột chui vào bao thoát vị • có kết hợp vị đùi vị qua lỗ bịt • tiêu chảy gặp vị hỗn hợp trừ 1/2 chui vào bao thoát vị, khơng khơng xuất táo bón vị Littre túi thừa Meckel chui vào bao thoát vị 23 24 Long Cases in General Surgery thoát vị Sacless thoát vị thượng vị qua đường trắng alba phân loại Nyhus Type I: thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu bt Type II: thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn Type III: khiếm khuyết thành sau a trực tiếp b Pantaloon- kết hợp trực tiếp +gián tiêp c đùi Type IV: tái phát vị kép (Pantaloon/Saddle Bag) • có bao vị • khiếm khuyết thành sau nên bao thoát vị chui qua tam giác Hesselbach lỗ bẹn sâu • eo đằng sau mạch thượng vị • bao vị khơng xử trí tái phát • test bịt lỗ bẹn: không ý nghĩa phân loại Gilbert Type - nhỏ, gián tiếp Type - vừa, gián tiếp Type - lớn, gián tiếp Type - toàn sàn, trực tiếp t Type - túi thừa, trực tiếp Type - kết hợp, pantaloon Type - đùi vị OGILVIE • vị trực tiếp ln mắc phải, gián tiếp mắc phải bẩm sinh • thoát vị ogilvie loại trực tiếp bẩm sinh; chui qua lỗ thành bên gân kết hợp gắn vào thẳng bụng CHỐT LẠI yếu tố S.No trực tiếp tuổi già trẻ giới không nữ M:F = 20:1 tiền sử giảm nằm giảm đẩy lên hay bị bên thường bên hình bán cầu hình lê Malgaigne's bulge (+) khơng làm Malgaigne's bulge khơng hồn tồn hồn tồn/1 phần bịt lỗ bẹn sâu- khối xuất khối biến lộn ngón tay- đẩy xuống thân ngón tay đẩy vào đầu ngón tay 10 kỹ thuật Zieman - đẩy xuống lỗ bẹn nông đẩy xuống lỗ bẹn sâu khám sờ gián tiếp Contd Inguinal Hernia Contd yếu tố S.No trực tiếp biến chứng 11 xảy loại hỗn hợp mổ 12 bao thoát vị nằm sau thừng tinh bao thoát vị nằm trước bao nằm mạch thượng vị gián tiếp hay gặp nằm cạnh bó mạch qua tam giác Hesselbach qua lỗ bẹn sâu phải tạo hình bao vị tạo hình/khâu bao vị 25 Thyroid Gland CASE • • • • • • • • • • • • • History History of Present Illness Past History Personal History Local Examination Palpation Percussion Auscultation Features of Secondary Thyrotoxicosis Signs of Hypothyroidism Signs of Malignancy Investigations Side Effects • • • • • • • • • • • • • Modalities of Surgery Surgical Anatomy of Thyroid Embryology Anatomy Lobectomy (Hemithyroidectomy) Postoperative Complications Carcinoma Thyroid Multiple Endocrine Neoplasia (Men) Toxic Adenoma Thyroiditis Riedel’s Thyroiditis De Quervain’s Subacute Thyroiditis Booster Points EXAM CASES •• Multinodular goiter •• Solitary nodule •• Carcinoma thyroid HISTORY Name Age Sex Occupation Residence : Endemic goiter HISTORY OF PRESENT ILLNESS History of complaints History of pressure effects History of toxicosis History of hypothyroidism History of malignancy History of Complaints •• Swelling: –– Onset –– Duration –– Rate of growth Age factor: Young age - Deficiency goiter - Dyshormonogenetic - Papillary carcinoma Middle age - Solitary nodular - Multinodular - Colloid goiter - Hashimotos - Follicular carcinoma Old age - Anaplastic carcinoma Sex: Thyrotoxicosis - times more in females Carcinoma - 3:1 ratio in females