ĐIỀU DƯỠNG cơ bản 2

Bé Y TÕ I UD NG C B N II SáCH ĐàO TạO C NHN I UD NG Mà số: Đ.34.Z.02 Chủ biên: ThS ĐD Trần Thị Thuận Nhà xuất y học Hà Nội - 2007 đạo biên soạn: Vụ Khoa học & Đào tạo, Bộ Y tế Chủ biên: ThS ĐD Trần Thị Thuận Tham gia biên soạn: ThS ĐD Trần Thị Thuận ThS Đoàn Thị Anh Lê CNĐD Phạm Thị Yến ThS ĐD Nguyễn Thị Sơng ThS ĐD Lơng Văn Hoan CNĐD Trần Thị Sanh CNĐD Huỳnh Trơng Lệ Hồng tHAM GIA Tổ CHứC BảN THảO: ThS Phí Văn Thâm TS Nguyễn Mạnh Pha â Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học Đào tạo) LờI GIớI THIệU Thực số điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo Bộ Y tế đà ban hành chơng trình khung đào tạo cử nhân điều dỡng Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy học môn học chuyên môn, chuyên ngành theo chơng trình nhằm bớc xây dựng tài liệu dạy học chuẩn chuyên môn để đảm bảo chất lợng đào tạo nhân lực y tế Sách Điều dỡng II đợc biên soạn dựa chơng trình giáo dục đại học Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh sở chơng trình khung đà đợc phê duyệt với phơng châm: kiến thức bản, hệ thống; nội dung xác, khoa học, cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật đại thực tiễn Việt Nam Sách Điều dỡng II đà đợc biên soạn nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết môn Điều dỡng Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh Sách Điều dỡng II đà đợc hội đồng chuyên môn thẩm định sách tài liệu dạy học chuyên ngành cử nhân điều dỡng Bộ Y tế thẩm định vào năm 2007 Bộ Y tế ban hành tài liệu dạy học đạt chuẩn chuyên môn ngành y tế giai đoạn Trong trình sử dụng, sách phải đợc chỉnh lý, bổ sung cập nhật Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn Nhà giáo, chuyên gia Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh đà dành nhiều công sức hoàn thành sách, cảm ơn ThS Lê Thị Bình, ThS Phạm Đức Mục đà đọc phản biện để sách sớm hoàn thành, kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế Vì lần đầu xuất bản, mong nhận đợc ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau đợc hoàn thiện vụ khoa học đào tạo y tế L I NóI ĐầU Điều dỡng gồm kiến thức, kỹ tảng liên quan đến trình chăm sóc ngời bệnh nh ngời khoẻ mạnh ứng dụng, phát triển việc chăm sóc điều dỡng chuyên biệt nh chăm sóc nội khoa, chăm sóc ngoại khoa, chăm sóc nhi khoa Tài liệu đợc biên soạn gồm chủ đề nội dung bám sát mục tiêu môn Điều dỡng chơng trình đào tạo Cử nhân điều dỡng Bộ Y tế Bộ Giáo dục đào tạo ban hành, sách đợc phân làm điều dỡng I gồm chơng điều dỡng II gồm chơng Chơng I nêu vấn đề sở chung nghề nghiệp điều dỡng Chơng II gồm nội dung để phát triển thực hành điều dỡng Chơng III nêu vấn đề khoa học liên quan thực hành điều dỡng Chơng IV gồm vấn đề cần đáp ứng nhu cầu sinh hoạt ngày ngời, đặc biệt việc chăm sóc vệ sinh giờng cho ngời bệnh Chơng V, VI, VII bao gồm kiến thức kỹ nhằm phục vụ cho việc chăm sóc điều trị, điều dỡng nh chăm sóc tiêu hoá tiết chăm sóc vết thơng, băng bó việc dùng thuốc cho ngời bệnh Với cách trình bày tuân thủ theo yêu cầu chung Bộ Y tế sách giáo khoa, việc phân nhóm nội dung dựa theo tài liệu điều dỡng hành nớc phát triển Tài liệu đợc biên soạn nhóm Giảng viên Bộ môn điều dỡng, khoa điều dỡng Kỹ thuật, Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh Sách dùng làm tài liệu cho sinh viên cử nhân điều dỡng sinh viên Y học cần tham khảo môn điều dỡng sở Trong trình biên soạn, với nhiều cố gắng nhng chắn không tránh khỏi thiếu sót, mong muốn nhận đợc đóng góp quý đồng nghiệp quý bạn đọc ThS ĐD Trần Thị Thuận Trởng Bộ môn điều dỡng Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh Mục lục Trang Chơng V: Chăm sóc tiêu hoá tiết Bài 35 Nhu cầu dinh dỡng phần ăn điều dỡng rối loạn chức tiêu hãa 9 Bµi 36 Kü tht gióp ng−êi bƯnh ăn 31 Bài 37 Các phơng pháp đa thức ăn vào thể ngời bệnh 34 Bài 38 Kỹ thuật cho ăn ống 39 Bài 39 Dinh dỡng điều trị 48 Bài 40 Hút dịch vị tá tràng 55 Bài 41 Kỹ thuật rửa dày 72 Bài 42 Quản lý ngời bệnh thụt tháo 82 Bài 43 Kỹ thuật thụt tháo 90 Bài 44 Chăm sóc ng−êi bƯnh th«ng tiĨu – dÉn l−u n−íc tiĨu 98 Bài 45 Kỹ thuật thông tiểu thờng 110 Bài 46 Kỹ thuật thông tiểu liên tục 116 Bài 47 Kỹ tht rưa bµng quang 127 Bµi 48 Theo dâi vµ đo lợng dịch vào 141 Chơng VI: Chăm sóc vết thơng băng cuộn 144 Bài 49 Chăm sóc vết thơng 144 Bài 50 Kỹ thuật thay băng vết thơng thờng 178 Bài 51 Cắt vết khâu 183 Bài 52 Băng cuộn 188 Chơng VII: Điều trị điều dỡng Bài 53 Chuẩn bị bệnh nhân làm xét nghiệm cận lâm sàng 198 Bài 54 Kỹ thuật lấy máu để thử xét nghiệm 210 Bài 55 Kỹ thuật kéo máu phiến kính 214 Bài 56 Kỹ thuật lấy đờm, phân, mủ để thử nghiệm 217 Bài 57 Kü tht lÊy n−íc tiĨu ®Ĩ thư xÐt nghiƯm 222 Bài 58 Chờm nóng chờm lạnh 226 Bài 59 Kỹ thuật chờm nóng chờm lạnh 229 Bài 60 Oxy trị liệu 239 Bài 61 Kỹ thuật cho thở d−ìng khÝ 250 Bµi 62 Kü tht sư dơng lỊu dỡng khí 260 Bài 63 Hút đờm nhớt 263 Bài 64 Những nguyên tắc dùng thuốc 274 Bài 65 Cho ngời bệnh uống thuốc 293 Bài 66 Kỹ thuật tiêm thuốc 298 Bài 67 Quản lý liệu pháp dùng thuốc qua lòng mạch 316 Bài 68 Kỹ thuật tiêm truyền dung dịch 335 Bài 69 Quản lý ngời bệnh truyền máu 342 Bài 70 Kỹ thuật truyền máu 357 Tài liệu tham khảo 198 366 Chơng V CHĂM SóC TIÊU HOá Và BàI TIếT Bài 35 NHU CầU Về DINH DƯỡNG KHẩU PHầN ĂN ĐIềU DƯỡNG CáC RốI LOạN Về CHứC NĂNG TIÊU HOá Mục Tiêu Trình bày đợc nhu cầu dinh dỡng ngời chất lợng vai trò, tác dụng chất sử dụng làm thức ăn Tính đợc phần ăn ngày cho ngời Kể đợc yêu cầu giúp ăn ngon miệng Kể đợc yếu tố ảnh hởng đến chức tiêu hoá Kể đợc rối loạn tiêu hoá thờng gặp Trình bày kế hoạch chăm sóc ngời bệnh có rối loạn chức tiêu hóa Đại cơng Trong thể ngời có trình trái ngợc nhau, luôn gắn bó kết hợp chặt chẽ với nhau: trình đồng hóa dị hóa 1.1 Quá trình đồng hóa Bao gồm phản ứng chuyển phân tử hữu có thức ăn (glucid, protid, lipid) thuộc nguồn gốc khác (động vật thực vật) thành chất hữu đặc hiệu thể để tham gia vào tạo hình, tăng trởng dự trữ cho thể Muốn thực phản ứng cần lợng 1.2 Quá trình dị hóa Bao gồm phản ứng thoái hóa chất hữu thành sản phẩm trung gian, thải chất cặn bà (CO2, H2O, ure ) mà thể không cần thải ngoài, phản ứng tạo lợng dới dạng nhiệt Năng lợng dùng cho phản ứng tổng hợp phản ứng khác thể (co cơ, hấp thu, tiết ) trẻ nhỏ trình đồng hóa mạnh trình dị hóa: dinh dỡng đầy đủ thể lớn trọng lợng tăng tuổi trởng thành: ăn uống mức trọng lợng tăng, chất d thừa đợc dự trữ thể dới dạng mỡ, đờng ngời bệnh trình dị hóa tăng (do tiêu hao lợng, sốt, hủy hoại mỡ), dinh dỡng không đủ thể sử dụng protid, glucid để tạo lợng, ngời bệnh sụt cân khả chống lại bệnh tật Do dinh dỡng cần thiết cho thể Vậy dinh dỡng cung cấp cho thể thực phẩm cần thiết cho sống Thực phẩm phải đáp ứng chức cung cấp: + Nguyên liệu tạo lợng trình dị hóa + Nguyên liệu để xây dựng bảo tồn mô + Những chất cần thiết để điều hòa trình sinh hóa thể Thực phẩm ăn ngày gồm có loại dỡng chất: đờng, đạm, mỡ, vitamin khoáng chất Đờng, đạm, mỡ chất sinh lợng hay gọi chất hữu Sinh tố, chất khoáng nớc chất không sinh lợng (chất vô cơ) Nhu cầu dinh dỡng bao gồm nhu cầu lợng nhu cầu chất: Nhu cầu lợng ngày bao gồm nhu cầu lợng cho chuyển hóa nhu cầu lợng cần thiết cho hoạt động thể Nhu cầu lợng ngày tùy thuộc vào ngời, giai đoạn phát triển tùy theo mức độ lao động ngời Nhu cầu chÊt bao gåm: − + Protein, lipid, glucid + Vitamin: tan nớc tan dầu + Khoáng chất: Fe, Ca, Mg, K, P + N−íc, chÊt x¬ Khẩu phần lợng thực phẩm cần dùng cho ngời 24 để đảm bảo nhu cầu lợng vật chất cho thể Nhu cầu d phần xác định cách tuyệt đối mà tùy thuộc vào đối tợng, sức lao động, tình trạng sức khỏe Cần có tỷ lệ cân đối chất đạm, đờng, mỡ, vitamin khoáng chất phần ăn Nhu cầu dinh dỡng 2.1 Nhu cầu lợng Nhu cầu lợng gồm có đáp ứng nhu cầu lợng cho chuyển hóa cung cấp lợng cho hoạt động thể Năng lợng cho chuyển hóa lợng cần thiết để trì sống Năng lợng cho hoạt động thể tuỳ theo loại hoạt động ngời Để trì hoạt động sống bình thờng lao động, thể cần đợc cung cấp thờng xuyên lợng, lợng đợc cung cấp trình dị hóa thể chủ yếu thức ăn nguồn bổ sung lợng tiêu hao Năng lợng tiêu hao ngày bao gồm: 2.1.1 Năng lợng cần cho chuyển hóa a Định nghĩa Năng lợng cần cho chuyển hóa lợng cần thiết để trì sống (trong điều kiện nghỉ ngơi, nhịn đói, nhiệt độ 18200C) cho hoạt động sinh lý nh: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, hoạt động tuyến, trì thân nhiệt khoảng 1400-1600Kcalor/ngày/ngời trởng thành b Yếu tố ảnh hởng đến chuyển hóa Tuổi: ngời trẻ nhu cầu cho chuyển hoá nhiều ng−êi lín ti − Giíi tÝnh: nhu cÇu cho chun hoá phái nam nhiều phái nữ Nhiệt độ môi trờng: trời lạnh nhu cầu cho chuyển hoá cao lúc trời nóng Thân nhiệt: thân nhiệt cao 10C so với thân nhiệt bình thờng chuyển hoá tăng 13% so với nhu cầu cho chuyển hoá lúc bình thờng 2.1.2 Để tính nhu cầu lợng, ngời ta dùng đơn vị Kcalor (1Kcalor = 1.000 calor) Nhu cầu lợng ngời trởng thành trung bình + Nam: 2.600 - 3.000 Kcalor/ngày + Nữ: 2.000 - 2.500 Kcalor/ngày Nhu cầu lợng hàng ngày thay đổi tùy theo cờng độ lao động + Lao ®éng nhĐ: 2.200 - 2.400 Kcalor: lao ®éng trÝ óc + Lao động vừa: 2.600 - 2.800 Kcalor: công nhân công nghiệp, học sinh + Lao động nặng: 3.000 - 3.600 Kcalor: bé ®éi lun tËp thĨ dơc, thĨ thao + Lao động nặng: >3.600 Kcalor: thợ rừng, xây dựng công trình, khuân vác Cách tính nhu cầu lợng Bảng 35.1 Công thức tính nhu cầu lợng cho chuyển hóa dựa theo cân nặng (W/Kg) Nhóm tuổi Nam Nữ 0-3 60,9 xW + 54 61,0 xW + 51 - 10 22,7 xW + 495 22,5 xW + 499 10 - 18 17,5 xW + 651 12,2 xW + 746 18 - 30 15,3 xW + 679 14,7 xW + 496 30 - 60 11,6 xW + 487 8,7 xW + 829 > 60 13,5 xW + 487 10,5 xW + 506 B¶ng 35.2 Hệ số nhu cầu lợng ngày ngời trởng thành so với chuyển hóa Loại lao động Nam Nữ Lao động nhẹ 1,55 1,56 Lao ®éng võa 1,78 1,61 Lao ®éng nỈng 2,10 1,82 TÝnh nhu cầu lợng cho ngời ngày là: nhu cầu lợng / ngày nhu cầu lợng chuyển hóa nhân với hệ số loại lao động (Dựa theo bảng tính nhu cầu lợng trung tâm dinh dỡng Thành phố Hồ Chí Minh) 2.2 Nhu cầu chất 2.2.1 Chất hữu a Protein Vai trò Là thành phần quan trọng tế bào sống Trong thể ngời có 1000 loại protein khác đợc tạo cách kết hợp nhiều loại đợc chia thành 22 khối xây dựng bản, đợc biết acid amin Mặc dù giống nh phân tử carbohydrat, acid amin cã chøa carbon, hydro, oxy nh−ng nã cã khác chỗ chứa nitơ Có loại acid amin đợc xem cần thiết không đợc tổng hợp bên thể; acid amin lại không phần quan trọng, nhng thể tạo chúng nh cung cấp nitơ có sẵn lý mà đợc gọi với thuật ngữ không cần thiết Là chất tăng trởng sửa chữa mô Là thành phần cấu tạo thể: xơng, cơ, gân, mạch máu, da tóc, móng 10 Các tai biến xảy truyền máu 4.1 Tai biến xảy tức thì: xảy thời gian truyền máu a Nhầm nhóm máu: truyền 1-2ml ®· thÊy ng−êi bƯnh khã thë, ®au tøc ngùc nh bị ép lại, đau cột sống dội, hốt hoảng, lo sợ Xử trí: - Khoá dây truyền m¸u - LÊy dÊu sinh hiƯu cho ng−êi bƯnh - Báo bác sĩ, thực y lệnh điều trị cánh nhanh chóng xác - Mời ngân hàng máu đến định lại nhóm máu giờng bệnh b Sốt rét run: phản ứng hoac dị ứng Xử trí: - Khóa túi máu l¹i - Giư Êm ng−êi bƯnh - LÊy dÊu sinh hiƯu cho ng−êi bƯnh - B¸o b¸c sÜ, thùc hiƯn y lệnh điều trị nhanh chóng xác c Dị ứng: mẩn ngứa toàn thân, có phù mặt: Xử trí: - Khóa túi máu lại - Lấy dÊu sinh hiƯu - B¸o b¸c sÜ, thùc hiƯn y lệnh nhanh chóng xác d Nhiễm khuẩn huyết: túi máu bị nhiễm khuẩn: Dấu hiệu: ngời bệnh sèt cao, hèc h¸c, khã thë Xư trÝ: - Khãa túi máu lại - Lấy dấu sinh hiệu - Báo bác sĩ, thực y lệnh nhanh chóng xác - Mời ngân hàng máu lại lập biên gửi túi máu xét nghiệm 4.2 Tai biến chậm xử trí 4.2.1 Tan máu miễn dịch Trong máu ngời bệnh có kháng thể chống lại hồng cầu nh tan máu (do không phù hợp nhóm phụ) Thờng xảy từ 4-11 ngày sau truyền máu (thời gian đủ để thể sinh kháng thể chống lại kháng nguyên hồng cầu mình) có nhóm máu phụ nh đà nói phần nhóm m¸u Xư trÝ: - LÊy dÊu sinh hiƯu - Thùc y lệnh bác sĩ xác, truyền hồng cầu rưa 345 4.2.2 M¸u cđa ng−êi cho nhiƠm virus, ký sinh trïng sèt rÐt, viªm gan siªu vi Xư trÝ: - Thực y lệnh - Theo dõi tình trạng ng−êi bƯnh 4.2.3 Héi chøng xt hut sau trun m¸u Xảy sau 20-30 ngày túi máu có tiểu cầu ngời cho không phù hợp với tiểu cầu ngời nhận Xử trí: theo y lệnh bác sĩ nh điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu 4.3 Mét sè tai biÕn kh¸c − Do kü thuËt truyền Túi máu bị cũ làm tăng kali máu gây rung thất Do không dùng dây truyền có bầu lọc truyền máu gây thuyên tắc mạch cục máu đông Khử calci máu ảnh hởng chất kháng đông máu truyền gây cho ngời bệnh bi vọp bẻ co giật (hạ calci máu) Rối loạn đông máu ảnh hởng chất kháng đông máu truyền (nếu truyền với số lợng nhiều) Quá tải tuần hoàn truyền với tốc độ nhanh thể tích tuần hoàn thừa gây OAP Qui trình chăm sóc 5.1 Nhận định Nhận định tổng trạng ngời bệnh, số dấu sinh hiệu Có truyền dịch hay không? Dịch gì? Kim số mấy? Ghi nhËn tiỊn sư trun m¸u cđa ng−êi bƯnh − Kiểm tra lại y lệnh bác sỹ việc truyềm máu hay thành phần máu Kiểm tra lại thủ tục hành chánh trớc truyền máu 5.2 Chẩn đoán điều dỡng Những đặc điểm từ liệu đánh giá đa chẩn đoán điều dỡng cho ngời bệnh cần đến kỹ này: Hoạt động không dung nạp Tới máu mô ngoại vi không hiệu Cung lợng tim giảm 346 5.3 Lập kế hoạch Kết mong đợi: Ngời bệnh hợp tác điều trị Niêm mạc hồng ngời bệnh có dự trữ máu mao mạch nhanh Cung lợng tim trở lại bình thờng Huyết áp tâm thu tăng lợng nớc tiểu 0,5-1 ml/kg/giờ Những giá trị cận lâm sàng phản ánh cải thiện vùng đợc chọn làm mục tiêu (Hct, Hb) 5.4 Thực hiƯn kü tht trun m¸u 5.4.1 Tr−íc trun m¸u Chuẩn bị ngời bệnh, làm công tác t tởng cho họ, giải thích lý truyền máu Đọc kỹ y lệnh để thực Lấy máu truyền để thử nhóm máu làm phản ứng chéo LÊy dÊu sinh hiƯu − NhËn vµ kiĨm tra tói máu: + Chất lợng túi máu + NhÃn tói m¸u + PhiÕu trun m¸u + Sè hiƯu tói máu + Nhóm máu, nhóm Rh ngày lấy máu hay hạn sử dụng máu Để nguội túi máu (nếu cần truyền nhanh ta cho hệ thống dây tryền máu qua máy làm ấm) Lắc nhẹ để trộn thành phần máu Chuẩn bị dụng cụ, chọn kim lớn để truyền máu (18G) Chọn tĩnh mạch lớn, rõ, di động truyền máu Không nên để túi máu trớc mặt ngời bƯnh − Cho ng−êi bƯnh ®i tiĨu tr−íc trun (khi có tai biến lợng nớc tiểu có giá trị chẩn đoán) 5.4.2 Trong truyền máu Thực phản ứng sinh vật (20 ml đầu với tốc độ y lệnh, truyền giữ vein giọt/phút sau phút bất thờng tiếp tục làm lại 347 lần nh vậy, bất thờng truyền số giät theo y lƯnh) − Theo dâi ng−êi bƯnh vµ hệ thống truyền máu suốt trình truyền 5-15 phút sau truyền Một đơn vị máu không đợc để lâu Không đợc bơm loại thuốc vào đờng tĩnh mạch truyền máu NaCl 0,9% dung dịch dùng chung với đờng truyền máu Theo dõi dấu sinh hiệu tình trạng ngời bệnh, vùng tiêm suốt thời gian trun m¸u 5.4.3 Sau trun m¸u − Gióp ng−êi bệnh tiện nghi lấy lại dấu sinh hiệu để so s¸nh víi tr−íc trun m¸u − Theo dâi ph¶n øng chËm cđa ng−êi bƯnh nh−: Ngøa, nỉi mỊ ®ay, xt hiƯn c¸c nèt tư ban (Ban ®á) 30 - 60 sau trun m¸u − C¸c dÊu hiệu vàng da, ngời bệnh bị sốt rét run, khó thở Ghi hồ sơ ngày truyền máu, sản phẩm máu, số lợng, phản ứng ngời bệnh có, kết thức 5.5 Lợng giá Phát sớm tai biến có xảy Ngời bệnh không bị tai biến nguyên nhân bất cẩn điều dỡng gây CÂU HỏI TRắC NGHIệM Mục đích việc truyền máu, ngoại trừ: A Đa thuốc vào thể để điều trị bệnh B ổn định nồng độ huyết sắc tố máu C Bồi hoàn lợng máu thiếu hụt thể D Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho thể E Bồi hoàn số yếu tố đông máu bị thiếu hụt 348 Phơng pháp truyền máu an toàn là: F Truyền máu khác nhóm khác G Có thể truyền nhóm máu khác nhóm máu H Truyền máu đồng nhóm I Truyền máu đồng nhóm phải theo định bác sĩ J Có thể truyền nhóm máu Trớc truyền máu cần phải chuẩn bị xét nghiệm sau: A Nhóm máu B Phản ứng chéo máu ng−êi cho vµ ng−êi nhËn C Nhãm Rhesus D Tỉng phân tích nớc tiểu E A, B, C Những nội dung cần kiểm tra túi máu trớc truyền: A Hạn sử dụng túi máu B Sự nguyên vẹn túi máu C Sự phù hợp nhóm máu túi máu phiếu lĩnh máu D Sự phù hợp nhóm Rhesus túi máu phiếu lĩnh máu E Tất câu Nhiệt độ lu giữ máu tốt là: A 15-16oC B 16-18oC C 12-14oC D 2-10oC E 0-10oC Kh«ng truyền máu trờng hợp, ngoại trừ: A Phù phổi cấp B Các chứng tắc mạch phổi C Đông máu nội mạch lan toả D Xuất huyết cấp tÝnh E Suy tim Tr−íc trun m¸u cho ngời bệnh, ngời điều dỡng cần: 349 A Giải thích lý truyền máu cho ngời bệnh B Đọc kỹ y lệnh bác sĩ C Lấy máu truyền để thử nhóm máu làm phản ứng chéo D Lấy dấu sinh hiệu ghi vào hồ sơ E Tất ®Ịu ®óng Khi trun m¸u ng−êi bƯnh cã nguy bị nhiễm khuẩn huyết, điều dỡng cần xử trí: A Khoá túi máu lại B Lấy dấu sinh hiệu C Báo cho bác sỹ nhanh chóng thực hiƯn y lƯnh D A, B, C ®óng E Hủ túi máu truyền cho ngời bệnh Phân biệt (Đ) sai (S) Thời gian truyền đơn vị máu tốt không 1h 10 Một đơn vị máu gồm có 220 ml máu 30 ml chất kháng đông 11 Truyền lúc nhiều đơn vị máu gây tình trạng hạ calci máu 12 Một tháng sau trun m¸u, ng−êi bƯnh vÉn cã thĨ cã dấu hiệu bị tán huyết Đáp án 1.A 2.C 350 3.A 4.E 5.D 6.D 7.E 8.D 9.S 10.S 11.§ 12.§ Bài 70 Kỹ THUậT TRUYềN MáU Mục tiêu Kể đợc mục đích truyền máu Tiến hành đợc kỹ thuật truyền máu cách an toàn hiệu Kể yếu tố quan trọng việc tiến hành kỹ thuật truyền máu Mục đích Bồi hoàn số lợng máu đà cho thể ngời bệnh Bổ sung yếu tố đông máu Chỉ định Xuất huyết nặng: tai nạn, phẫu thuật, bệnh lý Thiếu máu nặng: sốt rÐt, nhiƠm ký sinh trïng − NhiƠm khn hc nhiƠm độc nặng Các bệnh máu: ung th máu, thiếu men G6PD Phỏng nặng Nhận định ngời bệnh Tình trạng tri giác: lơ mơ, hôn mê, co giật, động kinh Tình trạng dấu sinh hiệu, đặc biệt huyết áp thân nhiệt Tĩnh mạch: to mềm mại hay nhỏ, xơ cứng Tình trạng bệnh lý kèm: đa chấn thơng, rối loạn chức đông máu Chuẩn bị ngời bệnh Đối chiếu giải thích cho ngời bệnh T thÕ thÝch hỵp − KiĨm tra xem ng−êi bƯnh cã tiền sử dị ứng hay phản ứng với máu không Dän dĐp dơng − Xư lý dơng theo qui trình khử khuẩn - tiệt khuẩn Trả chỗ cũ dụng cụ khác: trụ treo, garrot, gối kê tay 351 Ghi hồ sơ Ngày truyền máu Số lợng máu, nhóm máu, Rh Tốc độ truyền (số giọt/phút) Tình trạng huyết áp ngời bệnh trớc, sau truyền máu − Ph¶n øng cđa ng−êi bƯnh (nÕu cã) − Giê kết thúc Tên điều dỡng thực Những điểm cần lu ý Phải áp dụng kỹ thuật vô khuẩn Chỉ truyền máu ngời bệnh đà đợc làm phản ứng chéo giờng Cho ngời bệnh tiêu tiểu trớc truyền (nếu đợc) Làm phản ứng sinh vật Ochlecber: truyền 20 ml máu với tốc độ theo y lệnh, cho chảy chậm 10 giät/phót Sau nÕu kh«ng cã triƯu chứng bất thờng, cho chảy tiếp tục theo tốc độ y lệnh nh 20 ml máu nữa, lại cho chảy chậm phút để theo dõi, xảy ta tiếp tục cho trun víi tèc ®é theo y lƯnh − TriƯu chøng bất thờng là: sốt, lạnh run, vả mồ hôi, đau vùng thắt lng, nhức đầu, mề đay, đỏ mặt, mạch nhanh, khó thở Theo dõi truyền máu để phát tai biến xảy + Sốt dụng cụ kỹ thuật không đảm bảo vô trùng + Phản ứng tan huyết bất đồng nhóm máu + Co giật hạ calci máu + Rung thất - ngng tim tăng Kali máu + Phản ứng mẫn + Phï phỉi cÊp Khi cã c¸c triƯu chøng bÊt th−êng báo hiệu có tai biến phải ngng truyền máu ngay, báo cáo với bác sĩ, đồng thời chuẩn bị thuốc men dụng cụ để xử lý kịp thời Cần lu ý theo dõi sát truyền máu cho trờng hợp sau Bệnh tim (viêm tim, bệnh van tim) Xơ cứng động mạch nÃo, huyết áp cao Tăng áp lực nội sọ 352 Bảng 70.1 Bảng kiểm lợng giá thực kỹ soạn dụng cụ truyền máu Stt Thang điểm Nội dung KiĨm tra phiÕu trun m¸u, y lƯnh chai túi máu Thực kiểm tra kết phản ứng chéo giờng Mang trang, rửa tay Trải khăn Soạn dụng cụ vô khuẩn khăn: - Gạc che kim băng keo cá nhân - Bơm tiêm, kim (18 - 21G) - Bông cồn - Bộ dây truyền máu - Bình kềm sát trùng da Soạn dụng cụ khăn: - Bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn - Băng keo - Garrot - Găng tay - Túi đựng đồ dơ - Giấy lót tay - Trụ treo - Máy đo hut ¸p - Hép thc chèng shock Tỉng céng Tỉng số điểm đạt đợc Hình 70.1 Mâm dụng cụ truyền máu Hình 70.2 Bầu lọc dây truyền máu 353 Bảng 70.2 Bảng kiểm hớng dẫn học kỹ truyền máu STT Nội dung ý nghĩa Tiêu chuẩn cần đạt Đối chiếu ngời bệnh Tránh nhầm lẫn Đối chiếu tên, họ, tuổi, số giờng, số phòng Báo giải thích cho ngời bệnh Tiến hành đợc thuận lợi an toàn Ngời bệnh an tâm hợp tác Kiểm tra mạch, huyết áp, thân nhiệt Đánh giá tình trạng ngời bệnh trớc truyền máu Thực kỹ đo huyết áp, đếm mạch đo thân nhiệt xác Cho ngời bệnh tiêu, tiểu Gióp ng−êi bƯnh tiƯn nghi st thêi gian trun Nếu tình trạng ngời bệnh không đợc cho tiêu tiển giờng (nếu cần) Chọn vị trí tiêm thích hợp (tĩnh mạch to, rõ, di động) Tránh tai biến tiêm sai vị trí Chọn tĩnh mạch to, rõ, di động Lắc túi máu Trộn lẫn thành phần túi máu Động tác lắc túi máu nhẹ nhàng tránh làm vỡ tế bào máu Khí Đa kim hớng vào nguyên nhân gây thuyên bồn hạt đậu, để kim tắc mạch an toàn Treo túi máu lên trụ, cho máu vào 2/3 bầu đếm giọt uổi khí vào bồn hạt đậu có chứa dung dÞch khư khn 10 354 Béc lé vïng tiêm, lót giấy, đặt gối kê tay dới vùng tiêm (nếu cần) T ngời bệnh giúp cho việc tiêm tĩnh mạch dễ dàng Có thể kê gối kê tay chọn tĩnh mạch gần khuỷu Mang găng Bảo vệ cho nhân viên y tế tránh lây nhiễm từ ngời bệnh Mang găng tay theo cách sạch, cỡ găng phù hộp để thao tác đợc gọn gàng Giúp tĩnh mạch rõ Buộc garrot cách nơi tiêm 10- cm Buộc ga rô cách bơi tiêm 10-15 cm 11 12 13 H¹n chÕ sù nhiƠm khn tõ vùng da xung quanh Giữ an toàn nơi vị trí đâm kim Sát khuẩn rộng từ 5cm (hoặc sát trùng dọc theo tĩnh mạch từ dới lên bên) với gòn cồn 700 cồn iod Giảm lây nhiễm chéo Sát khuẩn kỹ lại đầu ngón tay Tiêm vào tĩnh mạch Tiêm vị trí Xác định chắn vị trí kim nằm tĩnh mạch Rút nòng thấy máu chảy xác định kim nằm tĩnh mạch Nối hệ thống dây truyền vào kim tiêm Chú ý tránh để máu chảy Mở khoá (tốc độ chậm) Giảm bớt kích thích cho ngời bệnh Phải quan sát sắc diện ngời bệnh cho dịch chảy vào để phát sớm phản ứng bất thờng Cố định đốc kim Giữ kim cố định da, phòng ngừa nguy nhiễm khuẩn Giữ vô khuẩn phần thân kim ló Giữ cố định dây truyền tránh sút Dán băng keo ôm vừa dây truyền để không ảnh hởng đến tốc độ chảy máu Phát tai biến sớm truyền máu - Chảy theo y lệnh khoảng 20 ml máu - Chảy chậm lại - 10 giät/phót - Ch¶y theo y lệnh khoảng 20 ml máu - Chảy 8-10 giọt/phút Thùc hiƯn tèc ®é trun theo y lệnh Điều chỉnh tốc độ chảy máu truyền xác Sát khuẩn vùng tiêm rộng cm Sát khuẩn tay lại Dùng bơm tiêm gắn kim truyền máu tiêm vào tĩnh mạch 14 Lùi nòng, kiểm tra có máu, tháo garrot 15 Tháo bơm tiêm, lắp dây truyền máu vào chuôi kim 16 17 18 19 20 Che thân kim gạc vô khuẩn Cố định dây truyền an toàn Làm phản (Ochlecber) ứng sinh Điều chỉnh giät theo y lƯnh vËt 355 21 22 23 DỈn dò ngời bệnh điều cần thiết đợc Giúp ngời bệnh tiện nghi Ghi hồ sơ Phát sớm phòng ngừa tai biến Theo dõi ngời bệnh suốt thời gian truyền: đo huyết áp, đếm mạch Giao tiếp Giúp ngời bệnh đợc tiện nghi Theo dõi quản lý ngời bệnh Ghi lại công việc đà làm Bảng 70.3 Bảng kiểm lợng giá thực kỹ truyền máu Thang điểm STT Nội dung Đối chiếu ngời bệnh, báo giải thích Kiểm tra mạch, huyết áp, nhiệt độ Cho ngời bệnh tiêu, tiểu (nếu đợc) Chọn vị trí tiêm thích hợp (tĩnh mạch to, rõ, di động) Lắc túi máu nhẹ nhàng Cắm dây truyền máu vào túi máu Treo túi máu lên trụ, cho máu vào 2/3 bầu đếm giọt Đuổi khí vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn, khoá lại, che chở đầu dây truyền an toàn Bộc lộ vùng tiêm, lót giấy đặt gối kê tay dới vùng tiêm (nếu cần) 10 Mang găng 11 Buộc ga rô cách bơi tiêm 10-15 cm 12 Sát khuẩn vùng tiêm rộng cm 13 Sát khuẩn tay lại 14 Dùng bơm tiêm gắn kim truyền máu tiêm vào tĩnh mạch 15 Lùi nòng, kiểm tra có máu, tháo garrot 16 Tháo bơm tiêm, lắp dây truyền máu vào kim an toàn 356 17 Mở khoá cho máu chảy vào với tốc độ chậm 18 Cố định đốc kim 19 Che thân kim gạc vô khuẩn 20 Cố định dây truyền an toàn 21 Tháo găng tay 22 Làm phản øng sinh vËt (Ochlecber) - Ch¶y theo y lƯnh kho¶ng 20 ml máu - Chảy chậm lại 8-10 giọt/phút phút - Chảy theo y lệnh khoảng 20ml máu - Chảy 8-10 giọt /phút phút 23 Điều chỉnh giọt theo y lệnh 24 Dặn dò ngời bệnh điều cần thiết đợc 25 Giúp ngời bệnh tiÖn nghi, theo dâi ng−êi bÖnh suèt thêi gian truyền: đo huyết áp, đếm mạch 26 Ghi hồ sơ Tổng cộng Tổng số điểm đạt đợc CÂU HỏI LƯợNG GIá Bộ dây truyền máu khác dây truyền dÞch: A Kim 18-20 G B Bé l−íi läc bầu đếm giọt C Khoá D Có phần nút cao su để bơm thuốc dài E Có kim air Bộ dây truyền máu đợc thay mỗi: A giê B 12 giê C 24 giê D 48 giê E.Tất sai 357 Thời gian truyền đơn vị máu không quá: A B giê C giê D giê E giê Thời gian lấy máu khỏi ngân hàng máu không đợc để quá: A 10 phút B 20 phút C 30 D 40 E 60 Yêu cầu theo dõi ngời bệnh truyền máu: A Liên tục suốt thời gian truyền máu B 30 phút đầu truyền máu C Chỉ có dấu hiƯu bÊt th−êng D Theo dâi Ýt nhÊt lµ lần đơn vị máu E Tất sai Đáp án B E 358 3.D C A Tài liệu tham khảo Bộ Y tế Điều dỡng Nhà xuất Y học 1996 Bộ Y tế Điều dỡng I, II Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03- Sida/Indevelop 1993 Bộ Y tế Tài liệu quản lý điều dỡng Nhà xuất Y học 2004 Bộ Y tế Quy chế quản lý chất thải Nhà xuất b¶n Y häc 1999 Bé Y tÕ Qu¶n lý tổ chức Y tế Nhà xuất Y học 2005 Bé Y tÕ Quy chÕ bƯnh viƯn Nhµ xuất Y học 2001 Bộ Y tế Điều dỡng Nhà xuất Y học 2006 Giáo trình lý thuyết điều dỡng Đại học Y Dợc Khoa Điều dỡng kỹ thuật y học 2005 Nguyễn Thị Kim Hng Nhu cầu dinh dỡng Trung tâm dinh dỡng thành phố Hồ Chí Minh 2002 10 Allen Baumann, Darling and Fisher., Health Physical Assessment 3rd ed Mosby 1996 11 Barkayskas V.H et al., Health and physical assessement 2nd ed Mosby 1998 12 Kozier B., Erb G., Fundamentals of nursing: concepts and procedures, 3rd ed Addison - Wesley 1987 13 Kozier B., et al., Fundamental of nursing: concept, process and practice, 5th Addison - Wesley 2001 14 Ruth F Vraver, Contance J Hirnle., Fundamental of Nursing Human health and Function, 3th ed Lippincott 2001 15 Lillis, Priscilla Le Monee Fundamental Of Nursing 3th ed Lippincott 2002 16 Martha Raile Alligood, Ann Marriner Tomey., Nursing Theeory 2nd ed Mosby 2002 17 Perry A.G, Potter P.A., Clinical Nursing Skills techniques 5th ed Mosby 2002 18 Rosdahl C.B., Textbook of Basic Nursing, 7th ed Lippincott 1999 19 Potter-Perry., Fundamental of Nursing 6th ed Evolve 2005 20 Taylor C., Lillis C., Lemone P., Fundamentals of Nursing : the Art and Science of Nursing care, 3rd Lippincott 1997 21 Swaztz., Texbook of Physical Diagnosis History and Examination, 4th ed Saunders 2001 359