Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 370 thai phụ có thai được chẩn đoán có dị tật TBS bằng siêu âm Các thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật học hút dịch ối để nuôi cấy làm tế bào di truyền, lập NST đồ thai tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong giai đoạn 1/2017 - 4/2020.
- Thai phụ có đầy đủ thông tin trong hồ sơ của thai phụ đến siêu âm tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện phụ sản Trung ương và thai được chẩn đoán xác định có dị tật TBS.
- Dị tật TBS trong nghiên cứu là tất cả những bất thường hình thái, cấu trúc của tim và các mạch máu lớn xuất phát từ tim.
- Hồ sơ chẩn đoán rõ từng loại dị tật TBS trên siêu âm, ghi rõ tuổi thai tại các thời điểm siêu âm, chọc hút dịch ối.
- Có kết quả NST của thai được thực hiện bằng kỹ thuật Karyotype hoặc kỹ thuật BoBs
- Những hồ sơ không kết luận cụ thể từng loại dị tật TBS.
- Bất thường về chức năng tim.
- Thai phụ không đồng ý thưc hiện chọc hút ối xác định NST thai
Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu nghiên cứu trong hai mục tiêu được tính theo công thức: n = Z 2 (1 - /2)
2 n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu. z (1-α/2): Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% → z (1-α/2) = 1,96. d: Độ chính xác tương đối mong muốn chọn d = 0,05 p: tỷ lệ dị tật TBS trong số các dị tật bẩm sinh, theo nghiên cứu của tác giả Rosa, RCM và cộng sự (2013) 61 tỷ lệ là 40%, lấy p = 0,4
Thay vào công thức cỡ mẫu tối thiểu: n = 369
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 370 trường hợp thai có dị tật TBS và có kết quả phân tích NST.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Số liệu thu thập được điền vào phiếu nghiên cứu.
Thai phụ đến đến khám tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh được thực hiện qua các bước sau:
- Hỏi ghi nhận tiền sử bệnh tật, tiền sử sản khoa, tiền sử gia đình, khai thác kết quả những lần khám trước để có thông tin về thai phụ trong lần mang thai này. Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng
- Siêu âm thai: Xác định các đặc điểm của thai, loại dị tật TBS và các loại dị tật cơ quan khác Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng
- Chọc hút dịch ối làm NST đồ thai nhi Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng, điều dưỡng.
- Hội chẩn liên viện để có thái độ xử trí Người thực hiện: Các bác sĩ, nhà khoa học thành viên ban hội chẩn liên viên.
- Tư vấn tình trạng thai và cung cấp thông tin về dư hậu cho gia đình Gia đình quyết định đình chỉ thai nghén hay tiếp tục theo dõi thai Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng.
- Những trường hợp chọn tiếp tục thai kỳ, liên hệ gia đình để có thông tin về chẩn đoán sau sinh Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng, học viên.
- Tuổi thai phụ: giá trị trung bình và chia nhóm < 35, ≥ 35.
- Tiền sử sản khoa: số lần sinh con: chưa, 1 lần, 2 lần và ≥ 3 lần.
- Tuổi của thai tại thời điểm chẩn đoán siêu âm TBS: giá trị trung bình, chia các nhóm: 22 tuần.
2.4.2 Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh
- Kết quả dị tật TBS:
+ Các loại dị tật TBS: Thông liên thất, tứ chứng Fallot, thông sàn nhĩ thất, chuyển gốc động mạch, thiểu sản tâm thất, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC, Hẹp van ĐMP, thất phải 2 đường ra, hở van 3 lá, hẹp van 3 lá, thân chung động mạch, TMP bất thường, bệnh Ebstein, u cơ tim.
+ Tỷ lệ dị tật TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp
+ Tỷ lệ dị tật TBS đơn giản và dị tật TBS phức tạp
+ Tỷ lệ có/không phối hợp cơ quan khác ngoài tim
+ Tỷ lệ bất thường hệ cơ quan phối hợp: vùng mặt cổ, hệ thần kinh, hệ cơ xương, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu – sinh dục, hệ hô hấp.
+ Tỷ lệ các loại dị tật theo hệ cơ quan:
Vùng mặt cổ: tăng KSSG, khe hở môi, hở vòm hàm, bất thường xương sống mũi, cằm nhỏ, nang bạch huyết.
Hệ thần kinh: nang đám rối mạch mạc, giãn não thất, hội chứng Dandy
Walker, giãn bể lớn hố sau, bất sản thể chai.
Hệ cơ xương: không thấy dấu hiệu bàn tay mở, bất thường tư thế chi, bàn chân vẹo, thừa ngón, xương đùi ngắn.
Hệ tiêu hóa: thoát vị rốn, tắc tá tràng, tràn dịch màng bụng, teo thực quản, tắc ruột, ruột tăng âm vang, khối canxi hóa trong gan.
Hệ tiết niệu sinh dục: giãn bể thận, loạn sản thận, thân đôi, thận lạc chỗ,
Hệ hô hấp: tràn dịch màng phổi, và các bất thường khác.
2.4.3 Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể
- Số lượng thai phụ thực hiện các kỹ thuật Karyotype và BoBs
- Số lượng thai NST bình thường, NST bất thường
- Bất thường số lượng NST, bất thường cấu trúc NST
- Đánh giá mối liên quan tuổi mẹ với bất thường NST thai
- So sánh kết quả NST ở 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs
- Đánh giá mối liên quan giữa các nhóm dị tật TBS với bất thường NST
- Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm dị tật TBS thường gặp với bất thường NST.
2.4.4 Định nghĩa các biến số
- Dị tật TBS đơn thuần: Chỉ có 1 loại dị tật TBS
- Dị tật TBS phối hợp (có từ 2 dị tật tim trở lên cùng kết hợp tại tim) Một số dị tật TBS phối hợp thường gặp: thông liên thất và chuyển gốc động mạch, thông liên thất và thân chung động mạch, hẹp ĐMP với thông liên thất, thiểu sản thất trái và thất phải hai đường ra… 58, 59
- Chia nhóm dị tật TBS theo mức độ, theo nghiên cứu của tác giả Qiu X và cộng sự (2020) 62 :
Dị tật TBS đơn giản: có 1 dị tật, thường không gây ra hoặc thay đổi nhẹ huyết động Bao gồm: Thông liên thất, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC, hẹp - hở van Bệnh Ebstein, u cơ tim.
Dị tật TBS phức tạp: có 1 hoặc nhiều dị tật tim phối hợp, gây ra những thay đổi huyết động nghiêm trọng Bao gồm: tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, hội chứng thiểu sản tim, thông sàn nhĩ thất, thất phải hai đường ra, các dị tật tim phối hợp.
- Chia nhóm dị tật TBS có/không có phối hợp cơ quan: xác định các đặc điểm bất thường cơ quan khác ngoài tim.
- Bất thường NST: có sự thay đổi về số lượng, cấu trúc của NST thường hayNST giới tính.
Thai phụ được siêu âm thai bởi bác sĩ tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Phương tiện siêu âm: máy siêu âm SamSung WS80A
Siêu âm ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát của ĐMC sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất Qua Doppler màu có thể thấy luồng thông giữa hai tâm thất qua vị trí lỗ hở 11
Hình 2.1 Hình ảnh siêu âm thông liên thất trên siêu âm 2D và hình ảnh
Qua đường cắt bốn buồng tim từ đỉnh tim hoặc đường cắt bốn buồng tim bên ta thấy hình ảnh thông liên thất, ĐMC chờm lên vách liên thất và hẹp ĐMP 11
Hình ảnh ĐMC chờm lên vách liên thất
Hình 2.2 Hình ảnh siêu âm tứ chứng Fallot 63
Quan sát trên đường cắt tim bốn buồng trong thì tâm thu và thì tâm trương.Mất hình ảnh điển hình của chữ thập của tim (không nhìn thấy hình ảnh của vách nguyên thuỷ) Trong thì tâm thu van nhĩ thất duy nhất không tạo ra hình ảnh số 3 bình thường mà tạo ra hình ảnh cái võng Không thấy hình ảnh của van Vieussen trong tâm nhĩ 11
Hình ảnh các buồng tim thông nhau trong thì tâm thu
Van nhĩ thất tạo ra hình ảnh cái võng trong tâm thu
Hình 2.3 Hình ảnh siêu âm thông sàn nhĩ thất 63 song với nhau tạo ra một hình ảnh nòng súng 11
(Hình ảnh ĐMC đi ra từ tâm thất phải, ĐMP đi ra từ tâm thất trái ĐMC ở phía trước, ĐMP ở phía sau )
Hình ảnh hai mạch máu lớn chạy song song , dấu hiệu hình nòng súng
Hình 2.4 Siêu âm chuyển gốc động mạch 63 thấp hơn van hai lá, thường hở van ba lá do đó khi làm Doppler màu sẽ thấy máu phụt ngược qua van ba lá, tim trái và ĐMC bình thường 11
Hình 2.5 Hình ảnh siêu âm trong bệnh Ebstein 63
Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và ĐMC lên nhỏ hơn bình thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ, cơ tim tăng âm vang Thất phải giãn to kèm theo ĐMP cũng giãn to Tỷ số giữa kích thước thất phải trên kích thước thất trái > 1,4 11
Hình 2.6 Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất trái 63
Trên siêu âm có hồi âm đồng nhất giới hạn rõ có thể là nhiều khối hoặc chỉ một khối Có thể ở thành tự do của tâm thất, vách liên thất, hoặc thành tự do của tâm nhĩ.
Hình 2.8 Hình ảnh siêu âm khối u cơ tim
Thất phải hai đường ra
Các đặc điểm trên siêu âm tim thai sẽ phụ thuộc vào dạng của dị tật và vị trí tương đối của hai động mạch cũng như các bất thường tim khác kèm theo Ở trường hợp không có bất thường tim khác kèm theo thì mặt cắt bốn buồng có thể bình thường dù thông liên thất thỉnh thoảng cũng thấy ở mặt cắt này Mặt cắt qua các đại động mạch có bất thường ở tất cả các trường hợp với hai động mạch đều xuất phát chủ yếu từ thất phải các đại động mạch cũng có thể bị tắc nghẽn 11 mạch máu cho thấy ĐMC nhỏ đáng kể so với ĐMP Cung ĐMC thiểu sản, thiểu sản vùng eo ĐMC thỉnh thoảng có luồng thông chiều trái - phải ở lỗ bầu dục.
Hình 2.9 Hình ảnh Doppler màu mặt cắt 3 mạch máu trong hẹp eo ĐMC, thấy ĐMC nhỏ dần về phía eo ĐMC 18
Sơ đồ nghiên cứu
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội theo Quyết định số 137/HĐĐĐĐHYHN ngày 29/09/2017.
Mục đích của nghiên cứu chúng tôi mang lại lợi ích của sản phụ nên: Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng về mục đích nghiên cứu, giải thích những ưu điểm của xét nghiệm cũng như những rủi ro khi chọc hút dịch ối. Đối tượng tự nguyện tham gia xét nghiệm, nếu sản phụ tham gia chọc hút ối được hướng dẫn làm đơn xin xét nghiệm. Đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bí mật khi cung cấp thông tin, các thông tin chỉ phục vụ cho nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
3.1.1 Đặc điểm chung của thai phụ
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của thai phụ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Tuổi trung bình của thai phụ là 29,26 ± 5,53 (18 - 48), trong đó nhóm thai phụ < 35 tuổi chiếm số lượng lớn với 81,89%.
Bảng 3.2 Đặc điểm số lần sinh đẻ của thai phụ
Số lần đẻ Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét : Số thai phụ có thai chưa đẻ lần nào và đẻ một lần chiếm ưu thế lần lượt với 40,81% và 35,95%.
Bảng 3.3 Tuổi thai tại thời điểm siêu âm phát hiện dị tật tim bẩm sinh
Thời điểm Số lượng Tỷ lệ
Trung bình (tuần) 21,3± 3,6 (16 tuần – 33 tuần)
Nhận xét: Tuổi thai trung bình phát hiện dị tật TBS theo siêu âm là 21,3± 3,6
(16 tuần – 33 tuần) Tỷ lệ thai được phát hiện sớm có dị tật TBS là 20,27%, phát hiện đúng thời điểm khuyến cáo (18 – 22 tuần) là 46,49%, và phát hiện sau 22 tuần là33,24%. Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Trong 370 thai dị tật TBS, xuất hiện tổng số 416 đặc điểm các loại dị tật, trong đó dị tật thông liên thất đơn thuần chiếm tỷ lệ lớn với 51,20% Các dị tật khác chiếm tỷ lệ giảm dần lần lượt là tứ chứng Fallot 18,03%, thông sàn nhĩ thất 7,93%, thiểu sản tâm thất 4,81% Các dị tật còn lại số lượng gặp dưới
13,78% có phối hợp 2-3 dị tật tại tim.
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhóm dị tật tim bẩm sinh theo mức độ bất thường Nhận xét: Có 53,24% thai có dị tật TBS đơn giản và 46,76% thai có đặc điểm dị tật phức tạp. sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Không phối hợp cơ quan khác 235 63,51%
Có phối hợp cơ quan khác 135 36,49% Đặc điểm phối hợp theo vị trí, hệ cơ quan
Hệ tiết niệu - sinh dục 15 7,98%
Nhận xét : Có 63,51% thai chỉ có dị tật tại tim và 135/370 (36,49%) thai có bất thường phối hợp bất thường cơ quan khác Trong số 135 thai có phối hợp dị tật cơ quan, được chia ở 6 vùng, hệ cơ quan với 188 đặc điểm bất thường, trong đó 3 hệ cơ quan gặp nhiều nhất là: vùng mặt - cổ (37,23%) hệ thần kinh (23,94%), hệ cơ xương (18,62%).
Khe hở môi, hở vòm hàm 9 12,86%
Bất thường xương sống mũi 7 10,00%
Nang bạch huyết vùng cổ 5 7,14%
Nang bạch huyết dưới lưỡi 1 1,43%
Nhận xét: Bất thường vùng cổ hay gặp ở thai dị tật TBS là tăng KSSG với
61,43% Các đặc điểm bất thường ở mặt thường bao gồm khe hở môi, bất thường xương sống mũi và cằm nhỏ.
Bảng 3.7 Đặc điểm bất thường hệ thần kinh ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nang đám rối mạch mạc 23 51,11%
Giãn bể lớn hố sau 4 8,89%
Nhận xét: Thai dị tật TBS có phối hợp bất thường hệ thần kinh với các bất thường hay gặp bao gồm nang đám rối mạch mạc (51,11%), giãn não thất (24,44%),hội chứng Dandy Walker (13,33%) 90 80706050403020100
Không thấy dấu hiệu bàn tay mở 17 48,57%
Bấ thường tư thế chi 11 31,43%
Nhận xét: Không thấy dấu hiệu bàn tay mở là đặc điểm xuất hiện nhiều ở thai dị tật tim bẩm sinh, ngoài ra hay gặp bất thường tư thế chi (bao gồm cả chi trên và chi dưới).
Bảng 3.9 Đặc điểm bất thường hệ tiêu hóa ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Khối canxi hóa trong gan 1 6,25%
Nhận xét: Những bất thường ở hệ tiêu hóa có thể gặp đối với thai dị tật TBS đó là thoát vị rốn, tắc tá tràng.
Loạn sản thận dạng nang 3 20,00%
Thận đôi, thận hình móng ngựa 2 13,33%
Nhận xét: Trong 15 trường hợp có bất thường hệ sinh dục tiết niệu ở thai dị tật tim bẩm sinh chủ yếu gặp giãn bể thận (hai bên hoặc 1 bên).
Có 7 trường hợp bất thường hệ hô hấp trong đó cả 7 thai có tràn dịch màng phổi.
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp và bất thường cơ quan khác ngoài tim
Dị tật TBS đơn thuần
Dị tật TBS phối hợp p
Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn thuần chiếm tỷ lệ 40,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp là 13,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
Nhóm dị tật TBS Phối hợp cơ quan
Dị tật TBS đơn giản
Dị tật TBS phức tạp p
Có phối hợp cơ quan 97 (49,24%) 38(21,97%)
Không phối hợp cơ quan 100 (50,76%) 135 (78,03%)
Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn giản chiếm tỷ lệ 49,24% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp là 21,97%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
3.1.4 Đặc điểm siêu âm ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông liên thất
Nhận xét: Tổng số 213 thai có thông liên thất, thông liên thất phối hợp với bất thường cơ quan khác chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,25% và các trường hợp chỉ có thông liên thất đơn thuần chiếm tỷ lệ cao với 37,56%. không phối hợp cơ quan khác ngoài tim và 22,67% có phối hợp.
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông sàn nhĩ thất Nhận xét: 33 thai dị tật thông sàn nhĩ thất có 66,67% trường hợp thông sàn nhĩ thất đơn thuần, 30,30% phối hợp bất thường cơ quan khác. mạch và có phối hợp với dị tật tim khác, và 9,52% vừa có phối hợp dị tật tim khác và dị tật cơ quan ngoài tim.
Biểu đồ 3.7 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thiểu sản tâm thất Nhận xét: Tổng số có 20 thai dị tật thiểu sản tâm thất (phải hoặc trái) Có
10/20 (50,0%) là thiểu sản tâm thất đơn thuần, có 6/20 thai có phối hợp thiểu sản
3.1.5 Kết quả diễn biến thai kỳ chẩn đoán trước sinh tim bẩm sinh
Bảng 3.13 Diễn biến thai kỳ những trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh
Diễn biến Số lượng Tỷ lệ Đình chỉ thai nghén 210 56,76%
Thai lưu, phù thai 2 0,54% Đẻ non 2 0,54%
Nhận xét: Trong tổng só 370 trường hơp thai có dị tật TBS, có 210 trường hợp đình chỉ thai nghén chiếm tỷ lệ 56,8% Tổng số trường hợp ghi nhận được kết quả sau sinh là 105 trẻ Trong số 210 trường hợp đình chỉ thai nghén, có 136 thai bất thường NST và 74 thai NST bình thường.
Dị tật tim Số lượng Đặc điểm siêu âm cơ quan khác
Nhóm dị tật TBS đơn giản (29)
11 Hội chứng Dandy Wanker; Cằm nhỏ; Khe hở môi
Bất thường tư thế chi trên; Không dấu hiệu bàn tay mở Nang bạch huyết vùng cổ; KSSG tăng
Tràn dịch ổ bụng, Tràn dịch màng phổi Ruột tăng âm vang; Tắc tá tràng bẩm sinh
1 Khe hở môi Hẹp chít van 3 lá 1 ( - )
TMP bất thường 1 KSSG tăng
Nhóm dị tật TBS phức tạp (45)
1 Phổi tuyến nang Thông sàn nhĩ thất 14 ( - )
2 KSSG tăng; Teo thực quản Thiểu sản tâm thất 8 ( - )
1 KSSG tăng và tràn dịch màng phổi Phối hợp dị tật tim 13 ( - )
Nhận xét: Trong số 74 trường hợp đình chỉ thai nghén có NST bình thường, bao gồm dị tật tim phức tạp, có phối hợp với cơ quan khác.
Nhận xét: 105 trường hợp ghi nhận kết quả dị tật TBS sau sinh, có tỷ lệ chẩn đoán đúng theo chẩn đoán trước sinh là 87/105(82,86%) Có 18 trường hợp chẩn đoán sai khác Tỷ lệ chẩn đoán đúng ở nhóm dị tật TBS đơn giản là 50/60 (83,33%), nhóm phức tạp là 80,92% Trong số các dị tật TBS thường gặp, dị tật thông liên thất có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 47/56 (82,93%), tứ chứng Fallot là 25/29 (86,21%).
Loại dị tật (n) Bình thường (n) Có dị tật (n)
Nhóm dị tật TBS đơn giản
Thông liên thất (9) (7) Thông sàn nhĩ thất (1)
Tứ chứng Fallot (1) Bệnh Ebstein (1) 0 Thiểu sản thất trái (1)
Nhóm dị tật TBS phức tạp
Thân chung động mạch (1) Thất phải hai đường ra (2) Thông liên thất (1)
(2) 0 Thất phải hai đường ra (2)
Thiểu sản tâm thất (1) 0 Thông liên thất và hẹp đường ra thất trái (1)
Nhận xét : Dị tật thông liên thất có chẩn đoán khác chiếm số lượng nhiều nhất Có 8 trường hợp sau sinh không có dị tật TBS, trong số đó 7 thai dị tật thông liên thất và 1 thai hẹp ĐMP 10 trường hợp có chẩn đoán dị tật khác Ở những dị tật TBS đơn giản có chẩn đoán sau sinh thuộc nhóm dị tật TBS phức tạp, 2 trường hợp trước sinh chẩn đoán thuộc nhóm dị tật phức tạp có chẩn đoán sau sinh thuộc nhóm dị tật đơn giản.
Bảng 3.16 Phân bố số lượng các trường hợp thực hiện kỹ thuật Karyotype và
Chỉ làm BoBs 6 Đồng thời 2 kỹ thuật 293
Nhận xét: Trong số 370 thai phụ được tư vấn chọc hút dịch ối thực hiện xét nghiệm NST thai Có 293 trường hợp làm đồng thời 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs,
71 trường hợp chỉ thực hiện kỹ thuật Karyotype và 6 trường hợp chỉ thực hiện kỹ thuật BoBs.
Bảng 3 17 Kết quả nhiễm sắc thể ở kỹ thuật Karyotype và BoBs
Nhận xét: Ở kỹ thuật Karyotype phát hiện 29,67% thai bất thường NST Đối với kỹ thuật BoBs phát hiện 31,10% thai bất thường NST. bất thường NST là 136/370 chiếm 36,76%.
Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể
4.2.1 Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh
4.2.1.1 Kết quả nhiễm sắc thể Đánh giá về NST thai chúng tôi ghi nhận được những kết quả như sau: có
364 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật Karyotype, trong đó tỷ lệ phát hiện bất thường NST là 29,67% 299 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật BoBs, trong đó tỷ lệ phát hiện bất thường NST là 31,10% (Bảng 3.17) Tỷ lệ các bất thường NST ở thai có dị tật TBS là 136/370 36,76% (Biểu đồ 3.9) Đặc điểm bất thường NST của thai dị tật TBS bao gồm: Bất thường về số lượng NST là 91/136 (66,91%) (Biểu đồ 3.10), trong đó Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,91%, bất thường về cấu trúc NST là 45/136 (33,09%) (Biểu đồ 3.10), mất đoạn NST chiếm tỷ lệ cao với 16,18% (Bảng 3.18).
Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật TBS có sự khác nhau trong một số nghiên cứu, có đặc điểm cỡ mẫu thực hiện hiện chẩn đoán NST thai Kết quả nghiên cứu của Phan Quang Anh (2010), tỷ lệ thai nhi dị tật TBS có bất thường NST là 48%, Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao nhất 58,3% 3 Trong nghiên cứu của Lê Văn Tuyến
(2014), chỉ có 57 (36%) thai phụ có thai dị tật TBS đồng ý chọc ối vì nhiều lí do: kinh tế, lo ngại biến chứng khi chọc ối, có nhiều dị tật kèm… Tỷ lệ có kết quả chọc ối bất thường là 12,3% 18 Kết quả của tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự
(2018), nghiên cứu về đặc điểm NST ở 100 trường hợp thai có bất thường hệ tim mạch, kết quả ghi nhận 28/100 thai có bất thường NST Trong đó 8 trường hợp liên quan với vi mất đoạn hoặc nhân đoạn nhỏ NST và 20 trường hợp lệch bội NST 55
Trong nghiên cứu của tác giả Luo và cộng sự (2018) có tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật TBS là 140/362 (38,7%) Các bất thường về số lượng NST bao gồmTrisomy 18 (61 trường hợp), Trisomy 21 (31 trường hợp) và Trisomy 13 (19 trường hợp) Các trường hợp vi mất đoạn bao gồm: hội chứng DiGeorge (8 trường hợp), định 19/146 – 13,01% thai dị tật TBS có bất thường NST, bao gồm: Trisomy 21, mất đoạn 2q37, mất đoạn 18p11.2, nhân đôi 8q21, dị bội một phần bất thường liên quan đến NST 18, Trisomy 18, vi mất đoạn 18p11.32p11.31, và nhân đôi 18p11.31p11.21 Khi áp dụng thuật CNV phát hiện thêm 22 trường hợp bất thường (15,2%), trong đó có 15 trường hợp là gây bệnh, 3 trường hợp là các biến thể không chắc chắn có ý nghĩa lâm sàng và 4 trường hợp là lành tính Như vậy tỷ lệ thai dị tật TBS bất thường NST trong nghiên cứu này là 41/146, 28,08% 54
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi áp dụng hai kỹ thuật Karryotyping và BoBs cũng xác định tỷ lệ cao bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh Như vậy, Khi phối hợp các kỹ thuật phân tích NST, có thể phát hiện được nhiều dạng đột biến bên cạnh những dạng đột biến thường gặp Các bất thường NST liên quan đến dị tật TBS rất đa dạng, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này phối hợp các kỹ thuật phân tích NST khác nhau, để có thêm bằng chứng di truyền để bác sĩ sản khoa, nhà tư vấn di truyền có tư vấn phù hợp cho thai phụ theo dõi thai kỳ hay nên chấm dứt thai kỳ ở trường hợp thai có dị tật TBS.
4.2.2 Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với các nhóm dị tật tim bẩm sinh Đánh giá mối liên quan giữa bất thường NST và nhóm dị tật TBS đơn giản/phức tạp có tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai có dị tật TBS đơn giản có tỷ lệ 42,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp là 30,64 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0, 022 (Bảng 3.19) Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận mối liên quan giữa bất thường NST và loại dị tật TBS Trong nghiên cứu của tác giả
Wu và cộng sự (2017), phân tích NST 104 trẻ dị tật TBS, với kỹ thuật CNV xác định 29 trẻ bất thường NST (27,9%) Tỷ lệ phát hiện ở trẻ em mắc TBS đơn giản và TBS phức tạp lần lượt là 31,1% và 23,2% Và tỷ lệ bất thường NST trong dị tật TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp lần lượt là 17,9% và 33,8%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm này (p> 0,05) 69 Tác giả Qui và cộng sự
(2020), cũng ghi nhận sự khác biệt không có y nghĩa thống kê về tỷ lệ bất thường nhi, áp dụng hai kỹ thuật chẩn đoán NST nên tỷ lệ bất thường NST ở các nhóm di tật tim cao hơn so với các tác giả khác.
Kết quả của chúng tôi khi phân tích tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai có phối hợp bất thường cơ quan khác là 59,26 % cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có phối hợp (23,83%) (Bảng 3.21) Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS đơn giản có phối hợp cơ quan khác cao hơn tỷ lệ của nhóm dị tật TBS đơn giản không phối hợp cơ quan khác (60,82% so với 24,0%, p < 0,001) Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS phức tạp có phối hợp cơ quan khác cao hơn tỷ lệ của nhóm dị tật TBS phức tạp không phối hợp cơ quan khác (55,26% so với 23,70%) (Bảng 3.23) Như vậy, các trường hợp có dị tật phối hợp các cơ quan có khả năng gặp bất thường NST Trong kết quả của tác giả Qui và cộng sự (2020) cũng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: tỷ lệ bất thường NST 41/103 (39,8%) ở nhóm có phối hợp cơ quan so với 7/132 (5,3%), (p< 0.001) 62 Khi nghiên cứu trên trẻ dị tật TBS, tác giả Wu và cộng sự (2017) báo cáo tỷ lệ phát hiện bất thường NST là 20% (5/25) ở nhóm dị tật TBS có phối hợp bất thường đa cơ quan, 63,2% (12/19) ở nhóm dị tật TBS kèm theo khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển, và 23,8% (5/21) ở nhóm dị tật TBS bao gồm cả dị tật đa cơ quan và khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển Tỷ lệ bất thường NST của dị tật TBS kèm theo khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển cao hơn đáng kể so với dị tật TBS đơn thuần (63,2% so với 17,9%, p = 0,001) và dị tật TBS phối hợp bất thường đa cơ quan (63,2% so với 20%, p 0,004) 69 Tác giả Cai và cộng sự báo cáo trong số 36 thai nhi có TBS với bất thường ngoài tim, phân tích Karyotype xác định được bất thường NST ở 10 trường hợp (27,8%) 54
Khi phân tích về loại dị tật TBS theo loại bất thường NST, kết quả cho thấy trong nhóm dị tật TBS đơn giản có bất thường NST thì bất thường số lượng chiếm72,29% và bất thường cấu trúc là 27,71% Trong nhóm dị tật TBS phức tạp có bất thường NST thì bất thường số lượng NST chiếm 58,49% và bất thường cấu trúc là41,51% (Bảng 3.22) Các trường hợp bất thường cấu trúc NST dẫn đến bất thường nhiều hiện tượng trong quá trình hình thành vách ngăn thân động mạch, hoặc gây rối loạn trong sự hình thành và phát triển mô nội mạc, mô cơ tim Ngoài ra, trong nhóm dị tật TBS phối hợp cơ quan có bất thường NST thì bất thường số lượng NST chiếm 78,75% và bất thường cấu trúc là 21,25% Trong nhóm dị tật TBS không phối hợp cơ quan có bất thường NST thì bất thường số lượng chiếm 50,0% và bất thường cấu trúc là 50,0% (Bảng 3.22) Các bất thường số lượng NST: lệch bội (Trisomy 18, 21, 13…), đa bội là các bất thường đã được xác định trong y văn, gây ra nhiều bất thường kiểu hình đặc trưng, những kiểu hình này đa số có thể chẩn đoán trước sinh.
Với những kết quả trên có thể thấy rằng những trường hợp thai có bất thường đa di tật, bao gồm dị tật tim khả năng thai có bất thường NST rất cao, tuy nhiên, có nhiều loại bất thường cơ quan, hệ thống (ví dụ khuyết tật trí tuệ, hệ miễn dịch…) rất khó phát hiện trên siêu âm Vì vậy, khi phát hiện trường hợp NST bình thường ở thai có bất thường đa cơ quan hoặc chỉ bất thường tại tim, cần bổ sung thêm xét nghiệm chẩn đoán để tránh bỏ sót phát hiện bất thường NST, nên phối hợp các kỹ thuật phân tích NST khác nhau, theo từng ưu điểm của kỹ thuật phát hiện những bất thường NST trên thai có đa dị tật.
4.2.3 Đặc điểm nhiễm sắc thể ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp
4.2.3.1 Đặc điểm nhiễm sắc thể ở dị tật thông liên thất.
Kết quả của chúng tôi ghi nhận tổng số 213 thai dị tật thông liên thất bao gồm thông liên thất đơn thuần và thông liên thất phối hợp với dị tật tim khác, hoặc bất thường cơ quan khác, hoặc cả hai Tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thông liên thất là 38,03% (Bảng 3.24) Thông liên thất là loại dị tật TBS hay gặp nhất do khuyết vách phần màng hoặc phần cơ; tỉ lệ dị tật thông liên thất đơn thuần là12/10.000 ca sinh 70 Thông thường, thông liên thất được kết hợp với dị tật TBS khác: với tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch lớn Thông liên thất được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm một cách chính xác và có liên quan bất thường NST với tỷ lệ bất thường NST 26 – 32% 102 khác hoặc phối hợp bất thường cơ quan khác Hầu hết trẻ sinh ra có bệnh thông liên thất ít kèm theo các dị tật bẩm sinh khác, nếu thông liên thất phối hợp với các dị tật khác tại tim và các cơ quan thường xuất hiện trong các hội chứng bất thường NST. Tác giả Du và cộng sự (2013), nghiên cứu trên 214 thai thông liên thất Đánh giá NST 126 trường hợp, trong đó có 46/126 (36,5%) có bất thường NST Nguy cơ NST bất thường trong các trường hợp có phối hợp tại tim và tại cơ quan khác cao hơn đáng kể so với nhóm thông liên thất đơn thuần (p