Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp.BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
3.1.1 Đặc điểm chung của thai phụ
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của thai phụ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Tuổi trung bình của thai phụ là 29,26 ± 5,53 (18 - 48), trong đó nhóm thai phụ < 35 tuổi chiếm số lượng lớn với 81,89%.
Bảng 3.2 Đặc điểm số lần sinh đẻ của thai phụ
Số lần đẻ Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét : Số thai phụ có thai chưa đẻ lần nào và đẻ một lần chiếm ưu thế lần lượt với 40,81% và 35,95%.
Bảng 3.3 Tuổi thai tại thời điểm siêu âm phát hiện dị tật tim bẩm sinh
Thời điểm Số lượng Tỷ lệ
Trung bình (tuần) 21,3± 3,6 (16 tuần – 33 tuần)
Nhận xét: Tuổi thai trung bình phát hiện dị tật TBS theo siêu âm là 21,3± 3,6
(16 tuần – 33 tuần) Tỷ lệ thai được phát hiện sớm có dị tật TBS là 20,27%, phát hiện đúng thời điểm khuyến cáo (18 – 22 tuần) là 46,49%, và phát hiện sau 22 tuần là33,24%.
3.1.2 Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh
Bảng 3.4 Tỷ lệ xuất hiện các dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Trong 370 thai dị tật TBS, xuất hiện tổng số 416 đặc điểm các loại dị tật, trong đó dị tật thông liên thất đơn thuần chiếm tỷ lệ lớn với 51,20% Các dị tật khác chiếm tỷ lệ giảm dần lần lượt là tứ chứng Fallot 18,03%, thông sàn nhĩ thất 7,93%, thiểu sản tâm thất 4,81% Các dị tật còn lại số lượng gặp dưới
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ loại dị tật tim bẩm sinh đơn thuần và phối hợp Nhận xét: Trong 370 thai dị tật TBS có 86,22% đơn thuần 1 dị tật, và
13,78% có phối hợp 2-3 dị tật tại tim.
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhóm dị tật tim bẩm sinh theo mức độ bất thường Nhận xét: Có 53,24% thai có dị tật TBS đơn giản và 46,76% thai có đặc điểm dị tật phức tạp.
3.1.3 Đặc điểm phối hợp bất thường cơ quan ở thai dị tật tim bẩm sinh
Bảng 3.5 Tỷ lệ các bất thường hệ cơ quan ở thai có tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Không phối hợp cơ quan khác 235 63,51%
Có phối hợp cơ quan khác 135 36,49% Đặc điểm phối hợp theo vị trí, hệ cơ quan
Hệ tiết niệu - sinh dục 15 7,98%
Nhận xét : Có 63,51% thai chỉ có dị tật tại tim và 135/370 (36,49%) thai có bất thường phối hợp bất thường cơ quan khác Trong số 135 thai có phối hợp dị tật cơ quan, được chia ở 6 vùng, hệ cơ quan với 188 đặc điểm bất thường, trong đó 3 hệ cơ quan gặp nhiều nhất là: vùng mặt - cổ (37,23%) hệ thần kinh (23,94%), hệ cơ xương (18,62%).
Bảng 3.6 Đặc điểm bất thường vùng mặt cổ ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Khe hở môi, hở vòm hàm 9 12,86%
Bất thường xương sống mũi 7 10,00%
Nang bạch huyết vùng cổ 5 7,14%
Nang bạch huyết dưới lưỡi 1 1,43%
Nhận xét: Bất thường vùng cổ hay gặp ở thai dị tật TBS là tăng KSSG với
61,43% Các đặc điểm bất thường ở mặt thường bao gồm khe hở môi, bất thường xương sống mũi và cằm nhỏ.
Bảng 3.7 Đặc điểm bất thường hệ thần kinh ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nang đám rối mạch mạc 23 51,11%
Giãn bể lớn hố sau 4 8,89%
Nhận xét: Thai dị tật TBS có phối hợp bất thường hệ thần kinh với các bất thường hay gặp bao gồm nang đám rối mạch mạc (51,11%), giãn não thất (24,44%),hội chứng Dandy Walker (13,33%) 90 80706050403020100
Bảng 3.8 Đặc điểm bất thường hệ cơ xương ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Không thấy dấu hiệu bàn tay mở 17 48,57%
Bấ thường tư thế chi 11 31,43%
Nhận xét: Không thấy dấu hiệu bàn tay mở là đặc điểm xuất hiện nhiều ở thai dị tật tim bẩm sinh, ngoài ra hay gặp bất thường tư thế chi (bao gồm cả chi trên và chi dưới).
Bảng 3.9 Đặc điểm bất thường hệ tiêu hóa ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Khối canxi hóa trong gan 1 6,25%
Nhận xét: Những bất thường ở hệ tiêu hóa có thể gặp đối với thai dị tật TBS đó là thoát vị rốn, tắc tá tràng.
Bảng 3.10 Đặc điểm bất thường hệ tiết niệu sinh dục ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Loạn sản thận dạng nang 3 20,00%
Thận đôi, thận hình móng ngựa 2 13,33%
Nhận xét: Trong 15 trường hợp có bất thường hệ sinh dục tiết niệu ở thai dị tật tim bẩm sinh chủ yếu gặp giãn bể thận (hai bên hoặc 1 bên).
Có 7 trường hợp bất thường hệ hô hấp trong đó cả 7 thai có tràn dịch màng phổi.
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp và bất thường cơ quan khác ngoài tim
Dị tật TBS đơn thuần
Dị tật TBS phối hợp p
Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn thuần chiếm tỷ lệ 40,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp là 13,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp và bất thường cơ quan khác ngoài tim
Nhóm dị tật TBS Phối hợp cơ quan
Dị tật TBS đơn giản
Dị tật TBS phức tạp p
Có phối hợp cơ quan 97 (49,24%) 38(21,97%)
Không phối hợp cơ quan 100 (50,76%) 135 (78,03%)
Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn giản chiếm tỷ lệ 49,24% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp là 21,97%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
3.1.4 Đặc điểm siêu âm ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông liên thất
Nhận xét: Tổng số 213 thai có thông liên thất, thông liên thất phối hợp với bất thường cơ quan khác chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,25% và các trường hợp chỉ có thông liên thất đơn thuần chiếm tỷ lệ cao với 37,56%.
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật tứ chứng Fallot Nhận xét: 75 trường hợp thai dị tật tứ chứng Fallot có 77,33% trường hợp không phối hợp cơ quan khác ngoài tim và 22,67% có phối hợp.
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông sàn nhĩ thất Nhận xét: 33 thai dị tật thông sàn nhĩ thất có 66,67% trường hợp thông sàn nhĩ thất đơn thuần, 30,30% phối hợp bất thường cơ quan khác.
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật chuyển gốc động mạch
Nhận xét: có 76,19% trường hợp thai có đặc điểm dị tật chuyển gốc động mạch và có phối hợp với dị tật tim khác, và 9,52% vừa có phối hợp dị tật tim khác và dị tật cơ quan ngoài tim.
Biểu đồ 3.7 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thiểu sản tâm thất Nhận xét: Tổng số có 20 thai dị tật thiểu sản tâm thất (phải hoặc trái) Có
10/20 (50,0%) là thiểu sản tâm thất đơn thuần, có 6/20 thai có phối hợp thiểu sản tâm thất với dị tật tim khác, và 4/20 trường hợp phối hợp bất thường cơ quan khác.
3.1.5 Kết quả diễn biến thai kỳ chẩn đoán trước sinh tim bẩm sinh
Bảng 3.13 Diễn biến thai kỳ những trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh
Diễn biến Số lượng Tỷ lệ Đình chỉ thai nghén 210 56,76%
Thai lưu, phù thai 2 0,54% Đẻ non 2 0,54%
Nhận xét: Trong tổng só 370 trường hơp thai có dị tật TBS, có 210 trường hợp đình chỉ thai nghén chiếm tỷ lệ 56,8% Tổng số trường hợp ghi nhận được kết quả sau sinh là 105 trẻ Trong số 210 trường hợp đình chỉ thai nghén, có 136 thai bất thường NST và 74 thai NST bình thường.
Bảng 3.14 Dị tật tim trong những trường hợp đình chỉ thai nghén có nhiễm sắc thể bình thường
Dị tật tim Số lượng Đặc điểm siêu âm cơ quan khác
Nhóm dị tật TBS đơn giản (29)
11 Hội chứng Dandy Wanker; Cằm nhỏ; Khe hở môi
Bất thường tư thế chi trên; Không dấu hiệu bàn tay mở Nang bạch huyết vùng cổ; KSSG tăng
Tràn dịch ổ bụng, Tràn dịch màng phổi Ruột tăng âm vang; Tắc tá tràng bẩm sinh
1 Khe hở môi Hẹp chít van 3 lá 1 ( - )
TMP bất thường 1 KSSG tăng
Nhóm dị tật TBS phức tạp (45)
1 Phổi tuyến nang Thông sàn nhĩ thất 14 ( - )
2 KSSG tăng; Teo thực quản Thiểu sản tâm thất 8 ( - )
1 KSSG tăng và tràn dịch màng phổi Phối hợp dị tật tim 13 ( - )
Nhận xét: Trong số 74 trường hợp đình chỉ thai nghén có NST bình thường, bao gồm dị tật tim phức tạp, có phối hợp với cơ quan khác.
Biểu đồ 3.8 Số lượng các trường hợp chẩn đoán trước sinh và sau sinh dị tật tim bẩm sinh Nhận xét: 105 trường hợp ghi nhận kết quả dị tật TBS sau sinh, có tỷ lệ chẩn đoán đúng theo chẩn đoán trước sinh là 87/105(82,86%) Có 18 trường hợp chẩn đoán sai khác Tỷ lệ chẩn đoán đúng ở nhóm dị tật TBS đơn giản là 50/60 (83,33%), nhóm phức tạp là 80,92% Trong số các dị tật TBS thường gặp, dị tật thông liên thất có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 47/56 (82,93%), tứ chứng Fallot là 25/29 (86,21%).
Bảng 3.15 Đối chiếu các trường hợp chẩn đoán khác sau sinh
Chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán sau sinh
Loại dị tật (n) Bình thường (n) Có dị tật (n)
Nhóm dị tật TBS đơn giản
Thông liên thất (9) (7) Thông sàn nhĩ thất (1)
Tứ chứng Fallot (1) Bệnh Ebstein (1) 0 Thiểu sản thất trái (1)
Nhóm dị tật TBS phức tạp
Thân chung động mạch (1) Thất phải hai đường ra (2) Thông liên thất (1)
(2) 0 Thất phải hai đường ra (2)
Thiểu sản tâm thất (1) 0 Thông liên thất và hẹp đường ra thất trái (1)
BÀN LUẬN
Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
4.1.1 Đặc điểm chung của thai phụ
Thai phụ trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 29,25 ± 5,3 (17 - 48) tuổi, nhóm tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi chiếm 18,11%(Bảng 3.1) Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đồng, hoặc chênh lệch không nhiều so với các nghiên cứu khác: Phan Quang Anh (2010), tuổi trung bình là 28,86 ± 5,7 3 , Lê Kim Tuyến (2014): tuổi trung bình là 29 18 , Phan Thị Thu Giang (2017) là 29,34 ± 5,478 (19 - 44) 41 , của Nguyễn Thị Vân Anh (2016) là 30,94 ± 6,77 48 Tác giả Qiu X và cộng sự (2020), độ tuổi trung bình là 27,60 ± 3,89(19– 42) 62 , Luo S và cộng sự (2018): độ tuổi trung bình là 31,1 ± 5,1 66 Độ tuổi trung bình của thai phụ có chênh lệch nhỏ trong các nghiên cứu, tuy nhiên đều nằm trong độ tuổi sinh sản.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thai được chẩn đoán dị tật TBS tại thời điểm tuổi thai 21,3± 3,6 (16 tuần – 33 tuần) (Bảng 3.3) Tương tự với nghiên cứu của Mademont Soler (2013) về nghiên cứu dị tật TBS và bất thường NST, tuổi thai trung bình được chọc ối là 23 tuần 2 ngày (15- 38 tuần) 67 , tác giả Lou (2018), cũng ghi nhận tuổi thai chẩn đoán TBS là 24,4 ± 3,8 tuần 66 Kết quả nghiên cứu cho thấy những thai phụ trong đối tượng nghiên cứu chủ yếu sống ngoài
Hà Nội Một số trường hợp đến Trung tâm chẩn đoán trước sinh, bệnh viện Phụ Sản Trung ương muộn là từ tuyến dưới gửi lên Do vậy, việc siêu âm chẩn đoán phát hiện sớm các dị tật TBS nói riêng và các dị tật thai nói chung là rất quan trọng, khi có nghi ngờ bất thường, thai phụ nên đến các trung tâm chẩn đoán trước sinh ở các đơn vị lớn để được chẩn đoán sớm, chính xác, cũng như thực hiện các xét nghiệm cần thiết để đánh giá thai.
Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thai được phát hiện sớm có dị tật TBS là 20,27%, phát hiện đúng thời điểm khuyến cáo (18 – 22 tuần) là 46,49%, và phát hiện sau 22 tuần là: 33,3% (Bảng 3.3) Thời điểm tối ưu để thực hiện siêu âm tim thai toàn diện qua ổ bụng là thai từ 18 đến 22 tuần Hình ảnh có thể khó thu được hơn khi thai sau 30 tuần tuổi, do tỷ lệ giữa khối lượng cơ thể thai nhi và nước ối tăng lên 22 Hẹp van bán nguyệt và dòng chảy ngược của van nhĩ-thất, không thể được phát hiện cho đến tuần 30 hoặc muộn hơn, do đó cần chú ý khi siêu âm tim ở tuần thứ 30 Do lượng nước ối giảm xuống gần cuối thai kỳ, thai nhi cố định ở tư thế nằm sấp và khung xương bị vôi hóa Việc quan sát tim thai trở nên khó khăn trong những điều kiện này Ngoài ra, khi siêu âm tim thai phát hiện bất thường ở tuần thai lớn, không đủ thời gian để kiểm tra chi tiết tim thai sau đó hoặc khó khăn tư vấn cho thai phụ để quyết định theo dõi thai hay có thực hiện đình chỉ thai nghén.
Vì vậy, nên kiểm tra tim thai lần đầu vào giữa tuần 18 và đầu tuần thứ 20 và lặp lại vào khoảng tuần thứ 30 của thai kỳ 68
4.1.2 Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh
4.1.2.1 Tỷ lệ các loại dị tật tim bẩm sinh
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ xuất hiện các loại dị tật tim bẩm sinh thường gặp, trong đó thông liên thất chiếm tỷ lệ lớn với 51,20%, dị tật thông liên thất có thể gặp đơn thuần hoặc trong nhóm phối hợp dị tật Các dị tật khác chiếm tỷ lệ giảm dần lần lượt là tứ chứng Fallot (18,03%), thông sàn nhĩ thất (7,93%), chuyển gốc động mạch (5,05%) thiểu sản tâm thất (4,81%)… Các dị tật còn lại số lượng gặp dưới 20 trường hợp (Bảng 3.4) Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 86,22% dị tật TBS đơn thuần và 13,78% dị tật tim phối hợp (Biểu đồ 3.1) Nhóm dị tật TBS đơn thuần là những trường hợp chỉ có 1 loại tật TBS, không có kèm theo dị tật tại tim khác Tuy nhiên, trong kết quả chúng tôi xếp tứ chứng Fallot trong nhóm dị tật tim đơn thuần vì loại bất thường này gồm 4 dị tật đặc trưng cùng xuất hiện.
Một số nghiên cứu về dị tật TBS tại Việt Nam cho thấy dị tật TBS thường gặp là thông liên thất, thiểu sản tâm thất, tứ chứng Fallot, thông sàn nhĩ thất Tuy nhiên tỷ lệ xuất hiện trong các nghiên cứu chênh lệch nhau: kết quả của tác giả PhanQuang Anh về dị tật TBS trong báo năm 2010 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương,ghi nhận trong số 276 thai nhi có dị tật TBS, thông liên thất có tỷ lệ cao nhất(32,2%), các dị tật khác có số lượng thấp hơn lần lượt là: thiểu sản tâm thất(21,4%), tứ chứng Fallot (11,9%), thông sàn nhĩ thất (9,4%)… 3 Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ thai phụ đồng ý chọc hút nước ối xác định NST sau khi có kết quả siêu âm tim thai Có nhiều thai phụ đồng ý đình chỉ thai nghén, không làm NST khi biết thai có dị tật TBS, đặc biệt là những trường hợp TBS nặng Vì vậy, tỷ lệ thông liên thất trong nghiên cứu của chúng tôi là rất cao Trong kết quả của tác giả Lê Kim Tuyến (2014), nghiên cứu trong 553 thai có dị tật TBS, dị tật thông sàn nhĩ thất chiếm tỷ lệ cao nhất (21,9%), tiếp sau lần lượt là thông liên thất 14,8%, thiểu sản tâm thất 8,5%, tứ chứng Fallot 7,2%, bệnh Ebstein 7,1% 18
4.1.2.2 Đặc điểm phân nhóm dị tật tim đơn giản và dị tật tim phức tạp.
Dị tật TBS đơn giản khi dị tật có cấu trúc bất thường đơn giản, kỹ thuật phẫu thuật sau sinh không quá phức tạp, khả năng phục hồi tốt, quá trình chăm sóc và theo dõi có thể thực hiện tại các tuyến cơ sở, y học gia đình Ví dụ: thông liên thất, hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC… Dị tật TBS phức tạp là những dị tật thay đổi cấu trúc tim nhiều, cần phải phẫu thuật can thiệp sớm, theo dõi điều trị tại các tuyến chuyên khoa sâu Ví dụ: chuyển gốc động mạch, hội chứng thiểu sản tim, thông sàn nhĩ thất, tứ chứng Fallot, thân chung động mạch … 21, 22
Kết quả của chúng tôi ghi nhận nhóm dị tật TBS đơn giản là 53,24% và dị tật TBS phức tạp chiếm tỷ lệ là 46,76% (Biểu đồ 3.2) Như vậy dị tật đơn giản chiếm số lượng nhiều hơn so với dị tật phức tạp, kết quả này tương đồng so với một số các nghiên cứu khác như trong nghiên cứu của tác giả Wu và cộng sự (2017), phân tích NST ở những trẻ dị tật TBS, kết quả ghi nhận tỷ lệ trẻ mắc dị tật TBS đơn giản và phức tạp lần lượt là 58,7% và 41,3% 69 Tác giả Cai và cộng sự (2018), nghiên cứu
146 trường hợp dị tật TBS, trong đó 75,3% là chỉ bất thường tại tim Trong số 110 đó có 61 trường hợp bị dị tật vách ngăn (57 trường hợp bị thông liên thất và 4 trường hợp bị dị tật thông liên nhĩ), 14 trường hợp bị dị tật liên quan quá trình ngăn thân động mạch (4 trường hợp tứ chứng Fallot, 2 trường hợp chuyển gốc động mạch, 3 trường hợp bị hẹp van ĐMP, 2 trường hợp thân chung động mạch và 1 trường hợp với vòm ĐMC bị gián đoạn), 4 dị tật ĐMC, và 41 trường hợp phối hợp cùng nhiều dạng dị tật tại tim Như vậy, số lượng thai dị tật TBS đơn giản cao hơn so với nhóm phức tap 54 Tuy nhiên trong nghiên cứu của Qiu và cộng sự (2020) ghi nhận tỷ lệ dị tật TBS đơn giản thấp hơn so với nhóm phức tạp, kết quả lần lượt là:
681/1492 (45,64%) và 811/1492 (54,36%) Chẩn đoán trước sinh những trường hợp dị tật đơn giản bao gồm thông liên thất, dò động mạch vành, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC; các trường hợp dị tật phức tạp bao gồm tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra thiểu sản tim trái, thân chung động mạch… 62
4.1.2.3 Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp bất thường cơ quan khác
Trong kết quả chúng tôi thống kê được 135 trường hợp thai dị tật TBS có phối hợp bất thường cơ quan khác ngoài tim chiếm 36,49% Trong đó chia 6 nhóm/ hệ cơ quan, bất thường thường mặt - cổ chiếm tỷ lệ cao nhất: 37,23%, trong đó xuất hiện nhiều trường hợp ghi nhận có tăng KSSG ở lần kiểm tra trước đó, tiếp sau đó các hệ/nhóm cơ quan có tỷ lệ gặp ít hơn lần lượt là: hệ thần kinh (23,94%) với dị tật hay gặp đó là nang đám rối mạch mạc; hệ cơ xương (18,62%) với đặc điểm hay gặp là không thấy dấu hiệu bàn tay mở, hệ tiêu hóa (8,51%), hệ tiết niệu - sinh dục (7,98%), và hệ hô hấp (3,72%) (Bảng 3.5) Bên cạnh đó, chúng tôi phân tích thêm về đặc điểm phối hợp cơ quan theo nhóm đặc điểm dị tật TBS, trong đó tỷ lệ thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn thuần chiếm tỷ lệ 40,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp (13,73%), p < 0,0001 (Bảng 3.11); và tỷ lệ bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn giản chiếm tỷ lệ 49,24% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp (21,97%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 (Bảng 3.12) Như vậy với những trường hợp thai TBS đơn thuần, đơn giản thì có thể gặp các bất thường cơ quan khác.
Một số nghiên cứu về thai dị tật TBS có ghi nhận tỷ lệ phối hợp bất thường cơ quan khác ngoài tim: kết quả nghiên cứu của Cai và cộng sự (2018), tỷ lệ thai có dị tật TBS kèm theo bất thường cơ quan khác là 36/146 trường hợp – 24,66% 54 Nghiên cứu của Qiu và cộng sự (2020) có 464 trường hợp thai nhi TBS có đồng thời bất thường ngoài tim (464/1492, 31,1%), trong đó dị tật đa hệ (23,6%) và dị tật hệ thần kinh trung ương (22,9%) là phổ biến nhất, ngoài ra là các nhóm bệnh, cơ quan có số lượng ít hơn: hội chứng phù (12,4%), loạn sản xương (11,2%), bất thường niệu sinh dục (8,5%), bất thường trên khuôn mặt (7,8%), và bất thường hệ tiêu hóa(7,3%) 62 Đặc điểm các nhóm bất thường cơ quan có tỷ lệ thay đổi, không đồng nhất ở các nghiên cứu, tuy nhiên nhóm hệ thần kinh là bất thường thường gặp nhất ở những thai có dị tật TBS, đây cũng bất thường xuất hiện nhiều trong các trường hợp thai có dị tật bẩm sinh liên quan đến bất thường NST.
4.1.2.4 Một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp
Kết quả nghiên cứu ghi nhận dị tật thông liên thất ở trong nhóm chỉ có 1 dị tật đơn thuần là 37,56%, bên cạnh đó, dị tật này cũng xuất hiện trong nhóm phối hợp dị tật tim khác là 17,37%, phối hợp cơ quan khác là 42,25%, kết hợp bất thường khác tại tim và ngoài tim là 2,82% (Biểu đồ 3.3) Trong nghiên cứu về đối chiếu kết quả chẩn đoán trước sinh và sau sinh dị tật TBS của tác giả Lê Minh Trác, cũng ghi nhận tỷ lệ dị tật thông liên thất chiếm tỷ lệ cao nhất (trước sinh là 40,6%, sau sinh là 39,1%) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả Lê Kim Tuyến, thông liên thất chiếm tỉ lệ 14,8%, đứng vị trí thứ 3 sau hội chứng thiểu sản tim trái và thông sàn nhĩ thất Độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn đoán thông liên thất là 60,6% và độ đặc hiệu là 99,3%, trong các dị tật TBS thường gặp trước sinh, thông liên thất có độ nhạy thấp nhất, có thể sửa chữa hoàn toàn sau sinh 18
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dị tật thông liên thất chiếm số lượng lớn, có tỷ lệ cao vượt trội hơn các dị tật tim khác, cũng như trong các nghiên cứu khác.
Dị tật thông liên thất có tỷ lệ xuất hiện nhiều nhất, cả ở nhóm dị tật đơn thuần và dị tật phối hợp Điều này liên quan đến sự hình thành vạch liên thất thời kỳ phôi thai, lỗ liên thất được đóng lại tạo ra phần màng của vách liên thất ở thời điểm muộn nhất so với các vách ngăn khác là khi thai ở tuần thứ 6 70 Ngoài ra, do dị tật thông liên thất là loại dị tật đơn giản, có thể điều trị sớm và cho kết quả tốt sau sinh Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ thai phụ đồng ý chọc hút nước ối xác định NST sau khi có kết quả siêu âm tim thai Có nhiều thai phụ đồng ý đình chỉ thai nghén, không làm NST khi biết thai có dị tật TBS, đặc biệt là những trường hợp TBS nặng Vì vậy, tỷ lệ thông liên thất trong nghiên cứu của chúng tôi là cao.
Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể
4.2.1 Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh
4.2.1.1 Kết quả nhiễm sắc thể Đánh giá về NST thai chúng tôi ghi nhận được những kết quả như sau: có
364 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật Karyotype, trong đó tỷ lệ phát hiện bất thường NST là 29,67% 299 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật BoBs, trong đó tỷ lệ phát hiện bất thường NST là 31,10% (Bảng 3.17) Tỷ lệ các bất thường NST ở thai có dị tật TBS là 136/370 36,76% (Biểu đồ 3.9) Đặc điểm bất thường NST của thai dị tật TBS bao gồm: Bất thường về số lượng NST là 91/136 (66,91%) (Biểu đồ 3.10), trong đó Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,91%, bất thường về cấu trúc NST là 45/136 (33,09%) (Biểu đồ 3.10), mất đoạn NST chiếm tỷ lệ cao với 16,18% (Bảng 3.18).
Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật TBS có sự khác nhau trong một số nghiên cứu, có đặc điểm cỡ mẫu thực hiện hiện chẩn đoán NST thai Kết quả nghiên cứu của Phan Quang Anh (2010), tỷ lệ thai nhi dị tật TBS có bất thường NST là 48%, Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao nhất 58,3% 3 Trong nghiên cứu của Lê Văn Tuyến
(2014), chỉ có 57 (36%) thai phụ có thai dị tật TBS đồng ý chọc ối vì nhiều lí do: kinh tế, lo ngại biến chứng khi chọc ối, có nhiều dị tật kèm… Tỷ lệ có kết quả chọc ối bất thường là 12,3% 18 Kết quả của tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự
(2018), nghiên cứu về đặc điểm NST ở 100 trường hợp thai có bất thường hệ tim mạch, kết quả ghi nhận 28/100 thai có bất thường NST Trong đó 8 trường hợp liên quan với vi mất đoạn hoặc nhân đoạn nhỏ NST và 20 trường hợp lệch bội NST 55
Trong nghiên cứu của tác giả Luo và cộng sự (2018) có tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật TBS là 140/362 (38,7%) Các bất thường về số lượng NST bao gồmTrisomy 18 (61 trường hợp), Trisomy 21 (31 trường hợp) và Trisomy 13 (19 trường hợp) Các trường hợp vi mất đoạn bao gồm: hội chứng DiGeorge (8 trường hợp), hội chứng Jacobsen (2 trường hợp), hội chứng Angelman / Prader-Willi (1 trường hợp) … 101 Báo cáo của tác giả Cai và cộng sự (2018), bằng kỹ thuật Karyotype xác định 19/146 – 13,01% thai dị tật TBS có bất thường NST, bao gồm: Trisomy 21, mất đoạn 2q37, mất đoạn 18p11.2, nhân đôi 8q21, dị bội một phần bất thường liên quan đến NST 18, Trisomy 18, vi mất đoạn 18p11.32p11.31, và nhân đôi 18p11.31p11.21 Khi áp dụng thuật CNV phát hiện thêm 22 trường hợp bất thường (15,2%), trong đó có 15 trường hợp là gây bệnh, 3 trường hợp là các biến thể không chắc chắn có ý nghĩa lâm sàng và 4 trường hợp là lành tính Như vậy tỷ lệ thai dị tật TBS bất thường NST trong nghiên cứu này là 41/146, 28,08% 54
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi áp dụng hai kỹ thuật Karryotyping và BoBs cũng xác định tỷ lệ cao bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh Như vậy, Khi phối hợp các kỹ thuật phân tích NST, có thể phát hiện được nhiều dạng đột biến bên cạnh những dạng đột biến thường gặp Các bất thường NST liên quan đến dị tật TBS rất đa dạng, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này phối hợp các kỹ thuật phân tích NST khác nhau, để có thêm bằng chứng di truyền để bác sĩ sản khoa, nhà tư vấn di truyền có tư vấn phù hợp cho thai phụ theo dõi thai kỳ hay nên chấm dứt thai kỳ ở trường hợp thai có dị tật TBS.
4.2.2 Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với các nhóm dị tật tim bẩm sinh Đánh giá mối liên quan giữa bất thường NST và nhóm dị tật TBS đơn giản/phức tạp có tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai có dị tật TBS đơn giản có tỷ lệ 42,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp là 30,64 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0, 022 (Bảng 3.19) Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận mối liên quan giữa bất thường NST và loại dị tật TBS Trong nghiên cứu của tác giả
Wu và cộng sự (2017), phân tích NST 104 trẻ dị tật TBS, với kỹ thuật CNV xác định 29 trẻ bất thường NST (27,9%) Tỷ lệ phát hiện ở trẻ em mắc TBS đơn giản và TBS phức tạp lần lượt là 31,1% và 23,2% Và tỷ lệ bất thường NST trong dị tật TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp lần lượt là 17,9% và 33,8%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm này (p> 0,05) 69 Tác giả Qui và cộng sự
(2020), cũng ghi nhận sự khác biệt không có y nghĩa thống kê về tỷ lệ bất thường
NST ở thai dị tật TBS đơn giản (23/135) – dị tật phức tạp (25/100), với p = 0.134 62
Sự khác nhau về các tỷ lệ có thể nghiên cứu của chúng tôi với cỡ mẫu lớn trên thai nhi, áp dụng hai kỹ thuật chẩn đoán NST nên tỷ lệ bất thường NST ở các nhóm di tật tim cao hơn so với các tác giả khác.
Kết quả của chúng tôi khi phân tích tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai có phối hợp bất thường cơ quan khác là 59,26 % cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có phối hợp (23,83%) (Bảng 3.21) Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS đơn giản có phối hợp cơ quan khác cao hơn tỷ lệ của nhóm dị tật TBS đơn giản không phối hợp cơ quan khác (60,82% so với 24,0%, p < 0,001) Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS phức tạp có phối hợp cơ quan khác cao hơn tỷ lệ của nhóm dị tật TBS phức tạp không phối hợp cơ quan khác (55,26% so với 23,70%) (Bảng 3.23) Như vậy, các trường hợp có dị tật phối hợp các cơ quan có khả năng gặp bất thường NST Trong kết quả của tác giả Qui và cộng sự (2020) cũng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: tỷ lệ bất thường NST 41/103 (39,8%) ở nhóm có phối hợp cơ quan so với 7/132 (5,3%), (p< 0.001) 62 Khi nghiên cứu trên trẻ dị tật TBS, tác giả Wu và cộng sự (2017) báo cáo tỷ lệ phát hiện bất thường NST là 20% (5/25) ở nhóm dị tật TBS có phối hợp bất thường đa cơ quan, 63,2% (12/19) ở nhóm dị tật TBS kèm theo khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển, và 23,8% (5/21) ở nhóm dị tật TBS bao gồm cả dị tật đa cơ quan và khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển Tỷ lệ bất thường NST của dị tật TBS kèm theo khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển cao hơn đáng kể so với dị tật TBS đơn thuần (63,2% so với 17,9%, p = 0,001) và dị tật TBS phối hợp bất thường đa cơ quan (63,2% so với 20%, p 0,004) 69 Tác giả Cai và cộng sự báo cáo trong số 36 thai nhi có TBS với bất thường ngoài tim, phân tích Karyotype xác định được bất thường NST ở 10 trường hợp (27,8%) 54
Khi phân tích về loại dị tật TBS theo loại bất thường NST, kết quả cho thấy trong nhóm dị tật TBS đơn giản có bất thường NST thì bất thường số lượng chiếm72,29% và bất thường cấu trúc là 27,71% Trong nhóm dị tật TBS phức tạp có bất thường NST thì bất thường số lượng NST chiếm 58,49% và bất thường cấu trúc là41,51% (Bảng 3.22) Các trường hợp bất thường cấu trúc NST dẫn đến bất thường
TBS đa số là các trường hợp dị tật phức tạp, nặng Nhiều nghiên cứu ở các dị tật tim phức tạp đã ghi nhận đa dạng các đột biến NST liên quan đến gen, gây rối loạn nhiều hiện tượng trong quá trình hình thành vách ngăn thân động mạch, hoặc gây rối loạn trong sự hình thành và phát triển mô nội mạc, mô cơ tim Ngoài ra, trong nhóm dị tật TBS phối hợp cơ quan có bất thường NST thì bất thường số lượng NST chiếm 78,75% và bất thường cấu trúc là 21,25% Trong nhóm dị tật TBS không phối hợp cơ quan có bất thường NST thì bất thường số lượng chiếm 50,0% và bất thường cấu trúc là 50,0% (Bảng 3.22) Các bất thường số lượng NST: lệch bội (Trisomy 18, 21, 13…), đa bội là các bất thường đã được xác định trong y văn, gây ra nhiều bất thường kiểu hình đặc trưng, những kiểu hình này đa số có thể chẩn đoán trước sinh.
Với những kết quả trên có thể thấy rằng những trường hợp thai có bất thường đa di tật, bao gồm dị tật tim khả năng thai có bất thường NST rất cao, tuy nhiên, có nhiều loại bất thường cơ quan, hệ thống (ví dụ khuyết tật trí tuệ, hệ miễn dịch…) rất khó phát hiện trên siêu âm Vì vậy, khi phát hiện trường hợp NST bình thường ở thai có bất thường đa cơ quan hoặc chỉ bất thường tại tim, cần bổ sung thêm xét nghiệm chẩn đoán để tránh bỏ sót phát hiện bất thường NST, nên phối hợp các kỹ thuật phân tích NST khác nhau, theo từng ưu điểm của kỹ thuật phát hiện những bất thường NST trên thai có đa dị tật.
4.2.3 Đặc điểm nhiễm sắc thể ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp
4.2.3.1 Đặc điểm nhiễm sắc thể ở dị tật thông liên thất.
Kết quả của chúng tôi ghi nhận tổng số 213 thai dị tật thông liên thất bao gồm thông liên thất đơn thuần và thông liên thất phối hợp với dị tật tim khác, hoặc bất thường cơ quan khác, hoặc cả hai Tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thông liên thất là 38,03% (Bảng 3.24) Thông liên thất là loại dị tật TBS hay gặp nhất do khuyết vách phần màng hoặc phần cơ; tỉ lệ dị tật thông liên thất đơn thuần là12/10.000 ca sinh 70 Thông thường, thông liên thất được kết hợp với dị tật TBS khác: với tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch lớn Thông liên thất được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm một cách chính xác và có liên quan bất thường NST với tỷ lệ bất thường NST 26 – 32% 102
Một số nghiên cứu đã báo cáo về đặc điểm NST ở những trường hợp thai có dị tật thông liên thất cả ở những trường hợp đơn thuần, hoặc phối hợp với dị tật tim khác hoặc phối hợp bất thường cơ quan khác Hầu hết trẻ sinh ra có bệnh thông liên thất ít kèm theo các dị tật bẩm sinh khác, nếu thông liên thất phối hợp với các dị tật khác tại tim và các cơ quan thường xuất hiện trong các hội chứng bất thường NST. Tác giả Du và cộng sự (2013), nghiên cứu trên 214 thai thông liên thất Đánh giá NST 126 trường hợp, trong đó có 46/126 (36,5%) có bất thường NST Nguy cơ NST bất thường trong các trường hợp có phối hợp tại tim và tại cơ quan khác cao hơn đáng kể so với nhóm thông liên thất đơn thuần (p