XÉT NGHIỆM CẦM MÁU ĐÔNG MÁU

07/01/2016 XÉT NGHIỆM CẦM MÁU ĐÔNG MÁU ứng dụng lâm sàng I SỨC BỀN MAO MẠCH Nguyên lý Số nốt xuất huyết xuất vị trí chọn trước sau thời gian giảm áp (dùng bầu giác) hay chịu áp lực định trước (dùng dải đo huyết áp) 07/01/2016 Trị số bình thường 2.1 Phương pháp giảm áp Trị số giảm áp tối thiểu làm xuất nốt xuất huyết Nếu trị số 15 cm Hg, kết luận giảm sức bền mao mạch 2.2 Phương pháp tăng áp Bình thường, số nốt xuất huyết xuất phải nốt Khi số nốt xuất huyết nhiều 7, kết ghi dương tính Giải thích kết - Sức bền mao mạch phụ nữ trẻ em người lớn nam giới - Sức bền mao mạch giảm giảm tiểu cầu, viêm mạch độc tố hay dị ứng thiếu vitamin C Đôi XN dương tính rối loạn chức tiểu cầu, bệnh v-W số trường hợp thời gian máu chảy kéo dài mà khơng có khác thường tiểu cầu huyết tương - Không nên thực XN với dây garô 07/01/2016 II THỜI GIAN MÁU CHẢY (TS) Phương pháp Duke 1.1 Nguyên lý Dùng kim chủng tạo vết thương nằm ngang vùng dái tai đo thời gian máu chảy 1.2 Trị số bình thường - phút Phương pháp Ivy 2.1 Nguyên lý Đo thời gian máu chảy vết thương mặt duỗi cẳng tay, áp suất định 2.2 Trị số bình thường Thay đổi từ - phút 07/01/2016 07/01/2016 Giải thích kết Thời gian máu chảy kéo dài gặp số bệnh lý sau: - Giảm số lượng tiểu cầu - Chất lượng tiểu cầu - Giảm sức bền thành mạch có khơng có giảm tiểu cầu - Thương tổn thành mạch dị ứng hay độc tố - Bệnh von- Willebrand - Thiếu nặng yếu tố II, V, VII X III ĐẾM TIỂU CẦU, QUAN SÁT HÌNH THÁI, ĐỘ TẬP TRUNG Đếm tiểu cầu - Trị số bình thường: 150 - 350x 109/l - Số lượng tiểu cầu giảm trong: Xuất huyết giảm tiểu cầu, Suy tuỷ xương, Lơ xê mi cấp, Sốt xuất huyết, Sau tia xạ sau hố trị liệu, Do số thuốc có độc tính với tiểu cầu, Một số trường hợp hội chứng rối loạn sinh tuỷ, Đông máu nội mạch lan toả (DIC) - Số lượng tiểu cầu tăng chủ yếu gặp hội chứng tăng sinh tuỷ 07/01/2016 Quan sát hình thái độ tập trung tiểu cầu - Tiểu cầu bắt màu tím nhạt, khơng có nhân, kích thước 1-4m, tế bào chất suốt có hạt đỏ, đứng thành cụm ( tiểu cầu) + Tiểu cầu có kích thước to, gấp 2-3 lần tiểu cầu bình thường; to lymphocyt (TC khổng lồ) Một số có nhân giả loạn dưỡng, đơi có chân giả, ngưng tập TC có kích thước nhỏ, thường kèm theo giảm vật chứa tiểu cầu (bệnh kho dự trữ) + Độ tập trung tiểu cầu Tăng hội chứng tăng sinh tuỷ Giảm số bệnh lý máu: suy tuỷ xương, lơ xê mi cấp, bệnh Glanzmann, Dengue xuất huyết IV CO CỤC MÁU Nguyên lý Định tính hay định lượng mức độ co cục đông fibrin sau máu đông ống nghiệm thuỷ tinh 07/01/2016 Kết - Mức độ co cục máu biểu thị từ (khơng co) đến +++ (co hồn tồn) - Bình thường cục máu phải co hồn tồn Trong trường hợp bệnh lý, cục máu không co co khơng hồn tồn, ngồi gặp số tượng khác: cục máu co đáy nhiều hồng cầu cục máu co nhanh chóng bị tan - Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen thể tích khối hồng cầu (Hct) Tăng fibrinogen máu đa hồng cầu khó làm co cục máu - Đo độ dính tiểu cầu - Đo ngưng tập tiểu cầu 07/01/2016 Platelet aggregometry Agonist: ADP Epinephrine Collagen Ristocetin Light source Platelet Rich Plasma Shape change aggregation Photo detector Platelet function studies 07/01/2016 V THỜI GIAN MÁU ĐÔNG Phương pháp Milian 1.1 Nguyên lý Xác định thời gian đông máu toàn phần vào xuất sợi fibrin giọt máu đặt phiến kính 1.2 Kết Thời gian máu đông thời gian đơng giọt máu phiến kính thứ Bình thường: - 10 phút 10 - 15 phút: nghi ngờ Trên 15 phút: bệnh lý 07/01/2016 Phương pháp Lee-White 2.1 Nguyên lý Là khoảng thời gian từ máu tiếp xúc với bề mặt lạ đông thành cục, phản ánh hiệu lực chế đông máu.Phương pháp Lee-White nhằm loại bỏ ảnh hưởng yếu ngoại lai gây sai lầm kết cách ấn định tiêu chuẩn nghiêm ngặt 2.2 Kết Thời gian máu đông bình thường - 12 phút Giải thích kết - Một thời gian máu đông bị rút ngắn khơng có ý nghĩa đáng lưu ý - XN có giá trị giới hạn dù tuân hành nghiêm ngặt, xác tiêu chuẩn địi hỏi - XN khơng đặc hiệu - Một thời gian máu đơng bình thường khơng có nghĩa chế đơng máu bình thường Phải đối chiếu với kết XN đông máu khác 10 07/01/2016 * Các yếu tố tham gia - Tổn thương tổ chức: g/phóng vào tuần hồn yếu tố tổ chức kích hoạt đơng máu ngoại sinh + Tổn thương mô giàu yếu tố tổ chức gây nguy DIC phẫu thuật quan + Bệnh lý sản khoa + Bệnh lý tân sinh lơ xê mi + Chấn thương nặng Yếu tố tổ chức trực tiếp từ monocyt-đại thực bào hoạt hóa (để đáp ứng lại kích thích: nội độc tố vi khuẩn, cytokin ) - Tổn thương nội mạc Các nhiễm trùng làm thay đổi khả sinh lý chống huyết khối nội mạc * Hậu - Hoạt hóa q trình đơng máu Một lượng lớn thrombin tạo ra, hậu fibrinogen chuyển thành fibrin, yếu tố đơng máu hoạt hóa, hoạt hóa tiểu cầu, tăng tính thấm nội mạc, kích thích tế bào nội mạc giải phóng yếu tố tiểu cầu, von Willebrand, PAI, t-PA gọi tượng đơng máu tiêu thụ - Hệ thống điều hịa đông máu + Antithrombin giảm + Protein C giảm + Chất ức chế đường yếu tố tổ chức bình thường tăng phức hợp yếu tố tổ chức-VIIa tăng 82 07/01/2016 1.2 Bệnh nguyên - Nhiễm trùng Tất nhiễm vi khuẩn, virus, ký sinh gây DIC, nguy đặc biệt cao nhiễm vi khuẩn gram âm - Bệnh lý tân sinh U đặc, lơ xê mi thể tiền tủy bào - Sản khoa Rau bong non, võ tử cung, thai chết lưu, sảy thai nhiễm khuẩn - Bệnh gan - Bệnh lý mạch máu - Chấn thương phẫu thuật - Nọc độc - Phản ứng truyền máu - Thuốc - Các bệnh khác 83 07/01/2016 1.3 Lâm sàng * Dạng cấp tính - H/chứng chảy máu: thường nặng nề nghiêm trọng + Chảy máu da, niêm mạc: bầm máu, đám xuất huyết, chảy máu cam, lợi răng, bầm máu lan rộng hoại tử + Chảy máu tiêu hóa, đái máu, chảy máu nội sọ + Phẫu thuật: chảy máu kéo dài, chảy máu qua dẫn lưu - Dấu hiệu huyết khối: giảm oxy tưới máu quan + Da: thiếu máu, hoại tử (nhất đầu chi) + Thận: thiểu vô niệu, hoại tử vỏ thận + Phổi: Đau ngực, khó thở, hội chứng suy hô hấp cấp + Thần kinh: Hôn mê, co giật + Tiêu hóa: Loét, hoại tử - Shock: thường tỷ lệ với máu 84 07/01/2016 Skin Necrosis Bleeding Acral ischemia or necrosis 85 07/01/2016 * Dạng mạn tính DIC diễn tiến mạn tính trường hợp bệnh lý tân sinh, viêm mạn, suy gan mạn, nhồi máu tim , yếu tố bệnh nguyên tác động lên hệ thống đông máu từ từ ngắt quãng, chế kiểm sốt có thời gian đáp ứng nên biểu lâm sàng thường mờ nhạt Hội chứng chảy máu kín đáo với bầm máu, chảy máu cam Các vi huyết khối gây suy thận 1.4 Chẩn đốn - Giảm tiểu cầu: thường khoảng 50 - 100 x 109/L, nặng - Kéo dài PT, APTT, TT theo độ nặng bệnh - Giảm yếu tố đông máu: Giảm fibrinogen máu (thường > 1g/l), yếu tố V, X, XII, XIII, prekallicrein giảm nhiều yếu tố VII, IX, XI, lượng yếu tố II thay đổi Yếu tố V giảm nhiều so với yếu tố phức hệ prothrombin 86 07/01/2016 - Giảm chất ức chế đông máu sinh lý: AT Protein C - Dấu hiệu tăng tiêu fibrin: tăng FDP, tăng D-Dimer, phức hợp hòa tan (phức hợp FDP fibrin đơn phân), thời gian tiêu euglobulin rút ngắn, giảm 2 antiplasmin plasminogen - Xuất dấu ấn q trình hoạt hóa đơng máu tiêu fibrin: phức hợp thrombin-antithrombin, phức hợp plasmin-2 antiplasmin - Các dấu hiệu gián tiếp + Mảnh hồng cầu tiêu (50% trường hợp) + Dấu hiệu tan máu lòng mạch: giảm haptoglobin, tăng LDH - Cần phân biệt với tiêu fibrin nguyên phát suy gan nặng Tiêu fibrin nguyên phát Có thể gặp số bệnh lý ung thư, phẫu thuật phổi, gan Hiện hay gặp điều trị tiêu huyết khối Các dấu hiệu sinh học gần giống DIC với vài khác biệt - Tiểu cầu bình thường hay giảm nhẹ - Fibrinogen máu giảm nặng (< 1g/l) - Giảm yếu tố V, VIII - FDP tăng cao, D-Dimer tương đối bình thường - Khơng có phức hợp hịa tan - Thời gian tiêu euglobulin ngắn (