MẪU BỆNH án NHI

MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA (Sử dụng cho bệnh nhi > tháng tuổi) I PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ & tên bệnh nhi: Tuổi … (dưới 60 tháng ghi rõ tháng, tuổi ghi tuổi) Giới: nam/nữ Địa chỉ: Số nhà , thôn, phố xã,phường huyện, quận tỉnh,thành Họ tên cha: Tuổi: .Nghề nghiệp: Họ tên mẹ: Tuổi: .Nghề nghiệp: Ngày vào viện: phút, ngày tháng năm II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: 1hoặc triệu chứng làm trẻ khó chịu phải nhập viện (tối đa triệu chứng) Bệnh sử: phần quan trọng cần hỏi kỹ tỉ mỉ - Bệnh xuất từ bao giờ? Triệu chứng xuất diễn tiến triệu chứng đến tại? Các triệu chứng kèm theo diễn biến nó?( thuộc tính triệu chứng) - Nếu bệnh nhi điều trị tuyến trước ghi nhận điều trị nào, ngày, có dùng kháng sinh gì, chích hay uống, tên thuốc, diễn biến triệu chứng sau xử trí 3.Diễn tiến bệnh phòng:ghi triệu chứng bệnh nhân lúc nhập viện có tăng hay giảm hay xuất triệu chứng bất thường hay khơng trường hợp bệnh nhi nằm nhiều ngày gom thành giai đoạn, ghi tóm tắt triệu chứng quan trọng theo mốc thời gian 4.Tình trạng tại: triệu chứng Tiền sử: a) Bản thân : * Sản khoa: gồm PARA, bé thứ mấy? tăng trọng mẹ thai kì? đủ tháng hay thiếu tháng? sanh dễ hay sanh khó? sanh thường hay sanh mổ? sau sanh có khóc khơng? có bị ngạt khơng? Có hồi sức sơ sinh khơng? kí? lúc sanh có bất thường hay khơng? Anh chị em bệnh nhi có bất thường hay khơng? Có chết lý bệnh hay khơng ?Vì số bệnh di truyền liên quan đến đợt nhập viện lần Phần sản khoa ghi mục thân hay gia đình * Dinh dưỡng - Bú mẹ từ sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? Hiện cịn bú khơng?cai sữa lúc tháng? - Ăn dặm thức ăn gì, nào? trẻ có ăn khơng? Số bữa ăn ngày? Số lượng thức ăn bữa? - Hiện đợt bệnh trẻ ăn nào? * Phát triển - Tinh thần: từ sau sinh qua mốc thời gian nào? (biết hóng chuyện, lạ, quen, nói ) trẻ lớn học lớp mấy? Học nào? - Vận động: qua mốc thời gian (lẫy, bị, ngồi, đứng ) - Phát triển răng: Mọc từ lúc tháng? Hiện có răng? Chất lượng nào? * Bệnh tật - Mắc bệnh lần lần thứ mấy, thời gian đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đốn bệnh gì? - Các bệnh khác kèm theo gì? - Có dị tật từ sau sinh khơng? Là dị tật gì? * Tiêm phòng: loại vacxin tiêm b) Gia đình: bệnh lý liên quan huyết thống, nhiễm độc chì, gia đình có liên quan đến đợt nhập viện lần hay không c) Dịch tể: Gồm bệnh truyền nhiễm, dịch tễ học, bệnh vào mùa dịch tại, gần nhà bé hay trường học, mẫu giáo, có bị bệnh bệnh nhân khơng? Khám lâm sàng: 6.1 Khám toàn trạng: - Toàn trạng: tỉnh, li bì hay mê - Thể trạng: Béo, gầy hay trung bình - Cân nặng: kg, cao cm, vòng đầu cm, vòng ngực cm - Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da niêm mạc, lơng tóc móng - Da + niêm mạc - Đánh giá dinh dưỡng - DHST: mạch….,nhiệt độ…,huyết áp,….nhịp thở… 6.2 Khám quan: a Khám hô hấp: - Khám từ mũi -> phổi -> phế nang, chủ yếu nhịp thở kiểu thở co kéo hô hấp phụ hay ko? Dấu hiệu suy hô hấp? Nghe phổi giúp hỗ trợ chẩn đốn, có giá trị trẻ nhỏ tuổi b Khám tuần hoàn: khám tim mạch c Khám tiêu hóa: từ miệng -> hậu mơn d Khám thận, tiết niệu e Khám Thần kinh: f Khám xương khớp: g Khám tai mũi họng: h Khám hàm mặt: Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam (nữ) tháng, tuổi vào viện ngày tháng với lý bệnh diễn biến bào nhiêu ngày Qua hỏi bệnh thăm khám thấy bệnh nhân có triệu chứng sau: - Tồn thân - Cơ - Thực thể - Tiền sử (chú ý trường họp bệnh nhân có hội chứng lâm sàng đầy đủ tóm tắt theo hội chứng) Chẩn đốn: +Chẩn đoán sơ bộ: bệnh nghĩ nhiều +Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh) Biện luận chẩn đoán: dùng bệnh học + lâm sàng 10 Cận lâm sàng: -Đề nghị CLS: phải nêu mục đích cận lâm sàng mà bạn muốn đề nghị mong muốn thấy cận lâm sàng Gồm CLS giúp chẩn đoán, CLS giúp theo dõi điều trị, CLS giúp tiên lượng bệnh -Kết CLS: kết CLS khơng đủ đề nghị thêm Biện luận kết CLS có 11 Chẩn đốn tại/chẩn đốn xác định: Nếu khơng có CLS tiêu chuẩn vàng chẩn đốn 12 Điều trị: gồm phần: - Nguyên tắc điều trị: cụ thể hố bệnh nhân Ví dụ: chẩn đoán viêm phổi nghĩ vi khuẩn … biến chứng suy hơ hấp mức độ … ngun tắc điều trị là: +Hỗ trợ hô hấp +Kháng sinh +Điều trị triệu chứng +Dinh dưỡng - Điều trị cụ thể: dựa vào nguyên tắc điều trị: + Thở oxy lít qua … + Kháng sinh gì? + Hạ sốt? + Ăn uống gì? 13 Tiên lượng: bệnh nhi xuất viện? Bao lâu ngưng kháng sinh? 14 Dự phịng: ghi theo cấp độ dự phòng 0,1,2,3, tuỳ bệnh nhi cấp độ mà dự phịng cấp Nếu chưa tiếp xúc với yếu tố nguy dự phịng khơng để bé tiếp xúc => cấp Nếu tiếp xúc yếu tố nguy dự phịng không để bé bị bệnh => cấp Nếu bị bệnh dự phịng biến chứng => cấp Nếu có biến chứng cho bé đừng có hi sinh => cấp