Câu hỏi thi kết thúc học phần Chẩn đoán hình ảnh Câu 1: Trình bày các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiêu hóa và cấp cứu bụng. 1. X quang thường quy: Chụp bụng không chuẩn bị tư thế thẳng, đứng: Mục đích tìm mức nướchơi, liềm hơi dưới cơ hoành. Chụp ngực thẳng, đứng: Mục đích phát hiện liềm hơi dưới cơ hoành, phản ứng màng phổi hoặc ứ trệ đáy phổi đối với một bệnh lý dưới hoành, tác dụng như phim chụp lồng ngực trước khi mổ. Ngoài ra, có thể chụp các phim bổ sung trong những bệnh cảnh lâm sàng cụ thể: Bụng không chuẩn bị nằm ngửa, bụng không chuẩn bị nằm nghiêng phải hoặc trái tia đi ngang.v.v. Chụp ruột non hoặc đại tràng có cản quang: – Chụp lưu thông ruột non với thuốc cản quang tan trong nước với ống thông đặt ở tá tràng được áp dụng cho các trường hợp tắc ruột non không điển hình trên phim chụp không chuẩn bị và cho phép chẩn đoán chính xác vị trí và một số nguyên nhân gây tắc – Chụp đại tràng có baryte được đề cập trong những trường hợp cụ thể sẽ được nêu ở các phần sau. 2. Siêu âm: Là phương pháp bổ sung không thể thiếu được sau phim chụp bụng không chuẩn bị. Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng: – Dịch trong khoang phúc mạc: Túi cùng Douglas, rãnh thànhđại tràng, khoang Morisson, khoang láchthận.v.v. – Sỏi mật, sỏi hệ tiết niệu. – Dày thành ống tiêu hoá (ruột thừa, sigma). – Phát hiện các bệnh lý của mạch máu lớn. Ngoài ra, siêu âm cũng có thể xác định được khí trong khoang sau hoặc trong phúc mạc ở các trường hợp thủng tạng rỗng. Chụp cắt lớp vi tính Ngày càng được áp dụng nhiều, nhất là từ khi chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu do ra đời. Nó chẩn đoán khá dễ dàng sự hiện diện của dịch, khí trong và sau phúc mạc; các dấu hiệu tắc ruột, dày thành ống tiêu hoá, các huyết khối tĩnh mạch, huyết khối hay các tổn thương xơ vữa động mạch. 3. Cộng hưởng từ Ít được chỉ định trong cấp cứu bụng.
Câu hỏi thi kết thúc học phần Chẩn đốn hình ảnh Câu 1: Trình bày phương pháp chẩn đốn hình ảnh máy tiêu hóa cấp cứu bụng X quang thường quy: Chụp bụng không chuẩn bị tư thẳng, đứng: Mục đích tìm mức nước-hơi, liềm hồnh Chụp ngực thẳng, đứng: Mục đích phát liềm hoành, phản ứng màng phổi ứ trệ đáy phổi bệnh lý hoành, tác dụng phim chụp lồng ngực trước mổ Ngồi ra, chụp phim bổ sung bệnh cảnh lâm sàng cụ thể: Bụng không chuẩn bị nằm ngửa, bụng không chuẩn bị nằm nghiêng phải trái tia ngang.v.v Chụp ruột non đại tràng có cản quang: – Chụp lưu thông ruột non với thuốc cản quang tan nước với ống thông đặt tá tràng áp dụng cho trường hợp tắc ruột non khơng điển hình phim chụp không chuẩn bị cho phép chẩn đốn xác vị trí số ngun nhân gây tắc – Chụp đại tràng có baryte đề cập trường hợp cụ thể nêu phần sau Siêu âm: Là phương pháp bổ sung thiếu sau phim chụp bụng khơng chuẩn bị Siêu âm phát cách dễ dàng: – Dịch khoang phúc mạc: Túi Douglas, rãnh thành-đại tràng, khoang Morisson, khoang lách-thận.v.v – Sỏi mật, sỏi hệ tiết niệu – Dày thành ống tiêu hoá (ruột thừa, sigma) – Phát bệnh lý mạch máu lớn Ngoài ra, siêu âm xác định khí khoang sau phúc mạc trường hợp thủng tạng rỗng Chụp cắt lớp vi tính Ngày áp dụng nhiều, từ chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu đời Nó chẩn đốn dễ dàng diện dịch, khí sau phúc mạc; dấu hiệu tắc ruột, dày thành ống tiêu hoá, huyết khối tĩnh mạch, huyết khối hay tổn thương xơ vữa động mạch Cộng hưởng từ Ít định cấp cứu bụng Câu 2: Hãy trình bày chẩn đốn siêu âm xơ gan Siêu âm chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán xơ gan dựa thay đổi hình thái gan Giai đoạn sớm: gan to tồn , tăng âm tồn nhu mơ gan vùng sâu giảm âm vùng nông bão hịa âm vùng sâu chậm khơng hồn tồn , mạch máu vùng ngoại vi gan khó nhìn thấy Giai đoạn muộn: cấu trúc âm gan thay đổi nhiều : - Bờ gan mấp mô , dấu hiệu dễ thấy thể xơ gan nốt lớn , có dịch cổ trướng nên dung đầu dò với tần số cao (5 MHz) tìm dấu hiệu - Phì đại phân thùy I: theo Seitz tỷ lệ phân thùy I/ gan trái lớp cắt dọc qua tĩnh mạch chủ < 0,35 Theo Harbin tỷ lệ phân thùy I/ thùy phải theo lát cắt ngang ( tốt đo phim chụp cắt lớp vi tính ) < 0,65 , tỷ lệ 0,65 khả có xơ gan 94 – 96% ( tỷ lệ biểu phì đại phân thùy I teo nhỏ thùy phải ) tỷ lệ < 0,60 có khả xơ gan - Teo nhỏ thùy gan phải Phì đại thùy trái tỷ lệ kích thước ngang thùy trái / thùy phải < 1,30, tỷ lệ > 1,30 có khả xơ gan với độ nhạy 74% độ đặc hiệu 100% - Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Thay đổi túi mật : thành túi mật dày , trường hợp có nhiều nguyên nhân ( giảm protein máu , giãn tĩnh mạch thành túi mât tăng áp lực tĩnh mạch cửa ) - Siêu âm Doppler : cho thấy thay đổi mạch máu gan theo hướng ngoằn ngoèo mảnh Đồng thời siêu âm Doppler cho phép đánh giá có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay khơng Câu 3: Hãy trình bày chẩn đốn siêu âm CLVT ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) - Là loại u ác tính nguyên phát hay gặp bệnh nhân xơ gan có tiền sử viêm gan virus, nam giới nhiều nữ giới Siêu âm: thể khối đơn độc, thể nhiều khối, thể thâm nhiễm lan toả – Thể khối: giai đoạn sớm, biểu nốt nhỏ, thường trịn, âm Giai đoạn việc chẩn đoán kết hợp với định lượng alphafoetoproteine chọc sinh thiết hướng dẫn siêu âm Các khối lớn thường tăng âm âm không đều, thường có hoại tử trung tâm Bao quanh khối có viền giảm âm Trên siêu âm Doppler khối giàu mạch máu ngoại vi trung tâm – Thể thâm nhiễm lan toả thường khó chẩn đốn, biểu bè giảm âm âm khơng Ngồi ra, chẩn đốn cịn dựa vào dấu hiệu gián tiếp như: gan to, hình dáng gan thay đổi, huyết khối tĩnh mạch gan tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan, có kèm theo giãn đường mật gan Chụp cắt lớp vi tính: trước tiêm thuốc cản quang, khối u biểu vùng giảm tỷ trọng, có khoảng 12% đồng tỷ trọng khoảng – 25% trường hợp có vơi hố trung tâm Sau tiêm cản quang, khối u bắt thuốc cản quang mạnh, sớm đào thải nhanh không Vùng trung tâm khối không chảy máu hoại tử Chụp cắt lớp vi tính có vai trị quan trọng để phát khối u nhỏ đánh giá mức độ lan rộng khối u, phát hạch bệnh lý Câu 4: Hãy trình bày chẩn đoán siêu âm sỏi túi mật, đường mật I Hình ảnh chẩn đốn siêu âm sỏi túi mật Sỏi túi mật khơng có triệu chứng lâm sàng mà phát tình cờ phim chụp khơng chuẩn bị siêu âm Khi có biến chứng sỏi gây đau vùng hạ sườn phải gây vàng da tắc mật Chụp vùng gan mật khơng chuẩn bị: thấy số sỏi túi mật cản quang, nhiên có khồng 5-20% sỏi túi mật cản quang, Hình ảnh điển hình: – Sỏi hình tăng âm trịn bầu dục, đơi có hình vịng cung, kèm bóng cản, di động bệnh nhân thay đổi tư Bóng cản âm phía sau thường có sỏi 3mm, tuỵ nhiên tỷ lệ nhỏ sỏi bùn không kèm theo bóng cản Hình ảnh khơng điển hình: – Túi mật chất đầy sỏi co nhỏ tạo nên hai hình vịng cung vịng cung thành túi mật vịng cung thứ hai kèm bóng cản sỏi Trong trường hợp này, để tránh bỏ sót tổn thương cần lưu ý tìm cách lý giải nguyên nhân không thấy túi mật khám siêu âm – Bùn túi mật: phần tồn dung tích túi mật chất đầy bùn mật, bùn mật kèm theo nhiều sỏi nhỏ khơng kèm bóng cản Một số hình ảnh nhầm sỏi túi mật: – Hơi ống tiêu hoá (tá tràng đại tràng) – Polype túi mật: không di động thay đổi tư thế, khơng bóng cản – Hơi túi mật: bờ khơng nét, nằm vị trí cao hình bóng cản khơng thường xun – Sán gan túi mật – Kẹp phẫu thuật Hạn chế siêu âm chẩn đoán sỏi túi mât: – Sỏi nhỏ khơng kèm bóng cản – Sỏi nằm cổ ống túi mật – Túi mật hai ngăn ngăn chất đầy sỏi ngăn dịch mật bình thường – Bệnh nhân béo; quy ruột nhiều – Sẹo mổ ổ bụng ống tiêu hố nhiều II Hình ảnh siêu âm sỏi đường mật - Dấu trực tiếp sỏi hình đậm âm kèm bóng cản phía sau, nằm đường mật Dấu hiệu gián tiếp đường mật phía giãn, nhiên dấu hiệu giãn đường mật không thực đặc hiệu mức độ giãn nhiều không tương xứng với kích thước số lượng sỏi Dịch mật phía sỏi có bùn mật - Sỏi bùn biểu hình ảnh đậm âm khơng kèm bóng cản - Đơi khi, sỏi hình thành mảnh xác giun, siêu âm thấy mảnh xác giun với hình đường ray hình đậm âm bao quanh kèm bóng cản Chẩn đốn phân biệt : sỏi đường mật ngồi gan nhầm với u đường mật gan, u tụy (nhất sỏi bùn), sỏi đầu tụy viêm tụy mạn Ngoài ra, sỏi nằm vị trí thấp nhiều khó phát vướng tá tràng, bệnh nhân béo Đối với sỏi gan cần phân biệt với: đường mật phẫu thuật nối mật ruột, can thiệp nội soi đường mật, thủng đường mật vào ống tiêu hóa nhầm với sỏi Trong trường hợp thường có hình băng dẹt, sáng hơn, thường nằm vùng ngoại vi đường mật giãn to nằm chỗ cao Sỏi thường có hình dáng rõ hơn, sáng có bóng cản kèm theo Câu 5: Hãy trình bày chẩn đốn hình ảnh thủng tạng rỗng Thủng tạng rỗng(rỗng thấy hình hơi) Dấu hiệu có giá trị định để chẩn đoán thủng thoát ổ phúc mạc mà điển hình hình liềm hoành hai bên, thường bên phải nhiều dễ phát Hình liềm nhỏ sợi tóc, lớn, có liềm có hình mức nước ngang dịch ống tiêu hoá thoát nhiều phúc mạc viêm dính Đơi thấy hình gan, dọc theo dây chằng liềm Đặc biệt, trường hợp thủng tá tràng D1 sau phúc mạc thấy thoát sau phúc mạc phải bao quanh cực thận phải Chẩn đốn phân biệt hình liềm hơi: cần ý tới hình sáng bất thường vùng hồnh: túi dày, đại tràng bị kẹp vào gan hồnh, vị qua hồnh bên trái, vị trí bất thường ruột non Nhưng hình có hình dáng định tuỳ theo tạng cố định thay đổi tư bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân mổ ổ bụng soi ổ bụng phúc mạc tồn 10 ngày sau Hình liềm dấu hiệu có giá trị tuyệt đối để chẩn đốn thủng tạng rỗng, khơng thấy liềm khơng có nghĩa khơng thủng Theo số thống kê có khoảng 10 – 20% thủng tạng rỗng khơng tìm thấy liềm Ngồi chụp bụng khơng chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính tìm thấy ố phúc mạc Câu 6: Hãy trình bày chẩn đoán X quang tắc ruột Tắc ruột giới ruột non - Tắc thắt nghẽn: loại tắc gây hoại tử ruột nhanh, nguyên nhân thường xoắn, dây chằng sau mổ, thoát vị bẹn nghẹt Quai ruột bị nghẽn có hình móng ngựa, đặc biệt chứa nhiều dịch Tuy nhiên, có trường hợp quai bị xoắn chứa dịch nên không thấy phim Phía quai bị thắt có hình ảnh mức nước – hơi, phía hạ lưu quai ruột non rỗng khơng giãn - Tắc bít: nguyên nhân do: dị vật (búi giun, bã thức ăn, ), u lành ác tính, thâm nhiễm ung thư viêm, lồng ruột, sỏi mật Triệu chứng chung tắc ruột non nguyên nhân giới; dịch quai ruột chỗ tắc tạo nên nhiều mức nước – với vòm thấp chân mức nước rộng, nằm vùng trung tâm, thường xếp thành bậc từ hạ sườn trái đến hố chậu phải Nếp niêm mạc ruột non mảnh, mau Tuỳ theo mức độ dịch khí quai ruột mà hình ảnh mức nước – thay đổi Đại tràng rỗng, khơng giãn Trong trường hợp nghi ngờ chụp khung đại tràng để xác định chắn không tắc vùng Trong số trường hợp cần thiết chụp lưu thơng ruột non thuốc cản quang tan nước để xác định nguyên nhân vị trí tắc Tắc giới đại tràng - Tắc đại tràng bít: nguyên nhân u, viêm nhiễm, Đại tràng chỗ tắc giãn to, chỗ tắc rỗng Các mức nước – nằm ngoại vi ổ bụng, có vịm cao, chân mức nước hẹp có hình ngấn đại tràng - Tắc đại tràng thắt nghẽn: Xoắn đại tràng Sigma: quai Sigma giãn to, chứa nhiều dịch có hình vịng cung (hình chữ U C ngược) Hai chân vòng cung tiểu khung chúng nằm sát hình súng hai nịng Chụp trực tràng có cản quang thấy thuốc vào trực tràng sau thn nhỏ dừng lại vùng Sigma có hình mỏ chim Xoắn manh tràng: tạo nên hình túi nằm cạnh trái cột sống có hình túi to chiếm gần hết ổ bụng, khơng thấy hình lấm chấm manh tràng khơng thấy hình đại tràng lên Đại tràng phía hạ lưu rỗng, ruột non giãn nhiều Túi nằm trước bên phải cột sống, có nằm ngang từ hố chậu sang hố chậu Trên phim chụp có thụt thuốc cản quang đại tràng cho thấy manh tràng có đậu thận bờ ngồi cong phía thành bụng bên lơng tương ứng với trục xoắn xung quanh mạc treo Tắc ruột hay phản xạ - Nguyên nhân đau bugnj cấp, chấn thương, sau mổ,…Các quai ruột ruột non đại tràng giãn, chứa nhiều hơi, khơng có hình ảnh mức nước – - Ngồi chụp bụng khơng chuẩn bị siêu âm chụp cắt lớp vi tính định để chuẩn đốn tắc ruột Siêu âm thấy quai ruột giãn, đánh giá tình trạng quai ruột thông qua nghiên cứu độ dày thành ruột, nhu động quai, có hay khơng dịch tự ổ bụng Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt ruột giới chẩn đoán số nguyên nhân u, lồng ruột Chụp cắt lớp vi tính xác định giới tiểu tràng hay đại tràng vị trí tắc, tình trạng quai ruột: thành dày, dịch khoang phúc mạc khu trú thành ruột Đồng thời chụp cắt lớp vi tính chỗ phép chẩn đốn số nguyên nhân tắc ruột Câu 7: Trình bày chẩn đốn X quang u xương lành tính (tuổi, vị trí, đặc điểm tổn thương, chẩn đốn phân biệt, vẽ hình minh họa) Nang xương nguyên phát: - Tuổi: thiến niên - Vị trí tổn thương: Trong ống tủy Vùng cổ xương dài (hay gặp cổ xương cánh tay) - Đặc điểm tổn thương + Hình khuyết xương bờ đều, nhẵn + Có viền đặc xương mảnh vây quanh + Vỏ xương mỏng, bị đẩy phồng (dấu hiệu thổi vỏ) + Dấu hiệu “mảnh xương rơi” + Khơng có phản ứng màng xương - Hình ảnh nang xương vùng xương hàm lại có chất tế bào men (nang men răng) - Chẩn đoán phân biệt với viêm xương tủy U xương sụn - Vị trí u: Cổ xương dài - Đặc điểm tổn thương: + Hình chồi xương vùng cổ xương có vỏ liên tục với vỏ xương lành + Phần xương chồi ngồi có cấu trúc sụn tăng trưởng tạo hình mẩu xương tách biệt khỏi chồi xương - Chẩn đoán phân biệt: Vơi hóa phần mềm cạnh xương U sụn: - Vị trí u: + Xương nhỏ bàn tay (40-50%) + Xương đùi, chày, cánh tay, cẳng tay - Đặc điểm tổn thương + Ổ khuyết xương + Nốt vôi hóa bên + Bờ rõ + Viền đặc xương mỏng + Thổi vỏ U xương: - Vị trí u: Trong xoang, thành xoang chán, thấy xương sọ, xương hàm - Đặc điểm tổn thương + Nốt đặc xương đồng nhất, bờ rõ nét (nhất nằm xoang trán) U dạng xương: - Vị trí: Vỏ xương dài, hay gặp vùng cổ xương, cung sau đốt sống - Đặc điểm tổn thương: + Hình dày vỏ xương khu trú + Ổ khuyết xương nhỏ đường kính Trên CHT: có mức dịch-dịch U xơ khơng vơi hóa: - Vị trí u: vỏ cổ xương dài (góc tiếp xúc tổn thương với vỏ xương góc tù) - Đặc điểm tổn thương: + Ổ khuyết xương nằm vỏ xương có bờ rõ, có viền đặc xương, có vách ngăn + Có dấu hiệu thổi vỏ + Khơng có phản ứng màng xương U xơ sụn nhầy: - Vị trí: Cổ thân xương dài - Đặc điểm tổn thương: + Hình khuyết xương có trục lớn nằm dọc thân xương + Bờ rõ, nhiều cung + Có viền đặc xương xung quanh + Vỏ xương mỏng, có dấu hiệu thổi vỏ + Trong có vách ngăn chấm vơi hóa + Khơng có phản ứng màng xương U nguyên bào xương - Tuổi: người trẻ tuổi 90% u gặp người 6-30 tuổi Tuy u lành tính, u ngun bào xương phát triển nhiều thể tích thối triển thành ác tính - Vị trí u: đốt sống (30-40%) vị trí điển hình cung sau đốt sống Ở xương dài 30%, ngồi cịn thấy tổn thương xương nhỏ khác - Đặc điểm tổn thương: + Hình ổ khuyết xương đường kính >1,5cm, bờ rõ, có viền đặc xương xung quanh, có dấu hiệu thổi vỏ (nếu kích thước ổ khuyết xương nhỏ, 40 t Vị trí Nguyên phát: cổ xương dài, u sụn nội xương thoái triển Thứ phát: từ chỏm chồi xương thối hóa, phát triển ngồi thân xương Đặc điểm tổn thương: Nguyên phát: Ổ khuyết xương cổ xương dài GĐ sớm: bờ rõ nét, viền đặc xương mỏng xung quanh không liên tục GĐ muộn: phá vỡ vỏ, bờ nham nhở, viền đặc xương xung quanh, xâm lấn phần mềm Có chấm vơi hóa rải rác Thứ phát: Khối xâm lấn phần mềm tương ứng vị trí chồi xương, mật độ khơng đều, có chấm vơi hóa, bờ tiếp giáp với xương nham nhở Chẩn đoán phân biệt: u xương sụn - - Sarcoma Ewing Tuổi: thiếu niên Vị trí: thân xương dài (60% trẻ nhỏ), xương dẹt (ở trẻ lớn hơn) Đặc điểm tổn thương: Dày vỏ xương, phản ứng màng xương tạo hình vỏ hành, bong màng xương Ổ tiêu xương (GĐ muộn) Xâm lấn phần mềm Chẩn đoán phân biệt: Sarcoma xương, di u nguyên bào thần kinh, bệnh mô bào X, lymphoma, lơ xê mi II U xương ác tính thứ phát DI xương - Tuổi: người nhiều tuổi - Vị trí: Cột sống, xương chậu, xương dài - Đặc điểm tổn thương: Các dạng tiêu xương, đặc xương, hỗn hợp Bờ không rõ Không có viền đặc xương xung quanh Ranh giới khơng rõ Đặc xương: hình ảnh đốt sống ngà U tương bào - Tuổi: người nhiều tuổi (98% >40t) - Vị trí: Xương cột sống, xương chậu, xương sọ - Đặc điểm tổn thương: Loãng xương lan tỏa Ổ khuyết xương bờ rõ, khơng có viền đặc xương xung quanh Mật độ tiêu xương đồng Khối phần mềm cạnh vùng tiêu xương Vùng tiêu xương ⇨ đặc xương điều trị tốt - Chẩn đoán phân biệt: u tế bào khổng lồ, sarcoma sụn trung tâm Câu 9: Trình bày chẩn đốn X quang viêm xương tủy (vẽ hình minh họa) Viêm xương tủy (hay gọi cốt tủy viêm) tượng viêm xương vi khuẩn gây bệnh tới xương qua đường máu Viêm xương tủy thường gặp tuổi thiếu niên với triệu chứng sốt, bạch cầu tăng, đau vùng chi bị tổn thương, Vi khuẩn gây bệnh thường gặp tụ cầu trùng vị trí viêm xương tủy hay gặp vùng hành xương dài vị trí gân gối, xa khuỷu Ở giai đoạn điển hình, viêm xương tủy có hình ảnh tổn thương: - Hình lỗng xương rõ tiêu xương - Hỉnh ảnh ổ mủ hình khuyết xương có bịe rõ tạo thành hốc khơng cản quang - Hình ảnh phản ứng đặc xương phản ứng màng xương Vùng phản ứng đặc xương tạo thành hình viền đặc xương dày vây xung quanh ổ khuyết xương (nếu viền đặc xương quanh ổ khuyết mảnh hình ảnh hay gặp u xương lành tính) - Hình hoại tử xương: hình mảnh xương biệt lập với tổ chức xương xung quanh, có mật độ xương cao Trên phim X quang thường quy thấy q trình tiến triển viêm xương tủy có giai đoạn sau: - Giai đoạn đầu: Có thể thấy hình ảnh lỗng xương nhẹ, khu trú vùng tổn thương, xuất phản ứng màng xương nhẹ Chụp cộng hưởng từ có khả phát tổn thương giai đoạn sớm: phù tủy xương, phản ứng màng xương, áp xe màng xương - Giai đoạn rõ thường giai đoạn sau 3-5 tuần: Có thể thấy hình ảnh điển hình với đầy đủ tính chất viêm tủy xương: phản ứng đặc xương xung quanh ổ tiêu xương, phản ứng màng xương (hình lớp vơi hóa mỏng nằm dọc thân xương), kèm theo biểu lâm sàng hội chứng nhiễm khuẩn đau vùng tổn thương - Giai đoạn muộn hơn: Có hình ảnh ổ mủ ổ khuyết có viền đặc xương dày vây quanh), mảnh xương chết, phản ứng màng xương phì đại thân xương (phản ứng màng xương ban đầu biểu dải vôi hóa mảnh nằm dọc thân xương, giai đoạn muộn lớp xương tạo từ màng xương hòa nhập với thân xương để lại dấu vế hình phì đại thân xương) Thể lâm sàng: - Áp xe Brodie: thể viêm xương tủy mạn tính, thường gặp người lớn Hình ảnh tổn thương ổ khuyết xương (ổ mủ) nằm đầu xương dài, có viền đặc xương xung quanh, trung tâm có hình mảnh xương nhỏ biệt lập (mảnh xương chết) - Thể tiêu hủy xương: thường gặp xương ngắn dẹt (xương sườn, xương sọ, xương chậu) Quá trình phá hủy xương mạnh phản ứng đặc xương để lại hình ảnh tiêu xương hình ảnh tổn thương khác kín đáo - Thể thơng với ổ khớp: vị trí tổn thương đầu xương, mủ vỡ vào ổ khớp gây viêm xương-khớp mủ Trên X quang thấy hình ảnh tràn dịch ổ khớp (rộng khe khớp, ổ khớp mở, phồng bao khớp) kèm hình ảnh hủy xương phản ứng đặc xương đầu xương - Thể viêm xương tủy trẻ sơ sinh: tổn thương nhiều xương dài - Thể giả u: phản ứng đặc xương chiếm ưu nên hình ảnh ổ mủ, mảnh xương chết bị che lấp hình ảnh phì đại, đặc xương giống u Câu 10: Trình bày chẩn đốn X quang viêm cột sống lao giai đoạn tiến triển (vẽ hình minh họa) Lao cột sống ln thấy tổn thương ban đầu đĩa đệm đốt sống Dựa theo hình ảnh Xquang, viêm đĩa đệm đốt sống lao có giai đoạn tiến triển: Giai đoạn I: - Khe khớp hẹp nhẹ - Loãng xương khu trú bờ khớp - Bờ khớp không Giai đoạn II: - Khe khớp hẹp rõ - Bề mặt khớp bị phá hủy, khơng đều, có hình ổ khuyết xương mặt khớp ứng với ổ hoại tử bã đậu giải phẫu bệnh - Hình ảnh phản ứng đặc xương nhẹ xung quanh ổ khuyết xương sụn - Biến dạng thân đốt sống nhẹ, thường xẹp hình chêm thân đốt sống bị phá hủy tổn thương lao chịu lực ép cuar trọng lực thể - Có thể thấy áp xe lạnh biểu đám mờ nằm sát cột sống Giai đoạn III: - Thân đốt sống bị phá hủy nhiều gây biến dạng cột sống: gù, gấp góc Có thể thấy hình ảnh trượt thân sốt sống gây hẹp ống tủy triệu chứng chèn ép tủy lâm sàng - Có hình ảnh ổ áp xe cạnh cột sống Câu 11: Trình bày chẩn đốn X quang lao khớp háng giai đoạn tiến triển (vẽ hình minh họa) a) Định nghĩa - Lao khớp đa số tổn thương thứ phát, thường gặp sau lao phổi - VK Lao -> qua phổi -> hệ thống tiêu hóa -> đường máu/ bạch huyết -> hệ thống xương khớp - Lao khớp háng: tổn thương trước tiên khe xương khớp gây phá hủy sụn khớp, tạo ổ khuyết xương sụn hoại tử bã đậu, phá hủy xương áp xe phần mềm cạnh khớp b) Trên phim X-quang - Giai đoạn I: hình ảnh xương phim X-quang thường quy cịn kín đáo + Khe khớp hẹp nhẹ, đường viền đầu xương tron bao hoạt dịch mờ, khơng rõ nét + Lỗng xương vùng chỏm xương đùi xương chậu quanh khớp bị tổn thương - Giai đoạn II (sớm): hình ảnh tổn thương rõ + Hẹp khe khớp với tính chất viêm ( hẹp đồng đều) + Đường viền khe khớp nham nhở + Ổ khuyết xương sụn + Phản ứng xương nhẹ quanh ổ khuyết xương +Có thể thấy hình chỏm khơng đều, gợn sóng sụn bị phá hủy - Giai đoạn III (muộn): hình ảnh phá hủy cấu trúc khớp rõ, + Chỏm khớp bị phá hủy, biến dạng + Bờ ổ cối bờ chỏm xương nham nhở, tượng phá hủy xương Nếu trình phá huỷ chỏm ổ cối xảy nặng nề gây bán sai khớp gây thủng ổ cối Đôi hình thành khớp tân tạo phía chỗ hõm khớp cũ + Trật khớp hang - Giai đoạn IV (phục hồi): để lại di chứng + Dính khớp phổ biến: có thớ xương nối liền hai bờ khe khớp + Tổ chức xương quanh khớp có mật độ đặc trở lại + Vơi hóa tổn thương áp xe phần mềm cũ +Teo xương: vùng cổ xương thân xương đùi, xương mu bên nhỏ bên đối diện a Giai đoạn II b Giai đoạn III c Giai đoạn IV Câu 12: Trình bày chẩn đốn X quang hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi (vẽ hình minh họa giai đoạn theo phân loại Arlet-Ficat) Tuổi: gặp người trưởng thành trung niên, nhóm tuổi thường gặp 20-50 tuổi Có thể thấy yếu tố địa: nghiện rượu, béo phì Nếu có tổn thương hoại tử vơ khuẩn bên 70% xuất hoại tử bên đối diện Ban đầu bệnh nhân có triệu chứng đau khớp háng khơng kèm biểu nhiễm khuẩn Hình ảnh tổn thương phim Xquang thường quy quan sát thấy sau có tượng thiếu máu đau vài tháng Theo mức độ tổn thương hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi hình ảnh Xquang, giai đoạn phân thành: - Giai đoạn 0: hình ảnh Xquang thường quy bình thường (chẩn đốn dựa vào hình ảnh tổn thương chụp cộng hưởng từ) - Giai đoạn I: thay đổi cấu trúc bè xương, loãng xương khu trú vùng chỏm xương đùi - Giai đoạn II: có đốm đặc trưng kèm lỗng xương xung quanh gây đảo lộn rỗ cấu trúc xương vùng chỏm - Giai đoạn III: biến dạng chỏm xương đùi, ban đầu có hình gãy xương sụn khớp tạo hình ảnh vỏ trứng, nặng thấy chỏm xương đùi biến dạng - Giai đoạn IV: chỏm xương đùi biến dạng rõ, có hình ảnh tổn thương cấu trúc vùng xương ổ cối - Giai đoạn V: hư khớp thứ phát chỏm xương đùi bị biến dạng tổn thương ổ cối Câu 13: Hãy trình bày chẩn đốn X quang ung thư phổi (vẽ hình minh họa) Xquang Ung thư phổi chủ yếu ung thư phế quản, phát triển từ niêm mạc phế quản Ta chia làm loại: Ung thư thể trung tâm thể ngoại vi a Ung thư phổi thể trung tâm( ung thư phế quản lớn ) - Lúc đầu chưa có dấu hiệu Xquang điển hình mà mầm ung thư chưa làm tắc phế quản Ta thấy hình hẹp phế quản gât nên hình giãn phế phế nang khu trú sau đoạn hẹp mà thường khó phát - Chụp cản quang giai đoạn đầu thấy hình phế quản nơi ung thư có đường bờ nham nhở nhiễm cứng hình cắt cụt - Khi ung thư phát triển khối u lớn, phế quản bị chít hẹp gây nên hình xẹp phổi sau đoạn hẹp Hình Xquang lúc hình mờ đồng tương đương với phần phổi bị xẹp, hình khối u hịa với phần phổi xẹp b Ung thư phổi thể ngoại vi ( ung thư phế quản nhỏ) - Có hình ảnh Xquang hình mờ trịn to nhỏ thường nằm trường phổi Bờ khối u đều, rõ có khơng đều, có chân lan tỏa xung qaung Chất bên khối u bị hoại tử theo đường phế quản bị tống ngồi tạo thành hình hang Thành hang thường dày bên nham nhở - Lưu ý khối u có đường kình 3cm, phát triển tương đối nhanh cần phải suy nghĩa tới hình khối u ác tính, Những hình có vơi hóa thường lành tính c Di phổi - Di thể hạt kê: Có nhiều notts nhỏ hạt kê rải rác khắp trường phổi, tập trung nhiều đáy phổi, cang lên phía mật độ giảm - Di thể nốt: Biểu hình mờ nốt có kích thước khác nhau, thường xuất vùng đáy phổi quanh rốn phổi - Di thể lưới: Là hạch trung thất rốn phổi to với đường mờ tỏa xung quanh: hình viêm đường bạch huyết di ung thư gây nên - Di thể thả bóng: hình mờ trịn có kích thước to nhỏ khác nau từ phổi phát triển lên phía hình thả bóng Câu 14: Trình bày chẩn đốn X quang thể lao phổi (vẽ hình minh họa) Lao sơ nhiễm - Hình ảnh X quang điển hình phức hợp lao nguyên thuỷ với hình tạ mà đầu tạ ổ sơ nhiễm (một hình mờ ranh giới khơng rõ nằm phía rốn phổi), đầu hạch viêm rốn phổi Hai đầu nối với băng đường mờ thẳng, đường viêm bạch huyết Trên thực tế hình ảnh gặp mà ta thấy hình to lên hạch rốn phổi Những thể lao sau sơ nhiễm Lao kê: hình ảnh X quang thấy hai trường phổi dày đặc hình mờ hạt kê Những hình mờ tập trung nhiều phía trường phổi xuống phía giảm Cần chẩn đốn phân biệt với tổn thương tương tự sau: - Di ung thư thể kê: đậm độ hình mờ tập trung phía trường phổi, lên giảm - Bệnh bụi phổi: tổn thương tập trung phía rốn phổi toả xuống phía đáy phổi - Ứ huyết phổi số bệnh tim: hình tổn thương tập trung rốn phổi toả xung quanh Bên cạnh thường có hình ảnh bệnh tim hẹp hở van hai lá, suy tim v.v Lao phổi thâm nhiễm sớm: trình trung gian xảy lao sơ nhiễm lao phổi mạn tính Hình ảnh X quang thường đám mờ khơng có ranh giới rõ rệt góc ngồi vùng địn nốt mờ tròn lớn hạt dẻ vùng đòn Tổn thương thường biến đổi nhanh: điều trị tốt tiêu thành sẹo, tạo thành hang không điều trị Cần phân biệt với tổn thương bệnh lý sau: Thâm nhiễm mau bay: hình mờ nhạt nhanh sau đến hai tuần Thử máu bạch cầu toan tăng Phản ứng tuberculin âm tính Ngun nhân ký sinh trùng (giun đũa) hay virus Viêm phối không điển hình: thường khu trú nhiều vùng khác phổi Nếu tổn thương khu trú vùng địn, chẩn đốn phân biệt X quang lúc trở nên khó khăn Tuy nhiên, tổn thương viêm phổi khơng điển hình điều trị tốt nhanh khơng có di chứng sau bảy đến mười ngày Lao phổi mạn tính: – Lao nốt: hình ảnh X quang thường nốt mờ to nhỏ khác khu trú vùng đỉnh địn Nếu tổn thương tiến triển kéo dài thấy xuất kèm theo dải xơ co kéo phận xung quanh khí quản rốn phổi làm hẹp vùng đỉnh phổi Nếu điều trị tốt, tổn thương thu hẹp dần biến thành nốt vơi hố Một dạng loại lao củ lao (tuberculome) hình mờ trịn đơn độc, đường kính từ đến 3cm trở lên Củ lao điều trị nội khoa nhiều kết có khả bã đậu hoá để trở thành hang lao - Lao xơ hang: lao nốt tiến triển xấu, tổn thương lao biến thành hang lao trình bã đậu hoá Các tổ chức xơ phát triển nhiều phối hợp với ổ lao hang lao tạo thành lao xơ hang - Lao xơ tổn thương chủ yếu dải xơ phát triển mạnh Tổ chức với tổn thương lao khu trú vùng phổi (thường phía trường phổi) lan tràn xuống phía có hai trường phổi Do tổ chức xơ phát triển mạnh nên Có hình co kéo vào tổ chức bên cạnh tổn thương khí quản, trung thất, rốn phổi, tim, hồnh Hình lồng ngực bên bệnh bị co hẹp lại diện tích phổi bị thu nhỏ Hình sáng phần phổi lành thở bù Hình lao xơ thay đổi qua lần chụp phim X quang khác Câu 15: Trình bày chẩn đoán X quang, siêu âm sỏi tiết niệu - Sỏi đường tiết niệu : + Sỏi nằm hệ thống xuất (đài thận , bể thận , niệu quản , bàng quang niệu đạo) + Sỏi niệu quản bệnh lý thường gặp, nguyên nhân gây đau quặn thận Hầu hết sỏi niệu quản sỏi rơi từ thận xuống Sỏi hình thành chỗ thường số điều kiện đặc biệt như: hẹp, u, túi thừa niệu quản + Sỏi bàng quang : nguyên phát (tại bàng quang) – thứ phát (từ thận rơi xuống) X quang - X quang khơng chuẩn bị : Khơng nhìn thấy niệu quản, sỏi không cản quang (Sỏi mềm, bị tia x đâm qua -> hình mờ khó nhìn) + Sỏi niệu quản : • Hình ảnh gián tiếp khơng thấy niệu quản (hình mờ cản quang – song song trục cột sống) – đoạn ngang L4 (điểm niệu quản trên) – điểm niệu quản (đi vào tiểu khung – dễ bị che mờ) • Trên xquang: hình bóng mờ , cản quang , hình ảnh sỏi niệu quản kéo dài chiều; hay gặp hình bầu dục, hình gậy, hình trám, hình tam giác, cịn hình trịn gặp Vị trí tương ứng với đường niệu quản hướng tuỳ thuộc vào hướng đoạn niệu quản chứa • Số lượng: thơng thường một, đơi hình ảnh sỏi niệu quản nhìn thấy dãy nhiều viên xếp dọc theo đường niệu quản • Kích thước: thay đổi từ 1mm đến vài cm • Cấu trúc bờ: Mặt nhẵn gồ ghề, đồng xếp thành lớp Giá trị : Phát sỏi hệ tiết niệu cản quang > 5mm , định khu vị trí sỏi , phân biệt sơ sỏi thuộc máy tiết niệu hay ( chụp nghiêng ) Tuy nhiên hệ tiết niệu không chuẩn bị khơng nhìn thấy sỏi khơng cản quang hay sỏi cản quang có kích thước nhỏ - X Quang chuẩn bị : UIV Đánh giá tình trạng chức thận bị ảnh hưởng , ứ đọng có sỏi + Nhu mơ thận bên có sỏi thường chậm tiết chậm xuất Trong đau quặn thận nhu mô xuất muộn tồn lâu + Phát sỏi cản quang không cản quang : Sỏi cản quang từ dễ trở nên khó nhìn , sỏi khơng cản quang hình khuyết lịng đường xuất ( hình đáy chén ) + Hình giãn đường xuất vị trí sỏi + Dấu hiệu phù nề niêm mạc quanh sỏi , sỏi ngồi cịn thấy dày , phù nề phía vị trí sỏi * Siêu âm - Hình ảnh sỏi : + Hình ảnh âm kèm bóng cản phía sau , sỏi 3mm tạo bóng cản + Bóng cản sỏi phụ không phụ thuộc nhiều vào sỏi cản quang hay khơng cản quang - Vài trị siêu âm : + Đo kích thước sỏi + Xác định định khu sỏi , vị trí sỏi + Phát gián tiếp giãn vị trí sỏi + Xuất dịch bao thận + Tìm số biến chứng sỏi + Tìm bất thường máy tiết niệu tạo điều kiện thuận lợi hình thành sỏi - Sỏi bàng quang : + Thường thay đổi vị trí thay đổi tư khám + Có thể có viêm dày thành bàng quang kèm theo (bình thường thành bàng quang < 4mm đầy nước tiểu ) + Sỏi túi thừa bàng quang có hình đậm âm kèm bóng cản quang nằm túi dịch thơng với bàng quang - Sỏi niệu đạo thường kèm theo cầu bàng quang bí đái Câu 16 Hãy trình bày chẩn đốn hình ảnh siêu âm UIV sa lồi niệu quản *Siêu âm: - Hình túi nước tiểu liên tục với niệu quản, thành mỏng lồi vào lòng bàng quang, khơng thấy hình luồng nước tiểu vào bàng quang (bên lành thấy) Nếu chức thận cịn, thấy túi thay đổi kích thước luồng nước tiểu dồn xuống Nước tiểu hay khơng, có sỏi túi sa lồi Niệu quản thường giãn, nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận niệu quản mức độ nặng *Chụp UIV: Hình ảnh sa lồi phụ thuộc vào chức thận - Nếu chức thận bình thường: + Khi niệu quản túi sa lồi đầy thuốc thấy hình túi cản quang có thành (bao gồm thành niệu quản niêm mạc bàng quang) bàng quang chưa ngấm + Khi bàng quang đầy thuốc thấy hình túi bàng quang bị ngăn cách thành sa lồi đường sáng + Sau BN đái thường thấy túi sa lồi lại đậm thuốc cản quang bàng quang rỗng - Nếu chức thận khơng cịn: + Thuốc từ bên thận lành xuống bàng quang thân túi sa lồi chứa đầy nước tiểu tạo nên hình khuyết sáng lịng bàng quang Hình ảnh giống chụp bàng quang thông thường Câu 17 Trình bày chẩn đốn hình ảnh CLVT tụ máu ngồi màng cứng, tụ máu màng cứng Phân biệt tụ máu màng cứng màng cứng Tụ máu màng cứng - Các thể: tụ máu màng cứng động mạch 90% (ĐM màng não giữa) Tụ máu màng cứng tĩnh mạch 10% (rách xoangm TM mạch màng não, hố sau có rách xoang bên, xoang Sigma (thường gặp), cạnh có rách xoang dọc - Tụ máu ngồi màng cứng lớn cấp cứu ngoại thần kinh Tụ máu nhỏ (dày