Đang tải... (xem toàn văn)
Phụ lục 1 Phụ lục 1 MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Số /GKSK CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA[.]
Phụ lục MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) .2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /GKSK- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Ảnh (4 x 6cm) Họ tên (chữ in hoa): Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi: Số CMND Hộ chiếu: cấp ngày / / Tại Chỗ tại: Lý khám sức khỏe: TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE Tiền sử gia đình: Có gia đình ơng (bà) mắc bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Khơng □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Tiền sử thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh sau không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Khơng □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Câu hỏi khác (nếu có): a) Ơng (bà) có điều trị bệnh khơng? Nếu có, xin liệt kê thuốc dùng liều lượng: b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): Tôi xin cam đoan điều ngày tháng .năm khai hoàn toàn với Người đề nghị khám sức khỏe thật theo hiểu biết (Ký ghi rõ họ, tên) I KHÁM THỂ LỰC Tên quan chủ quản sở khám sức khỏe Tên sở khám sức khỏe Chữ viết tắt tên sở khám sức khỏe Chiều cao: .cm; Cân nặng: kg; Chỉ số BMI: Mạch: lần/phút; Huyết áp: / mmHg Phân loại thể lực: II KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký Bác sỹ Nội khoa a) Tuần hoàn: Phân loại b) Hô hấp: Phân loại c) Tiêu hóa: Phân loại d) Thận-Tiết niệu: Phân loại Nội dung khám Họ tên, chữ ký Bác sỹ đ) Cơ-xươngkhớp: Phân loại e) Thần kinh: Phân loại g) Tâm thần: Phân loại Ngoại khoa: Phân loại Sản phụ khoa: Phân loại Mắt: - Kết khám thị lực: Khơng kính: Mắt phải: Mắt trái: Có kính: Mắt phải: . Mắt trái: - Các bệnh mắt (nếu có): - Phân loại: Tai-Mũi-Họng - Kết khám thính lực: Tai trái: Nói thầm: m Tai phải: Nói thầm: m thường: m; Nói thường: m; Nói -Các bệnh tai mũi họng (nếu có):…… - Phân loại: Nội dung khám Họ tên, chữ ký Bác sỹ Răng-Hàm-Mặt -Kết khám: + Hàm trên: + Hàm dưới: - Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) - Phân loại: Da liễu: Phân loại: III KHÁM CẬN LÂM SÀNG Nội dung khám Xét nghiệm máu: a)Công thức máu: Số lượng HC: Số lượng Bạch cầu: Số lượng Tiểu cầu: b) Sinh hóa máu: Đường máu: Urê: Họ tên, chữ ký Bác sỹ Nội dung khám Creatinin: ASAT (GOT): ALAT (GPT): c) Khác (nếu có): Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: b) Prôtêin: c) Khác (nếu có): Chẩn đốn hình ảnh: Họ tên, chữ ký Bác sỹ IV KẾT LUẬN Phân loại sức khỏe: Các bệnh, tật (nếu có): …………………ngày…… tháng……… năm NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) Phân loại sức khỏe theo quy định Quyết định số 1613/BYT-QĐ phân loại sức khỏe theo quy định tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành Ghi rõ bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh Phụ lục MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) .7 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /GKSK- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Họ tên (chữ in hoa): Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi: Số CMND Hộ chiếu (nếu có): Ảnh cấp ngày / / (4 x 6cm) Họ tên bố, mẹ người giám hộ: Chỗ tại: Lý khám sức khỏe: TIỀN SỬ BỆNH TẬT Tiền sử gia đình: Có gia đình (ơng, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc bệnh bẩm sinh bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Tiền sử thân: a) Sản khoa: - Bình thường - Khơng bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Tên quan chủ quản sở khám sức khỏe Tên sở khám sức khỏe Chữ viết tắt tên sở khám sức khỏe …………………………………………………………………………… ……………………………… ……) b) Tiêm chủng: Tình trạng tiêm/uống vắc xin STT Loại vắc xin Có Khơng Khơng nhớ rõ BCG Bạch hầu, ho gà, uốn ván Sởi Bại liệt Viêm não Nhật Bản B Viêm gan B Các loại khác c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh mạn tính) - Khơng □ - Có □ Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh……………… ………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………… d) Hiện có điều trị bệnh khơng? Nếu có, ghi rõ tên bệnh liệt kê thuốc dùng: …………………………………………………………………………………… …………….………………………………………………………… …………………………………….… …………………………………………………………………………………… …………… Tôi xin cam đoan điều khai hoàn toàn với thật theo hiểu biết ngày tháng .năm Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ người giám hộ) (Ký ghi rõ họ, tên) I KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: .cm; Cân nặng: kg; Chỉ số BMI: Mạch: lần/phút; Huyết áp: / mmHg Phân loại thể lực: II KHÁM LÂM SÀNG Nhi khoa a) Tuần hoàn: b)Hô hấp: c) Tiêu hóa: Nhi khoa d) Thận-Tiết niệu: đ) Thần kinh-Tâm thần: e) Khám lâm sàng khác: Mắt: a) Kết khám thị lực: Khơng kính: Mắt phải: Mắt trái: Có kính: Mắt phải: . Mắt trái b) Các bệnh mắt (nếu có): Tai-Mũi-Họng a) Kết khám thính lực: Tai trái: Nói thường: m; Nói thầm: m Tai phải: Nói thường: m; Nói thầm: m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có):…… Răng-Hàm-Mặt a) Kết khám: + Hàm trên: + Hàm dưới: b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) Họ tên, chữ ký Bác sỹ Nhi khoa III KHÁM CẬN LÂM SÀNG Nội dung khám Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang xét nghiệm khác có định bác sỹ: Kết Họ tên, chữ ký Bác sỹ IV KẾT LUẬN CHUNG Sức khỏe bình thường Hoặc vấn đề sức khỏe cần lưu ý: 10 …………………ngày…… tháng……… năm NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Nếu khơng có vấn đề sức khỏe: Ghi Bình thường Ghi rõ bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh 10