CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG Hôm nay, vào lúc giờ ngày tháng năm , tại Chúng tôi gồm có 1 Ông/bà Chức vụ 2 Ông/bà Chức vụ 3 Ông/bà Ch[.]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG Hôm nay, vào lúc … … ngày … tháng … năm … , Chúng gồm có: Ơng/bà: Chức vụ: Ông/bà: Chức vụ: Ông/bà: Chức vụ: Cùng lập biên vụ tai nạn lao động: Của ông/bà: Chứng minh nhân dân số: Ngày cấp: Nơi cấp: Hộ thường trú: Chỗ tại: Nơi xảy tai nạn lao động: Ngàyxảy tai nạn lao động: Diễn biến vụ tai nạn lao động (nêu sơ bộ): Nguyên nhân vụ tai nạn lao động (nêu chi tiết): Hậu quả: Những người chứng kiến vụ tai nạn lao động (nếu có): XÁC NHẬN (Chữkývàdấucủađơnvịthamgiabảohiểm/cơqu anchủquảnhoặcchínhquyền,cơngannơixảyrat ainạn/ngườilàmchứng) NGƯỜI LẬP ĐƠN (ký, ghi rõ họ tên) Ông/bà: Ông/bà: Ông/bà: Tôi cam đoan thơng tin kê khai hồn toàn thực cam kết chịu trách nhiệm tính xác thơng tin Biên tường trình lập xong vào lúc: … …, ngày … tháng … năm…