CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN Hôm nay, vào hồi giờ ngày tháng năm Tại Chúng tôi gồm có 1 Chức vụ 2 Ch[.]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN Hôm nay, vào hồi ngày tháng năm ……… Tại :……………………………………………………………………………………… Chúng tơi gồm có: 1…………………………… Chức vụ: ………………………………………… 2………………………………… Chức vụ:………………………………………… 3………………………………… Chức vụ:………………………………………… Cùng lập biên vụ tai nạn: Của : ……………………………………………………………… Địa thường trú : ……………………………………………………………… Ngày, xảy tai nạn : ……………………………………………………………… Nơi xảy tai nạn : ……………………………………………………………… Diễn biến vụ tai nạn (nêu chi tiết): ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết)……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Hậu quả: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………… Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có): Người thứ : ……………………………………………………………………… Người thứ : ……………………………………………………………………… Cam đoan: Tôi/chúng cam đoan thông tin kê khai thực hồn tồn chịu trách nhiệm tính xác thơng tin Biên bản/Bản tường trình lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày… tháng….năm….tại ……………………………………………………………………………………………… XÁC NHẬN (Chữ ký dấu đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản quyền, cơng an nơi xảy tai nạn/người làm chứng) NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ, tên) BM.1C.03.GQKN 15/7/2015