Hồi Sức Cấp Cứu.pdf

1 1 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP I ĐẠI CƯƠNG Suy hô hấp được định nghĩa là giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi Suy hô hấp cấp là nguyên nh[.]

1 CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP CẤP I ĐẠI CƯƠNG - Suy hô hấp định nghĩa giảm cấp tính chức thơng khí máy hơ hấp hoặc/và chức trao đổi khí phổi - Suy hô hấp cấp nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm khoa Hồi sức (60 – 70% ), trường hợp nguy kịch cần xử trí cấp cứu chỗ - Suy hô hấp cấp phân thành ba nhóm:  Suy hơ hấp giảm oxy máu PaO2 60mmHg thở khí phịng  Suy hơ hấp tăng CO2 máu PaCO2 50mmHg  Suy hơ hấp thể hỗn hợp có kèm theo giảm PaO2 tăng PaCO2 II NGUYÊN NHÂN 2.1 Thần kinh trung ương - Thuốc: an thần, gây ngủ, gây mê - Trung tâm điều hồ hơ hấp hành não bị tổn thương: chấn thương, bệnh lý mạch não, nhược giáp - Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: ngừng thở ngủ trung ương, hội chứng giảm thơng khí béo bệu - Tăng áp lực nội sọ - Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương - Hội chứng giảm thơng khí vơ 2.2 Hệ thống thần kinh - Bệnh lý thần kinh nguyên phát: hội chứng Guillain Barré, nhược cơ, bại liệt, teo cơ, xơ cột bên teo cơ, viêm đa - Thuốc ngộ độc: ngộ độc botulium, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, thuốc ức chế thần kinh cơ, aminoglycoside - Chấn thương cột sống - Chấn thương chức thần kinh hoành - Rối loạn điện giải: hạ Kali máu, tăng Magiê máu, hạ Phospho máu - Các nguyên nhân khác: phù niêm, mệt mỏi, liệt chu kỳ 2.3 Thành ngực hoành - Màng sườn di động - Gẫy xương sườn - Gù vẹo cột sống - Cổ chướng nhiều - Béo bệu - Tăng áp lực ổ bụng 2.4 Màng phổi - Tràn khí màng phổi - Tràn dịch màng phổi - Dầy dính màng phổi 2.5 Các tổn thương nhu mô phổi - Viêm phổi nguyên nhân:vi rút, vi khuẩn, nấm, lao, kí sinh trùng - Bệnh kẽ phổi bệnh hệ thống (sarcodoid, lupus ban đỏ hệ thống) - Hội chứng chảy máu phế nang lan toả - Ung thư phổi: nguyên phát di - Chấn thương phổi học sóng nổ - Bỏng dường hơ hấp 2.6 Đường dẫn khí - Đường hơ hấp trên: Đờm, dị vật, phù co thắt môn, nhiễm trùng - Co thắt phế quản doHen phế quản, phản vệ - Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 2.7 Bệnh lý mạch phổi - Tắc động mạch phổi huyết khối, khí, nước ối, - Bệnh lý mạch phổi: tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát,… Các bệnh lí khác - Phù phổi cấp suy tim - Tăng sản xuất CO2: Sốt, nhiễm trùng,cường giáp, co giật, run - Ngộ độc chất gây Methemoglobin, ngộ độc khí carbon oxit (CO) - Thiếu máu, tăng độ nhớt máu TRIỆU CHỨNG 3.1 Triệu chứng lâm sàng - Hỏi tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý tim mạch - Đặc điểm lâm sàng:  Nhịp thở tăng nhanh nhịp thở chậm (so với độ tuổi)  Co kéo hơ hấp: tiếng rít, khó thở quản, ran rít, co thắt phế quản  Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), thở mạnh (toan chuyển hóa) - Cách xuất hiện:  Đột ngột: dị vật, tràn khí màng phổi  Nhanh: Phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phổi vi-rút  Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim bù - Các triệu chứng phát nguyên nhân:  Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu tim  Sốt: viêm phổi, viêm phế quản  Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: nguy gây tắc động mạch phổi - Thăm khám: cần khám kỹ hô hấp, tim mạch, thần kinh - Thăm khám kỹ phổi: + Ran ẩm, ran rít + Hội chứng ba giảm, đơng đặc, tam chứng tràn khí màng phổi + Dấu hiệu liệt hoành - Thăm khám tim mạch: dấu hiệu triệu chứng suy tim, bệnh tim - Thăm khám thần kinh: ý thức, triệu chứng liệt hô hấp 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng Khí máu động mạch: cần thiết cho chẩn đốn xác định suy hô hấp, phân loại suy hô hấp đánh giá mức độ nặng suy hô hấp CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định Dựa vào xét nghiệm khí máu động mạch: Suy hơ hấp giảm oxy PaO2 60mmHg thở khí phịng Suy hơ hấp tăng CO2 PaCO2 50mmHg 4.2 Chẩn đoán nguyên nhân XQ phổi: có ý nghĩa định hướng chẩn đốn - Nhiều bệnh lý có biểu triệu chứng X quang phổi: Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang,… - Một số bệnh lý thường khơng có triệu chứng X quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp liệt hơ hấp Điện tim: giúp chẩn đốn số bệnh tim tìm dấu hiệu điện tim bệnh lý phổi, rối loạn nhịp tim suy hô hấp Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể tình trạng nặng bệnh nhân có cho phép không: - Công thức máu - Siêu âm tim, điện tim, Nt-ProBNP - Siêu âm tĩnh mạch chi dưới, D-dimer - Chụp thơng khí tưới máu phổi, chụp CT scan phổi - Chụp CT cộng hưởng từ sọ não và/hoặc tủy sống - Điện cơ, chọc dịch não tủy - Xét nghiệm phospho hữu cơ, MetHb,… 4.3 Chẩn đoán mức độ Yếu tố Loại nặng Loại nguy kịch Xanh tím ++ +++ Vã mồ + +++ Khó thở ++ +++ + (sắp tử vong) + giãy giụa, lờ đờ ++ hôn mê +++ Tăng huyết áp tụt huyết áp (truỵ mạch) Rối loạn ý thức XỬ TRÍ 5.1 Nguyên tắc xử trí Điều trị suy hơ hấp cấp kết hợp điều trị ngun nhân gây suy hơ hấp 5.2 Xử trí ban đầu vận chuyển cấp cứu Nhanh chóng xác định chẩn đốn suy hơ hấp cấp Đánh giá nhanh nguyên nhân suy hô hấp cấp cần can thiệp ngay: + Dị vật đường thở: Làm thủ thuật Hemlich để đẩy dị vật ngồi + Tràn khí màng phổi áp lực: Ngay chọc kim lớn vào khoang liên sườn hai đường địn Sau vận chuyển đến bệnh viện để dẫn lưu màng phổi hút dẫn lưu khí màng phổi Ngừng thở, liệt hơ hấp: Bóp bóng ambu đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo - Xử trí ban đầu suy hô hấp cấp: + Khai thông đường thở: lấy dị vật, hút đờm dãi + Cổ ưỡn nghiệm pháp: đẩy trán nâng cằm, nâng hàm + Canuyn Grudel Mayo chống tụt lưỡi + Tư nằm nghiêng an tồn có nguy sặc + Bóp bóng mặt nạ có oxy để đảm bảo thơng khí + Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu được) + Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu hồi sức 5.3 Xử trí bệnh viện 5.3.1 Xử trí cấp cứu - Nội soi phế quản lấy dị vật đường thở - Mở màng phổi ống lớn để hút dẫn lưu khí màng phổi áp lực âm - Chỉ định đặt nội khí quản: + Tắc nghẽn đường hơ hấp Mất phản xạ bảo vệ đường thở + Khả khạc đờm giảm nhiều + Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy + Cần thơng khí nhân tạo xâm nhập Kiểm sốt thơng khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thơng khí Giảm thơng khí: Toan hơ hấp với pH < 7,25 Có nguy giảm thơng khí giảm thơng khí tiến triển nặng thêm: PaCO2 tăng dần; liệt mệt hoành Thiếu oxy máu nặng đáp ứng với thở oxy 5.3.2 Ôxy liệu pháp Nguyên tắc: Phải đảm bảo ôxy máu (SpO2> 90%) Các dụng cụ thở: Canuyn mũi: dụng cụ có dịng xy thấp – l/phút Nồng độ ôxy dao động từ 24%-48% Thích hợp cho bệnh nhân có mức độ suy hơ hấp trung bình, bệnh nhân COPD ngun nhân suy hơ hấp khơng có shunt shunt phổi thấp Mặt nạ ơxy: dụng cụ tạo dịng thấp 5-10 l/phút Nồng độ ơxy dao động 35%60% Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS) Thận trọng dùng cho bệnh nhân nôn tăng nguy hít chất nơn vào phổi Mặt nạ khơng thở lại: dụng cụ tạo dịng ơxy thấp 8-15 l/phút Nồng độ ôxy cao dao động mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng bệnh nhân độ kín mặt nạ Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI/ARDS) Thận trọng dùng cho bệnh nhân nôn tăng nguy hít chất nơn vào phổi Mặt nạ venturi: dụng cụ tạo ơxy dịng cao, đáp ứng nhu cầu dòng bệnh nhân Nồng độ ôxy từ 24%- 50% Ưu điểm dùng cho bệnh nhân cần nồng độ ơxy xác 5.3.3 Thơng khí nhân tạo (TKNT) Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thơng khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng) Chỉ định: Suy hô hấp phù phổi cấp huyết động, đợt cấp COPD hen phế quản Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: gắng sức tần số thở 30/ph Toan hô hấp cấp (pH < 7,25-7,30) Tình trạng ơxy hố máu tồi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200) Chống định: + Ngừng thở + Tình trạng huyết động không ổn định (tụt huyết áp hay nhồi máu tim khơng kiểm sốt được) + Mất khả bảo vệ đường thở + Đờm dãi nhiều + Vật vã hay không hợp tác + Tình trạng bệnh nhân khơng cho phép đặt mặt nạ hay khơng bảo đảm tình trạng kín khít mặt nạ Thơng khí nhân tạo xâm nhập: TKNT khơng xâm nhập có chống định thất bại 5.3.4 Điều trị nguyên nhân Thuốc giãn phế quản (kích thích beta 2- adrenergic; thuốc kháng cholinergic) Chỉ định với suy hơ hấp có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản) Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, khơng đáp ứng chuyển sang truyền tĩnh mạch Corticoid: định cho đợt cấp hen phế quản, COPD Kháng sinh: có dấu hiệu nhiễm trùng (viêm phổi, đợt cấp COPD có chứng nhiễm khuẩn) Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, tải thể tích Chọc dẫn lưu dịch khí có tràn dịch khí màng phổi Thay huyết tương để loại bỏ kháng thể bệnh tự miễn gây liệt hô hấp nhược cơ, hội chứng Guillain-Barre Điều trị nguyên nhân ngoại khoa: Mảng sườn di động: cố định xương sườn thở máy treo cố định Chèn ép tủy cổ: phẫu thuật giải chèn ép Một số nguyên nhân không hồi phục: xơ cứng cột bên teo cơ, … TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy hô hấp cấp Suy hô hấp cấp dẫn đến tình trạng giảm oxy máu trơ tăng cac-bonic khơng đáp ứng điều trị PHỊNG BỆNH Điều trị bệnh lý nguyên nhân gây suy hô hấp cấp: Suy tim Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi Điều trị kháng sinh sớm nghi ngờ viêm phổi vi khuẩn, điều trị thuốc kháng virus nghi ngờ viêm phổi virus Tài liệu tham khảo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) Stone C.K., Humphries R.L.,(2008), Respiratory Distress, Current diagnosis & treatment of emergency medicine Mc Graw Hill Lange, Pp 181-90 Mosby (2006), Rosen’ Emergency medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th edition Kaynar A.M., (2011), Respiratory Failure www.Emedicine.com Updated: April 13 Darovic G.O et al(2004), Hemodynamic monitoring, the second edition Kollef M.H et al (2008), The Washington Manual of Critical Care Jean-Louis Vincent et al (2010), Textbook of Critical care, the sixth edition VIÊM PHỔI NẶNG DO VI KHUẨN TẠI CỘNG ĐỒNG I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: viêm phổi bệnh lý nhiễm khuẩn nhu mơ phổi, gây tình trạng viêm phế nang, tiểu phế quản tổ chức kẽ phổi, nguyên vi khuẩn, xảy cộng đồng Tần số thở dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nặng bệnh Cần đánh giá đầy đủ yếu tố tiên lượng nặng để định hướng xử trí cho phù hợp II NGUYÊN NHÂN Phân loại theo chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp Vi khuẩn điển hình Cầu khuẩn gram dương: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Song cầu gram âm: Moraxella catarrhalis Trực khuẩn gram âm: Hemophillus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli Vi khuẩn không điển hình Legionella pneumophilia Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci Theo địa người bệnh Nghiện rượu: Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn gram âm (Klebsiella pneumoniae), vi khuẩn kỵ khí Vệ sinh miệng kém: vi khuẩn kỵ khí Đang có dịch cúm hoạt động địa phương: Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Hemophillus influenzae Vùng lưu hành dịch hội chứng hô hấp sinh sản lợn: Streptococcus suis (liên cầu lợn) Tiếp xúc với gia cầm, chim: Chlamydia psittaci (ngoài nguyên hay gặp cúm A, cúm B) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella Giãn phế quản, xơ phổi: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus Viêm phổi bệnh nhân đuối nước hít phải bùn đất : Pseudomonas pseudomallei ( gọi vi khuẩn withmore ) Ghép tạng, suy thận: Legionella III TRIỆU CHỨNG Lâm sàng Ho Khó thở Sốt, rét run Khạc đờm đục, số lượng nhiều Đau ngực tăng hít vào Khám phổi: thở nhanh, hội chứng đơng đặc, nghe có ran nổ, ran ẩm, tiếng thổi ống… vùng tổn thương Các triệu chứng nặng: nhịp tim nhanh, tím, co kéo hơ hấp, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động Cận lâm sàng X quang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm thành đám mờ trắng nốt mờ tập trung vùng phổi; thấy hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi Siêu âm phổi giường Công thức máu: bạch cầu máu tăng cao > 10G/l < 4G/l Xét nghiệm đờm: Nhuộm soi: thấy bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào biểu mơ, vi khuẩn Cấy định danh vi khuẩn gây bệnh Cấy máu: mẫu trước điều trị kháng sinh PCR vi khuẩn, PCR virus, PCR nấm Xét nghiệm khí máu động mạch: đánh giá tình trạng thơng khí, oxy hóa máu, thăng toan kiềm, lactat máu Tăng protein C phản ứng (CRP), procalcitonin Nội soi phế quản (nếu cần): để đánh giá tổn thương, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nuôi cấy, mô bệnh học, phục vụ mục đích điều trị Một số xét nghiệm khác (tùy theo khả sẵn có sở y tế): huyết chẩn đoán Mycoplasma, Chlamydia; xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán nhiễm Legionella IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ xác định: Chẩn đoán sơ bộ: viêm phổi với thâm nhiễm tiến triển hình ảnh học (Xq Ctscan) có triệu chứng đặc hiệu viêm phổi ho, đàm mủ, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi; có dấu hiệu sinh tồn bất thường (sốt, tăng nhịp tim, nhịp thở, tụt huyết áp, tụt spo2) có cận lâm sàng hướng đến viêm phổi (như bạch cầu tăng hay giảm, CRP tăng, PCT tăng) Viêm phổi xác định: Người bệnh có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trình bày phần Được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn vòng 48 nhập viện, kết xét nghiệm lần dương tính, khơng có yếu tố nguy bị viêm phổi liên quan đến sở chăm sóc y tế - Tiêu chuẩn để chẩn đốn viêm phổi mắc phải từ cộng đồng mức độ nặng, tiêu chuẩn nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực (khuyến cáo Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ-IDSA, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ-ATS năm 2007): 10 Tiêu chuẩn chính: Cần thở máy Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch Tiêu chuẩn phụ: Tần số thở ≥ 30 lần/phút Tỷ lệ PaO2 /FiO2 ≤ 250 Tổn thương lan rộng nhiều thùy phổi Tình trạng lú lẫn, định hướng Tăng ure máu (ure máu > 7mmol/L) Giảm bạch cầu nhiễm trùng (BC hạt < 4000/mm3) Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100 000/mm3) Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36oC) Tụt HA đòi hỏi phải tiến hành hồi sức truyền dịch tích cực Khi người bệnh có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ cần khuyến cáo nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, việc theo dõi bệnh nhân liên tục để phát sớm dấu hiệu nặng lên quan trọng Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi không vi khuẩn: virut, nấm, ký sinh trùng Lao phổi Viêm phế quản Viêm đường hô hấp Nhồi máu phổi Tràn dịch màng phổi Bệnh lý khối u phổi-phế quản Viêm phổi tăng bạch cầu toan Bệnh tạo u hạt Wegener Chẩn đoán nguyên nhân Cần hỏi bệnh kỹ làm xét nghiệm cần thiết để có đầy đủ thơng tin địa người bệnh (bệnh phổi mạn tính, suy thận, ghép tạng, nghiện rượu, yếu tố dịch tễ…) Làm đủ xét nghiệm vi sinh giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh Lưu ý yếu tố nguy gợi ý nguyên nhân viêm phổi tác nhân đa kháng hướng đến tác nhân Gram âm đa kháng, Pseudomonas auginosa, MRSA: + Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …) + Mới điều trị kháng sinh thời gian gần (trong vịng 90 ngày) + Gần có nằm điều trị nội trú bệnh viện + Suy dinh dưỡng + Điều trị corticoid dài ngày, địa suy giảm miễn dịch + Kết cấy từ đường hô hấp đợt nhập viện trức tác nhân đa khoáng MRSA, Pseudomonas auginosa, Gram âm đa kháng sinh ESBL, kháng Carbapenem Ngồi cịn đánh giá nguy nhiễm tác nhân đa kháng thông qua thang điểm: - Thang điểm The Aliberti score ≥3 điểm The PES ≥5 điểm The DRIP score ≥4 điểm có nguy MDR cao.( bn không bị suy giảm miễn dịch) 46 HẠ NATRI MÁU I ĐẠI CƯƠNG Hạ natri máu hay gặp hồi sức cấp cứu Nồng độ natri máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu tế bào, dẫn tới thừa nước tế bào nước di chuyển từ vào tế bào Hạ natri máu phản ánh tình trạng áp lực thẩm thấu ngồi tế bào, khơng phản ánh thay đổi tổng lượng natri tồn thể, khơng phải tất trường hợp hạ natri máu điều trị cung cấp natri cho người bệnh Hạ natri máu mạn tính thường khơng có triệu chứng Triệu chứng thực thể, triệu chứng phù não, thường xuất người bệnh hạ natri máu nặng (dưới 125 mmol/l), xuất nhanh (trong vòng 48 giờ) II NGUYÊN NHÂN Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100 mOsmol/l: thể cung cấp nhiều dịch nhược trương (uống nhiều nước, đuối nước ngọt,…) Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 100 mOsmol/l: tìm ngun nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch tế bào Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngồi tế bào Hạ natri máu kèm theo phù, xét nghiệm có protit máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối ứ nước toàn thể Trong trường hợp này, tổng lượng nước thể tăng, tổng lượng natri thể tăng không tương ứng với tăng lượng nước Natri niệu < 20 mmol/l: Suy tim Suy gan, xơ gan cổ chướng Hội chứng thận hư Natri niệu > 20 mmol/l: suy thận cấp mạn tính Hạ natri máu với thể tích ngồi tế bào bình thường Hạ natri máu, xét nghiệm có natri niệu bình thường, protit máu hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu pha loãng Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết mức): Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5 Các nguyên nhân thường gặp hội chứng là: hội chứng cận ung thư, bệnh lý phổi (viêm phổi, lao phổi, thở máy, suy hô hấp cấp), bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não ), số thuốc (carbamazepin, thuốc chống trầm cảm, thuốc giảm đau gây nghiện morphin chế phẩm, thuốc chống loạn thần, số thuốc điều trị ung thư) - Suy giáp, suy vỏ thượng thận - Dùng lợi tiểu thiazit Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngồi tế bào Hạ natri máu kèm theo dấu hiệu lâm sàng nước tế bào, xét nghiệm có protit máu tăng, hematocrit tăng: nước natri với natri nhiều nước Mất natri qua thận: Natri niệu > 20 mmol/l 47 + Do dùng lợi tiểu + Suy thượng thận + Suy thận thể nước tiểu + Giai đoạn đái nhiều hoại tử ống thận cấp + Sau giải tắc nghẽn đường tiết niệu + Bệnh thận kẽ Mất natri thận: Natri niệu < 20 mmol/l Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nơn, dị tiêu hóa, vào khoang thứ Mất qua da: mồ hôi nhiều (say nắng, say nóng, vận động thể lực nặng mơi trường khơ nóng), bỏng rộng Tổn thương vân cấp chấn thương III TRIỆU CHỨNG Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng hạ natri máu không đặc hiệu, phụ thuộc vào mức độ tốc độ giảm nồng độ natri máu Giảm nồng độ natri cấp (thời gian hình thành vịng ngày) có dấu hiệu lâm sàng thừa nước tế bào gây phù não: Người bệnh sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể mê), hạ natri máu nặng có co giật Khi giảm nồng độ natri mạn với thời gian hình thành kéo dài, triệu chứng biểu khơng có nhẹ Ngồi ra, xuất triệu chứng rối loạn nước kèm theo có giá trị để chẩn đốn ngun nhân: tăng thể tích nước ngồi tế bào (phù, cổ chướng) nước ngồi tế bào (giảm cân; da khơ, nhăn nheo, ) Cận lâm sàng Natri máu < 135 mmol/lít, hạ natri máu nặng Natri máu < 125 mmol/lít IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Dựa vào xét nghiệm Natri máu < 135 mmol/l áp lực thẩm thấu huyết tương < 280 mOsmol/l Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý nói lên mức độ nặng hạ natri máu Chẩn đốn phân biệt Hạ natri máu "giả" gặp trường hợp: tăng lipit máu, tăng protit máu, tăng đường máu, truyền mannitol Khi cần tính "natri hiệu chỉnh" theo công thức: Na hiệu chỉnh = Na đo + [0,16 x (protit + lipit)(g/l)] Na hiệu chỉnh = Na đo + {[đường máu (mmol/l) - 5,6]/5,6} x 1,6 Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsmol/l: tăng đường máu, truyền mannitol Áp lực thẩm thấu huyết tương 280 - 290 mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipit máu) 48 Chẩn đoán nguyên nhân Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân: Hematocrit, protit máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngồi tế bào) Natri niệu (xác định natri qua thận hay thận) Áp lực thẩm thấu huyết tương, áp lực thẩm thấu niệu Chẩn đoán mức độ Hạ natri máu đánh giá nặng Natri máu < 125 mmol/l có triệu chứng thần kinh trung ương Mức độ nặng phụ thuộc vào thời gian cấp mạn: Hạ Natri máu cấp: thời gian xuất ≤ 48 giờ, biểu tình trạng lâm sàng nặng Hạ Natri mạn: thời gian xuất > 48 giờ, biểu lâm sàng nhẹ V XỬ TRÍ Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu Trong trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra, cân người bệnh hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu giờ/lần để định việc điều trị Điều trị theo nguyên nhân hạ natri máu Hạ natri máu kèm theo ứ muối ứ nước toàn thể Hạn chế nước (< 300 ml/ngày) Hạn chế muối (chế độ ăn ngày cho - g natri chlorua) Dùng lợi tiểu để thải nước natri: furosemid 40 - 60 mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng người bệnh), ý bù kali dùng lợi tiểu Hạ natri máu với thể tích ngồi tế bào bình thường Chủ yếu hạn chế nước (500 ml nước/ngày) Hạ natri máu SIADH: cho thêm lợi tiểu quai, demeclocycline Hạ natri máu dùng thiazid: ngừng thuốc Hạ natri máu suy giáp, suy thượng thận: điều trị hocmon Nếu hạ natri máu nặng (Na < 125 mmol/l có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri chlorua ưu trương (cách truyền xem phần 4.3) Có thể cho furosemid (40 - 60 ml tiêm tĩnh mạch) truyền natri chlorua Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích tế bào Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu Nếu người bệnh hạ natri máu khơng có triệu chứng: cung cấp natri chlorua theo đường tiêu hóa Hạ natri máu bệnh nhân tổn thương chấn thương truyền dịch natriclo rua 0,9% Nếu hạ natri máu nặng (Na < 125 mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương) có rối loạn tiêu hóa khơng dùng qua đường tiêu hóa được: truyền natri chlorua ưu trương đường tĩnh mạch Điều chỉnh natri máu Nguyên tắc điều chỉnh 49 Trong hạ natri máu khơng có triệu chứng xảy mạn tính (> ngày): điều chỉnh natri máu tăng lên không 0,5 mmol/l 8- 12 mmol/l 24 Trong hạ natri máu cấp tính (< ngày), hạ natri máu có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương: điều chỉnh natri máu tăng lên - mmol/l đầu, sau điều chỉnh tăng lên khơng q 0,5 mmol/l 12 mmol/l 24 Cần lưu ý điều chỉnh nồng độ natri máu lên nhanh có nguy gây nên tình trạng tiêu myelin trung tâm cầu não, biểu tình trạng liệt mềm, rối loạn vận ngôn, rối loạn ý thức, dẫn tới tử vong Cách tính lượng natri chlorua cần bù Na cần bù = Tổng lượng nước thể ước tính x (Na cần đạt - Na người bệnh) Trong đó: Na cần bù: lượng natri cần bù thời gian định Tổng lượng nước thể ước tính bằng: Nam: Cân nặng (tính theo kg) x 0,6 Nữ: Cân nặng (tính theo kg) x 0,5 Na cần đạt: nồng độ natri máu cần đạt sau thời gian bù natri Na người bệnh: natri máu người bệnh trước bù natri Loại dung dịch natri chlorua lựa chọn Truyền dung dịch Natri chlorua 0,9% để bù nước natri Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri chlorua ưu trương (dung dịch 3% 10%) Chú ý:1 g NaCl = 17 mmol Na+ mmol Na+ = 0,06 g NaCl 1000 ml dung dịch natri chlorua đẳng trương 0,9% có 154 mmol Na + 1000 ml dung dịch natri chlorua 3% có 513 mmol Na+ 1000 ml dung dịch lactat ringer có 130 mmol Na+ (+4 mmol K+) Thay đổi nồng độ natri huyết truyền cho người bệnh lít dịch ước tính cơng thức Adrogue-Madias: Na+ = [(Na+ + K+ dịch truyền) - Na+ huyết thanh]/[Tổng lượng nước thể ước tính +1] VI TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng: phụ thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu Biến chứng: Biến chứng hạ natri máu: tiêu vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương phù não Biến chứng điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (do điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá) VII PHÒNG BỆNH Theo dõi natri máu tình trạng cân nước người có nguy hạ natri máu để điều chỉnh kịp thời 50 Tài liệu tham khảo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) Vũ Văn Đính (2001) “Rối loạn nước điện giải”, Hồi sức Cấp cứu, tập II, Nxb Y học Craig S (2010):Hyponatremia URL: http://emedicine.medscape.com/ article/ 767624-overview Service des Urgences-Smur, CH de Fontainebleau: Hyponatremie URL: http://samurgefontainebleau.free.fr/Files/hyponatremie.pdf Sterne R.H (2013): Hyponatremia Up to date Tod S.R (2011), “Disorders of water balance”, Texbook of Critical Care (Editors: Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P.), Elsevier Saunders, 6th edition Usman A., Goldberg S (2012): “Electrolyte abnormalities”, The Washington Manual of Critical Care (Editors: Kollef M and Isakow W.), Lippincott Williams & Wilkins 51 NGƯNG TIM I ĐẠI CƯƠNG Ngưng tim đặc trưng thiếu hụt đột ngột ý thức, gây thiếu hụt máu lên não suy giảm chức tim Điều dẫn đến tử vong không can thiệp kịp thời, hồi phục tự nhiên xảy Hầu hết rung thất, vô tâm thu hoạt động điện vô mạch nhanh thất vơ mạch II CHẨN ĐỐN Mất ý thức đột ngột Ngưng thở đột ngột Mất mạch bẹn mạch cảnh Hoặc có dấu hiệu gợi ý khác da nhợt nhạt máu cấp da tím ngắt có suy hơ hấp, ngạt thở, máu ngưng chảy mổ III ĐIỀU TRỊ Nếu có nhân viên y tế theo sơ đồ 1, đồng thời báo động cấp cứu, sau theo sơ đồ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, lấy máu làm xét nghiệm không làm cản trở hay chậm trễ trình cấp cứu Các xét nghiệm cần làm Xét nghiệm thường quy: tổng phân tích tế bào máu laser, glucose máu, urê, creatinin, điện giải đồ, SGOT, SGPT, X quang tim phổi giường, ECG Xét nghiệm đông cầm máu: thời gian thromboplastin, thời gian prothrombin, fibrinogen Khí máu động mạch, đường huyết giường Các xét nghiệm tìm nguyên nhân ngưng tim: CKMB, Troponin I, NTproBNP, D-Dimer Siêu âm tim giường, siêu âm bụng giường, siêu âm mạch máu giường, CT Scan sọ não không cản quang Các thuốc dùng cấp cứu ngưng tuần hoàn Natrichlorid 0,9% 500ml Lactat Ringer 500ml 52 Khơng dùng Glucose 5% (có thể gây phù não) Natribicarbonat 4,2% 250ml (dùng đường truyền riêng) Adrenalin 1mg/1ml ống bolus TM đến có tim Nên cho sớm adrenalin nhóm khơng shock điện Amiodarone 150mg; 300mg liều đầu, sau 150mg Lidocain 2% 2ml: – 1,5 mg/kg TM; trì – mg/ phút (khi có chống định amiodarone ví dụ xoắn đỉnh, khơng sử dụng thường quy sau ROSC, sử dụng trường hợp VF, VT vô mạch) Điều trị nguyên nhân phục hồi (5T, 5H) Điều trị sau hồi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) Chụp mạch vành cấp cứu cho tất bệnh nhân có ST chênh, khơng ST chênh có điện học huyết động khơng ổn định nghi ngờ nguyên nhân tim mạch Kiểm soát than nhiệt theo mục tiêu (TTM) (32 – 36 oC) cho BN có ROSC 24 Dự phịng kiểm sốt sốt sau TTM Khơng đánh giá khả phục hồi chức thần kinh trước 72 sau kết thúc TTM Xử trí tụt huyết áp Khơng đánh giá khả phục hồi chức thần kinh trước 72 sau kết thúc ROSC với nhóm khơng làm TTM Các trường hợp đặt biệt Sử dụng Naloxone cho bệnh nhân ngừng tuần hoàn nghi liều ma túy Truyền dịch lipid để điều trị ngộ độc thuốc gây mê 53 Không đáp ứng Khơng thở thở khơng bình thường (vd: thở ngáp) Khởi động hệ thống cấp cứu Lấy máy phá rung/ AED Hoặc để người hồi sức thứ hai (nếu có) làm điều Kiểm tra mạch: xác định có mạch hay khơng vịng 10 giây Có mạch - Thổi ngạt/bóp bóng 5-6 giây - Kiểm tra lại mạch phút Không mạch Bắt đầu chu kỳ 30 lần ấn tim lần thổi ngạt/bóp bóng AED/ máy phá rung sẵn sàng Có Nhịp sốc Một lần sốc – CPR sau phút Không CPR phút Kiểm tra nhịp phút, tiếp tục đội cấp cứu đến Chất lượng CPR - Tốc độ 100 – 120 lần/phút - Độ sâu – cm - Để ngực nở hồn tồn, khơng đè lên thành ngực lần ép - Tối thiểu ngắt quãng ép tim (5cm) nhanh (>100lần/phút) - Tránh thơng khí q mức - Người nhấn tim thay phiên phút - Nếu không đặt nội khí quản tỷ lệ nhấn tim: thổi ngạt 30:2 - Sóng thán đồ: + Nếu PETCO2