CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HÓA ĐẶT VẤN ĐỀ Toan chuyển hóa là một trong bốn rối loạn toan kiềm thường gặp Đây là dạng rối loạn khi pH máu nhỏ hơn 7,35 và nguyên nhân là do chu[.]
CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HĨA ĐẶT VẤN ĐỀ Toan chuyển hóa bốn rối loạn toan kiềm thường gặp Đây dạng rối loạn pH máu nhỏ 7,35 ngun nhân chuyển hóa Bất tình trạng làm tăng hydro huyết làm phát triển tình trạng toan thể làm giảm bicarbonat máu Tình trạng toan chuyển hóa thường cấp tính thường gây nguyên nhân như: Đái tháo đường khơng kiểm sốt được, nhiễm trùng huyết, sốc, thuốc, rượu, bicarbonat dài ngày Do thể có hệ đệm chế để trì pH thể, nên có tác động vào pH máu với mức độ nhẹ thể tự điều chỉnh Trên bệnh nhân nặng chế điều hịa khơng đảm bảo đủ chức năng, dẫn tới tình trạng toan chuyển hóa thường gặp bệnh nhân nằm ICU Trong nghiên cứu thực 2550 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân bị toan chupyển hóa nặng nề lên tới 8%, khiến 57% số họ có kết cục tử vong viện [12] Một nghiên cứu khác cho thấy có toan chuyển hóa mà pH máu < 7,3 tỷ lệ tử vong bệnh nhân ICU bệnh viện 17,3%, 21,5% [19] Tỷ lệ tử vong bệnh nhân toan chuyển hóa trung bình nặng cao so với bệnh nhân nhiễm trùng [13] Một nghiên cứu quan sát quốc tế công bố gần thực 18 ICU Úc, Nhật Bản Đài Loan báo cáo 14% (1292/9437) bệnh nhân nguy kịch bị nhiễm toan chuyển hóa trung bình nặng [7] Tỷ lệ nhiễm toan chuyển hóa trung bình ICU nghiên cứu 172,5 bệnh nhân/năm, cho thấy việc quản lý nhiễm toan chuyển hóa vấn đề liên quan chăm sóc bệnh nhân ICU Các liệu cho thấy rằng, việc chẩn đốn điều trị toan chuyển hóa vấn đề quan trọng Toan chuyển hóa gây nhiều hậu quả: làm giảm chức protein thể, giảm hoạt động trung tâm hô hấp quan trọng làm giảm co bóp tim, giãn mạch gây tụt huyết áp tử vong không điều trị kịp thời Việc công nhận hiệu ứng có từ năm 1960 nghiên cứu báo cáo khả co bóp tim giảm pH < 7,1 axit lactic sử dụng cho chó [25] Việc điều trị bicarbonat để tăng thời pH thể điều trị nhiều tranh cãi nhà lâm sàng chưa có nghiên cứu lợi ích chúng thời lâu dài Trong phạm vi chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán điều trị toan chuyển hóa” , em xin trình bày mục tiêu: Định nghĩa, chẩn đoán toan chuyển hóa Điều trị toan chuẩn hóa Cập nhật số đồng thuận chẩn đoán điều trị toan chuyển hóa NỘI DUNG I Định nghĩa chẩn đốn toan chuyển hóa 1.1 Định nghĩa Toan chuyển hóa định nghĩa giảm pH máu ngun nhân giảm HCO3-, phản ánh tình trạng nhiễm acid cố định tình trạng kiềm, kèm theo có /hoặc khơng triệu chứng lâm sàng thở nhanh sâu, nhịp thở Kussmaul, rối loạn thần kinh bao gồm nhức đầu, buồn nôn, lơ mơ, hôn mê cuối trụy mạch [21] 1.2 Cơ chế toan chuyển hóa * Toan chuyển hóa sinh chế chính: - Tăng sinh acid từ nguồn acid ngoại sinh (như salicylate) acid nội sinh acic lactic), - Mất HCO3- qua đường tiêu hóa (tiêu chảy) qua thận (toan hóa ống thận type 2) - Giảm tiết acid ống thận giảm mức lọc cầu thận (suy thận) khả acid hóa nước tiểu (toan hóa ống lượn xa) * Sự bù trừ thể Khi có toan chuyển hóa xảy ra, thể xảy tình trạng bù trừ nhằm hạn chế tối đa tình trạng toan hóa thể, mục tiêu đưa pH mức bình thường đảm bảo hoạt động tế bào - Bù trừ hệ hô hấp: Trong trương hợp toan chuyển hóa đơn độc, bù trừ hệ hơ hấp làm giảm pCO2 từ đưa pH mức bình thường Phản ứng bù trừ diễn lập tức, hoàn thành sau 12 tới 24 Bù trừ cấp tính đem lại kết làm giảm 1,2mmHg pCO2 cho mEq/l HCO3- huyết cho 10mmHg pCO2- giảm xuống làm tăng pH lên 0,08 [16] Bệnh nhân bị toan chuyển hóa đơn độc có đáp ứng tương xứng hệ hơ hấp bệnh nhân bị toan chuyển hóa hỗn hợp có toan chuyển hóa toan hơ hấp Đáp ứng hệ hơ hấp bệnh nhân bị toan chuyển hóa tạo mối quan hệ tuyến tính pCO2 HCO3- Kết có số phương pháp để phân biệt toan chuyển hóa đơn độc hỗn hợp người bệnh nhân không bị toan máu nặng (pH > 7,1) + Công thức bù trừ pCO2 đoán dựa HCO3-: pCO2 = 1,5 x (HCO3-) + ± - Bù trừ thận Thận trì cân acid base tăng tiết acid tăng tái hấp thu HCO3- + Tăng tái hấp thu HCO3- ống lượn gần + Tăng tiết ion H+ dạng acid chuẩn độ (ví dụ acid phosphoric NH4+ để tái hấp thu HCO3- ống thận, từ đưa HCO 3- quay trở lại vịng tuần hồn nhờ mao mạch quanh ống thận Ở người bình thường, tốc độ tiết acid amoni chuẩn độ gần với lượng acid chế độ ăn hàng ngày Khi tải lượng acid tăng lên, thận bù lại cách tăng tiết amoni Bài tiết acid thận bị suy giảm suy thận khả acid hóa tối đa nước tiểu toan hóa ống thận dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa 1.3 Chẩn đốn toan chuyển hóa 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng toan chuyển hóa Toan chuyển hóa ảnh hưởng lên nhiều quan thể, gây tử vong cho bệnh nhân thời gian ngắn - Ảnh hưởng tim mạch: Giảm sức co bóp tim, giảm tính dẫn truyền, giãn động mạch, hồi hộp trống ngực - Ảnh ưởng hệ thần kinh: Ức chế trung tâm hô hấp, giảm đáp ứng thần kinh trung ương (ngủ gà, lơ mơ, thờ với ngoại cảnh), đau đầu, hôn mê - Ảnh hưởng việc gắn Oxy: giảm gắn ô xy vào Hb giảm 2,3 DPG (giai đoạn muộn), khiến thiếu máu mô nghiêm trọng - Ảnh hưởng tới chuyển hóa: Phá hủy protein, kháng insulin, kích thích tiết cathecholamin, PTH aldosterol, chất khoáng xương, tăng calci, kali acid uric máu - Ảnh hưởng tiêu hóa: Nơn, giảm hấp thu ruột Cận lâm sàng: Khí máu động mạch, điện giải đồ, creatinin, glucose, độc tố, ure, lactate, ethanol xét nghiệm khác để định hướng nguyên nhân 1.3.2 Tiếp cận chẩn đốn toan chuyển hóa Hiện nay, việc chẩn đốn toan chuyển hóa tương đối dễ dàng nhờ xét nghiệm khí máu động mạch, kết thực sau khoảng phút Hình Lấy khí máu động mạch động mạch quay tay phải Các vị trí lấy khí máu gồm: Động mạch quay, động mạch khuỷu tay hai bên, động mạch đùi,… Tuy nhiên có nhiều phương pháp tiếp cận khí máu động mạch để chẩn đốn toan chuyển hóa định hướng nguyên nhân Đó tiếp cận: Boston, Boston, Copenhagen Stewart * Tiếp cận Boston: Lấy bicarbonat làm trung tâm Vào đầu năm 1900, axit định nghĩa chất có khả nhường hydro cho dung dịch bazơ định nghĩa chất có khả nhận hydro từ dung dịch Henderson lần nhận bicarbonate chất đệm độc đáo quan trọng, có khả liên kết giải phóng ion hydro dung dịch để giữ cho độ pH tương đối ổn định, hệ thống sinh lý pCO2 khơng đổi Phương trình Henderson– Hasselbalch cung cấp mối quan hệ đơn giản thông số hô hấp (pCO 2), thông số bicarbonate không hô hấp (HCO – ) thông số axit tổng thể (pH) [23] Cách tiếp cận tương đối dễ dàng áp dụng Tuy nhiên, chúng có hạn chế: Vì có chất đệm khơng bicacbonat albumin huyết sắc tố, nên thay đổi nồng độ bicacbonat lúc phản ánh tổng lượng axit bazơ khơng hơ hấp [10] Hơn nữa, phương trình liệt kê pCO bicarbonate yếu tố định độ pH hiểu sai phụ thuộc lẫn chúng Chẩn đoán xác định toan chuyển hóa khi: + pH < 7,35 + HCO3- < 22 mEq Sau dựa kết khí máu để chẩn đốn bù trừ hơ hấp thỏa đáng chưa dựa tính tốn pCO2 dự đốn: Cơng thức Winter: PaCO2 dự đoán = 1.5 x HCO3 + ± * Tiếp cận theo Copenhagen (lấy BE làm trung tâm) Năm 1948, Singer Hastings đưa khái niệm đệm, tổng tất anion đệm huyết tương bao gồm ion bicacbonat đệm axit yếu, không bay (chủ yếu albumin phốt phát) Nó thay đổi sở đệm tương ứng với thay đổi thành phần chuyển hóa cân axit-bazơ phát triển thành phương pháp BE Năm 1960, Siggaard-Andersen et al đo nồng độ bicarbonate huyết tương nhiệt độ cố định pCO so sánh khác biệt kết chúng giá trị tham chiếu [22] Khi hiệu chỉnh số, khác biệt tạo BE, đại diện cho lượng axit kiềm phải thêm vào L máu cung cấp oxy, tiếp xúc ống nghiệm với pCO 40 mmHg để đạt độ pH bình thường trung bình 7,40 [14] BE đo độc lập với thành phần hô hấp kết hợp tác dụng huyết sắc tố làm chất đệm Khi để chẩn đốn toan chuyển hóa: + BE < -5mmol/l Dự đốn bù trừ PaCO2 = 40 + SBE (mmHg) Nếu PaCO2 bù trừ không thỏa đáng kết luận có toan hơ hấp kiềm hô hấp kèm theo * Tiếp cận theo Stewart: Các cách tiếp cận theo Boston Copenhagen tiếp cận theo truyền thống, sử dụng lâu dài lâm sàng Tuy nhiên, cách tiếp cận có nhiều nhược điểm khiến kết không khách quan làm nhà lâm sàng nhận định sai số trường hợp Một lời trích phương pháp truyền thống tập trung vào bicacbonat đơn mơ tả tốn học độ pH không cung cấp hiểu biết học tăng giảm H+ Ví dụ, nguyên tắc đẳng hydric dự đoán H+ (và pH) biểu thị tỷ lệ cặp bazơ liên hợp axit yếu dung dịch sinh học Do đó, độ pH máu mơ tả rõ ràng tỷ lệ HPO₄ 2– với H₂PO₄ –; nói cách khác, mặt pH, bicarbonate khơng có đặc biệt Do đó, phương trình Henderson–Hasselbalch dẫn bác sĩ lâm sàng vào “máy tính” Để đối phó với thiếu sót nhận thức này, Peter Stewart đề xuất phân tích axit-bazơ định lượng vào cuối năm 1970 cho cung cấp mối quan hệ nhân thực biến độc lập biến phụ thuộc, tương ứng: PaCO2, tổng nồng độ acid yếu (albumin, phosphat), khác biệt ion mạnh (SID) Tuy nhiên phức tạp chưa dùng rộng rãi lâm sàng * Khoảng trống anion GAP: Sau xác định toan chuyển hóa, cần tính khoảng khoảng trống anion GAP Khoảng trống định lượng tổng lượng Natri huyết trừ tổng lượng clorua bicarbonat huyết GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) (Giá trị bình thường 12 ± 2) Hình Minh họa đo khoảng trống Anion GAP Hiệu chỉnh theo Albumin: Vì albumin anion âm, albumin máu giảm, làm cho tổng nồng độ anion máu giảm xuống, làm cho khoảng trống AG tăng lên Vì vậy, cần hiệu chỉnh AG tính biết nồng độ Albumin máu Khi đó, cơng thức tính AG là: AG hiệu chỉnh = khoảng trống Anion + 2,5x (4,5 – Albumin đo (mg/dl)) Khoảng trống anion GAP đặc trưng cho hiệu số ion dương với ion âm máu với hiệu số nồng độ anion không đo với nồng độ cation không đo Do nồng độ Na+ chiếm ưu tổng số ion dương Cl - HCO3- đại diện cho ion âm Như AG tăng, chứng tỏ có thêm thành phần acid ngoại lai thể AG không tăng tăng đơn Cl- Chúng ta dựa AG để đưa hướng chẩn đốn ngun nhân nhiễm toan chuyển hóa với bệnh cảnh lâm sàng - Nhiễm toan chuyển hóa với AG bình thường: + Mất HCO3- qua thận đường tiêu hóa + Giảm khả tiết acid thận Toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường cịn gọi toan chuyển hóa tăng clo thận tái hấp thu clo (Cl −) thay cho HCO3− Các loại dịch tiêu hóa tiết nhiều HCO3− (ví dụ đường mật, tụy ruột); HCO3– tiêu chảy, dẫn lưu, rị gây nhiễm toan Trong phẫu thuật nối niệu quản - đại tràng sigma (sau bị tắc nghẽn cắt bàng quang), đại tràng tiết HCO 3−khi trao đổi với clo− nước tiểu; hấp thu amonium nước tiểu, amoni phân tách thành amoniac (NH3+) ion hydro (H+) Nhựa trao đổi ion gây HCO3−do gắn HCO3− nguyên nhân gặp Toan hóa ống thận làm giảm tiết H+ (loại 4) hấp thu HCO3− (loại 2) Giảm xuất axit khoảng trống anion bình thường gặp suy thận giai đoạn đầu, bệnh lý ống kẽ thận (liên quan đến ống và/hoặc tổ chức kẽ thận, không liên quan cầu thận), dùng chất ức chế carbonic anhydrase (như acetazolamide) Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion: Nguyên nhân thường gặp: Toan ceton, toan lactic, suy thận, ngộ độc đường tiêu hóa + Nhiễm toan ceton biến chứng thường gặp đái tháo đường týp (xem toan ceton đái tháo đường), xảy người nghiện rượu lâu năm (xem toan ceton rượu), suy dinh dưỡng, mức độ nhẹ nhịn ăn Trong bệnh cảnh đó, thể chuyển đường thành axit béo tự (FFA); FFAs chuyển hóa gan thành ketoaxit, axit acetoacetic, beta-hydroxybutyrate (tất anion không định lượng được) Toan ceton biểu gặp tăng axit isovaleric bẩm sinh axit methylmalonic bẩm sinh + Nhiễm toan lactic nguyên nhân phổ biến gây nhiễm toan chuyển hóa bệnh nhân nằm viện Lactate tăng hình thành nhiều giảm chuyển hóa Tăng sản xuất lactate xảy chuyển hố kỵ khí Mức độ nặng loại sốc Giảm chuyển hóa lactate thường gặp rối loạn chức gan giảm tưới máu sốc Bệnh thuốc làm giảm chức ty thể gây toan lactic + Suy thận gây tăng khoảng trống anion làm giảm xuất axit giảm tái hấp thu HCO3− Tăng nồng độ sulfat, phốt pháte, urate hippurate gây tăng khoảng trống anion + Ngộ độc chất gây toan chuyển hóa thúc đẩy dẫn đến tình trạng toan lactic Tiêu vân nguyên nhân gặp gây toan chuyển hóa; giải phóng proton anion trực tiếp từ Ngoài trường hợp nhiễm Acid cố định trên, cần tính tốn thêm ∆AG/∆ HCO3− = (AG - 12) / (24 - HCO3−) - Nếu ∆AG/∆HCO3 nằm khoảng từ 1-2: nhiễm Acid cố định không bay đơn - Nếu ∆AG/∆HCO3 > cho thấy có phối hợp với nhiễm kiềm chuyển hóa - Nếu ∆AG/∆HCO3 < cho thấy có phối hợp với HCO3 qua thận ngồi thận Hình Sơ đồ chẩn đốn toan chuyển hóa II Điều trị toan chuyển hóa Toan chuyển hóa bệnh nhân bệnh đơn lẻ mà hội chứng nhiều bệnh lý gây Như vậy, nguyên tắc điều trị nguyên nhân nhiễm toan chuyển hóa Natri bicarbonate dùng có lo ngại chức tim bị ức chế mà nhiễm toan chuyển hóa gây Cơ sở lý luận việc sử dụng natri bicarbonate cho nhiễm toan chuyển hóa việc làm tăng độ pH, dẫn đến cải thiện chức tim Bằng chứng tác dụng sinh hóa natri bicarbonate tiêm tĩnh mạch nhiễm toan chuyển hóa cấp tính xem xét cách có hệ thống [6] Tóm tắt 12 nghiên cứu có liên quan cho thấy pH, bicarbonate huyết thanh, lượng kiềm dư, natri huyết PaCO2 tăng lên sau tiêm tĩnh mạch natri bicarbonate [6] Ngược lại, khoảng trống anion huyết kali giảm Một số lo ngại đặt nhiễm toan nội bào khuếch tán ngược CO2 giảm canxi ion hóa làm suy yếu co bóp tim Tuy nhiên, khơng có chứng quán từ tổng quan tài liệu việc sử dụng natri bicarbonate có liên quan đến việc giảm canxi bị ion hóa giảm cung lượng tim [17] Một thử nghiệm lâm sàng có đối xứng ngẫu nhiên quan trọng điều tra tác động natri bicarbonate nhiễm toan chuyển hóa nặng xuất vào năm 2018 [19] Thử nghiệm BICAR-ICU tiến hành 26 ICU Pháp thu nhận 389 bệnh nhân bị toan máu nặng (pH ≤ 7,20, PaCO ≤ 45 mmHg, HCO3− ≤ 20 mmol/l tổng điểm SOFA ≥ lactate ≥ mmol/l) Thử nghiệm loại trừ bệnh nhân mắc DKA bệnh thận mãn tính (CKD) khỏi nghiên cứu Bệnh nhân phân bổ vào nhóm can thiệp nhận natri bicarbonate 4,2% để trì pH > 7,3 suốt thời gian nằm ICU nhóm đối chứng chăm sóc thơng thường Khơng có khác biệt kết chính, tổng số tử vong vào ngày 28 quan bị suy vào ngày thứ 7, nhóm Tuy nhiên, điều trị natri bicarbonate có liên quan đến việc giảm nhu cầu điều trị thay thận (RRT) ICU Hơn nữa, phân nhóm bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính (AKI) định trước (điểm AKIN 3), natri bicarbonate có liên quan đến khả sống sót cải thiện giảm nhu cầu RRT [10] Trong nghiên cứu quan sát, hồi cứu sử dụng sở liệu Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC)-III, sử dụng natri bicarbonate không liên quan đến việc cải thiện khả sống sót bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa (pH < 7,3, HCO3− < 20 mmol/l PaCO2 < 50 mmHg) có liên quan đến khả sống sót cải thiện bệnh nhân nhiễm trùng huyết với AKI giai đoạn toan máu nặng (pH < 7,2)[26] Một nghiên cứu quan sát quốc tế gần cho thấy 18% bệnh nhân toan chuyển hóa trung bình nặng dùng natri bicarbonate thực hành lâm sàng [7] Tổng lượng natri bicarbonate cung cấp 24 nhiễm toan chuyển hóa 110 mmol, không điều chỉnh theo trọng lượng thể lượng kiềm dư Nghiên cứu báo cáo sử dụng natri bicarbonate liên quan đến tỷ lệ tử vong ICU thấp bệnh nhân nhiễm toan phụ thuộc vào thuốc vận mạch, thiếu ý nghĩa thống kê Cho lý để sử dụng natri bicarbonate để hỗ trợ chức tim mạch, phát cung cấp sở vững để nghiên cứu thêm tác dụng natri bicarbonate bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa thuốc vận mạch 2.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân điều trị nhiễm toan phải lưu ý thời gian diễn rối loạn thăng kiềm toan Ví dụ, nhiễm toan xe ton thường diễn thời gian ngắn biện pháp bù trừ tối đa hơ hấp an tồn Ngược lại, trường hợp nhiễm toan mạn tính (như suy thận…) điều trị nhằm khôi phục chênh lệch ion mạnh (Strong ion diffirence – SID) Việc điều trị toan chuyển hóa cịn tranh cãi vấn đề có sử dụng bicaronat khơng, trường hợp cần điều trị cần dùng, lợi tích thời lâu dài bệnh nhân có đảm bảo không 2.2 Điều trị cụ thể - Natricarbonat: Dùng natribicarbonate đơn giản hiệu + Nếu nhẹ cần cho uống natribicarbonate 1g có 12 mmol natribicarbonate + pH < 7,20 cần phải bù bicarbonate tĩnh mạch tính theo cơng thức: HCO3- thiếu = PKg x (0,4) x (HCO3- cần đạt - HCO3- đo được) Nửa số thiếu hụt tính bù - khơng có suy tim nặng Các loại dung dịch natribicarbonate dùng 1,4%, 4,2% 8,4% Riêng trường hợp toan ceton đái tháo đường cịn tranh cãi lợi ích nguy việc dùng bicarbonat điều trị Lợi ích việc sử dụng natri bicarbonate cân nhắc DKA khơng natri bicarbonate đảo ngược tình trạng nhiễm toan mà cịn tình trạng nhiễm toan góp phần vào tình trạng kháng insulin [1] Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu trung tâm từ Hoa Kỳ báo cáo việc sử dụng natri bicarbonate khoa cấp cứu không liên quan đến thời gian giải tình trạng nhiễm toan bệnh nhân DKA có pH < 7,0, khơng có khác biệt nằm viện [5] Một đánh giá có hệ thống vào năm 2011 cho thấy natri bicarbonate không rút ngắn thời gian nhiễm toan, ketosis đường huyết, nguy hạ kali máu cao dùng bicarbonat [4] Những phát ngụ ý tác dụng có lợi việc sử dụng natri bicarbonate DKA bị hạn chế Tuy nhiên, tổng quan hệ thống Chua et al cho thấy thiếu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nghiêm ngặt để đánh giá kết dùng bicarbonat bệnh nhân Như việc dùng bicarbonat bệnh nhân toan ceton đái tháo đường dường nhiều nguy hơn, nên dùng trường hợp toan nặng nề cần đảo ngược toan kiềm máu cân nhắc nguy tử vong bệnh nhân Natri bicarbonate nhiễm toan lactic so sánh với nước muối hai thử nghiệm trung tâm đơn, ngẫu nhiên, chéo, quy mô nhỏ [3] Cooper cộng báo cáo sử dụng natri bicarbonate làm tăng pH PCO mà không làm thay đổi huyết áp cung lượng tim Tương tự, Mathieu cộng tìm thấy gia tăng pH không thay đổi thông số huyết động, bao gồm số tim [18] Đối với ngừng tim, số nghiên cứu quan sát báo cáo gia tăng tỷ lệ hồi phục tuần hoàn tự nhiên bệnh nhân dùng natri bicarbonate [15],[24] Hiện tại, việc sử dụng natri bicarbonate thường quy không khuyến cáo để hồi sức tim phổi [20] Do vài thử nghiệm khác thấy phương pháp điều trị không làm cải thiện tiên lượng tử vong làm xấu tình trạnh thần kinh viện - Điều trị thay thận (RRT) cho nhiễm toan chuyển hóa Khơng có thống rõ ràng định lâm sàng RRT; nhiên, nhiễm toan nặng định thường chấp nhận Trong RCT (thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng) thời điểm RRT xuất năm qua, tức thử nghiệm AKIKI, thử nghiệm IDEAL-ICU thử nghiệm STARRT-AKI, nhiễm toan chuyển hóa với toan máu nặng sử dụng định tuyệt đối [2],[8] Thử nghiệm AKIKI RCT đa trung tâm Pháp, thu nhận bệnh nhân mắc AKI giai đoạn 3, 67% bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng Thử nghiệm so sánh bắt đầu RRT sớm AKI giai đoạn bắt đầu muộn với định tuyệt đối Các định tuyệt đối cho RRT bao gồm nhiễm toan máu nặng với pH < 7,15, nhiễm toan chuyển hóa nhiễm toan hỗn hợp Đáng ý, 21% người tham gia thử nghiệm nhóm đối chứng điều trị RRT nhiễm toan chuyển hóa Thử nghiệm IDEAL-ICU RCT đa trung tâm khác tiến hành Pháp, thu nhận bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng AKI giai đoạn Các định tuyệt đối cho RRT bao gồm toan chuyển hóa với pH < 7,15 thiếu hụt kiềm > mEq/l HCO3 − < 18 mEq/l Trong số bệnh nhân RRT theo định tuyệt đối, 13,4% đáp ứng tiêu chí nhiễm toan chuyển hóa Thử nghiệm STARRT-AKI RCT quốc tế lớn nhất, bao gồm 3019 bệnh nhân từ 15 quốc gia Mục đích thử nghiệm đánh giá liệu chiến lược tăng tốc để bắt đầu RRT giai đoạn AKI có cải thiện kết lấy bệnh nhân làm trung tâm so với việc bắt đầu trì hỗn với định tuyệt đối hay khơng Các định tuyệt đối cho RRT bao gồm toan máu nặng toan chuyển hóa, xác định pH ≤ 7,2 HCO3 − < 12 mmol/l Trong số bệnh nhân điều trị RRT, 16,6% đáp ứng tiêu chuẩn nhiễm toan chuyển hóa nặng Từ thử nghiệm STARRT-AKI thử nghiệm BICAR-ICU, bệnh nhân AKI giai đoạn nên tránh RRT hưởng lợi từ natri bicarbonate có nhiễm toan chuyển hóa nặng điều trị thích hợp cho tình trạng Các nghiên cứu khác tiến hành: + Những lợi ích tác hại natri bicarbonate chức tim mạch + Natri bicarbonate không cho nhiễm toan chuyển hóa nặng mà cịn cho nhiễm toan chuyển hóa trung bình + Natri bicarbonate cho nhiễm toan chuyển hóa nặng với AKI giai đoạn (BICARICU-2, mã định danh Clinicaltrials.gov NCT04010630, tiến hành) - Điều trị với Tromethamine (THAM): Tromethamine (THAM) chất đệm sử dụng điều trị nhiễm toan chuyển hóa Nó hoạt động cách đệm proton mà không tạo carbon dioxide (CO ), hạn chế liệu pháp bicarbonate THAM không ion thấm qua màng tế bào làm giảm nhiễm toan, khơng giống bicarbonate làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan nội bào THAM khơng chứa natri không gây tăng natri máu Một nghiên cứu thực nhằm so sánh lợi ích THAM Bicarbonat Nghiên cứu thực 18 bệnh nhân người lớn ICU bị nhiễm toan chuyển hóa nhẹ (bicarbonate huyết < 20 mmol/L) chọn ngẫu nhiên để dùng liều natri bicarbonate THAM, sử dụng khoảng thời gian chuẩn độ để đệm lượng axit dư thừa [9] Kết cho thấy rằng, Natri bicarbonate THAM có tác dụng kiềm hóa tương tự bệnh nhân toan chuyển hóa nhẹ; nhiên, tác dụng natri bicacbonat kéo dài Natri bicacbonat làm giảm kali huyết thanh, cịn THAM khơng; THAM không khuyến cáo bệnh nhân tăng kali máu Vì natri bicarbonate dẫn đến tăng natri huyết THAM dẫn đến giảm, THAM tác nhân kiềm hóa lựa chọn bệnh nhân tăng natri máu Tương tự, natri bicarbonate làm tăng PaCO2 THAM chí làm giảm PaCO2, natri bicarbonate bị chống định THAM ưu tiên bệnh nhân nhiễm toan hỗn hợp có nồng độ PaCO2 cao * Hướng dẫn sử dụng THAM: Liều lượng THAM tính ml dung dịch 0,3 mol = (cân nặng tính kg × lượng kiềm thiếu hụt tính mmol/L) + Liều 120 mmol THAM pha loãng 500ml dextrose 5% + Truyền dịch thực giờ, kiểm tra BSL sau 30 phút + Liều tối đa hàng ngày 15 mmol/kg, có nghĩa nam giới trưởng thành bình thường nặng 70kg nhận 1050 mmol 24 cách an tồn Đó khoảng 17 ống dung dịch 3mol/L * Các ưu điểm THAM: + Công suất đệm chất không liên quan đến nhiệt độ (nó hoạt động loại nhiệt độ) + Khi cho lọ bicacbonat sinh tối đa 1000ml CO ; THAM khơng Thay vào đó, với diện CO tăng cao , THAM tạo bicarbonate (bằng cách hoạt động chất nhận proton) + Bằng cách tạo bicarbonate từ CO hòa tan , THAM xem phương tiện làm CO2 tích lũy thận bệnh nhân khơng thể thở máy theo nghĩa thông thường (tức bệnh nhân bị nhiễm toan hô hấp nặng) + Không giống natri bicacbonat, nồng độ kali huyết không đổi sử dụng THAM + Thận không hoạt động THAM có tác dụng đệm + Việc sử dụng THAM dường nhanh chóng đảo ngược gia tăng áp lực nội sọ có liên quan đến nhiễm toan hơ hấp THAM nhanh chóng làm giảm áp lực nội sọ, cách giảm lượng CO2 ngoại bào não, tác dụng làm giảm thơng khí * Các định cho THAM: + Nhiễm toan hô hấp tăng CO2 nghiêm trọng giải pháp máy thở (ví dụ: bệnh nhân có CO2 cao khơng đủ điều kiện cho ECMO) - ví dụ bao gồm tình trạng hen suyễn, oxy hóa apnoeic để nội soi phế quản ARDS + Nhiễm toan ceton tiểu đường + Ngộ độc salicylate barbiturat + Tăng áp lực nội sọ liên quan đến chấn thương não đáp ứng với THAM (nó có hiệu 20% mannitol) Tuy nhiên, hiệu - ngồi việc giảm CO CSF - giống mannitol, tức lợi tiểu thẩm thấu + THAM sử dụng trình ghép gan giúp điều chỉnh tình trạng nhiễm toan máu liên quan đến nhiễm axit lactic tránh khỏi giai đoạn suy gan + THAM sử dụng để hóa giải sỏi thận III Cập nhật số đồng thuận chẩn đoán điều trị toan chuyển hóa Nhiễm toan chuyển hóa rối loạn thường gặp cấp cứu hồi sức tích cực Do có tài liệu nghiên cứu với liệu liên quan đến việc quản lý nhiễm toan chuyển hóa, Hiệp hội Hồi sức tích cực Pháp Hiệp hội Cấp cứu Pháp phát triển khuyến cáo thức từ chuyên gia [11] Các đồng thuận là: * Có nên thực phép đo khí máu động mạch bệnh nhân có nồng độ bicarbonate huyết tương giảm chẩn đoán cân axit-bazơ? Các chuyên gia đề xuất nên thực phép đo khí máu động mạch bệnh nhân có nồng độ bicarbonate huyết tương giảm để loại trừ nhiễm kiềm hơ hấp, xác nhận chẩn đốn nhiễm toan chuyển hóa xét nghiệm nhiễm toan hỗn hợp * Đo mức thiếu hụt kiềm có lẽ khơng nên ưu tiên so với đo lượng bicarbonate huyết tương việc xác định bệnh nhân có nguy nhiễm toan chuyển hóa (GRADE 2) * Có lẽ nên sử dụng khoảng trống anion hiệu chỉnh albumin thay khoảng trống anion chưa hiệu chỉnh để phân biệt nhiễm toan liên quan đến lượng axit với nhiễm toan liên quan đến thiếu hụt kiềm (GRADE 2, đồng thuận mạnh mẽ) * Các chuyên gia đề nghị trước tiên áp dụng phương pháp Henderson–Hasselbalch cách sử dụng khoảng trống anion hiệu chỉnh albumin để chẩn đốn chế nhiễm toan chuyển hóa Tuy nhiên, phương pháp Stewart cung cấp nhìn sâu sắc tình mà phương pháp Henderson–Hasselbalch khơng giải thích được: cân axit-bazơ thứ phát cân natri clorua máu rối loạn phức tạp (Ý kiến chuyên gia) * Các chuyên gia đề xuất sử dụng thuật toán để cải thiện chẩn đốn ngun nhiễm toan chuyển hóa (ý kiến chun gia) Hình Thuật tốn chẩn đốn ngun theo ý kiến chuyên gia * Các chuyên gia cho nên tính khoảng trống anion niệu nhiễm toan chuyển hóa mà khơng có anion khơng đo nguyên nhân rõ ràng (ý kiến chuyên gia) * Các chuyên gia đề xuất nên đo pH nước tiểu bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa mà không đo anion nguyên nhân rõ ràng, có nghi ngờ lâm sàng rõ ràng nhiễm toan ống thận (ý kiến chuyên gia) * Các chuyên gia cho giá trị bình thường lactate tĩnh mạch làm giảm chứng tăng lactat máu (ý kiến chuyên gia)