Ruột Non

Ruột Non Cấu tạo Ruột non gồm 4 lớp cơ bản: màng bọc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc, trong đó lớp cơ được phân làm cơ dọc và cơ vòng. Ruột non gồm 3 phần: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Tá tràng là đoạn đầu, nơi có ống dẫn chung dịch mật và dịch tụy nhờ vào Cơ Oddi ở nhú tá lớn (là lỗ của dịch tụy và dịch mật). Tuyến ruột tiết ra tuyến ruột và tế bào tiết chất nhầy. Dịch mật có muối mật và muối kiềm. Ruột non là ống dài nhất trong ống tiêu hóa (tới 2-3m).Tổng diện tích bề mặt bên trong của ruột non đạt tới 400-500m2 nhờ vào lớp niêm mạc ruột có các nếp gấp với các lông ruột và lông cực nhỏ. Hoạt động tiêu hóa chủ yếu ở đây là về mặt hóa học. Rưột non có các mạch máu, mao mạch bạch huyết phân bố dáy đặc tới từng lông ruột. Ruột non ở người trưởng thành dài khoảng 5-9m, trung bình 6,5m. Người Việt Nam thì ngắn hơn (khoảng 5-5,5m), khi cần thiết có thể cắt bỏ đến 3,5m ruột non. Ruột già (đại tràng) dài 1,2 - 1,8m cả 1 thể tích đó ở trong bụng rất chật chội nên nó sẽ có xu thế thoát vị ra ở những nơi có cấu trúc yếu như thoát vị bẹn, thoát vị thành bụng,... Một tổn thương ở thành bụng như bị thủng bụng, khi hít vào thì cơ hoành hạ xuống tăng áp lực của bụng, ruột sẽ chui ra phía bên ngoài, chúng ta lưu ý trong sơ cứu tuyệt đối không được cố gắng nhét ruột vào như vậy sẽ làm tổn thương lớp thanh mạc ruột non phản ứng kháng viêm ruột non sẽ có xu thế vón cục (nguy hiểm). Vì vậy, nên kiếm một vật tròn như bát tô để đậy chỗ đó lại, giữ vai trò như thành bụng và chuyển đến cơ sở y tế. Tiêu hóa Ruột hấp thu theo hướng tích cực: thức ăn được hấp thu hết khi tiêu hóa. Glucid -> đường Maltose -> Glucose; Lipide dưới tác động của enzyme lipase chuyển thành Acid béo và Glycegol Protein xuống ruột non thành Polypeptide Tụy có enzyme Trypsin Ruột có enzyme Trypsinogen + entersrokinase -> Trypsin Polypeptide + Trypsin -> Amino Acid. Hấp thu Chất dinh dưỡng được hấp thu qua thành ruột. Mạch máu: Ruột non được nuôi bởi động mạch (ĐM) Mạc treo tràng trên và các nhánh (5 nhánh) các chất dinh dưỡng được hấp thụ ở ruột non sẽ đi theo đường tĩnh mạch về. Các chất dinh dưỡng và 30% lipid lẫn chất độc đi qua gan để lọc, sau đó theo tĩnh mạch chủ dưới về tim. Một tổn thương ở gan trong tình trạng bệnh lý sơ gan gan không còn khả năng lọc chất độc thì các chất được đưa về tim bao gồm cả chất độc dễ gây cho cơ thể hôn mê sâu trường hợp bị ngộ độc NH3 lên não bộ sự tích tụ Ure. Mạch bạch huyết: Vitamin tan trong dầu và 70% lipid theo tĩnh mạch chủ trên về tim.

RUỘT NON KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

ASP: chủ yếu tìm các hình ảnh tắc ruột, liệt ruột, hơi tự do, đóng vôi hay các khối choán

chỗ

Chụp ruột non cản quang: chủ yếu sử dụng barium Thuốc cản quang iode tan trong nước

sử dụng trong các trường hợp có nguy cơ thủng

Siêu âm: cho phép khảo sát thành ruột, tình trạng tuới máu thành ruột, các khối choán chỗ,

và tắc ruột

CT: rất có giá trị trong bệnh lý ruột non.

MRI: không ứng dụng nhiều trong bệnh lý ruột non, đặc biệt ở trẻ em, do hơi trong lòng

ruột và các nhu động ruột tạo nhiều sảo ảnh MRI chủ yếu khảo sát các khối u

TẮC RUỘT BẨM SINH:

CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT BẨM SINH: LÂM SÀNG + ASP +/- Siêu âm, chụp dạ dày, ruột non cản quang chụp đại tràng cản quang.

Phân bố hơi trong ống tiêu hóa sau sinh: H1: dạ dày, tá tràng; H6 manh tràng; H12 trực tràng Bình thường hình ảnh phân bố hơi trong ống tiêu hóa phải thay đổi theo thời gian Hơi trong ống tiêu hóa phân bố đều khắp và các quai ruột không giãn

ASP bình thường Phân bố hơi bất thường

Đối với trẻ sơ sinh, nên chụp phim bụng tư thế nằm Ơû trẻ sơ sinh, nếu có tắc ruột, chủ yếu các quai ruột giãn lớn, không hay rất ít mức khí dịch do trong lòng ruột rất ít dịch, chủ yếu là hơi Ơû tư thế nằm ngửa, các quai ruột phân bố đều theo phân bố giải phẫu trong

ổ bụng, giúp phân tích các triệu chứng x quang rõ ràng hơn Nếu chụp tư thế bụng đứng, ở trẻ sơ sinh không thể chụp được tư thế chuẩn, đồng thời các quai ruột có khunh hướng tập trung xuống thấp, chồng lắp lên nhau, khó đánh giá, đặc biệt khó tìn hơi trong trực tràng Trên phim bụng nằm ngửa, cũng có khả năng chẩn đoán hơi tự do trong ổ bụng, nếu cần

có thể chụp bổ sung các phim bụng nghiêng (bệnh nhân nằm ngửa, cassette đặt đứng bên hông bệnh nhân) hoặc tư thế lateral decubitus bên (P) luôn lên cao

RUỘT XOAY BẤT TOÀN

Bình thường trong bào thai, khởi đầu ống tiêu hóa nằm ngoài khoang ổ bụng Ống tiêu hóa di chuyển vào trong ổ bụng vào tuần thứ 10 và hoàn tất vào tuần thứ 11 của thai kỳ Nếu ống tiêu hóa không di chuyển vào trong khoang ổ bụng bệnh nhi sẽ bị thoát vị rốn (omphalocele) Sau khi vào trong khoang phúc mạc, ống tiêu hóa sẽ xoay 270 độ ngược chiều kim đồng hồ quanh trục động mạch mạc treo tràng trên để đạt được vị trí bình thường là góc Treitz ở bên (T) cột sống và manh tràng ở hố chậu (P) Ở vị trí bình thường này, gốc mạc treo ruột non (từ góc Treitz tới manh tràng) dài đủ để ruột non không bị xoắn Quá trình xoay của các ống tiêu hóa có thể ngừng ở bất cứ vị trí nào gây ra ruột xoay bất toán  góc Treitz và manh tràng không ở vị trí bình thường mà ở gần nhau hơn

 gốc mạc treo ngắn  nguy cơ xoắn ruột non

Đa số bệnh nhân ruột xoay bất toàn biểu hiện tắc ruột cao trong giai đoạn sơ sinh

do bị xoắn ruột Một số trường hợp không có triểu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ Một số khác biểu hiện tình trạng biểu hiện bán tắc ruột mãn tính do ruột non bị xoắn tự tháo xoắn và tái phát nhiều lần

Chẩn đoán:

Ruột xoay bất toàn không biến chứng (xoắn ruột):

ASP: bình thường

RB: góc Treitz nằm trước hay bên (P) cột sống, hỗng tràng nằm bên (P) dưới

gan

LB: manh tràng nằm vị trí cao (không đặc hiệu, do 15-20% trẻ bình thường có manh tràng nằm cao)

Siêu âm: Đảo ngược vị trí động – tĩnh mạch mạc treo tràng trên ( không đặc hiệu, do chỉ thấy trong khoảng 50% hay hơn các trường hợp)

Ruột xoay bất toàn có xoắn ruột:

ASP: tắc ruột cao

RB: tắc tá tràng vị trí chân D2, hình ảnh “ đồ vặn nút chai” của tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng

Siêu âm: dấu “Whirlpool”: SMV xoắn quanh SMA

Siêu âm mạch máu mạc treo tràng trên

Xoắn ruột / RXBT: ASP, RB

TEO RUỘT NON

Teo ruột non là nguyên nhân tắc ruột sơ sinh thường thấy Nguyên nhân do nhối máu mạc treo trong bào thai, thường vào giữa tam cá nguyệt thứ hai Đoạn ruột không được tưới máu sẽ hoại tử và hấp thu để lại đoạn ruột teo xơ có chiều dài thay đổi tùy theo mức độ tắc mạch Có nhiều dạng được mô tả theo hình thái trong phẫu thuật, nhưng trên hình ảnh x quang đều như nhau

ASP: giãn lớn một số quai ruột, mức khí dịch, không có hơi trong trực tràng Đóng vôi phúc mạc nếu có biến chứng thủng ruột trong bào thai Hơi tự do trong ổ bụng nếu có biến chứng thủng Dựa vào số lượng các quai ruột giãn lớn, có thể gợi ý tắc hỗng tràng hay hồi tràng, nhưng đều này không có giá trị vì phẫu thuật viên phải khảo sát toàn bộ ống tiêu hóa do có thể có nhiều vị trí teo ruột ngắt quãng

Trong các trường hợp teo hồi tràng, chụp LB cho hình ảnh microcolon do không có hoặc rất ít phân su xuống đại tràng  đại tràng không hoạt động

Các hình thái teo ruột non

Teo ruột non, các quai ruột giãn, (A) teo hỗng tràng, (B) teo hồi tràng

Teo hỗng tràng (A); microcolon (B)

TẮC RUỘT PHÂN SU

Hình ảnh tương tự teo ruột non thấp Thường gặp trong các trường hợp bị cystic fibrosis Do thiếu các men tụy, dẫn tới phân su đặc dính và tích tụ ở đoạn cuối hồi tràng hậu quả gây tắc ruột, xoắn ruột hoặc thủng ruột

Trên phim ASP, thường thấy đám mờ không đồng nhất vùng hố chậu (P), các quai ruột giãn lớn, không có hơi trong trực tràng, ít các mức khí dịch LB, thấy hình ảnh microcolon, nếu thuốc cản quang lên được tới hồi tràng sẽ cho chẩn đoán phân biệt với teo hồi tràng, nhưng phải phân biệt với bẹnh Hirschsprung vô hạch toàn bộ đại tràng Nếu không có biến chứng thủng ruột hay xoắn ruột, điều trị bằng thụt tháo với thuốc cản quang idoe tan trong nước áp lực thẩm thấu cao

Tắc ruột phân su, hình ảnh mờ không đồng nhất vùng hố chậu (P)

Thụt tháo với thuốc cản quang tan trong nước áp lực cao

VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH

Bệnh thường xảy ra ở trẻ sinh thiếu tháng nhẹ cân và được hỗ trợ hô hấp với áp lực cao Bệnh thường xảy ra từ ngày thứ 5 tới 2 tuần tuổi Nguyên nhân không rõ, nhưng có sự

kết hợp giữa thiếu máu và nhiễm trùng Các đoạn ruột bị hoại tử xuất huyết ở rải rác ruột non, đại tràng, đôi khi nặng toàn bộ ruột non bị hoại tử

Lâm sàng: bụng chướng, tiêu chảy có máu Không dung nạp thức ăn đường tiêu hóa, ói Tình trạng nhiễm trùng nặng

ASP: thay đổi từ bình thường  các dấu hiệu đặc chưng

Dấu hiệu gợi: * Các quai ruột giãn không đều.

* Các quai ruột giãn, không thấy các nếp niêm mạc ruột

* Các quai ruột tách xa nhau (do dày thành ruột, hịch giữa các quai ruột)

* Hình ảnh phân bố hơi và phân bố các quai ruột không thay đổi trên nhiều phim

Dấu hiệu xác định: * Hơi trong thành ruột.

* Hơi trong tĩnh mạch cửa

Biến chứng: * Thủng ruột: Hơi tự do

* Tắc ruột (biến chứng muộn)

NEC, hơi trong thành ruột

s Phim chụp bụng nghiêng, hơi trong thành ruột

Hơi trong tĩnh mạch cửa trong gan NEC, thủng ruột.

Hơi tự do trong ổ bụng Dây chằng liềm

Hơi tự do trong ổ bụng “ball sign” Hẹp lòng đại tràng, di chứng NEC

Siêu âm: Dày thành ruột (viêm), thành ruột mỏng (hoại tử), giãn các quai ruột, dịch tự do trong ổ bụng Đánh giá tưới máu thành ruột

Chỉ định: * Khi nghi ngờ NEC: chụp phim bụng nằm ngửa theo dõi Nếu nghi ngờ có hơi tự dọ, chụp bụng nghiêng nằm ngửa hay lateral decubitus

* Nghi hẹp di chứng: chụp cản quang dường tiêu hoá trên hoặc dưới

TẮC RUỘT MẮC PHẢI

TẮC RUỘT DO THOÁT VỊ:

Tắc ruột do thoát vị thường do thoát vị bẹn và thoát vị rốn Chẩn đoán phụ thuộc lâm sàng Chụp phim bụng chủ yếu tìm biến chứng thủng ruột (hơi tự do)

Thoát vị bẹn (P)

TẮC RUỘT DO DỊ VẬT: Dị vật có thể do khối thức ăn, thường gặp ở bệnh nhân tâm thần Dị vật có thể là búi giun đũa

Búi giun đũi trong ruột non

TẮC RUỘT DO DÍNH

Tương tự người lớn, tắc ruột do dính là hậu quả của viêm nhiễm trong khoang phúc mạc hoặc sau phẫu thuật Hình ảnh ASP cho thấy các quai ruột giãn lớn với các mức khí – dịch phân tầng, không có hơi trong đại tràng Mức độ giãn và số lượng các mức khí dịch phụ thuộc và vị trí tắc

Phân biệt với liệt ruột, chủ yếu trên phim bụng nằm, trong liệt ruột hầu hết các quai ruột đều giãn lớn cả hỗng tràng, hồi tràng và đại tràng Trên phim bụng đứng, các mức khí – dịch không phân tầng

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN (HC SMA)

Tá tràng D3 chạy ngang qua cột

sống và bị kẹp giữa động mạch chủ bụng

ở sau và SMA ở trước Bình thường góc

tạo bởi 2 động mạch này thay đổi trong

khoảng 360 – 540 (trung bình 450, đôi khi

có thể tới 900), khoảng cách giữa hai

động mạch thay đổi 10 – 20mm

Góc bình thường giữa AO và SMA

Khi góc tạo bởi hai nhánh động mạch này quá hẹp, tá tràng D3 sẽ bị chèy ép gây triệu chứng bán tắc tá tràng mãn tính Bệnh nhân thường đau bụng sau ăn, ói và giảm đau

ở tư thế nằm co người nghiêng (T)

RB: hình ảnh giãn khung tá tràng cố định vị trí ngang cột sống, thay đổi nếu bệnh nhân nằm nghiêng Chụp CT scanner tái tạo mạch máu sẽ thấy rõ hai động mạch và cho chẩn đoán xác định

Hội chứng SMA, RB và chụp CT tái tạo mạch máu, góc 21 độ

Hẹp khoảng cách giữa 2 ĐM, 4mm Giãn tĩnh mạch thận (T)

LỒNG RUỘT

Lồng ruột là tình trạng 1 đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế tiếp Lồng ruột là nguyên nhân tắc ruột gặp nhiều nhất ở trẻ em Đa số trường hợp tắc ruột trước 2 tuổi là không có nguyên nhân Các trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn tái phát nhiều lần thương do polype Một số trường hợp u hay xuất huyết thành ruột ( như trong HC Henoch-Schưnlein) Khoảng 2/3 bệnh nhân là con trai Trên 90% lồng ruột vị trí hồi manh tràng Lồng ruột có thể khởi phát ở đoạn cuối hồi tràng vào manh tràng, lồng ruột hồi – manh tràng, hoặc đoạn cuối hồi tràng vào hồi tràng rối khối lồng vào manh tràng, lồng ruột hồi – hồi manh tràng Khối lồng có thể ở manh tràng, lên đại tràng góc gan hay đại tràng ngang, một số có thể tới đại tràng góc lách Một số tác giả ghi nhận có sự phì đại của các tổ chức lympho dưới niêm mạc ruột tạo yếu tố nguy cơ lông ruột

Lồng ruột hồi – manh tràng Lồng ruột non

Bệnh nhân thường khởi phát đau bụng cấp, đột ngột, đau bụng từng cơn Các cơn đau bụng xuất hiện nhiều dần và gần nhau hơn, kèm ói Một số trường hợp sảy ra sau vài ngày bệnh nhân bị viêm nhiễm đường hô hấp hay viêm ruột

Chẩn đoán:

ASP: giai đoạn sớm, không thấy hơi trong manh tràng và có thể thấy khối mờ vùng dưới gan (chụp bụng nằm), nhưng không đặc hiệu Giai đoạn trễ, hình ảnh tắc ruột với nhiều mức khí dịch

Siêu âm: cho thấy hình ảnh khối lồng rõ ràng, khối hình bia trên mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc

Lồng ruột hồi manh tràng.

LB: hình ảnh lõm chén Khi có biến chứng tắc ruột, nếu cần chụp LB, phải sử dụng thuốc cản quang iode tan trong nước

Lồng ruột hồi manh tràng

CT scanner: không có chỉ định để chẩn đoán lồng ruột Nhưng có thể thấy hình ảnh lồng ruột khi chụp CT trong các trường hợp tắc ruột, hoặc đau bụng cấp CT scanner có chỉ định trong các trường hợp lồng ruột tái phát nhiều lần để tìm nguyên nhân, nhưng thực hiện khi không có lồng ruột

Lồng ruột hồi manh tràng

BƯỚU RUỘT NON

Bướu nguyên phát ruột non ở trẻ em rất hiếm, khi có thường là ác tính Các biểu hiện lâm sàng thừơng là đau bụng, tắc ruột hay xuất huyết tiêu hóa

Polype ruột non ở trẻ em thường thấy trong bệnh cảnh đa polype gia đình

Lymphoma là bệnh lý ác tính ống

tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ em Đa số

đều la Non-Hodgkin’s lymphoma Thành

ruột dày, thường lệch tâm và dày >1cm,

khu trú hay lan toả Tổn thương mật độ

mô và bắt thuốc cản quang kém Lòng

ruột thường giãn Hạch trong ổ bụng lan

tỏa Có thể có dịch tự do

Khối hạch lớn quanh mạch máu

“Sandwich sign”

Lymphoma, dày thành ruột đoạn cuối hồi tràng