Chăm sóc bệnh nhân vô cảm trong phẫu thuật ngoại trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƢỠNG PHẠM THỊ LIÊN Mã sinh viên B00185 CHĂM SĨC BỆNH NHÂN VƠ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƢỠNG PHẠM THỊ LIÊN Mã sinh viên B00185 CHĂM SĨC BỆNH NHÂN VƠ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: Tiến sĩ Nguyễn Quang Bình HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2012 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa điều dƣỡng trƣờng Đại học Thăng Long tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành chun đề Đặc biệt xin chân thành cảm ơn đến tiến sĩ Nguyễn Quang Bình trƣởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội, bận rộn với công việc nhƣng dành thời gian tận tình hƣớng dẫn, bảo, cung cấp tài liệu kiến thức quý báu giúp thực chun đề Với tất lịng thành kính, xin chân thành cảm tạ biết ơn sâu sắc đến giáo sƣ, phó giáo sƣ, tiến sĩ hội đồng, thông qua chuyên đề hội đồng chấm khố luận tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành tốt chuyên đề Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể y, bác sĩ nhân viên khoa khám ngoại bệnh viện Xanh Pôn tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thực chun đề Tơi xin chân thành cảm ơn anh, chị, bạn đồng nghiệp cổ vũ, động viên, ủng hộ q trình thực chun đề Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, chồng, ngƣời thân gia đình dành cho tơi tình thƣơng u để tơi có điều kiện trƣởng thành nhƣ ngày hôm Hà nội, ngày 17 tháng 11 năm 2012 Phạm Thị Liên THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Xếp loại sức khỏe theo Hội Gây Mê Hoa Kỳ: American society of anesthesiologits: ASA Săn sóc vơ cảm có theo dõi: Monitored anesthesia care: MAC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN VÔ CẢM 1.1 Sơ lƣợc lịch sử vô cảm ngoại trú 1.2 Lựa chọn bệnh nhân chuẩn bị kỹ thuật vô cảm ngoại trú .3 1.2.1 Lựa chọn bệnh nhân ngoại trú 1.2.2 Chuẩn bị kỹ thuật vô cảm ngoại trú 1.3 Tiêu chuẩn xuất viện phẫu thuật ngoại trú 13 CHƢƠNG 17 A CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VÔ CẢM NGOẠI TRÚ 17 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc vô cảm 17 2.1.1 Chuẩn bị tâm lí 17 2.1.2.Tiền sử ngƣời bệnh 17 2.1.3 Đánh giá tình trạng tồn thân ngƣời bệnh 18 2.1.4.Thực cam kết trƣớc mổ .20 2.1.5.Hƣớng dẫn giáo dục ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật 20 2.2 Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn tiền mê 21 2.2.1 Giảm lo lắng 21 2.2.2 Dự phòng trào ngƣợc .22 2.3 Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hồi tỉnh ( đầu ) .22 2.3.1 Chăm sóc tri giác 22 2.3.3 Chăm sóc tuần hồn 23 2.3.4 Theo dõi nhiệt độ .24 2.3.5 Chăm sóc tiết niệu .24 2.4 Chăm sóc ngƣời bệnh sau vô cảm sau 24 2.4.1 Chăm sóc đƣờng thở 24 2.4.2 Giúp ngƣời bệnh giảm đau bớt vật vã 25 2.4.3 Chăm sóc ngƣời bệnh nôn, nấc 25 2.4.4 Chăm sóc tuần hồn 26 2.4.5 Chăm sóc tiết niệu .26 2.4.6 Chăm sóc vết mổ .26 2.4.7 Chăm sóc dẫn lƣu 26 2.4.8 Tâm lí lo lắng sau mổ 27 B ÁP DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG CHO MỘT BỆNH NHÂN CỤ THỂ 29 HÀNH CHÍNH 29 CHUYÊN MÔN 29 KẾT LUẬN .33 DANH MỤC HÌNH ẢNH Ảnh 1.1 Hình ảnh lựa chọn bệnh nhân trƣớc vô cảm Ảnh 1.2 Hình ảnh bệnh nhân đƣợc gây mê toàn thể Ảnh 1.3 Hình ảnh bệnh nhân vơ cảm phƣơng pháp gây tê chỗ 12 Ảnh 1.4 Hình ảnh bệnh nhân áp dụng phƣơng pháp MAC .13 Ảnh 2.1 Hình ảnh bệnh nhân trƣớc xuất viện .28 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng Bảng điểm Aldrete 15 Bảng Tiêu chuẩn xuất viện theo thang điểm F.Chung sửa đổi .16 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều kiện kinh tế với phát triển khoa học công nghệ phẫu thuật gây mê hồi sức yếu tố chuyển dịch quan niệm từ phẫu thuật nội trú sang phẫu thuật ngoại trú Phẫu thuật ngoại trú phẫu thuật “ đến ngày” nên có ƣu điểm giảm chi phí điều trị, thời gian, xuất viện sớm ngày tạo môi trƣờng thân thiện cho ngƣời bệnh Mơ hình phẫu thuật ngoại trú lần đầu đƣợc Ralpha Waters áp dụng Mỹ vào năm 1919 [18], sau phát triển nhanh phạm vi tồn giới Đến năm 2000, Mỹ tỉ lệ số bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ngoại trú vƣợt 70 % [3] đƣợc coi nhƣ trung tâm chăm sóc sức khỏe lớn giới, làm giảm chi phí bảo hiểm y tế tƣơng đƣơng 15% sản phẩm quốc nội [16] Vì vậy, hầu hết nƣớc phát triển muốn học mơ hình Mỹ [8] Nhằm đáp ứng với yêu cầu phát triển phẫu thuật ngoại trú đòi hỏi ngành gây mê hồi sức phải phát triển phƣơng pháp vô cảm, thuốc mê mới, phƣơng tiện kĩ thuật xây dựng mơ hình, đào tạo đội ngũ nhân viên y tế Vì vậy, việc nghiên cứu tổ chức trung tâm hoàn thiện kỹ thuật cho phẫu thuật ngoại trú cần thiết để góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị, chăm sóc bệnh nhân Trong phẫu thuật ngoại trú, điều dƣỡng với phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê có vai trị định đến thành cơng phẫu thuật Vì vậy, ngƣời điều dƣỡng cần phải hiểu nắm vững kiến thức chăm sóc vơ cảm phẫu thuật ngoại trú nhƣ đánh giá chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, phƣơng pháp vô cảm cho phù hợp với loại phẫu thuật, theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau vơ cảm phẫu thuật ngoại trú Ở Việt Nam, chƣa có số liệu số lƣợng mổ ngoại trú thức nhƣng thực tế có nhiều phẫu thuật ngoại trú đƣợc thực phòng khám, phòng cấp cứu bệnh viện Tuy nhiên, địa phƣơng, bệnh viện sở y tế chƣa có thống cách hệ thống việc chăm sóc điều trị bệnh nhân ngoại trú Chính vậy, chúng tơi thực chun đề "Chăm sóc bệnh nhân vơ cảm phẫu thuật ngoại trú" đề cập nội dung sau: Tổng quan phƣơng pháp vô cảm phẫu thuật ngoại trú Chăm sóc bệnh nhân trƣớc sau vô cảm ngoại trú CHƢƠNG TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ 1.1 Sơ lƣợc lịch sử vô cảm ngoại trú Với phát triển vƣợt bậc tốc độ qui mô phẫu thuật ngoại trú nhiều năm qua Nó làm thay đổi thực hành phẫu thuật phƣơng pháp gây mê, kỹ thuật chăm sóc Mơ hình phẫu thuật ngoại trú lần đầu đƣợc Ralpha Waters áp dụng Mỹ vào năm 1919 [18] Trong thập kỷ vừa qua, số lƣợng ca phẫu thuật ngoại trú thực tăng gấp lần, chiếm 60% loại phẫu thuật ngƣời lớn chiếm đến 80% loại phẫu thuật trẻ em đƣợc thực Hoa Kỳ [3] Năm 1961, Butterworth xây dựng mơ hình lƣu động đại thiết lập Bệnh viện Grand Rapids, bang Michigan, sau Bệnh viện đƣợc hình thành Đại học California Los Angeles Năm 1968, Dornette thiết lập bệnh viện ngoại trú độc lập với hợp tác bệnh viện Nhi Vancouver, British Columbia, đơn vị Bắc Mỹ [14] Năm 1970, Ford Read thông báo thiết lập mô hình cổ điển cho bệnh nhân ngoại trú độc lập có tên Surgicenter Phoenix để đáp ứng nhu cầu chung bệnh nhân, giới chủ, công ty bảo hiểm quyền địa phƣơng để tìm biện pháp thực loại phẫu thuật an toàn tốn kém, mơ hình đƣợc sử dụng nhƣ bệnh viện ngoại trú đời toàn nƣớc Mỹ [15] Davis (1990) cho phát triển phƣơng tiện áp dụng phẫu thuật ngoại trú từ cổ đại kỷ thứ XIX có động lực để xác định lĩnh vực gồm: đời gây mê, kỹ thuật vô trùng, sử dụng phƣơng tiện hồi sức chăm sóc bệnh nhân sau mổ Nhờ cách mạng này, phẫu thuật ngoại trú đƣợc đƣa lên tầm cao [13] Đến nay, ngƣời ta ƣớc tính 70% Mỹ Canada, 50% Anh trƣờng hợp mổ phiên đƣợc phẫu thuật ngoại trú Tại Châu Á, nghiên cứu 20 bệnh viện khắp Thái Lan cho thấy có 7% bệnh nhân đƣợc vô cảm ngoại trú [3] Tại Việt Nam mơ hình phẫu thuật ngoại trú đƣợc áp dụng nhƣng chƣa đƣợc thực cách hệ thống 1.2 Lựa chọn bệnh nhân chuẩn bị kỹ thuật vô cảm ngoại trú 1.2.1 Lựa chọn bệnh nhân ngoại trú Mặc dù phần lớn bệnh nhân đƣợc xem xét điều kiện thuận lợi để phẫu thuật ngoại trú, nhƣng nguyên tắc xếp loại tình trạng sức khỏe theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) [7] ASA I: Tình trạng bệnh nhân sức khỏe tốt Không mắc bệnh liên quan đến bệnh lí cần phải mổ ASA II: Bệnh nhân có mắc bệnh khơng ảnh hƣởng đến sức khỏe sinh hoạt hàng ngày ASA III: Bệnh nhân có mắc bệnh ảnh hƣởng đến sức khỏe, sinh hoạt nhƣ: (loét dày tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiểu đƣờng ) ASA IV: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng (ung thƣ, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tâm phế mãn ) ASA V: Tình trạng bệnh nhân q nặng khơng có khả sống đƣợc 24 dù có mổ hay không mổ Điều dƣỡng cần nắm vững tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe để phân loại bệnh nhân phù hợp phẫu thuật Với bệnh nhân mổ ngoại trú thƣờng lựa chọn tình trạng sức khoẻ ASA I II Một số bệnh nhân ASA III đƣợc điều trị ổn định lựa chọn, nhiên cần thận trọng Những nghiên cứu gần cho thấy: sai sót biến chứng liên quan tới quy trình, thời gian mổ, sử dụng gây mê toàn thể, tuổi dựa theo phân loại ASA [6] Trong phẫu thuật ngoại trú, điều dƣỡng cần phải khai thác tuổi ngƣời bệnh, tuổi có liên quan đến thời gian hồi tỉnh tỉ lệ mắc phải biến chứng kèm theo vô cảm ngoại trú Sự phục hồi ý thức sau gây mê ngƣời già chậm Ở ngƣời 70 tuổi, cần quan tâm đánh giá xét nghiệm sinh học nhiều so với ngƣời trẻ tuổi [3] Trẻ em thiếu tháng có tỉ lệ biến chứng hô hấp sau ca mổ cao Việc lựa chọn bệnh nhân cần có phối hợp chặt chẽ điều dƣỡng bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu trƣớc mổ Cần quan tâm đến khoảng Móng tay sơn: Chùi móng tay, móng chân có sơn màu giúp quan sát, theo dõi màu sắc móng tay, móng chân xác Vệ sinh: Nên cho ngƣời bệnh vệ sinh chiều hôm trƣớc mổ, vệ sinh vùng mổ tắm rửa vùng mổ tốt với xà sát khuất, vùng mổ Hiện nay, tài liệu nƣớc ngồi việc cạo lơng hạn chế thực thay vào việc làm vệ sinh với dung dịch savon sát khuẩn Nếu trƣờng hợp cần cạo lông nên sử dụng dụng cụ cạo râu Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cần đến trƣớc điều dƣỡng liên hệ với ngƣời bệnh để báo trƣớc mổ [4] Nội dung giáo dục cung cấp thơng tin cho ngƣời bệnh thân nhân ngƣời bệnh, giúp họ bớt căng thẳng, lo âu thời gian chờ đợi mổ bao gồm: đoán thời gian phẫu thuật, thời gian hồi phục sau mổ, nơi chuyển ngƣời bệnh đến sau mổ, thơng tin nhóm chăm sóc sau mổ chăm sóc thƣờng qui Bên cạnh điều dƣỡng hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách thở sâu, ho, thƣ giãn, vận động trƣớc mổ để sau mổ họ hiểu biết tự chăm sóc tốt hơn, cách sử dụng thuốc giảm đau, giúp ngƣời bệnh biết đƣợc thông tin đặc biệt mổ Giá trị việc giáo dục giúp ngƣời bệnh giảm lo lắng, giảm sợ, giảm nơn ói, giảm đau, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện Ngoài ra, ngƣời bệnh cịn hiểu rõ làm nhƣ giúp cho sau mổ tốt hơn, ngƣời bệnh an tồn 2.2 Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn tiền mê Hai mục đích thuốc tiền mê giảm lo lắng (đặc biệt với trẻ em) dự phịng trào ngƣợc kích thích phó giao cảm [9] 2.2.1 Giảm lo lắng - Điều dƣỡng chủ động tiếp xúc nói chuyện với ngƣời bệnh nhằm sớm ổn định tinh thần tâm lý - Thuốc midazolam thƣờng đƣợc dùng để tiền mê cho bệnh nhân ngoại trú thuốc có thời gian khởi phát tác động nhanh, an dịu thần kinh, không bị biến loạn hơ hấp tuần hồn Điều dƣỡng cần hiểu biết tính tác dụng thuốc để 21 thực y lệnh Thực tiêm bắp midazolam 30 – 60 phút trƣớc gây mê tiêm - mg tiêm tĩnh mạch lúc đƣa bệnh nhân vào phòng mổ - Trong giai đoạn tiền mê định sử dụng thuốc phải đƣợc thực phòng tiền phẫu, điều dƣỡng cần theo dõi sát hơ hấp lúc dùng thuốc tiền mê làm cho bệnh nhân giảm thở 2.2.2 Dự phòng trào ngƣợc Nhiều nghiên cứu thấy bệnh nhân ngoại trú thƣờng có khối lƣợng dịch dày tồn dƣ lớn có ý nghĩa so với bệnh nhân nội trú 40 – 60% bệnh nhân ngoại trú biến chứng viêm phổi hít phải chất nơn thể tích dịch dày 25ml với pH dƣới 2,5 bệnh nhân nhịn đói đêm Tuy tỉ lệ viêm phổi hít phải chất nôn thấp 1/35000 bệnh nhân khơng có nguy đặc biệt (Mỹ < 2/10.000 bệnh nhân ngoại trú) [6] Mặc dù vậy, điều dƣỡng cần theo dõi sát bệnh nhân dặn bệnh nhân nguyên tắc nhịn ăn trƣớc mổ Ở bệnh nhân có nguy cho nằm đầu thấp nghiêng bên để tránh hít phải chất nơn 2.3 Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hồi tỉnh ( đầu ) 2.3.1 Chăm sóc tri giác Điều dƣỡng cần theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân tỉnh hay mê, thông thƣờng sau mổ bệnh nhân đƣợc gây mê tác dụng thuốc mê nên bệnh nhân tiếp tục ngủ cách gọi, hỏi yêu cầu làm số động tác đơn giản bệnh nhân mở mắt, đáp ứng bệnh nhân theo lệnh điều dƣỡng coi nhƣ bệnh nhân tỉnh [1] Có thể dựa vào thang điểm Glassgow để đánh giá, bình thƣờng 15 điểm (mắt điểm, lời nói điểm, vận động điểm) Trong giai đoạn hồi tỉnh ngƣời bệnh dễ kích thích, vật vã nên điều dƣỡng cần đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh cách cố định tay, chân bệnh nhân, nâng chắn giƣờng tránh để bệnh nhân ngã Theo dõi vận động, cảm giác chi < trƣờng hợp ngƣời bệnh gây tê tủy sống, tƣ nằm đầu - 12 sau mổ [5] Khi xoay trở, chăm sóc cần tránh chèn ép chi giúp ngƣời bệnh tƣ thoải mái Làm công tác tƣ tƣởng cho ngƣời bệnh ngƣời bệnh tỉnh 22 2.3.2 Chăm sóc hơ hấp Sau mổ bình thƣờng bệnh nhân có nhịp thở đều, êm khơng có biểu tím tái Điều dƣỡng cần phát sớm dấu hiệu khó thở, nhịp thở nhanh nơng, khị khè, đờm rãi, tím tái, vật vã, tri giác lơ mơ, lồng ngực di động kém, độ bão hòa Oxy (SpO2) giảm phải cấp cứu hút đờm dãi, cho thở Oxy, báo bác sĩ để đƣa phƣơng án can thiệp kịp thời Cung cấp đủ Oxy phòng ngừa nguy thiếu Oxy cho ngƣời bệnh cách cho thở Oxy thấy cần thiết Làm đƣờng thở, hút đờm rãi chất nôn, hút cần cần thận ngƣời bệnh cắt amiđan, phẫu thuật miệng dễ có biến chứng chảy máu, nghe phổi trƣớc sau hút đờm Tƣ ngƣời bệnh ảnh hƣởng đến khả thơng khí Khi ngƣời bệnh mê cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang bên, kê gối sau lƣng với cằm duỗi ra, gối gấp, kê gối chân Nếu ngƣời tỉnh, cho ngƣời bệnh nằm tƣ Fowler Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh khó thở hay thiếu Oxy, điều dƣỡng thực y lệnh cung cấp Oxy qua thở máy, bóp bóng Nếu ngƣời bệnh tỉnh cần hƣớng dẫn ngƣời bệnh ngồi dậy sớm, tập thở, tập cách hít thở sâu, giữ ấm thể, tạo mơi trƣờng thống khí cho buồng hậu phẫu [5] 2.3.3 Chăm sóc tuần hoàn Ngay sau mổ, điều dƣỡng đo mạch, huyết áp cho bệnh nhân 15 - 30 phút lần ghi thành biểu đồ để dễ so sánh Để phát sớm dấu hiệu tụt huyết áp chảy máu, theo dõi sát để phát chảy máu qua vết mổ, qua dẫn lƣu, dấu hiệu biểu thiếu máu lâm sàng nhƣ: mạch nhanh, huyết áp giảm, da niêm mạc nhợt Điều dƣỡng cần tìm nơi chảy máu, thực cầm máu chỗ, thực truyền máu theo y lệnh Đánh giá tổng số lƣợng máu Đánh giá toàn trạng ngƣời bệnh hỗ trợ bác sĩ xử trí cầm máu, cơng tác hồi sức ngƣời bệnh nhƣ chuẩn bị ngƣời bệnh phẫu thuật cấp cứu Đề phịng ngừa chống cho bệnh nhân điều dƣỡng giữ ấm cho ngƣời bệnh, giảm đau, di chuyển nhẹ nhàng Nếu bệnh nhân bị choáng, điều dƣỡng cần cho bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao tim 15 - 300 Làm thông đƣờng hô hấp, thực liệu pháp oxy cho ngƣời bệnh Phục hồi thể tích dịch, máu, thực thuốc, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ghi hồ sơ đầy đủ [5] 23 Theo dõi tình trạng nƣớc nhƣ dấu hiệu véo da, khát, môi khô, niêm khô; đánh giá thƣờng xuyên để giúp ngƣời bác sĩ cân nƣớc điện giải Ở ngƣời già, trẻ em ngƣời mắc bệnh tim đặc biệt phải lƣu ý lƣợng dịch truyền, lƣợng dịch truyền nhiều dẫn đến phù phổi cấp Vì vậy, điều dƣỡng cần thực truyền dịch, truyền máu số giọt theo y lệnh, thời gian, ghi vào hồ sơ tổng nƣớc xuất nhập ngày/ 24 2.3.4 Theo dõi nhiệt độ Điều dƣỡng theo dõi nhiệt độ thƣờng xuyên, thấy bệnh nhân sốt > 380C sử dụng biện pháp tích cực để hạ nhiệt (nới rộng quần áo, chƣờm mát, thực thuốc hạ nhiệt) nhiệt độ cao gây nƣớc điện giải dẫn đến trụy tim mạch Trong trƣờng hợp hạ nhiệt độ (sau mổ truyền nhiều dịch thể, thời tiết lạnh ) điều dƣỡng cần đảm bảo bệnh nhân đƣợc giữ ấm chăn, chăn điện, phên sƣởi điều hòa nhiệt độ Đặc biệt ngƣời già, trẻ em, bệnh nhân nặng, suy dinh dƣỡng cần phải quan tâm đến nhiệt độ bệnh nhân dễ bị rối loạn thân nhiệt [5] Để theo dõi diễn biến nhiệt độ điều dƣỡng cần ghi chép cẩn thận thành biểu đồ để đƣa phƣơng án xử trí kịp thời 2.3.5 Chăm sóc tiết niệu Theo dõi nƣớc tiểu số lƣợng, màu sắc, cầu bàng quang, dấu hiệu phù chi, huyết áp, cân nặng, ngƣời bệnh có thơng tiểu khơng? Đấnh giá dấu hiệu thiếu nƣớc, rối loạn điện giải Chú ý, số lƣợng nƣớc tiểu (bình thƣờng 0,5 - 1ml/kg cân nặng/giờ) số lƣợng nƣớc tiểu giảm dƣới 30 ml/giờ điều dƣỡng cần báo bác sĩ thực bù nƣớc điện giải theo y lệnh tránh tình trạng suy thận Trong trƣờng hợp có thơng niệu đạo cần chăm sóc phận sinh dục [5] 2.4 Chăm sóc ngƣời bệnh sau vơ cảm sau 2.4.1 Chăm sóc đƣờng thở Điều dƣỡng đảm bảo chức hô hấp tối ƣu nhƣ nâng cao giãn nở phổi Hƣớng dẫn ngƣời bệnh hít thở sâu, xoay trở, cho ngồi dậy Khi ngƣời bệnh ngồi dậy hồnh hạ thấp xuống lồng ngực gia tăng thể tích thở Nhƣng lƣu ý sau mổ ngƣời bệnh đau điều dƣỡng thực thuốc giảm đau trƣớc tập, theo dõi nhịp thở, đánh giá thống khí ngƣời bệnh 24 2.4.2 Giúp ngƣời bệnh giảm đau bớt vật vã Có nhiều nguyên nhân khiến ngƣời bệnh đau, đau tâm lí lo sợ, đau mức độ trầm trọng phẫu thuật, chấn thƣơng thực thể Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm sinh lí, mức độ chịu đựng ngƣời bệnh, chất phẫu thuật, mức độ chấn thƣơng ngoại khoa Vì điều dƣỡng cần có chuẩn bị tâm lí trƣớc mổ giúp ngƣời bệnh biết cách tự chăm sóc hết tâm lí an tâm sau mổ Điều dƣỡng thực thuốc ngủ, thuốc giảm đau, tƣ giảm đau, chƣờm lạnh giảm đau, công tác tƣ tƣởng cho ngƣời bệnh Nguyên nhân ngƣời bệnh vật vã tƣ không thoải mái giƣờng bệnh, phản ứng thể lúc hồi tỉnh, đau, băng chặt, cố định ngƣời bệnh lâu, bí tiểu Điều dƣỡng cần biết nguyên nhân giải nguyên nhân giúp ngƣời bệnh thoải mái Điều dƣỡng thƣờng xuyên giúp ngƣời bệnh xoay trở, nằm tƣ thích hợp, thực thuốc giảm đau, đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh, nới lỏng dây cố định, giải bí tiểu 2.4.3 Chăm sóc ngƣời bệnh nơn, nấc Nơn nhiều ngun nhân nhƣ tác dụng phụ thuốc mê, thuốc tê, ruột, dày ứ đọng dịch Sau mổ, ngƣời bệnh nên nằm tƣ đầu bằng, mặt nghiêng bên để tránh nôn dịch không tràn vào đƣờng thở Nếu có ống Levine điều dƣỡng cần nối xuống thấp hút dịch qua ống Levine, theo dõi tình trạng căng chƣớng bụng Nấc gây co thắt hoành, kết dây đóng lại khơng khí đột ngột vào phổi Nguyên nhân co thắt khí quản kích thích thần kinh hồnh Ngun nhân trực tiếp kích thích thân thần kinh nhƣ dày căng chƣớng Nguyên nhân gián tiếp nhiễm độc Nấc biến chứng thần kinh sau vơ cảm Ngồi ra, nấc cịn phản xạ từ ống dẫn lƣu, uống nƣớc nóng hay lạnh Điều dƣỡng phải hiểu nguyên nhân để loại trừ nguyên nhân nhằm tránh ngƣời bệnh bị nấc sau mổ Có thể thực số phƣơng pháp cho ngƣời bệnh nhƣ nhịn thở uống ngụm nƣớc to, đè lên nhãn cầu ngƣời bệnh (thận trọng ngƣời bệnh ngƣng thở), thuốc Hậu nấc làm ngƣời bệnh thăng kiềm toan, tốc vết thƣơng, nƣớc, khó chịu, mệt [5] 25 2.4.4 Chăm sóc tuần hồn Giảm khối lƣợng tuần hoàn nhƣ huyết áp giảm, mạch 100 lần/phút, vật vã, tri giác đáp ứng chậm, da lạnh ẩm, xanh tím, nƣớc tiểu < 30ml/giờ Dấu hiệu giảm lƣợng máu nhƣ huyết áp giảm, nhịp tim nhanh: Điều dƣỡng theo dõi sát, khám để phát sớm dấu hiệu máu, chảy máu, báo bác sĩ; kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, thực y lệnh truyền máu, truyền dịch [5] 2.4.5 Chăm sóc tiết niệu Trong trƣờng hợp thời gian phẫu thuật kéo dài thƣờng đƣợc đặt thơng tiểu Nhƣng sau mổ tình trạng ngƣời bệnh ổn định thơng tiểu thƣờng đƣợc sớm, sau mổ Nếu sau mổ ngƣời bệnh bí tiểu điều dƣỡng cố gắng khơng thơng tiểu cho ngƣời bệnh, nên áp dụng phƣơng pháp giúp ngƣời bệnh tiểu bình thƣờng nhƣ nghe tiếng nƣớc chảy, đắp ấm vùng bụng dƣới (chú ý tránh gây bỏng cho ngƣời già, ngƣời bệnh gây tê tủy sống, ngƣời bệnh liệt cảm giác), ngồi dậy, tiểu kín đáo, tiểu tƣ Ghi đầy đủ số lƣợng, tính chất, màu sắc nƣớc tiểu vào hồ sơ ngày Nếu ngƣời bệnh có thơng tiểu, điều dƣỡng chăm sóc phận sinh dục, theo dõi nƣớc tiểu, cho ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc (nếu đƣợc), nên rút thông tiểu sớm 2.4.6 Chăm sóc vết mổ Thơng qua dịch thấm băng để đánh giá tình trạng chảy máu vết mổ Vết mổ chảy máu: băng ép vết mổ, chảy máu nhiều nên băng ép tạm thời, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, báo bác sĩ khâu lại vết mổ Vết mổ không nhiễm trùng: vết mổ nhỏ nguy nhiễm trùng thấp Thƣờng vết mổ điều dƣỡng không thay băng Vết mổ nhiễm trùng: có ngƣời bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ điều dƣỡng nên mở băng quan sát, cắt ngắt quãng nặn mủ vết mổ, rửa băng lại, ghi hồ sơ, báo bác sĩ, thực y lệnh kháng sinh đồ 2.4.7 Chăm sóc dẫn lƣu Điều dƣỡng theo dõi: số lƣợng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lƣu Hệ thống dẫn lƣu có cầu nối xuống thấp vị trí dẫn lƣu 60cm , cầu nối có đảm bảo vơ trùng khơng? Mỗi dẫn lƣu có cách chăm sóc theo dõi khác nên điều dƣỡng 26 cần hiểu rõ mục đích dẫn lƣu mà phẫu thuật viên đặt phẫu thuật Cần nối dẫn lƣu xuống thấp, trì tình trạng vơ khuẩn tránh dịch chảy ngƣợc dòng [5] Cần hƣớng dẫn ngƣời , lại tránh tình trạng dịch chảy ngƣợc dịng Thời gian rút dẫn lƣu tùy thuộc vào mục đích dẫn lƣu, tình trạng ngƣời bệnh tùy thuộc vào phẫu thuật viên Báo cáo bác sĩ rút dẫn lƣu sớm dẫn lƣu hết chức Phòng ngừa biến chứng dẫn lƣu nhiệm vụ điều dƣỡng, giúp ngƣời bệnh tránh biến chứng nhƣ chảy máu, xì rị vết thƣơng, nhiễm trùng 2.4.8 Tâm lí lo lắng sau mổ Sau mổ ngƣời bệnh ngƣời nhà lo lắng sợ biến dạng thể, lo lắng biến chứng sau mổ Tâm lí lo lắng ảnh hƣởng đến tiến trình hồi phục sau mổ, điều dƣỡng cố gắng động viên, an ủi ngƣời bệnh, giúp ngƣời bệnh thoải mái, an tâm gia đình cộng đồng + Đối với ngƣời bệnh: Điều dƣỡng gần gũi, động viên, an ủi ngƣời bệnh giúp ngƣời bệnh tin tƣởng yên tâm phối hợp với thầy thuốc Điều dƣỡng giải thích cho ngƣời bệnh hiểu rõ bệnh tật họ Hƣớng dẫn cho ngƣời bệnh tập vận động phù hợp với giai đoạn phục hồi bệnh, hƣớng dẫn ngƣời bệnh chế độ ăn uống nghỉ ngơi hợp lí để nhanh chóng phục hồi sức khỏe Hƣớng dẫn cho ngƣời bệnh nhà tăng cƣờng luyện tập, tham gia lao động tăng dần từ nhẹ đến nặng phù hợp với sức khỏe ngƣời bệnh, tránh gắng sức Sử dụng thuốc đúng, đủ liều theo định bác sĩ tái khám theo hẹn định kỳ + Đối với gia đình ngƣời bệnh :Điều dƣỡng hƣớng dẫn gia đình cách chăm sóc ngƣời bệnh Tăng cƣờng dinh dƣỡng, cho ngƣời bệnh ăn uống đầy đủ dƣỡng chất, cách chế biến thức ăn phù hợp (thức ăn mềm dễ nuốt: cháo ,súp, sữa …, tăng đạm, vitamin, khoáng chất, tăng chất sơ hƣớng dẫn ngƣời nhà giúp bệnh nhân tập vận động Khi viện, hƣớng dẫn ngƣời nhà cách chăm sóc ngƣời bệnh gia đình, ln gần gũi, chia sẻ với ngƣời bệnh Cho ngƣời bệnh uống thuốc liều lƣợng theo định bác sĩ Khi có diễn biến bất thƣờng nhƣ: đau nhiều, chảy máu vết mổ, sƣng nề nhiều, bục vết mổ, đƣa ngƣời bệnh đến khám bác sĩ kịp thời 27 Ảnh 2.1 Hình ảnh bệnh nhân trƣớc xuất viện 28 B ÁP DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG CHO MỘT BỆNH NHÂN CỤ THỂ HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Trung A Tuổi: 22 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Địa xóm Mỹ Đình - Từ Liêm- Hà Nội Khi cần liên lạc: vợ Nguyễn Thị Hoa (cùng địa chỉ) Điện thoại: 04.38850491 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: vết thƣơng cẳng chân phải Bệnh sử: Bệnh nhân bị tai nạn giao thông, sau tai nạn bệnh nhân bị vết thƣơng cẳng chân phải, đƣợc ngƣời đƣờng dùng áo băng bó, chuyển đến bệnh viện Xanh Pơn khám điều trị Ngƣời bệnh vào viện tình trạng: - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Vết thƣơng rách da cẳng chân phải - Mạch 80 l/p, huyết áp 100/60 mmhg, nhịp thở 20 l/p 3.Tiền sử - Bản thân: Khỏe mạnh - Gia đình: Khỏe mạnh khơng mắc bệnh mạn tính, truyền nhiễm Chẩn đốn y khoa: Vết thƣơng lóc da vạt ngƣợc cẳng chân (P) Nhận định 7h 30 phút ngày 16 tháng 11 năm 2012, ngày nằm viện thứ - Toàn trạng + Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc, hoa mắt, chóng mặt + Da, niêm mạc nhợt + Dấu hiệu sinh tồn: mạch bình thƣờng 80lần/phút, huyết áp bình thƣờng 110/70mmHg, nhịp thở bình thƣờng 18 lần/phút, khơng sốt nhiệt độ 36,50C + Thể trạng trung bình (BMI = 19.5) + Tâm lí: Bệnh nhân lo lắng khâu vết thƣơng bị đau, sau khâu vết thƣơng nhiễm trùng để lại sẹo xấu 29 - Các hệ thống quan + Tuần hoàn: Mạch 87l/p nhịp đều, rõ + Hô hấp: Bệnh nhân tự thở, nhịp đều, nhịp thở 20l/p + Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chƣớng, khơng đau + Tiết niệu: Bình thƣờng + Sinh dục: Bình thƣờng + Nội tiết: Bình thƣờng + Cơ xƣơng khớp: đau hạn chế vận động cẳng chân phải + Hệ da: Mất tính tồn vẹn da 1/3 cẳng chân phải, bầm tím xung quanh vết thƣơng, chảy nhiều máu, vết thƣơng dập nát dính nhiều bụi bẩn + Thần kinh tâm thần: Bình thƣờng - Các vấn đề khác + Sự hiểu biết bệnh tật: Chƣa có hiểu biết bệnh - Tham khảo hồ sơ bệnh án + Xquang cẳng chân phải khơng có tổn thƣơng xƣơng + Xquang ngực bình thƣờng Chẩn đoán điều dƣỡng - Chảy máu liên quan đến tổn thƣơng mạch máu nhỏ mao mạch - Đau liên quan đến tổn thƣơng da, thần kinh - Nguy nhiễm trùng liên quan đến vết thƣơng dập nát dính nhiều bụi bẩn - Lo lắng liên quan đến vết thƣơng khâu bị đau sau khâu vết thƣơng bị nhiễm trùng để lại sẹo xấu Kết mong đợi - Ngừng chảy máu sau đƣợc phẫu thuật - Đỡ đau điểm đau giảm từ điểm xuống cịn điểm - Khơng xảy nhiễm trùng - Ngƣời nhà, bệnh nhân hết lo lắng sau đƣợc giải thích tình hình bệnh tật Lập kế hoạch chăm sóc - Kiểm sốt tình trạng chảy máu + Rửa vết thƣơng dung dịch Dakin + Băng ép cầm máu 30 + Theo dõi chảy máu + Theo dõi mạch mu chân - Giảm đau cho ngƣời bệnh + Can thiệp thuốc giảm đau theo y lệnh +Chƣờm lạnh xung quanh vùng tổn thƣơng - Phòng ngừa nhiễm trùng cho ngƣời bệnh + Theo dõi vết thƣơng + Theo dõi nhiệt độ + Can thiệp thuốc theo y lệnh SAT 1500 đơn vị x ống tiêm dƣới da Genatem 1g x lọ tiêm tĩnh mạch Natriclorua 0,9% x 500 ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút - Giảm bớt lo lắng cho ngƣời bệnh + Giải thích cho ngƣời nhà ngƣời bệnh mổ + Tƣ vấn cho ngƣời bệnh biến chứng xảy sau mổ Thực kế hoặch chăm sóc - 7h40’: rửa vết thƣơng dung dịch dakin, băng ép vết thƣơng để cầm máu - 8h00’: can thiệp thuốc giảm đau theo y lệnh Kerola 1ống tiêm bắp - 8h10’: chƣờm lạnh xung quanh vùng tổn thƣơng - 8h30’: đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ( ghi bảng theo dõi) - 8h35’: bắt mạch mu chân ( ghi phiếu theo dõi ) - 8h50’: can thiệp thuốc theo y lệnh SAT 1500 đơn vị x ống ( tiêm dƣới da ) Gennertam 1g x lọ ( tiêm tĩnh mạch) Natriclorua 0,9 % x 500 ml (truyền tĩnh mạch) - 9h00’: dặn bệnh nhân nhịn ăn uống - 11h00’: giải thích cho ngƣời nhà ngƣời bệnh mổ Tƣ vấn cho ngƣời bệnh biến chứng xảy sau mổ Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cƣởi bỏ tƣ trang gửi lại ngƣời thân 31 Hƣớng dẫn ngƣời bệnh sau viện đến thay băng hẹn, tuân thủ chế độ điều trị - 9h00’: cho bệnh nhân vệ sinh cá nhân vệ sinh da xung quanh vùng phẫu thuật, giúp ngƣời bệnh thay quần áo mổ - 9h40’: đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ( ghi phiếu theo dõi) - 10h00’: chuyển bệnh nhân lên phòng mổ 10 Lƣợng giá: 10h10’ - Bệnh nhân đƣợc dùng thuốc đầy đủ theo y lệnh, không xảy tai biến - Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Gia đình bệnh nhân bớt lo lắng an tâm điều trị - Ngƣời bệnh đƣợc đƣa vào phịng mổ an tồn, khơng xảy tai biến 32 KẾT LUẬN Phẫu thuật ngoại trú phát triển giới có nhiều bề dày lịch sử, gần nƣớc phát triển đặc biệt Mỹ chiếm đến 70% tỉ lệ ca phẫu thuật nƣớc phát triển có Việt Nam mong muốn học tập mơ hình Trong phẫu thuật ngoại trú việc điều dƣỡng phối hợp với bác sĩ lựa chọn kĩ bệnh nhân, lựa chọn ca phẫu thuật đóng vai trị quan trọng thành cơng phẫu thuật Việc chuẩn bị đầy đủ lựa chọn phƣơng pháp vô cảm phù hợp với loại phẫu thuật liên quan đến việc bệnh nhân xuất viện sớm hay muộn Để đánh giá đƣợc bệnh nhân đƣợc xuất viện điều dƣỡng cần nắm tiêu chuẩn xuất viện phẫu thuật ngoại trú Trƣớc vô cảm phẫu thuật ngoại trú việc điều dƣỡng phối hợp bác sĩ chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ có ý nghĩa quan trọng để phịng ngừa đƣợc biến chứng sau phẫu thuật Sau vô cảm phẫu thuật ngoại trú việc chăm sóc theo dõi bệnh nhân cần đƣợc trọng để đảm bảo an toàn sau phẫu thuật, giúp bệnh nhân xuất viện sớm, nhanh chóng hịa nhập với sống Điều dƣỡng cần hiểu nắm kiến thức, tích cực tham gia chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hồi tỉnh, theo dõi, phát xử trí kịp thời biến chứng xảy Khi bệnh nhân xuất viện ngƣời điều dƣỡng cần đánh giá bệnh nhân theo tiêu chuẩn xuất viện để bệnh nhân đƣợc xuất viện đƣợc đảm bảo an toàn 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Quang Bình (2005), “Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ săn sóc bệnh nhân sau mổ”, Bài giảng ngoại sở, Trƣờng Đại học Răng Hàm Mặt, trang 108109 Nguyễn Quang Bình (2012), Nghiên cứu phƣơng pháp an thần propofol bệnh nhân tự điều khiển phẫu thuật răng, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc lâm sàng 108, trang 31-32 Charuxananan S (2005), “Gây mê cho phẫu thuật ngoại trú: có làm thu hẹp khoảng trống gây mê ?”, Các giảng gây mê hồi sức Hội nghị gây mê ASEAN lần thứ 14 Hà Nội, trang 87-89 Nguyễn Tấn Cƣờng (2011), “Chăm sóc ngƣời bệnh trƣớc mổ”, Điều dƣỡng ngoại khoa I, Nxb Giáo dục Việt Nam, trang 62-70 Nguyễn Tấn Cƣờng (2011), “Chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ”, Điều dƣỡng ngoại khoa I, Nxb Giáo dục Việt Nam, trang 117-127 Bùi Ích Kim (2002), “Gây mê bệnh nhân ngoại trú”, Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2, trang 368-380 Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thăm khám bệnh nhân trƣớc mổ”, Bài giảng gây mê hồi sức, tập 1, trang 555 Tan Su Meng (2005), “Phịng mổ ngoại trú hồn tồn độc lập có mang lại hiệu kinh tế khơng ?”, Các giảng gây mê hồi sức Hội nghị gây mê ASEAN lần thứ 14 Hà Nội, trang 82-86 Trần Ngọc Tuấn (2011), “Chăm sóc ngƣời bệnh gây mê", Điều dƣỡng ngoại khoa, Nxb Y học, trang 53-54 10 Trần Ngọc Tuấn (2011), “Chăm sóc ngƣời bệnh gây tê”, Điều dƣỡng ngoại khoa, Nxb Y học, trang 86-87 34 TIẾNG ANH 11 Aldrete J (1998), “Modifications to the postanesthia score in ambulatory surgery”, J Prianesth Nurs,13(3), pp 148-155 12 Chung F., Chan V.W., Ong D (1995), “A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery”, J Clinical Anesth, 7(6), pp 500-506 13 Davis W.J (1990), “Outpatient brachial pleus anesthesia”, Anesthesiology, 73, pp 25 14 Dornette W.N.L (1968), “Planning tomorrow’s hospital today”, paper presented at ASA meeting, Washington, DC 15 Ford F., Reed W (1969), “The surgicenter – an innovation in the delyvery and cost of medical care”, Ariz Med., 26, pp 801 16 Pasternak L.R (1998), “Outpatient Anesthesia", Principles and Practice of Anesthesiology, pp 2223-2265 17 Sissela Park & Lisa Waren (2009), “Ambualtory anesthesia”, Principles and Practice of Anesthesiology, 15(4), pp 563-567 18 Waters R.M (1919), “The down-town anesthesia clinic”, Am J Surg 35