ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tì đè là một vấn đề sức khỏe lớn ở các bệnh viện, cơ sở y tế và ngay cả trong chăm sóc bệnh nhân ở nhà Đây là hậu quả của quá trình bị tì đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức và chết[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tì đè vấn đề sức khỏe lớn bệnh viện, sở y tế chăm sóc bệnh nhân nhà Đây hậu trình bị tì đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức chết tế bào, thường xảy bệnh nhân phải nằm lâu bệnh mãn tính khác[4] Theo Barratt (1990), khối lượng công việc điều dưỡng Hồi sức cấp cứu tăng lên 50% có lt tì đè cuất [11] Nghiên cứu Woodbury Houghton năm 2004 14000 bệnh nhân 45 sở y tế Canada cho tỷ lệ mắc ước tính loét tì đè 26,2% Tỷ lệ mắc đơn vị Hồi sức cấp cứu thay đổi từ 14%-41%, cao gấp lần so với tỷ lệ bệnh viện đa khoa thông thường [15] Các liệu cho thấy 10% bệnh nhân đến viện xuất lt tì đè 70% người cao tuổi Theo Langemo cộng (1989) 60% bệnh nhân vào cấp cứu có biểu hai tuần đầu tiên, nhiên 15% bệnh nhân cao tuổi xuất loét tì đè tuần [14] Nguy loét tì đè tăng đến 74% kết hợp yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch giảm khối (Harris & Fraser, 2004) [12] Thời gian nằm viện, chi phí chăm sóc y tế, chất lượng sống bệnh nhân giảm, tăng tỷ lệ bệnh tật chí tử vong hệ tất yếu loét tì đè Nếu mắc khó điều trị, vấn đề dự phịng chăm sóc lt tì đè dần trở thành ưu tiên cho công tác chăm sóc điều dưỡng [11], [4], [10], [6], [14] Thêm vào đó, ngun nhân hay gặp thiếu vận động, điều mà điều dưỡng y tá người chăm sóc bệnh nhân hồn tồn dự phịng [11] Nguyễn Thế Bình cộng nghiên cứu 51 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ loét 3l,5 % bệnh nhân có liệt tủy [9] Với phát triển không ngừng kinh tế xã hội, số lượng người cao tuổi ngày tăng với gia tăng tỷ lệ bệnh mãn tính (đái tháo đường, tim mạch, bệnh khớp, …), tai nạn lao động sinh hoạt khiến người bệnh hạn chế vận động lt tì đè khơng phải tượng gặp Mặc dù có nhiều tiến việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cao điều trị loét tì đè vấn đề thách thức với y học Chính vậy, chúng tơi viết chun đề “Dự phịng chăm sóc lt tì đè cho bệnh nhân nằm lâu” với hai nội dung sau: 1) Mô tả yếu tố nguy bệnh sinh lt tì đè 2) Mơ tả quy trình điều dưỡng dự phịng chăm sóc lt tì đè bệnh nhân nằm lâu CHƯƠNG TỔNG QUAN Da hệ thống quan lớn thể Da có đặc tính dai bền để bảo vệ lớp mô da chống lại không khí, nước, chất lạ, vi khuẩn Da nhạy cảm với chấn thương có khả tự lành đặc biệt Tuy nhiên dù có khả đàn hồi da chịu áp lực kéo dài, lực đè chà xát mức [4] 1.1.Cấu tạo da Da gồm lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì phần phụ da [2] Hình 1.1: Cấu tạo mơ học da bình thường 1.1.1 Thượng bì(cịn gọi biểu bì, epidermis) Trên lát cắt mơ học da bình thường, ranh giới thượng bì trung bì khơng phẳng mà lồi lõm có nhiều nhú thượng bì ngón tay ăn sâu vào trung bì Những chỗ lồi lên trung bì nhú thượng bì gọi nhú trung bì.Thượng bì chia thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng lớp sừng [2] - Lớp đáy: Còn gọi lớp sinh sản Gồm có hàng tế bào đứng màng đáy thẳng góc với mặt da.Tế bào hình trụ hay vng, ranh giới rõ ràng, nhân hình bầu dục lớn, tế bào chất ưa kiềm Nằm xen kẽ hàng tế bào đáy tế bào sáng có tua, hắc tố bào (mélanocyte) Trung bình khoảng 10 tế bào đáy có tế bào mélanocyte (khoảng 1155 tế bào mélanocyte/mm2 da) Lớp tế bào đáy có nhiệm vụ sinh sản tế bào thay tế bào cũ bị phân hủy Hắc tố bào có nhiệm vụ sản xuất melanin - Lớp gai: Đây lớp dày thượng bì, có từ 5-12 hàng tế bào, hàng tế bào lớn hình đa giác có trục thẳng đứng, lên tế bào nhỏ lại, có hình thoi nằm song song với mặt da, tế bào chất ưa toan Nối liền tế bào với tế bào cầu nối liên bào làm cho lớp gai liên kết chặt chẽ với - Lớp hạt: Có từ 2-4 lớp, tế bào dẹt tế bào gai, nằm song song với mặt da, nhân sáng có tượng hư biến Lớp hạt lớp cuối nhân cầu nối Lớp hạt khơng có niêm mạc - Lớp sáng: Chỉ có lịng bàn tay, bàn chân, nằm lớp hạt, có từ 2-3 hàng tế bào Tế bào hình dẹt kéo dài chứa albumin có chất éléidin - Lớp sừng: Là lớp thượng bì, tiếp xúc trực tiếp với mơi trường, gồm tế bào dẹt không nhân ưa toan (acid), xếp thành phiến mỏng chồng lên Như thượng bì ln tình trạng sinh sản, tế bào lớp bản, già cỗi, hư biến bong lớp sừng 1.1.2 Trung bì (cịn gọi chân bì) Về cấu trúc trung bì gồm phần: - Những sợi chống đỡ: sợi tạo keo sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo chuổi polypeptit (khoảng 20 sợi axit amin) Sợi tạo keo bị phá hủy men Colagenaza vi khuẩn tiết Sợi chun sợi lớn có phân nhánh, bắt nguồn từ sợi tạo keo Sợi lưới tạo thành màng lưới mỏng bao bọc quanh mạch máu, tuyến mồ Cấu trúc giống sợi tạo keo - Chất bản: màng nhầy gồm trytophan, tyrosin Nó bị phá hủy tyrosin - Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hình amip, có tác dụng làm da lên sẹo Tổ chức bào hình thoi hình biến thành đại thực bào đóng vai trị quan trọng việc bảo vệ thể Tương bào tham gia q trình chuyển hóa heparin, histamin - Ngồi thành phần trung bì cịn có động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch (hệ thống bắt nguồn từ đám rối sâu) hệ thống thần kinh da 1.1.3 Hạ bì (cịn gọi mơ da) Nằm trung bì cân màng xương, hạ bì tổ chức đệm biệt hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ngăn cách vách nối liền với trung bì, có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng 1.1.4 Phần phụ da Gồm thần kinh, tuyến mồ hơi, tuyến bã, nang lơng móng - Thần kinh da: gồm loại Thần kinh não tủy có vỏ Myelin bao bọc, có nhánh riêng biệt phụ trách chức cảm giác Thần kinh giao cảm khơng có Myelin chạy nhờ bao mạch máu, điều khiển mạch máu, nang lông tuyến mồ hôi - Tuyến mồ hôi gồm phần + Cầu tiết hình trịn khu trú trung bì sâu hạ bì, có lớp tế bào tế bào tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc + Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc phần cầu tiết + Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, xoắn nhiều, gồm lớp tế bào có nhiễm hạt sừng - Tuyến bã: nằm cạnh bao lông thông với nang lông ống tiết Mỗi tuyến bã có nhiều thùy, thùy gồm nhiều lớp tế bào Ống tiết cấu tạo tế bào sừng - Nang lông phần lõm sâu xuống thượng bì chứa sợi lơng tiếp cận với tuyến bã, rải rác khắp da trừ lịng bàn tay lịng bàn chân Mỗi nang lơng gồm phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang phần bé lại bao lông phần dài ăn sâu xuống hạ bì - Móng: sừng mỏng nằm gọn rãnh mặt lưng dầu ngón Móng có bờ tự do, ba bờ lại nếp da phủ lên gọi bờ sau hai bờ bên 1.2 Loét tì đè 1.2.1 Định nghĩa bệnh sinh loét tì đè - Loét tì đè loại tổn thương hoại tử tổ chức vùng xương vật có cứng Nguyên nhân tượng thiếu máu tổ chức trình tì đè kéo dài bệnh nhân bị bất động nguyên nhân khác nhau: tổn thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não… Áp lực liên tục lên da ép chặt mạch máu nhỏ có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng khí ô-xy đến cho da Khi da thiếu máu lâu, mô chết làm xảy dạng loét áp lực [4], [5], [7], [8], [11], [14], [16] - Tổn thương da áp lực thường bắt đầu thể nơi có xương sát với bề mặt da, ví dụ hơng Những chỗ xương nhơ ép lực lên da từ bên Nếu bên bề mặt cứng, mạch máu lưu thơng da bị ép chặt lại Vì mức độ lưu thơng bị suy giảm tình trạng tê liệt khí ơ-xy lưu thơng đến da dẫn đến sức bền da bị giảm sút Cơ thể cố gắng bù đắp việc gửi thêm nhiều máu đến khu vực Chính bù đắp làm cho chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp lực nhiều cho mạch máu làm tổn hại nhiều tới sức khỏe da Mặc dù có nhiều tiến việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cao, điều trị loét tì đè vấn đề thách thức y học - Loét tì đè (loét điểm tỳ) biến chứng hay gặp bệnh nhân: Liệt hai chi viêm nhiễm tủy, tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ, lưng gây liệt tủy Suy kiệt nằm lâu tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi Loét hay gặp chỗ bị tì đè: xương cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm, sau đầu Hình 1.2: Hình ảnh loét tì đè Biến chứng loét xuất sớm, nặng lên nhanh, đường kính vài cm đến 20-25cm, sâu tới xương Đó giai đoạn suy kiệt thể, bi quan tâm lý bệnh nhân, người thân phận nhân viên chăm sóc y tế 1.2.2 Những yếu tố nguy loét tì đè: - Thiếu vận động Bất ai, kể người vận động bình thường, bị loét điểm tỳ họ giữ nguyên vị trí khoảng thời gian đủ lâu gây áp lực nặng lên phần thể Những người ngồi xe lăn người phải nằm giường dễ bị mắc bệnh nhất họ gặp phải khó khăn tự thay đổi tư khơng thể tự nâng người sức nặng thể Tổ chức phần mềm bị ép cấu trúc cứng bất động thời gian dài: xe lăn, giường, [10], [14] Khi chức vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức cảm giác bị suy yếu khả bị loét điểm tỳ người bệnh lớn người bệnh cảm nhận cần nâng người lên để giảm bớt áp lực Khi đó, máu tới vùng tiếp xúc (bị tì đè) hạn chế xương sát bề mặt da Việc không sử dụng xung quanh khu vực nhô xương thể (hai hơng, gót chân khuỷu tay, xương cụt vùng háng chậu hay ụ ngồi) dẫn đến tình trạng khối (teo cơ), làm tăng thêm nguy bong tróc da Tình trạng tê liệt liên quan đến chấn thương bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả hóa sinh da Ví dụ, da bị lượng lớn protein có nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn da collagen; mát làm cho da yếu co giãn [12], [16] - Tuổi Q trình lão hóa bình thường làm thay đổi tuần hồn máu cấu trúc da Da người cao tuổi thường khô độ đàn hồi Khi bị kích thích, chúng đứt gãy cấu trúc tạo vết loét rách cách dễ dàng Tuần hoàn máu giảm theo tuổi theo chất dinh dưỡng, oxy cần thiết cho da giảm thiểu đáng kể [16] - Dinh dưỡng Bệnh nhân có chế độ ăn khơng đủ số lượng chất có nguy lt tì đè cao Da mơ khác phần cịn lại thể khơng có đủ dinh dưỡng cần thiết bệnh nhân không ăn uống [16] - Độ ẩm Bệnh nhân nặng bị ẩm mồ hôi, phân, nước tiểu, vết thương hở có nguy loét cao Độ ẩm làm da mềm dễ tổn thương [4] - Các vấn đề tâm thần, thần kinh thể chất khác Bệnh nhân lo lắng, buồn ngủ nhiều, hôn mê khơng tự xoay trở thể ngủ người bình thường Khi tư thời gian dài khả viêm nhiễm,rối loạn chỗ cao Một số bệnh lý khác gây rối loạn thần kinh giao cảm, chi phối thần kinh, trương lực mạch máu,mất cảm giác bảo vệ, khơng cịn nhận 10