Tài liệu truyền nhiễm Y5

TRNG I HC Y HÀ NI TÀI LIU TRUYN NHIM Y5 HÀ NI 2009 C LC nh cúm 1 Nhim khun huyt 5 c nhim khun 9 Nhim trùng, nhim c thc phm 13 Viêm màng não m 17 Nhim khun do não mô cu 21 Viêm gan do virut 25 t xut huyt Dengue 33 nh st rét 39 nh thng hàn 45 nh si 53 Quai b 57 nh un ván 63 nh bch hu 69 nh t 75 nh thuu 79 nh l trc khun 83 nh l amip 89 nh do Rickettsia 93 nh st mò 95 nh Leptospira 101 nh dch hch 107 u hiu lâm sàng, nguyên tc chn oán và u tr BN HIV/AIDS 111 Hà Ni Tháng 5 - 2009 1 CÚM 1. nh ngha:  Cúm là bnh truyn nhim cp tính do virus gây nên, biu hin: st, au u, au nhc c, kèm theo viêm xut tit ng hô hp trên.  Hay gây thành dch, ôi khi i dch.  Tin trin thng lành tính, nng hn & gây t vong cao  ngi có bnh lý tim mch, hô hp, ngi già.  Hay gp vào mùa ông. 2. CH T HC 2.1. Tác nhân:  Myxovirus influenzae h Orthomyxoviridae.  Có 2 kháng nguyên:  Hemagglutinine.  Neuraminidase.  Chia làm 3 loi A, B, C không có min dch chéo.  Gen virus dt bin, không bn vng. 2.2.  bnh:  Ngi b cúm rõ rt hoc tim tàng.  Có th có vai trò ca  virus súc vt. 2.3. ng lây truyn:  Lây trc tip t ngi sang ngi qua các git nc bt.  Virus tn ti  sàn nhà, bi, qun áo. 2.4. Tính cht dch:  Kh nng lây nhanh và mnh qua ng hô hp.  Tính kháng nguyên mm do nên khó khn v vaccin.  t s virus tng gây dch ã xut hin li, gi ý n vai trò cha virus ca ng vt.  ch cúm:  Tính chu k, các dch ln 15 nm/ ln. Hemagglutinine và Neuraminidase thay i t ngt, hoàn toàn, óng vai trò gây dch ln.  Gia các t dch ln, gây bnh theo mùa (mùa ông), tr tui n trng, do kháng nguyên b mt tin trin t t và liên tc.  ch do virus cúm A tin trin mnh nht 2 - 3 nm, lan ta, t vong cao  ch do virus cúm B 5 - 6 nm, khu trú hn, phi hp cúm A  ch do virus cúm C l t, n c. 3. LÂM SÀNG: 3.1. Cúm thông thng: 3.1.1. Giai n  bnh: 1 - 3 ngày, yên lng 3.1.2. Giai n khi phát:  t ngt.  t mi toàn thân.  t cao 39 - 40 o C, rét run  au u, au nhc c toàn thân. 3.1.3. Giai n toàn phát:  Có si lp gia mc  nng ca du hiu c nng - thc th nghèo nàn. 2   nng:  t cao 40 o C, rét run, mch nhanh, mt mi.  Kèm theo au lan ton toàn thân: au u, trán, h mt, c, c khp, lng  Viêm xut tit ng hô hp trên: Viêm kt mc mt, hng, mi, ho  ng có th gp viêm ph qun cp, viêm phi cp (do viêm k)  Thc th nghèo nàn: hng , li trng, ran m. 3.1.4. Din bin ngn:   khi sau 4 - 7 ngày.  t mt i t ngt.  Ho, mt mi kéo dài vài tun. 3.2. Cúm bin chng: 3.2.1. Cúm bi nhim:  n thng ng hô hp to u kin bi nhim vi khun, c bit ph qun.  Vi khun gây bi nhim: H. influenzae, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus  Triu chng gi ý cúm bi nhim  phi :  t kéo dài  Ho khc m m  ch cu a nhân trung tính tng  Viêm phi, viêm ph qun phi, him khi viêm m màng phi  Tr nh : lu ý tn thng ng hô hp trên (viêm tai, viêm xoang, viêm thanh qun)  Biu hin ngoài phi: RLtiêu hóa, viêm màng não tng lympho, viêm màng ngoài tim  nh gây sy thai. 3.2.2. Cúm ác tính :  Him gp, thng t vong.  Phù phi cp: HC suy hô hp cp tin trin sau khi có cúm thông thng.  Ngoài hô hp: viêm c tim, viêm màng ngoài tim, viêm não màng não.  Tin trin: Hay t vong do thiu ôxy, sng sót di chng nng n do x hóa vách lan ta. 4. n lâm sàng:  Phân lp virus trên môi trng nuôi cy t bào: 3 ngày u, ly tng hô hp trên, máu, dch não ty.  Huyt thanh chn oán: 2 ln cách nhau 7 - 10 ngày, hiu giá gp 4 ln có giá tr  Phn ng cnh b th.  Phn ng c ch ngng kt hng cu (Hirst)  VR + HC gà + Hthanh ko cúm > ngng kt.  VR + HC gà + Hthanh BN cúm > Ko ngng kt. (vì VR cúm có kh nng t ngng kt hng cu gà) 5. Chn oán : 5.1. Chn oán xác nh :  Trong giai n dch t hc, da vào LS : st t ngt + du hiu nhim virus, au mình my, các du hiu hô hp.  a vào XN sinh hc, phân lp virus, huyt thanh chn oán (xem CLS). 5.2. Chn oán phân bit :  Các loi virus khác (nh Parainfluenza, Adenovirus, virus hp bào hô hp, Coronavirus, Enterovirus).  Các vi khun ni bào (nh Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella). 3  Lâm sàng : hi chng cúm.  Ch có xét nghim sinh hc mi có giá tr chn oán tác nhân gây bnh. 6. U TR :  Không có u trc hiu.  Cúm  ngi khe mnh:  Ngh tuyt i khi bt u có triu chng.  Cách ly BN.  Gim au, h st, an thn, gim ho, bi ph nc và dinh dng hp lý.  Không dùng kháng sinh.  Cúm bin chng hoc ca c bit (suy dinh dng, già, COPD, suy tim ): Dùng kháng sinh ngay :  Beta lactam ng ung ( Amoxicilin + a.clavulanic)  Cephalosporin th h 2, 3  Cúm ác tính: u tr khoa hi sc tích cc 7. PHÒNG BNH : 7.1. Không c hiu:  Khi ang có dch : tránh không  b mt, lnh.  eo khu trang.  Tránh n ni ông ngi. 7.2. c hiu : 7.2.1. Tiêm phòng Vaccin :  "Flu shot" tiêm: vaccin bt hot, tiêm tr > 6 tháng, ngi khe mnh, ngi b bnh n tính  Vaccin xt ng mi: vaccin sng gim c lc, cho mi ngi khe mnh, ko dùng cho ph n có thai 7.2.2. Thuc :  Ngn cn virus xâm nhp t bào vt ch.  Amantadine (Mantadix) 200mg/24h x 10 ngày  Rimantadine (Rofluan) 100mg/24h x 10 ngày  Oxitamivir 1v/ ngày, khi  vùng có nguy c cao, tip xúc vi ngi cúm nng. 1 NHIM KHUN HUYT 1. nh ngha:  NKH là tp hp nhng biu hin LS ca mt tình trng NT – N toàn thân nng, có nguy c t vong nhanh do choáng (shock) và suy c quan, gây ra bi s xâm nhp liên c ca VK và các c t ca chúng vào máu xut phát t mt  nhim khun khi m.  Khác vi vãng khun huyt (Bacteremia) là VK ch vào qua máu mt ln ri n gây nh  các b phn và không có biu hin LS nng.   VK bt kc tính mnh hay yu u có th gây NKH khi sc  kháng ca c th gim. 2. n nguyên: thng có 3 loi:  Các VK Gr(+): t cu, ph cu, liên cu  VK Gr (-):  Não mô cu  Các trc khun Gr (-) ng rut: E.coli. Klesbsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter…  Trc khun m xanh: Pseudomonas aeruginosa  Các VK k khí: hu nhi cùng Gr (-), Bacteroid fragilis, Clostridium perfringens… 3. Lâm sàng: 3.1. Các triu chng ca  nhim khun khi u:  ó là các biu hin viêm ti các  nhim trùng khi u.  Trong trng hp  nhim trùng  sâu trong ni tng nh: gan, mt, tiêu hóa, tit niu…cn thm khám k mi phát hin c. Ví d:  NKH sau vt thng nhim trùng vt thng trên da: da vùng vt thng viêm ty, ng nóng au, ôi khi ch là mt vt so ã lành.  NKH sau viêm hng: sng ty, phù n vùng hng  NKH do nh rng, inh râu: sng c vùng mt, hàm, mt li và sng chng t có c viêm tc tnh mch xoang hang  NKH do sót rau sau : t cung to, chy sn dch hôi 3.2. Triu chng do VK vào máu: a) t cao rét run:  Thot u rét run, run bp tht, au mình my sau ó phi i p chn vì rét  Nhit  tng cao dn, mt ngày có th nhiu cn  Các kiu st: st liên tc, st cao dao ng hoc tht thng không theo quy lut.   thân nhit: gp trong các trng hp nng do c th mt kh nng  kháng, trung tâm u hòa thân nhit b nhim c b) Các triu chng khác do hu qu ca quá trình áp ng viêm:  Tinh thn, thn kinh: kích thích, mê sng hoc l m, li bì  Tim mch: mch nhanh nh, không u, HA thp hoc h  Hô hp: th nhanh nông  Tiêu hóa: li khô bn, viêm xut huyt d dày, rut  Da: xanh tái, có khi co ban xut huyt  Trong trng hp nng s xut hin sock nhim khun 3.3. Triu chng do phn ng ca h liên võng ni mc và các b phn to huyt: a) Viêm ni mc mao qun:  Có th có nt phng m trong, có cha vi khun 2  Có khi xut huyt do RL ông máu, thi gian ông máu kéo dài, Prothrombin gim b) Gan lách: ng to, n tc, mt  mm c) Bin i huyt :  BC: tng, tng t lNTT  HC: s lng gim. Hb gim. Nng: c th suy kit, BC gim, t lNTT cng gim  TC: s lng và  tp trung gim 3.4. Triu chng do tn thng di bnh khu trú ni tng:  VK theo ng máu ti tt c các c quan. Tùy tng loi VK, có các tn thng di bnh i mc  khác nhau, các phng tin k thut càng cao càng có phát hin  di bnh t hn.  Các  di bnh thng gp:  Phi: các  áp xe, micro áp xe ging hình nh th bóng bay trong nhim trùng huyt do t cu, tràn m màng phi.  Tim mch: Viêm ni tâm mc, viêm c tim, viêm màng ngoài tim, viêm ng mch, viêm tc tnh mch th phát  Thn kinh: VMN m, ápxe não, viêm tc tnh mch xoang hang  Gan: vàng da nhim trùng, viêm ng mt, apxe ng mt  Thn: suy thn cp vi ure máu tng cao, thiu niu hoc vô niu, apxe quanh thn   dày – rut: viêm hoi t rut chy máu  Khp xng: viêm tràn dch m khp, viêm ty xng  Da, c: mn m, ám tc tnh mch hoi t, c bit u chi, phát ban, viêm c, viêm mô t bào, apxe di da  Giác quan: viêm mng mt th mi, viêm m tin phòng, viêm m nhãn cu  Thng thn: xut huyt thng thn lan ta gây try mch không hi phc. 4. Các th LS: c m NKH do VK Gr (+) NKH do VK Gr (-) NHK do VK k khí Vi khun   cu vàng (S.aureus)  E. coli  Klesbsiella pneumoniae  Pseudomonas aeruginosa  Serratia  Enterobacter  Proteus  Thng i kèm vi các NKH Gr(-)  Clostridium perfingens  B. Fragilis ng vào  n nht, inh râu  Catheter TM  Nhim trùng t cung  Nghin chích ma túy  Nhim trùng bnh vin  Gãy xng h   nhim trùng ni ng:  ng mt, tit niu,  bng, ng rut, t cung  Nhim trùng bnh vin: sau MKQ, t NKQ, th máy, catheter TM  NT  bng  NT ng rut  NT gan mt  NT t cung  Các  nung m sâu  NT rng ming  t thng dp nát, ngóc ngách khâu kín a   nh có sn   gan  Nghin ru  Ngi già  Suy gim sc   3 kháng  di bnh  Ápxe phi (micro apxe)  Tràn m màng phi  Viêm ni tâm mc  t ty viêm  Viêm a c  VMN m  Viêm tc TM xoang hang  Apxe não  Ápxe TLT  Vàng da  Viêm thn  Phi: viêm, ápxe  Các  ápxe nh các ng  Viêm ni tâm mc  Suy gan thn cp  VMN m  Lâm sàng  t cao liên tc  Ít khi có rét run   l gp sc ít gp hn Gr (-)  Hay có cn rét run   xut hin sc  NTH nng  Kèm theo hoi t, nhim c nng   thi  Vàng da huyt tán   xy ra sc  Tiên lng nng 5. Chn oán: 5.1. Chn oán xác nh: 5.1.1. Lâm sàng:   nhim khun: khi u hoc bng chgns ng vào ca VK.  Triu chng NT – N vi nhng cn st cao rét run liên tip.  Phn ng ca h liên võng ni mô: gan lách to.  Các  di bnh trong c th. 5.1.2. n lâm sàng:  y máu:  Làm ngay khi thy BN có cn st cao rét run  y máu cy trc khi dùng KS  u mc VK, xác nh chn oán và làm KS, t l dng tính ph thuc nhiu yu   y máu âm tính cng không loi tr NKH  y các loi dch khác nhau: DN, DMP, DMB, DMT, nc tiu,  ápxe…  Công thc máu: BC tng, t lNTT tng, có th kit BC  Các XN h tr khác:  Phn ng huyt thanh tìm khng th, PCR  XQ, SA, máu lng 5.2. Chn oán phân bit:  t rét nng và bin chng  Thng hàn  nh st mò (do R. tsutsugaushi)  Lao ang tin trin (lao toàn th)  Các bnh toàn thân khác gây st: bnh h thng, bnh v máu, ung th, HIV/AIDS 6. u tr: 6.1. u trc hiu: bng KS 6.1.1. Nguyên tc u tr kháng sinh trong NKH:  Phi u tr sm, dùng KS ngay sau khi ly máu gi i nuôi cy 4  Phi dùng KS liu cao, phi hp và  thi gian  Phi dùng KS ng TM  Phng oán VK trc khi có kt qu cy máu  u chnh KS theo hiu quu tr và KS  Ngng KS: khi ht st, triêu chng LS ci thin rõ rt, nuôi cy VK âm tính, tc  máu ng tr v bình thng  Không dùng CORTICOID 6.1.2. u tr c th: bng thuc u tr (tham kho)  Khi cha có kt qu cy máu, u tr KS theo phng oán mm bnh  Khi có kt qu cy máu thì u chnh KS theo kt qu LS và KS Vi khun Kháng sinh  ngh Kháng sinh thay th  cu ngoài bnh vin (MSSA) Methicillin hoc Oxacillin + Aminosid Glycopeptides  cu trong bnh vin Vancomycine + Aminosid Cefepime + Aminosid hoc Imipenem Ph cu, liên cu (tr liên cu D), não mô cu Penicilin G hoc Aminopenicillin (Ampicillin, Amoxycillin) Cephalosporin th h 3 Liên cu nhóm D Aminopenicillin + Aminosid Fluoroquinolon + Aminosid Enterobacter  ngoài nh viên Cephalosporin th h 3 + Aminosides Fluoroquinolon + Aminosides hoc:  Aztreonam  Imipenem.  Cacboxypenicillin + acid clavulanique.  Piperacillin + Tazobactam + Amikacin Trc khun m xanh Ceftazidim + Aminosid Ureido hoc Cacboxypenicillin Hoc Imipenem. Hoc Aztreonam Hoc Cefepime 6.1.3. Theo dõi ánh giá hiu quu tr:  Theo dõi nhit , tình trng toàn thân, các  di bnh  n cy máu khi cn thit.  Làm các XN máu, XQ, SA  kim tra 6.2. u tr h tr và hi sc: (11 ý nh)  c bit chú ý phòng và chng sc nhim khun  m bo khi lng tun hoàn. Dùng các thuc vn mch khi cn thit (Dopamin, Dobutrex, Noadrenalin)  n t Catheter TM trung tâm o CVP  m bo hô hp: th oxy, t NKQ và thông khí nhân to khi cn thit  u chnh cân bng nc n gii, thng bng kim toan  Chng suy thn cp: truyn  dch, li tiu bng dd NaHCO3, chy thn nhân to nu n  u tr xut huyt và ông máu ni mc ri rác nu có   nhit: chm á, Paracetamol  Dinh dng nâng cao th trng 5  Chm sóc v sinh chng loét  n lu các  m 6.3. Gii quyt các  nhim trùng tiên phát:  o hút rau còn sót trong t cung  n lu nu còn viêm tc ng mt, ng tit niu  Rút ng sonde tiu, catheter tnh mch  n lu  m 7. Phòng bnh NKH:  u tr sm  nhim khun ban u  Tránh chích nn mn nht, nht non, inh râu  Nâng cao sc  kháng ca c th  u tr tt các bnh có sn nhái ng, x gan  Chng nhim trùng bnh vin. . TRNG I HC Y HÀ NI TÀI LIU TRUYN NHIM Y5 HÀ NI 2009 C LC nh cúm 1 Nhim khun