14 tiêu chảy cấp

TIÊU CHẢY CẤP PGS TS.BS Nguyễn Anh Tuấn v Mục tiêu học tập Định nghĩa tiêu chảy trẻ em Định nghĩa thể lâm sàng tiêu chảy: tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài hội chứng lỵ Trình bày chế gây tiêu chảy: tiêu chảy thẩm thấu tiêu chảy tăng xuất tiết Áp dụng bảng phân loại nước để đánh giá nước cho trẻ tiêu chảy Điều trị mức độ nước phác đồ tương ứng Điều trị thể tiêu chảy thường gặp nhất: tiêu chảy cấp hội chứng lỵ Biết cách phòng ngừa bệnh tiêu chảy Mở đầu: Bệnh tiêu chảy (hay gọi viêm dày ruột – Gastroenteritis) tình trạng viêm dày ruột, thường nhận biết biểu lâm sàng chính: tiêu chảy cấp, hội chứng lỵ tiêu chảy kéo dài Tiêu chảy gánh nặng bệnh tật nguyên nhân gây tử vong nhiều trẻ tuổi toàn cầu Bài chủ yếu nói tiêu chảy cấp Định nghĩa: Tiêu chảy định nghĩa tình trạng tiêu phân lỏng bất thường hay toàn nước từ lần trở lên 24 Ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ bú mẹ, việc tiêu phân lợn cợn nhiều lần ngày xem bình thường Để xác định có tiêu chảy hay khơng trẻ này, thay đổi tính chất phân xem quan trọng số lần tiêu ngày Tiêu chảy cấp tiêu chảy không 14 ngày Tiêu chảy từ 14 ngày trở lên gọi tiêu chảy kéo dài Một số tài liệu định nghĩa tiêu chảy từ 30 ngày trở lên gọi tiêu chảy mạn tính Hội chứng lỵ bệnh nhân tiêu phân lỏng kèm có máu phân Nguyên nhân: Có thể chia làm nhóm lớn: nhiễm trùng khơng nhiễm trùng, nhóm nhiễm trùng chiếm đa số 3.1 Virus: Rotavirus tác nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp trẻ em toàn cầu Tỷ lệ nhiễm rotavirus trẻ tiêu chảy cấp nhập viện dao động từ 35-60% tuỳ quốc gia Tại Việt Nam, số liệu nghiên cứu mạng lưới giám sát tiêu chảy rotavirus cho thấy có 45%-55% trẻ nhập viện dương tính với rotavirus phân Norovirus tác nhân thứ nhóm, thường gây đợt dịch sở trường học, tàu du lịch dài ngày, nhà hàng, … Ngoài ra, adenovirus type 40, 41 enterovirus nguyên nhân gặp 3.2 Vi khuẩn: Các vi khuẩn thường gây bệnh tiêu chảy cấp Salmonella nontyphi, Shigella, E coli, Campylobacter Yersinia Vibrio cholerae gây đợt dịch tả, lây lan nhanh, tiêu chảy ạt, dễ nước tử vong Clostridium difficile nhiễm bệnh viện hay cộng đồng, đặc biệt gây nên bệnh cảnh viêm đại tràng giả mạc 3.3 Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis Cryptosporidium spp nguyên nhân thường gặp Hình Tần suất tác nhân gây tiêu chảy mức độ trung bình – nặng 100 trẻ-năm nước phát triển (Kotloff KL et al., Lancet 2013;382:209-222) Dịch tễ: Một số tình lây nhiễm gợi ý liên quan đến tác nhân gây bệnh cụ thể sau: Điều kiện tiếp xúc Tác nhân Qua thức ăn Dịch tiêu chảy thông qua Norovirus, Salmonella nontyphi, Clostridium thức ăn perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Campylobacter spp, ETEC, STEC, Listeria, Shigella Sữa chưa tiệt trùng Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, phương pháp Pasteur, độc tố S aureus, Cryptosporidium, STEC chế phẩm từ sữa Thịt không nấu chín STEC (thịt bị), C perfringens (thịt bị, gia cầm), Salmonella (gia cầm), Campylobacter (gia cầm), Yersinia (thịt heo), S aureus (gia cầm) Trái cây, rau củ Trứng không nấu chín Tơm cua ốc cịn sống Qua tiếp xúc Bơi uống nước không Nhân viên y tế, bệnh nhân phải chăm sóc lâu ngày Trẻ em nhân viên nhà giữ trẻ Có dùng kháng sinh gần Du lịch đến nơi điều kiện sống hạn chế STEC, Salmonella nontyphi, Cyclospora, Cryptosporidium, Norovirus, Hepatitis A virus, Listeria monocytogenes Salmonella, Shigella Vibrio, Norovirus, Hepatitis A virus, Plesiomonas Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC Norovirus, Clostridium difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC, Rotavirus Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC Clostridium difficile, Salmonella đa kháng thuốc E coli (EAEC, ETEC, EIEC), Shigella, Salmonella typhi nontyphi, Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia, Cryptosporidium Tiếp xúc với vật nuôi bị Campylobacter, Yersinia tiêu chảy Tiếp xúc với phân heo Balantidium coli Tiếp xúc với gia cầm nhỏ Salmonella nontyphi Đi thăm nông trại hay vật STEC, Cryptosporidium, Campylobacter ni Một số tình khác Tuổi Rotavirus (6-18 tháng), Salmonella nontyphi (sơ sinh đến tháng), Shigella (1-7 tuổi), Campylobacter (thanh thiếu niên) Suy giảm miễn dịch Salmonella nontyphi, Cryptosporidium, Campylobacter, Shigella, Yersinia Tích tụ sắt bệnh lý Yersinia enterocolitica, Salmonella hemoglobin AIDS, điều trị thuốc ức chế Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, miễn dịch Mycobacterium avium, Cytomegalovirus Thay đổi theo mùa: Có thể khác nước có khí hậu ơn đới nhiệt đới Rotavirus Norovirus thường xuất vào lúc thời tiết lạnh (cuối đông đầu xuân) nước ôn đới Tại Việt Nam, rotavirus xuất quanh năm với hai đỉnh tăng nhẹ vào đầu mùa mưa đầu mùa khô Salmonella, Shigella Campylobacter thường gây bệnh nơi ấm áp, Yersinia có xu hướng xuất vào mùa lạnh Cơ chế bệnh sinh tiêu chảy phân lỏng: Nhìn chung, hai trình quan trọng giúp cho phân có hình dạng bình thường q trình hấp thu tiết Chỉ cần cân nhỏ hai trình đối lập bị tiêu chảy Thực tế, hai trình đồng thời xảy vi nhung mao hẽm tuyến, nhiên, trình hấp thu xảy chủ yếu vi nhung mao ngược lại, trình tiết phần lớn diễn hẽm tuyến Tại tế bào ruột, hấp thu vượt xa tiết mặt số lượng nên nhìn chung, không bị tiêu chảy 5.1 Tiêu chảy thẩm thấu Trong tiêu chảy thẩm thấu, niêm mạc ruột tiêu hoá, hấp thu hay nhiều dưỡng chất Nó bất thường trình tiêu hố hấp thu ruột phải tiếp nhận lượng lớn chất hoà tan, vượt khả tiêu hố hấp thu bình thường ruột (ví dụ uống lượng lớn sữa chứa nhiều đường lactose lúc người bị bất dung nạp lactose) Kết chất hoàn tan tạo lực thẩm thấu, chủ yếu nồng độ cao chúng, làm cho nước xuyên qua mối nối tight junction vào lòng ruột Biểu chủ yếu tiêu chảy thẩm thấu lượng phân tỷ lệ với hàm lượng chất không hấp thu được, thường khơng q nhiều nhanh chóng thối lui ngưng cung cấp chất hấp thu (ví dụ trẻ bị bất dung nạp đường lactose tạm ngưng ăn đường miệng tiêu chảy giảm theo) Thường phân tiêu chảy thẩm thấu có anion gap phân cao 100mOsm/kg Tại đại tràng, chất khơng tiêu hố hấp thu tiếp tục tạo áp lực thẩm thấu cao nước tiếp tục di chuyển vào lịng ruột Hình Cơ chế tiêu chảy thẩm thấu tăng xuất tiết kèm dạng đáp ứng khác đại tràng 5.2 Tiêu chảy xuất tiết Trong tiêu chảy xuất tiết, chuyển dịch ion qua màng tế bào bị chuyển qua dạng chủ động, hậu nhiều yếu tố thường nhiễm trùng Sau quần cư (colonization), tác nhân gây bệnh đường ruột bám dính xâm nhập vào tế bào biểu mơ, từ sản xuất enterotoxin cytotoxin Chúng khởi phát cytokine thu hút tế bào viêm, chuyển tế bào sang trạng thái kích hoạt tiết prostaglandin yếu tố kích hoạt tiểu cầu Kết hàng loạt dây chuyền phản ứng làm tăng hay nhiều chất dẫn truyền thứ phát cAMP, cGMP Ca++/protein kinase C, chúng tác động trực tiếp lên kênh ion, ức chế kênh Na tăng hoạt động kênh Cl, hậu Cl- bơm khỏi tế bào vào lòng ruột, kéo theo di chuyển thụ động Na+ nước vào lòng ruột Biểu tiêu chảy xuất tiết lượng phân thải cao, đáp ứng với nhịn ăn anion gap phân bình thường Vai trò đại tràng tiêu chảy xuất tiết khác tuỳ nguyên nhân Nếu việc tăng xuất tiết xảy ruột non đại tràng tăng khả hấp thu để bù trừ lại lượng nước ruột non Tuy nhiên, số trường hợp đại tràng bị ảnh hưởng (ví dụ tăng xuất tiết vi khuẩn cơng đại tràng) đại tràng tăng xuất tiết Hoặc số trường hợp đại tràng không bị ảnh hưởng trực tiếp tác nhân gây bệnh bị đặt tình trạng tăng xuất tiết ảnh hưởng hệ thống thần kinh ruột lan truyền từ ruột non xuống Hình Sự chuyển dịch Na+ Cl- tế bào ruột non (A) Ở người bình thường (B) Trong tình người bệnh, gây độc tố hay tượng viêm Một cách tiếp cận khác chế tiêu chảy nhiễm trùng dựa vào mức độ tổn thương tế bào biểu mô ruột Cơ chế Vị trí Biểu Xét nghiệm phân Dạng nhiễm trùng I Khơng viêm (enterotoxin dính/ xâm lấn nông) Đoạn gần ruột non Tiêu lỏng nước Không có bạch cầu Khơng tăng nhẹ lactoferrin II Viêm, phá huỷ biểu mô (xâm lấn, cytotoxin) Đại tràng Hội chứng lỵ Bạch cầu đa nhân Tăng nhiều lactoferrin III Xâm nhập Đoạn xa ruột non Sốt thương hàn Bạch cầu đơn nhân Tác nhân Vibrio cholerae ETEC Clostridium perfringens Bacillus cereus Staphylococcus aureus Khác: Giardia intestinalis, rotavirus, norovirus, Cryptosporidium, EPEC, EAEC Shigella EIEC STEC Salmonella nontyphi Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile Campylobacter jejuni Entamoeba histolytica Yessinia enterocolitica Salmonella typhi Salmonella paratyphi Campylobacter Biểu lâm sàng Trên lâm sàng, cách tiếp cận thường dùng chia tiêu chảy làm thể: tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài hội chứng lỵ Về bản, chế bệnh sinh, rối loạn hướng xử trí khác thể Biểu lâm sàng tiêu chảy cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố tác nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng miễn dịch, bệnh lý kèm, …Một nghiên cứu 604 trẻ 3-36 tháng tuổi mắc tiêu chảy cấp Hoa Kỳ cho thấy biểu lâm sàng sau: Biểu Thời gian tiêu chảy trung bình (ngày) Tần suất tiêu trung bình ngày (lần) Triệu chứng kèm theo Giảm ngon miệng Cảm lạnh Sốt Đau bụng Nơn ói Phân nhày Phân máu Được định kháng sinh vòng 10 ngày trước Tiếp xúc với người bệnh nhà vịng tuần Xử trí Đi khám bác sĩ/ vào cấp cứu Nhập viện [1-5] [3-18] 320 (52,4%) 283 (46,3%) 173 (28,3) 114 (18,7%) 102 (16,7%) 98 (16,3%) (0,8%) 75 (12,3%) 135 (22,1%) 59 (9,7%) (0,3%) 6.1 Tiêu chảy virus: Điển hình tiêu chảy rotavirus, thường khởi đầu nơn ói theo sau tiêu lỏng phân khơng máu Sốt thấy nửa trường hợp Khơng có bạch cầu phân có khoảng 20% trường hợp ghi nhận phân nhày Thường hồi phục hoàn toàn vịng ngày Bất dung nạp đường lactose thấy 1020% trường hợp hầu hết khơng quan trọng lâm sàng Khó xác định tác nhân virus dựa vào lâm sàng, nhiên, tiêu chảy có thời gian ủ bệnh ngắn, xuất thành dịch sở trường học, nhà hàng, tàu du lịch với bệnh cảnh nơn ói nhiều norovirus nghĩ đến 6.2 Tiêu chảy vi khuẩn: Mặc dù triệu chứng trùng lắp, tiêu chảy vi khuẩn biểu sốt cao, tiêu máu, đau bụng, khơng khởi đầu nơn ói tần suất tiêu cao Các tác nhân vi khuẩn điển hình thường gặp Salmonella nontyphi, Shigella, Campylobacter Yersinia, biểu năm hội chứng: (1) tiêu chảy cấp, (2) hội chứng lỵ, (3) sốt thương hàn, (4) nhiễm trùng xâm lấn ruột (viêm hạch mạc treo, viêm ruột thừa, gặp viêm túi mật, tắc mạch mạc treo, viêm tuỵ cấp, viêm phổi, viêm tuỷ xương, viêm màng não, viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc) (5) lây truyền chu sinh từ mẹ sang Hội chứng lỵ điển hình gây Shigella Bệnh thường khởi đầu tiêu phân lỏng, sau vài hay vài ngày chuyển qua tiêu lắt nhắt, mót rặn, phân có máu Ngày nay, với việc sử dụng Ciprofloxacin thuốc đầu tay điều trị hội chứng lỵ, Shigella có xu hướng tìm thấy so với trước 6.3 Tiêu chảy động vật đơn bào (protozoa): Bệnh động vật đơn bào đường ruột thường có xu hướng kéo dài, tuần hơn, thường tự giới hạn cá thể khoẻ mạnh Tiêu chảy Cryptosporidium chi phối mạnh tình trạng dinh dưỡng miễn dịch bệnh nhân Tác nhân động vật đơn bào nên nghĩ đến tiêu chảy kéo dài, kết hợp đợt bùng phát tiêu chảy kèm đau bụng, chướng bụng Phân thường lỏng đôi lúc nhày mùi khẳm hấp thu chất béo Về E histolytica, ngồi tiêu chảy cịn gây hội chứng lỵ hay áp-xe gan (có không kèm theo bệnh lý amip ruột) Đánh giá lâm sàng: Nên xác định nhanh bệnh nhân có biểu nặng cần xử trí hay khơng Sau ý đánh giá tình trạng nước rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn huyết nhiễm trùng xâm nhập, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý kèm, đánh giá nguy thất bại bù nước đường uống gợi ý tác nhân 7.1 Đánh giá biểu nặng: Đánh giá nhanh tổng trạng trẻ, lấy dấu hiệu sinh tồn, thời gian hồi phục màu da, lượng nước tiểu, … 7.2 Đánh giá dấu hiệu nước: Chính xác đo cân nặng trẻ so với cân nặng gần Phần trăm cân nặng giảm so với trước số quan trọng để đánh giá mức độ nước Tuy nhiên, việc có cân nặng xác thời gian gần lúc có, nơi chăm sóc y tế cịn hạn chế Tài liệu Xử trí lồng ghép bệnh thường gặp trẻ em (Integrated Management of Childhood Illness – IMCI) Tổ chức Y tế Thế giới có hướng dẫn cách đánh giá phân loại nước sau: Đánh giá Phân loại Có dấu hiệu sau: Li bì khó đánh thức Mắt trũng Không uống nước uống Dấu véo da chậm (>2 giây) Có dấu hiệu sau: Vật vã, kích thích Mắt trũng Uống háo hức, khát Dấu véo da chậm (10% Lượng dịch (tính theo ml/kg trọng lượng thể) >100ml/kg Có nước 50-100ml/kg Khơng nước Lượng dịch (tính theo % trọng lượng thể) 5-10% 2 lần/giờ từ 15-20ml/kg/giờ), bất dung nạp với thành phần glucose gói ORS (uống ORS thải phân cao hơn, tình trạng gặp) 7.6 Xác định tác nhân: Không phải lúc khả thi Dựa vào bệnh cảnh xuất hiện, yếu tố phơi nhiễm, độ tuổi, biểu lâm sàng, tính chất phân để cân nhắc gợi ý tác nhân gây bệnh Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, việc xác định tác nhân hầu hết không cần thiết mà cố gắng thực số trường hợp đặc biệt tiêu chảy bệnh mạn tính, trẻ có địa suy giảm miễn dịch, tiêu chảy điều trị lâu mà không giảm, v.v… Xét nghiệm phân: Việc soi cấy phân hầu hết không cần phải thực trường hợp tiêu chảy cấp trẻ em Các xét nghiệm phân thực ca tiêu máu nghi ngờ có hội chứng tán huyết ure huyết cao, trẻ suy giảm miễn dịch, trường hợp điều trị khó khăn Bạch cầu phân gợi ý có xâm nhập vi khuẩn đại tràng Ngày nay, với tiến ngành sinh học phân tử gíup ích nhiều việc xác định tác nhân vi sinh diện phân trẻ bị tiêu chảy 9 Xử trí: (xem thêm chi tiết Tiếp cận trẻ tiêu chảy cấp) 9.1 Nguyên tắc điều trị: - Điều trị tình trạng bệnh nặng hay khẩn cấp có - Bù lại lượng nước có - Điều trị trì lượng nước tiếp tục thời gian tới - Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm có - Bổ sung kẽm - Dinh dưỡng hợp lý - Điều trị tác nhân có định - Phịng ngừa lây lan 9.2 Điều trị nước tiêu chảy Dung dịch bù nước Oresol (Oral Rehydration Solution): nhiều nghiên cứu cho thấy Oresol dùng để bù nước an toàn cho trẻ nước phát triển nguyên nhân Đặc biệt, Oresol áp lực thẩm thấu thấp (Oresol ALTTT), 245mOsm/L so với 275-295mOsm/L huyết thanh, việc sử dụng hiệu điều trị trì bù nước chứng minh giúp làm giảm lượng phân thải ra, giảm nguy phải truyền tĩnh mạch ngồi dự kiến, nơn ói không làm tăng nguy hạ natri máu so sánh với gói Oresol tiêu chuẩn trước (311mOsm/L) Loại Oresol ALTTT khuyến cáo dùng cho người lớn trẻ em bị tả, tình trạng tiêu chảy nhiều natri Gần đây, có nhiều cố gắng công tác tuyên truyền khảo sát ghi nhận trẻ em tuổi mắc tiêu chảy nước phát triển chưa sử dụng Oresol nhiều, cụ thể 34% năm 2000 37% thời điểm năm 2007 Thành phần gói Oresol ALTTT (mOsm/L): - Glucose 75 - Na 75 - K 20 - Cl 65 - Citrate 10 - Áp lực thẩm thấu 245mOsm/L Cần biết, số loại nước uống cơng nghiệp có áp lực thẩm thấu cao, đến 500700mOsm/L, làm nặng nề thêm tình trạng tiêu chảy có Điều trị nước tiêu chảy: Mức độ Phác đồ Điều trị bù nước nước Không nước A Không Điều trị thay lượng dịch tiếp tục Trẻ