Đang tải... (xem toàn văn)
23 12 2019 Note Viêm cầu thận cấp Case Bệnh sử Nam 8 tuổi Nhập viện vì phù Cách 3 ngày bé xuất hiện phù, bắt đầu bằng sưng mi mắt sau khi ngủ dậy, sau đó lan dần xuống cẳng chân Nước tiểu có màu coca[.]
23.12.2019 Note Viêm cầu thận cấp Case: Bệnh sử: Nam tuổi Nhập viện phù Cách ngày bé xuất phù, bắt đầu sưng mi mắt sau ngủ dậy, sau lan dần xuống cẳng chân Nước tiểu có màu coca lúc đậm, tiểu bình thường Khơng sốt, không nhức đầu, không vàng mắt, không đau bụng, khơng ói, khơng tiểu đau Khám lâm sàng: Tiếp xúc tốt, da niêm hồng Cân nặng: 27kg (trước có cân trường: 25kg cách tuần) Chiều cao: 122cm Mạch 90 lần/phút HA 140/100mmHg Nhịp thở 20 lần/phút, không co kéo hh phụ Tim rõ, không âm thổi Phổi rì rào phế nang bên, khơng rale Bụng ấn không đau, gan lách không to Phù rõ: phù mi mắt, cẳng chân, phù trắng, ấn lõm, không đau Các quan khác không ghi nhận bất thường Tiền Con đầu, học lớp 3, học khá, phát triển phù hợp với tuổi Không ghi nhận bệnh lý trước (tim, gan, phổi) Chích ngừa theo chương trình TCMR Nước tiểu thu sau nhập viện: tiểu đỏ tồn dịng, đỏ đậm, có bọt Xem xét kĩ bệnh cảnh xem có gợi ý tiểu đỏ tiểu máu hay không: tiểu hemoglobin tán huyết, tiểu bilirubin màu cam đậm xá xị, thức ăn củ cải đỏ, củ dền, kẹo…, thuốc rifamycin, nitrofurantoin, desferroxamine để thải sắt Thalassemia… Vấn đề: Phù Tiểu máu Tiểu Tăng huyết áp (https://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20171904) Tiếp cận phù 23.12.2019 Phù Khu trú (localize) Toàn thân (generalize) phù mặt, chân, bìu, có dịch MP, dịch ổ bụng ĐỐI XỨNG Tim Thận Gan Suy dinh dưỡng (có triệu chứng khác ngồi phù? triệu chứng lq thận khơng?) Cầu thận Tiểu máu đại thể tái phát (Recurrent macroscopic hematuria) Bổ thể Viêm cầu thận mạn (Chronic glomerulonephritis) Viêm cầu thận cấp (Acute nephritis syndrome) Hội chứng thận hư (Isolated nephrotic syndrome) Lâm sàng Bình thường HSP, IgAN Mạch máu Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapidly progressive glomerulonephritis) Giải phẫu bệnh Hậu nhiễm trùng có biểu hiễn nhiễm liên cầu trùng trước Giảm hậu nhiễm LCT, lupus, MPGN Mơ kẽ Ống thận Bệnh hệ thống có lâm sàng bệnh đa quan Lupus, HSP Viêm cầu thận tiên phát IgAN, MPGN Phân biệt VCTC HCTH Lắng đọng phức hợp miễn dịch Lắng đọng C3, IgA, IgM: hậu nhiễm LCT Lắng đọng toàn bộ: Lupus Không lắng đọng phức hợp miễn dịch Tổn thương màng đáy 23.12.2019 Đặc điểm Hội chứng thận hư Viêm cầu thận cấp Khởi phát Phù Huyết áp Áp lực tĩnh mạch cảnh Tiểu đạm Tiểu máu Trụ hồng cầu Albumin huyết Bản chất phù Biến chứng Thầm lặng ++++ Bình thường Bình thường / giảm ++++ Có thể có khơng Khơng có Giảm Giảm áp lực keo Shock giảm thể tích Đột ngột ++ Tăng Tăng ++ +++ Có Bình thường / giảm nhẹ Tăng áp lực thủy tĩnh THA, phù phổi Chẩn đoán lâm sàng: Viêm cầu thận cấp ngày 3, nghĩ hậu nhiễm Tăng huyết áp Cận lâm sàng cần làm: TPTNT 10 thông số Soi cặn lắng nước tiểu (tìm, định dạng hồng cầu, tìm trụ hồng cầu) Định lượng C3, C4 Đánh giá chức thận (chẩn đoán biến chứng): ion đồ, creatinine huyết thanh, albumin huyết thanh, protein huyết tương… Kết CLS: TPTNT 10 thông số: Ery (+++), Leu (++) Soi cặn lắng nước tiểu: nhiều hồng cầu, hồng cầu Dysmorphic 90% Creatinine máu: 42μmol/L (35.4-60.9μmol/L) Albumin máu: 3.2g/dL (2.8-4.4g/dL) C3: 65mg/dL (90-180mg/dL) C4: 37mg/dL (10-40mg/dL) 23.12.2019 Hình ảnh hồng cầu biến dạng (dysmorphic red blood cells) trụ hồng cầu (red blood cell cast) cặn lắng nước tiểu người tiểu máu cầu thận Hồng cầu gai (acanthocytes) tế bào hồng cầu có phần lồi hình mụn nước (ring forms – hình nhẫn) Hồng cầu gai chiếm 5% số hồng cầu nước tiểu điểm tiểu máu cầu thận 23.12.2019 Trong VCTC hậu nhiễm liên cầu, bổ thể C3 máu giảm 90% Hệ thống bổ thể hoạt hóa thơng qua đường bên (alternative pathway) gây giảm C3 C1 C4 bình thường (Pediatric Nephrology, 7th 2016) Lupus: giảm C3 C4 VCTC hậu nhiễm liên cầu: giảm C3 23.12.2019 Dùng có GAS đồng thời, giảm lây lan Kháng sinh Không ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên viêm thận Điều trị đặc hiệu Ức chế miễn dịch Điều trị Đa số không cần Hạn chế muối nước (nền tảng điều trị) Điều trị triệu chứng Giảm phù Hạ áp Thuốc hạ áp Lợi tiểu Lợi tiểu quai (furosemide) Ức chế canxi Nifedipine Giai đoạn lâm sàng đặc trưng VCTC hậu nhiễm liên cầu C3 Protein niệu < 6-8 tuần +++ +++ + +/- < tháng Tiểu máu đại thể < 2-3 tuần (tiểu máu vi thể < năm) Nhiễm liên cầu Tăng huyết áp < 2-3 tuần Thiểu niệu/phù Tuần ủ bệnh Cấp < 1-2 tuần Hồi phục Tổng kết: Hội chứng VTC: tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng tiểu máu cầu thận Bức tranh lâm sàng điển hình VCTC hậu nhiễm liên cầu: o Trẻ 4-14 tuổi (hiếm có < tuổi > 20 tuổi) o Có khoảng thời gian trống nhiễm GAS khởi phát viêm thận: nhiễm trùng da (3-5 tuần), nhiễm trùng hô hấp (1-2 tuần) o Đột ngột khởi phát hội chứng VTC, tự hồi phục sau 7-10 ngày o Giảm bổ thể C3 máu thoáng qua tuần Điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng Tiên lượng: 95% phục hồi hoàn toàn