06 các vấn đề nuôi dưỡng ở trẻ em

Microsoft Word 5 Vande Nuoiduong docx CÁC VẤN ĐỀ NUÔI DƯỠNG Ở TRẺ EM ThS Huỳnh Ngọc Thanh PGS TS Bùi Quang Vinh v MỤC TIÊU 1 Trình bày các vấn đề nuôi ăn ở trẻ em qua các lứa tuổi 2 Tham vấn được cho[.]

CÁC VẤN ĐỀ NUÔI DƯỠNG Ở TRẺ EM ThS Huỳnh Ngọc Thanh PGS.TS Bùi Quang Vinh v MỤC TIÊU Trình bày vấn đề ni ăn trẻ em qua lứa tuổi Tham vấn cho bà mẹ vấn đề nuôi dưỡng thường gặp Tiếp cận trường hợp rối loạn nuôi ăn Tiếp cận trường hợp rối loạn ăn NỘI DUNG NUÔI ĂN Ở TRẺ DƯỚI TUỔI 1.1 Vấn đề từ bà mẹ 1.1.1 Đau đầu vú Đau đầu vú than phiền thường gặp giai đoạn sau sinh Nguyên nhân tư cho bú cách ngậm bắt vú sai nhiễm nấm Nên cho bú thời gian ngắn hơn, bắt đầu bú bên vú đau, hong khơ thoa kem lanolin sau lần cho bú 1.1.2 Căng tức vú Nguyên nhân sữa dư lại nhiều (do tiết sữa nhiều, kỹ thuật cho bú sai, trẻ bệnh nên bú kém) Xử trí: nên cho trẻ bú thường xuyên đủ cữ để giúp mạch sữa lưu thơng, có q nhiều sữa nên vắt bỏ sữa dư đi, chườm lạnh cữ bú mặc áo rộng rãi, sử dụng thuốc giảm đau cần 1.1.3 Viêm vú Viêm vú: biểu sốt, sưng nóng đỏ đau thường xảy bên vú Điều trị kháng sinh giảm đau, cho bú khơng có áp xe vú Nếu khơng điều trị diễn tiến thành áp xe vú cần phải rạch dẫn lưu 1.1.4 Vấn đề sử dụng thuốc bà mẹ Vấn đề sử dụng thuốc bà mẹ: loại thuốc chống định dùng cho bú bao gồm phóng xạ, chất chống chuyển hóa, lithium, vài loại thuốc kháng giáp, thuốc gây nghiện Nếu bà mẹ ngừng sử dụng thuốc nên ngưng cho bú 1.2 Vấn đề từ trẻ 1.2.1 Uống không đủ sữa Uống không đủ sữa: dấu hiệu khơng đủ sữa bao gồm li bì, khóc khơng dỗ được, mau đói, tiêu, giảm lượng nước tiểu, sụt cân > 7% cân nặng lúc sinh, nước ưu trương Nguyên nhân tiết không đủ sữa (do sinh mổ, số lần cho bú ít), thiếu kiến thức nuôi (quan sát lúc trẻ bú để xác định kỹ thuật bú có phù hợp khơng), tình trạng sức khỏe trẻ (bú mút kém) 1.2.2 Vàng da bú mẹ Vàng da bú mẹ: giai đoạn sơ sinh, trẻ bú mẹ thường có nồng độ bilirubin máu cao trẻ uống sữa công thức Tần suất bú mẹ ngày đầu có tương quan nghịch với mức tăng bilirubin, bú thường xuyên kích thích tiêu phân su đào thải bilirubin qua phân Trẻ uống không đủ sữa chậm tăng cân tuần tăng bilirubin gián tiếp tăng hấp thu bilirubin từ chu trình gan ruột 1.2.3 Vàng da sữa mẹ Vàng da sữa mẹ: vàng da xuất từ ngày – sau sinh, thường giảm dần sau – tuần, sữa mẹ có chất ức chế men glucuronyl transferase tăng hấp thu bilirubin từ ruột Vàng da sữa mẹ xảy trẻ bú mẹ hoàn toàn, thể trạng tốt, không ảnh hưởng thần kinh, không dấu hiệu ứ mật Chẩn đoán vàng da sữa mẹ cần phải loại trừ nguyên nhân bệnh lý khác gây vàng da kéo dài tán huyết, nhiễm trùng, chuyển hóa, ứ mật Nếu vàng da nặng sử dụng ánh sáng liệu pháp đổi sữa công thức Tuy nhiên bà mẹ cần vắt sữa để trì tạo sữa, sau bilirubin giảm cho trẻ bú mẹ trở lại 1.3 Bảo quản sữa mẹ Khi mẹ trẻ tách rời (do công việc bệnh) vắt bảo quản sữa mẹ Cần vệ sinh tay dụng cụ vắt sữa trước sau dùng Dụng cụ trữ sữa bình thủy tinh nhựa Bảo quản tủ lạnh sử dụng 48 Bảo quản tủ đông đá sử dụng tháng, ý làm tan băng nước ấm chảy, khơng hâm nóng lị vi sống, rã đơng sử dụng vịng 24 1.4 Ni sữa công thức Lý trẻ nuôi sữa công thức sở thích cha mẹ (thường gặp nhất), chống định dùng sữa mẹ, sữa mẹ khơng đủ, tách rời mẹ NI ĂN Ở TRẺ TRƯỚC TUỔI ĐẾN TRƯỜNG 2.1 Thực hành cho ăn Trẻ – 15 tháng cần rèn luyện kỹ tự ăn cầm thức ăn, sử dụng muỗng, uống ly Nên cho trẻ ăn chung với ba mẹ Cai sữa từ 12 – 15 tháng khơng nên cho bú đêm dễ gây sâu Trẻ tuổi cho ăn thức ăn mềm cắt nhỏ, khả nhai nuốt chưa tốt nên cần tránh thức ăn dễ gây sặc (như kẹo cứng, loại hạt, cà rốt sống / xúc xích, nho ăn nên cắt lát) Trẻ nhỏ thường thích ăn sau giai đoạn nhũ nhi, nên trẻ thường hay từ chối thức ăn Do đó, giới thiệu loại thức ăn nên cho trẻ ăn lặp lại nhiều lần (8 – 15 lần) trước kết luận trẻ không ăn Trẻ trước tuổi học thường khơng thích ăn rau củ Nên cho trẻ ăn rau thời điểm bắt đầu bữa ăn tăng dần sau Nên tránh yếu tố gây lãng bữa ăn tivi, máy tính bảng, điện thoại, tránh ăn xe khơng thể quan sát trẻ đầy đủ Tập thói quen vệ sinh miệng: giai đoạn trẻ hay đưa đồ vật vào miệng nên thích hợp để bắt đầu sử dụng bàn chải đánh Kiểm soát lượng đường vi khuẩn miệng để ngăn ngừa sâu cách đánh khơng bón thức ăn cho trẻ miệng Giai đoạn trẻ ăn dặm phân thường đặc 2.2 Ăn nhà trẻ Phụ huynh cần tìm hiểu chất lượng bữa ăn cách tổ chức ăn nhà trẻ NUÔI ĂN Ở TRẺ ĐỘ TUỔI ĐI HỌC VÀ THANH THIẾU NIÊN 3.1 Mơ hình bữa ăn lành mạnh – MyPlate Mơ hình bữa ăn lành mạnh MyPlate giúp xây dựng chế độ dinh dưỡng tối ưu cho trẻ em người lớn, mơ hình đời vào năm 2010 thay cho tháp dinh dưỡng Chia dĩa thành phần gồm rau củ, trái cây, protein ngũ cốc để định lượng bữa ăn cân bằng, dùng thêm sữa sản phẩm từ sữa Không dùng thực phẩm có giá trị dinh dưỡng thấp nước ngọt, bánh kẹo MyPlate Protein Hải sản, thịt nạc, gia cầm, trứng, loại đậu, hạt nguyên vị, sản phẩm đậu nành Ngũ cốc - Chọn ngũ cốc ngun cám lúa mì, yến mạch, ngơ, hạt Quinoa, gạo lức - Hạn chế ngũ cốc tinh chế Trái - Khuyến khích trẻ ăn nhiều loại (tươi, đóng hộp, đông lạnh, khô) nước trái - Nếu dùng nước trái khơng nên thêm đường - Dùng q nhiều trái khơ bị dư calo (½ cốc trái khơ = cốc trái cây) Rau củ Khuyến khích trẻ ăn nhiểu loại (tươi, đóng hộp, đơng lạnh, khơ): xanh đậm, đỏ cam, đậu, tinh bột Khi dùng rau củ đóng hộp đông lạnh nên chọn loại giảm muối Sữa sản phẩm Khơng béo béo 1% (sữa, yoghurt, phơ mai, sữa đậu nành) từ sữa Hạn chế lượng từ: Đường bổ sung Chất béo bão hòa trans-fat: hạn chế chất béo bão hòa (từ động vật thịt đỏ, gia cầm, sản phẩm từ sữa) thay dầu hạt, cải, oliu, hạt, bơ, hải sản 3.2 Ăn nhà Sự lựa chọn thức ăn trẻ bị ảnh hưởng thói quen ăn uống ba mẹ Do đó, muốn cải thiện chế độ ăn trẻ cần phải hướng dẫn cho ba mẹ Ngồi ăn chung với gia đình cải thiện chất lượng bữa ăn cho trẻ ăn hay xem tivi ăn Khuyến khích trẻ ăn chậm, nhai kỹ Nên nói chuyện ăn để kéo dài thời gian ăn khoảng 15 phút Nên cho trẻ ăn rau củ lúc đầu bữa ăn trẻ đói nên ăn nhiều Nếu trẻ cịn đói sau bữa ăn sau khoảng 15 – 20 phút cung cấp thêm rau củ, ngũ cốc nguyên cám, trái 3.3 Ăn trường Khuyến cáo bữa ăn trường: - Khẩu phần ăn phù hợp lứa tuổi - Bữa trưa bữa sáng có mức lượng tối thiểu tối đa, hàm lượng chất béo bão hòa tối đa, hàm lượng natri tối đa - Không chứa trans-fat - Khuyến khích sử dụng dầu thực vật khơng bão hịa Rau củ trái khơng thể thay lẫn Bữa trưa có rau củ xanh đậm – cam, đậu (khoảng ½ cốc) Trái dạng nước ép khơng q ½ lượng trái ăn vào Ngũ cốc ngun cám chiếm ½ lượng ngũ cốc ăn vào Sữa khơng béo (nếu có hương vị), không béo 1% (nếu khiết) Bữa sáng phải chọn loại trái ăn kèm, bữa trưa ăn kèm trái rau củ 3.4 Ăn Tiện lợi đa phần giá trị dinh dưỡng thấp bữa ăn nhà Ăn ngồi thường có phần lớn, lượng cao, chứa nhiều chất béo bão hịa, muối đường, rau củ, trái cây, ngũ cốc nguyên cám không phù hợp MyPlate Ăn tiệc: thường thức ăn có giá trị dinh dưỡng thấp, thiếu niên sử dụng rượu tình CÁC VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG QUAN TRỌNG QUA CÁC LỨA TUỔI 4.1 Môi trường thực phẩm Nên cho trẻ tham gia vào trình lựa chọn chuẩn bị thức ăn (đi chợ) Có thể cho trẻ xem quảng cáo thức ăn 4.2 Dùng thức ăn làm phần thưởng Sử dụng thức ăn làm phần thưởng tạo thói quen ăn uống khơng lành mạnh mà trẻ có quyền lựa chọn thức ăn Cha mẹ nên chọn phần thưởng loại khác đồ chơi, sưu tập, hoạt động gia đình, 4.3 Vấn đề văn hóa ni ăn Cách ni ăn phụ thuộc nhiều vào văn hóa, bao gồm việc lựa chọn thức ăn, cách chuẩn bị bữa ăn, mô hình ăn thực hành ni ăn Ăn chay cần ý: - Sắt: dễ bị thiếu sắt từ thực vật có sinh khả dụng thấp, hấp thu bị hạn chế thành phần khác chế độ ăn (phytate) - B12: nguy thiếu, nên bổ sung từ sữa, trứng thực phẩm chức - Acid béo: thiếu EPA DHA, nên bổ sung acid linoleic từ óc chó, sản phẩm đậu nành, hạt lanh, dầu cải - Calci vitamin: thấp, có rau xanh, hạnh nhân, sữa đậu nành - Kẽm: thiếu kẽm từ thực vật có sinh khả dụng thấp, bị giảm hấp thu phytate chất xơ Kẽm có sản phẩm đậu nành, loại đậu, hạt, ngũ cốc, phô mai 4.4 Thực phẩm hữu Phụ huynh có khuynh hướng thích dùng thực phẩm hữu để tránh nhiễm hormon hóa chất Tuy hiệu chưa rõ gia đình mong muốn dùng có đủ tài khơng có lý để khơng dùng thực phẩm hữu 4.5 Thực phẩm chức năng, thảo dược Dữ liệu tính an tồn hiệu cịn giới hạn, số gây tác dụng phụ Multivitamin khơng khuyến cáo dùng thường quy 5 THAM VẤN CHO BÀ MẸ VỀ VẤN ĐỀ NUÔI DƯỠNG (THEO IMCI) VẤN ĐỀ NUÔI DƯỠNG CHƯA HỢP LÝ Vấn đề Lời khuyên Khó khăn cho bú mẹ Đánh giá bữa bú xác định kỹ thuật bú Trẻ tháng uống Xây dựng niềm tin bà mẹ có đủ sữa cho trẻ sữa khác thức ăn Sữa mẹ cung cấp đầy đủ chất cho trẻ tháng tuổi, khác không cần uống thêm nước Cho bú nhiều lâu hơn, giảm dần sữa khác thức ăn khác Nếu cần tiếp tục dùng loại sữa khác, tham vấn: Pha sữa cách hợp vệ sinh Cho trẻ ăn lượng sữa thích hợp Chỉ dùng sữa pha vòng Bà mẹ sợ sữa Xây dựng niềm tin bà mẹ có đủ sữa cho trẻ Bà không đủ không tốt mẹ nên ăn uống đầy đủ có chế độ nghỉ ngơi hợp lý Cho bú nhiều lâu Sữa mẹ tăng trẻ bú thường xuyên Tất bà mẹ có chất lượng sữa Sữa mẹ bảo vệ trẻ khỏi bệnh tật Bà mẹ cho trẻ bú bình Hướng dẫn thay bình chén (cốc) cách cho ăn chén Bà mẹ không cho trẻ bú Trao đổi biện pháp để trẻ mẹ đầy đủ phải làm xa mang đến chỗ bà mẹ bú Hướng dẫn cách vắt sữa Bà mẹ không muốn cho Đảm bảo trẻ ăn hấp thụ tất thức ăn hướng trẻ ăn thêm thức ăn dẫn khác với cơm Trẻ – 12 tháng phải băm nghiền nhỏ thức ăn hạn chế cho trẻ ăn thức Thêm mỡ dầu ăn nấu để cung cấp lượng Mỡ ăn bị không gây tiêu chảy bệnh khỏe Giải thích tính chất màu sắc phân thay đổi không nguy hại Trẻ hấp thu chất dinh dưỡng từ thức ăn cách hiệu Khi trẻ chưa có răng, tập cho trẻ ăn thức ăn mềm Trẻ biếng ăn bị bệnh Cho trẻ bú thường xuyên lâu Cho ăn thức ăn mềm, đa dạng, ngon, thức ăn mà trẻ thích để khuyến khích trẻ ăn nhiều tốt chia làm nhiều bữa nhỏ Làm mũi tắc mũi cản trở ăn uống Trẻ ăn ngon miệng bệnh thuyên giảm Bà mẹ khơng tích cực Bà mẹ nên ngồi trẻ để giúp đỡ khuyến khích trẻ ăn cho trẻ ăn cho ăn Cho trẻ ăn đủ lượng thức ăn vào bát đĩa riêng không đủ số lần Dặn bà mẹ số lượng số lần cần cho trẻ ăn theo hướng dẫn KHĨ NI ĂN 6.1 Định nghĩa Khó ni ăn trở ngại liên quan người nuôi ăn trẻ trình cho ăn, bao gồm trẻ ni dưỡng tốt béo phì, thường xảy giai đoạn cho ăn chuyển tiếp (bú mẹ sang bú bình, ăn dặm, tự ăn) Khó ni ăn chia thành nhóm, gồm ăn ít, kén ăn sợ ăn, với mức độ từ nhẹ đến nặng Nguyên nhân bệnh thực thể, hành vi, kiểu cho ăn cha mẹ 6.2 Tiếp cận trẻ khó ni ăn Dấu hiệu gợi ý trẻ khó ăn: bữa ăn kéo dài, từ chối thức ăn kéo dài < tháng, bữa ăn căng thẳng gián đoạn, thiếu cho ăn độc lập, ăn đêm trẻ > tuổi, khơng tăng lượng thức ăn, bú mẹ bú bình kéo dài, thất bại ăn đặc Dấu hiệu cảnh báo thực thể: khó nuốt, hít sặc, đau ăn, nơn ói, tiêu chảy, chậm phát triển, chậm tăng trưởng, bệnh tim phổi mạn Dấu hiệu cảnh báo hành vi: cố định loại thức ăn, cho ăn độc hại (ngược đãi), ngưng ni ăn, nhợn ói trước ăn, chậm lớn Lưu đồ Xem lưu đồ trang sau 6.3 Ăn 6.3.1 Nhận thức sai: Hướng dẫn nuôi ăn cha mẹ lo lắng mức chọn Tránh gây lãng bữa ăn (tivi, điện thoại) phương pháp ni ăn khơng thích Thái độ thoải mái ăn hợp, tốc độ tăng trưởng trẻ Khuyến khích thèm ăn bình thường Cần thuyết phục cha mẹ Giới hạn thời gian ăn (20 – 30 phút) tốc độ tăng trưởng trẻ bình thường, – bữa (chính + phụ) / ngày hướng dẫn cách nuôi ăn Thức ăn phù hợp với tuổi 6.3.2 Trẻ động: Giới thiệu thức ăn (8 – 15 lần) Thường xảy giai đoạn chuyển tiếp Khuyến khích tự ăn trẻ tự ăn, trẻ thích chơi nói ăn mà Chấp nhận bừa bộn phù hợp tuổi khơng có nguyên nhân thực thể Chú ý giải xung đột trẻ cha mẹ có Cần ý hành vi ăn tốt, phớt lờ hành vi khơng tốt Nếu kèm chậm tăng trưởng cần cung cấp chế độ ăn giàu lượng dùng thêm thực phẩm bổ sung dinh dưỡng Khó ăn Bệnh sử Đánh giá nhân trắc Khám lâm sàng Dấu hiệu cảnh báo thực thể Dấu hiệu cảnh báo hành vi Tìm ngun nhân Trẻ Ăn Nhận thức sai Năng động Thờ Thực thể Người nuôi ăn Kén ăn Nhận thức sai Kén ăn nhẹ Kén ăn nhiều Thực thể Sợ ăn Nhận thức sai Nhũ nhi Trẻ lớn Thực thể Lưu đồ xử trí trẻ khó ăn Kiểu ni ăn Đáp ứng Kiểm sốt Nng chiều Thờ 6.3.3 Trẻ thờ ơ: Khơng thích ăn giao tiếp, hay kèm trầm cảm, suy dinh dưỡng Cần cung cấp chế độ dinh dưỡng đầy đủ tương tác hỗ trợ với người cho ăn có kinh nghiệm 6.3.4 Bệnh thực thể: Bất thường cấu trúc, tiêu hóa (viêm thực quản, viêm dày, trào ngược dày thực quản), bệnh tim mạch, hô hấp, thần kinh, chuyển hóa Cần phải điều trị nguyên nhân hỗ trợ dinh dưỡng, số trường hợp phải nuôi ăn qua sonde nuôi ăn tĩnh mạch 6.4 Kén ăn 6.4.1 Nhận thức sai: Thường xảy vào cuối năm tuổi đầu, đạt đỉnh từ 18 – 24 tháng, sau giảm dần Cần giáo dục lại vấn đề nhận thức cho cha mẹ giới thiệu loại thức ăn lặp lại nhiều lần – 15 lần trước kết luận trẻ không ăn 6.4.2 Kén ăn nhẹ: Thường ăn lặp lại nhiều lần dung nạp, trẻ thường tăng trưởng phát triển bình thường Mối lo lắng vấn đề dinh dưỡng, cần ý bất hịa gia đình xoay quanh chuyện ép ăn hậu liên quan hành vi lo âu, trầm cảm, kích động Xung đột ni ăn làm giảm số phát triển trí tuệ Bayley 6.4.3 Kén ăn nhiều: Trẻ ác cảm với thức ăn, giới hạn thức ăn < 10 – 15 loại Khoảng 90% trẻ tự kỷ có vấn đề ni ăn Điều trị hành vi liệu pháp, tiến trình chấp nhận thức ăn khơng mong muốn cung cấp loại thức ăn mong muốn, thay loại thức ăn loại khác tương tự, “fading” “shaping” 6.4.4 Bệnh thực thể: Chậm phát triển, kén ăn liên quan đáp ứng tăng cảm giác giảm cảm giác và/ kỹ vận động miệng Trẻ rối loạn vận động kén ăn thức ăn đặc lỏng trẻ rối loạn cảm giác kén ăn chủ yếu thức ăn đặc Điều trị gây đói – cung cấp dinh dưỡng – điều chỉnh cảm xúc, trẻ giảm cảm giác đáp ứng thực phẩm có hương vị mạnh, vị cay 6.5 Sợ ăn 6.5.1 Nhận thức sai: Trẻ nhỏ quấy khóc thường bị nhầm lẫn đói, hầu hết nhiều nguyên nhân đa phần ăn uống đầy đủ Trường hợp cần trấn an cha mẹ, tiếp cận điều trị nguyên nhân quấy khóc 6.5.2 Sợ ăn trẻ nhũ nhi: Ăn háo hức lúc đầu từ chối ăn sau đó, ăn bình thường buồn ngủ Cần tìm giải nguyên nhân gây sợ ăn, gây đau ăn Có thể bắt đầu cách cho ăn trẻ buồn ngủ, vài trường hợp chuyển sang thức ăn đặc dùng cốc hiệu 6.5.3 Sợ ăn trẻ lớn: Trẻ ngừng ăn thường bị nghẹn, nôn lúc ăn Vài trường hợp cha mẹ ép ăn Điều trị cách trấn an, sử dụng phần thưởng, thuốc chống lo âu, áp dụng liệu pháp hành vi, hỗ trợ từ bác sĩ tâm thần 6.5.4 Bệnh thực thể: Trẻ có bệnh gây đau ăn (như viêm thực quản, viêm dày, tăng cảm giác đau, liệt da dày, rối loạn vận động ruột), trẻ sợ ăn ăn qua sonde Điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân điều trị biến chứng (tăng cảm giác đau, lo âu, chán ăn) biện pháp gây đói, khử nhạy vận động miệng, tiếp xúc với thực phẩm không gây nguy hiểm, hướng dẫn trẻ chấp nhận ăn, gây lãng để tránh nôn 6.6 Kiểu nuôi ăn 6.6.1 Đáp ứng: Nuôi ăn theo kiểu phân chia trách nhiệm, cha mẹ định đâu, nào, thực phẩm gì, trẻ định lượng ăn Cha mẹ đặt giới hạn, mơ hình ăn thích hợp, mơ tả tích cực thức ăn, đáp ứng lại dấu hiệu ăn trẻ Cha mẹ lên kế hoạch để gây thèm ăn, thưởng đạt mục tiêu, khơng ép buộc trẻ 6.6.2 Kiểm sốt: Đây kiểu nuôi ăn phổ biến nhất, khoảng 50% bà mẹ sử dụng kiểu ni ăn Cha mẹ dùng hình phạt phần thưởng không phù hợp để ép buộc trẻ ăn, phớt lờ dấu hiệu đáp ứng trẻ Với kiểu ni ăn này, ban đầu hiệu sau phản tác dụng, gây nguy suy dinh dưỡng, béo phì 6.6.3 Nng chiều: Cho ăn thứ trẻ muốn dẫn đến tiêu thụ thực phẩm thích hợp, nhiều thực phẩm giàu chất béo gây thừa cân 6.6.4 Thờ ơ: Phớt lờ dấu hiệu đói nhu cầu thể chất – tình cảm trẻ (do người ni ăn có vấn đề cảm xúc, trầm cảm, chậm phát triển), cho ăn thường tách biệt tránh tiếp xúc mắt Để phân biệt kiểu cho ăn, cần hỏi: - Anh/ chị lo lắng vấn đề ăn uống trẻ? - Hãy mơ tả xảy bữa ăn? - Anh/ chị làm trẻ khơng ăn? RỐI LOẠN NI ĂN 7.1 Định nghĩa Rối loạn ni ăn tình trạng trẻ khơng có khả ăn đủ để trì trạng thái dinh dưỡng tối ưu, ngun nhân trẻ, gia đình mơi trường 7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán (DSM – 5) Rối loạn thu nhận thức ăn hạn chế / né tránh: A Rối loạn ni ăn (do khơng thích ăn, cảm giác đặc tính thức ăn, cảm giác ăn gây phản ứng bất lợi) gây thiếu hụt nhu cầu lượng dinh dưỡng kéo dài: - Sụt cân đáng kể (hoăc không tăng cân đúng, tăng trưởng chậm lại) - Thiếu hụt dinh dưỡng đáng kể - Lệ thuộc vào nuôi ăn bổ sung - Cản trở chức tâm lý xã hội B Rối loạn khơng thiếu thức ăn vấn đề văn hóa C Rối loạn ăn không phụ thuộc vào cân nặng ngoại hình D Rối loạn ăn khơng tình trạng bệnh lý rối loạn tâm thần 7.3 Tiếp cận 7.3.1 Tiền sử - Nhỏ so với tuổi thai - Hít sặc (gợi ý nhược cơ, trào ngược, khó nuốt) - Thiểu vận động (bại não, nứt đốt sống) - Trào ngược dày thực quản - Táo bón - Thuốc gây buồn ngủ, gây giảm thèm ăn (ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc, topiramate) - Hội chứng PICA: ăn chất thức ăn lặp lại tháng trẻ > tuổi - Hội chứng nhai lại: thức ăn trào lên nhai nuốt lại xảy tháng Yếu tố nguy rối loạn ni ăn Đặc điểm tính cách Sinh non (đặc biệt trẻ cần hỗ trợ hô hấp kéo dài, chậm ăn đường miệng) Bất thường gen, NST (hội chứng Down, bệnh thần kinh) Bất thường sọ mặt (hội chứng Pierre Robin, chẻ vòm) Giảm chức não (chấn thương, đột quị, bại não) Rối loạn đường tiêu hóa (trào ngược, táo bón) Rối loạn phát triển thần kinh (tự kỷ, chậm phát triển, thiểu trí tuệ) 7.3.2 Bệnh sử Khai thác bệnh sử cho ăn, bao gồm môi trường bữa ăn thói quen ăn trẻ Quan sát bữa ăn, đánh giá: tư ăn trẻ, dấu hiệu đói no, đáp ứng người chăm sóc tương tác với trẻ, chậm vận động kỹ tự ăn, dung nạp với thức ăn lỏng thức ăn đặc Yếu tố cha mẹ môi trường gây rối loạn nuôi ăn Yếu tố Ý nghĩa Ác cảm ăn Thủ thuật (đặt NKQ, hút khí quản), tình trạng bệnh lý gây đau ăn Thiếu hội Chậm cho ăn thích hợp, chậm đạt kỹ ăn thích hợp Củng cố tích cực Dỗ dành trẻ không ăn Củng cố tiêu cực Chấm dứt bữa ăn trẻ không ăn Ép ăn Ác cảm với bữa ăn, gây hành vi ăn không phù hợp Cha mẹ cứng nhắc Giảm khả điều chỉnh lượng thức ăn phát triển tâm lý xã hội Cha mẹ bừa bộn Khơng cung cấp thức ăn thích hợp hội để ăn nhiều loại thức ăn, khơng nắm vững mơ hình xã hội liên quan bữa ăn Hỏi bệnh sử ni ăn Hỏi người chăm sóc Cách chuẩn bị sữa Ý nghĩa Trẻ bình thường 20 kcal/oz Trẻ bệnh chậm tăng trưởng cần nồng độ nhiều Thêm ngũ cốc, bột, thực phẩm đặc Nuốt khó, chậm vận động miệng Thực phẩm u thích (thực phẩm chế Sở thích trẻ người chăm sóc khơng biến sẵn, rau củ trái cây, nhiều giới hạn nước trái sữa) Ăn lướt qua (bú mẹ kéo dài trẻ lớn, Gây thiếu lượng, tăng nguy sâu răng, ăn uống suốt ngày) người chăm sóc khơng giới hạn Dùng thực phẩm chức năng, thuốc kích Người chăm sóc lo lắng thực hành ni ăn thích ăn khơng phù hợp Nhai khó, chảy nước miếng nhiều Chậm kỹ vận động Khó chuyển từ thức ăn lỏng sang đặc Chậm kỹ vận động sở thích Nghẹn, nơn, ho, thở bất thường, ngưng Khó nuốt thở, tím xảy lúc ăn Từ chối, giận dữ, nhai lại, PICA, tránh Hành vi thích nghi bữa ăn khơng tốt vài loại thức ăn 7.3.3 Khám lâm sàng - Khám toàn diện - Đánh giá số nhân trắc, vấn đề chậm tăng trưởng - Khám thần kinh – tâm vận - Khám kỹ vận động miệng: khuôn mặt cân xứng, chẻ vịm, hệ răng, vận động mơi lưỡi, âm 7.3.4 Xét nghiệm Chậm tăng trưởng: cơng thức máu, ure, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu, sàng lọc bệnh celiac PICA: định lượng sắt chì huyết 7.4 Điều trị Mục tiêu: cải thiện dinh dưỡng, tăng trưởng, chất lượng sống, cho ăn an tồn Phối hợp: bác sĩ dinh dưỡng, tiêu hóa, thần kinh – tâm lý, chuyên gia âm ngữ Điều trị nguyên nhân (nếu có) Cải thiện kỹ vận động miệng: tư ăn đúng, kích cỡ thức ăn phù hợp làm đặc thức ăn, sử dụng bình sữa núm vú phù hợp, tập vùng miệng, thức ăn: nhiệt độ, cấu trúc, cách trình bày Dinh dưỡng: dùng thực phẩm giàu lượng chất dinh dưỡng, sử dụng cơng thức đặc biệt Nếu dinh dưỡng đường miệng khơng đủ, ni ăn đường ruột (qua sonde dày mở dày) gián đoạn liên lục Liệu pháp hành vi: cải thiện hành vi thích nghi bữa ăn khơng tốt RỐI LOẠN ĂN 8.1 Định nghĩa Chán ăn tâm thần (anorexia nervosa): nhận thức sai kích thước ngoại hình thể, ln mong muốn thể gầy Cuồng ăn tâm thần (bulimia nervosa): ăn lượng lớn thức ăn thời gian ngắn, sau tự làm nơn, tập thể dục nhịn đói để tránh béo phì 8.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn (DSM – 5) Chán ăn tâm thần: A Hạn chế lượng nhập lượng theo nhu cầu, dẫn đến sụt cân đáng kể so với đường tăng trưởng bình thường theo tuổi/ giới, lành mạnh thể chất Cân nặng thấp có ý nghĩa mức cân nặng bình thường tối thiểu B Cực kỳ sợ tăng cân béo phì có hành vi gây trở ngại cho tăng cân kéo dài, cân nặng thấp đáng kể C Đã có rối loạn cân nặng ngoại hình, bị phụ thuộc nhiều cân nặng ngoại hình việc tự đánh giá thân, phủ nhận nguy hiểm việc trì cân nặng thấp Có dạng: - Dạng hạn chế: tháng gần đây, người bệnh khơng có hành vi ăn q nhiều làm trống dày tái tái lại Sụt cân ăn kiêng, nhịn đói, tập thể dục - Dạng ăn nhiều – tẩy rửa: tháng gần đây, người bệnh có hành vi ăn nhiều làm trống dày (tự gây nôn, lạm dụng thuốc nhuận trường, lợi tiểu, rửa ruột) tái tái lại Cuồng ăn tâm thần: A Những đợt ăn vô độ tái tái lại, đặc điểm: - Ăn lượng lớn thức ăn so với người bình thường thời gian hồn cảnh - Khơng kiểm sốt tình trạng ăn mức B Hành vi tránh tăng cân lặp lặp lại, tự gây nôn, sử dụng thuốc nhuận trường, lợi tiểu, loại thuốc khác, nhịn đói, tập thể dục C Hành vi ăn vơ độ bù trừ xảy trung bình lần/tuần tháng D Bị phụ thuộc nhiều vào cân nặng ngoại hình việc tự đánh giá thân E Rối loạn không xảy suốt đợt chán ăn tâm thần 8.3 Tiếp cận 8.3.1 Hỏi bệnh sử - Đánh giá tương tác trẻ cha mẹ, có bất đồng quan điểm? - Đánh giá suy nghĩ trẻ cân nặng ngoại hình - Đánh giá suy nghĩ trẻ bữa ăn: bữa ăn bình thường nào? Bữa ăn mức nào? Hành vi bù trừ gì? - Đánh giá chế độ ăn, xác định loại thức ăn trẻ không chịu ăn nguyên nhân - Có sử dụng thuốc, rượu, vấn đề tình dục - Có rối loạn ám ảnh cưỡng chế, trầm cảm, ý định tự tử không? - Triệu chứng bệnh mạn tính/ ác tính (celiac, IBD), bệnh nội tiết (bệnh tuyến giáp, đái tháo đường, suy thượng thận), bệnh thần kinh (u sọ hầu, u túi nang Rathke) Bảng câu hỏi gợi ý trẻ rối loạn ăn Cân nặng cao trẻ bao nhiêu? Chiều cao lúc đó? Khi nào? Cân nặng thấp trẻ bao nhiêu? Chiều cao lúc đó? Khi nào? Cân nặng cao mà trẻ không thoải mái? Cân nặng thấp mà trẻ không muốn đạt được? Cân nặng mà trẻ mong muốn, thời gian trẻ dành để suy nghĩ cân nặng bao lâu? Có hành vi bù trừ không (gây nôn, thuốc giảm cân, nhuận trường, lợi tiểu), nào? Hơm qua trẻ ăn gì? Trẻ không muốn ăn sợ loại thức ăn nào? Trẻ có tính calo, số gram chất béo? Nếu có, trẻ ăn bao nhiêu? Kinh cuối nào? Cân nặng lúc đó? Có quan hệ tình dục? Sử dụng phương pháp ngừa thai? Có sử dụng thuốc lá, thuốc, rượu khơng? Có chọc ghẹo cân nặng ngoại hình trẻ khơng? 8.3.2 Khám lâm sàng - Khám tri giác, sinh hiệu, cân nặng, chiều cao - Khám tìm dấu hiệu trẻ rối loạn ăn: o Da: khô, teo, dễ bầm, dấu Russell (chai đốt ngón tay dùng tay để gây nơn) o Miệng: xói mịn (mặt lưỡi mặt nhai) o Mặt: sưng tuyến mang tai o Tuyến giáp: không to, hội chứng ốm bình giáp với da khơ, sợ lạnh, táo bón o Tim: chậm nhịp tim, hạ HA tư thế, sa van 1/3 o Tiêu hóa: sờ thấy u phân, khó chịu khắp bụng o Thân nhiệt: thấp o Chi: tím đầu chi, hội chứng raynaud, phù o Tóc: rụng tóc, tóc mỏng bóng o Thần kinh trung ương: chèn ép dây thần kinh, đau thần kinh tọa thiếu lớp đệm o Cơ xương: loãng xương, gãy xương stress o Vú: teo o Niệu dục: viêm teo âm đạo, ham muốn tình dục - Khám đánh giá biến chứng trẻ rối loạn ăn: o Biến chứng hạn chế calo: Tim mạch: suy nút xoang, loạn nhịp tim, đột tử, giảm HA, giảm cung lượng tim, tăng trương lực mạch máu ngoại biên Hội chứng nuôi ăn lại: giảm phosphorus gây suy tim sung huyết Nội tiết: hội chứng ốm bình giáp, tăng GH, tăng cortisol Huyết học: giảm tế bào máu teo tế bào tủy xương Tiêu hóa: chậm làm trống dày giảm nhu động (no sớm, chướng bụng, táo bón), gan nhiễm mỡ, tăng cholesterol tạm thời Thận: tăng BUN (do nước, giảm GFR), giảm tổng lượng Na K, phù (do thận tăng nhạy với aldosterol hoạt động tăng tiết insulin ống thận) Não: rối loạn chức hạ đồi (điều nhiệt, điều khiển hệ thần kinh tự trị, giảm tiết hormon sinh dục, tăng tiết hormon vỏ thượng thận) Mất kinh, giảm estrogen, loãng xương o Biến chứng hành vi tránh tăng cân: Ói kéo dài: hạ K, Cl, kiềm chuyển hóa, xói mịn răng, GERD, viêm thực quản Barrett, hội chứng Mallory-Weiss, viêm phổi hít, to tuyến mang tai Ipecae: tổn thương tim Sử dụng lợi tiểu: rối loạn điện giải Sử dụng nhuận trường: rối loạn điện giải, nước, toan chuyển hóa o Biến chứng ăn vô độ: Sâu răng, giãn dày, vỡ dày, kinh, ảnh hưởng cảm xúc 8.3.3 Cận lâm sàng Thường qui: công thức máu, VS, sinh hóa (giảm K, Cl, kiềm chuyển hóa nơn ói nhiều), tăng nhẹ men gan – cholesterol – cortisol, protein – albumin – chức thận bình thường, giảm gonadotropin, giảm glucose máu Xét nghiệm khác tùy tình trạng biến chứng thói quen kiểm sốt cân nặng 8.4 Điều trị 8.4.1 Nguyên tắc - Giải thích chẩn đốn điều trị để người bệnh gia đình chấp nhận - Mục tiêu điều trị đạt trì sức khỏe, khơng tăng cân - Sử dụng mơ hình sinh học – tâm lý – xã hội 8.4.2 Dinh dưỡng hoạt động thể chất Bác sĩ dinh dưỡng hướng dẫn lập kế hoạch bữa ăn cho bệnh nhân: Chán ăn tâm thần: tốc độ tăng cân 0.5 – lb/ tuần, lượng tăng 100 – 200 kcal vài ngày đến đạt mục tiêu 90% cân nặng trung bình theo tuổi, giới, chiều cao Cuồng ăn tâm thần: mục tiêu ổn định lượng nhập, tăng dần thức ăn trẻ không ăn, giảm dần thức ăn trẻ ăn nhiều Cân dinh dưỡng: protein 15 – 20%, carbohydrate 50 – 50%, lipid 25 – 30%, bệnh nhân sợ béo giai đoạn đầu cho chất béo 15 – 20%, chia làm bữa bữa phụ Bệnh nhân chán ăn tâm thần có khuynh hướng giảm khối lượng xương nên cần bổ sung calci, vitamin D Hội chứng nuôi ăn lại tăng tỉ lệ với mức độ sụt cân tăng calo nhanh, nên cần chia nhỏ bữa ăn để phòng tránh 8.4.3 Theo dõi Ghi lại điều chỉnh cho phù hợp: - Lượng nhập calo ngày (thức ăn, nước uống, lượng, thời gian, địa điểm) - Hoạt động thể chất (loại, thời gian, mức độ) - Tình trạng cảm xúc (giận dữ, buồn, lo lắng) Chú ý bệnh nhân chán ăn tâm thần thường lượng giá lượng nhập mức hoạt động thể chất bình thường 8.4.4 Chăm sóc sức khỏe tâm thần Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin SSRI: dùng bệnh nhân trầm cảm, hành vi ăn vô độ - tẩy rửa Liệu pháp nhận thức hành vi: để thay đổi suy nghĩ lỗi Điều trị hỗ trợ từ gia đình: hiệu điều trị rối loạn ăn trẻ em thiếu niên 8.5 Chỉ định nhập viện Lâm sàng xét nghiệm: - Nhịp tim < 50 lần/phút - Rối loạn nhịp tim - HA < 80/50 mmHg - Hạ HA tư - Hạ kali, hạ phospho, đường huyết thấp, nước, nhiệt độ < 36.1 oC - Cân nặng < 80% cân nặng lý tưởng - Tổn thương tim, gan, thận Tâm thần: - Có ý định tự tử - Khơng có động lực điều trị - Suy nghĩ “ego-syncotic” - Rối loạn tâm thần kèm Linh tinh: - Cần giám sát - Thất bại điều trị v TÀI LIỆU THAM KHẢO Kerzner B, et al (2015), A practical approach to classifying and managing feeding diffficulties, Pediatrics 2015 Feb;135(2):344-53 Kliegman RM et al (2015), Feeding healthy infants, children, and adolescents, Nelson Textbook of Pediatrics, 20th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 286-295.e1 Kliegman RM et al (2015), Eating disorders, Nelson Textbook of Pediatrics, 20th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 162-170.e1 Phalen JA (2013), Managing feeding problems and feeding disorders, Pediatrics in Review 2013 Dec;34(12):549-57 Robert Wyllie, Jeffrey Hyams (2010), Eating disorders in children and adolescents, Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 4th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 166-175 World Health organization (2005), Handbook IMCI v CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn đến thời điểm nào? A tháng đầu B tháng đầu C tháng đầu D 12 tháng đầu Khi cho bú, bà mẹ không nên dùng loại thuốc sau đây? A Kháng sinh B Giảm đau C Kháng viêm D Gây nghiện Dấu hiệu sau gợi ý trẻ uống không đủ sữa? A Sụt cân khoảng 5% cân nặng lúc sinh B Tiểu C Ngủ liền sau bú D Tăng trung bình 50g / ngày tháng đầu Trường hợp sau không nên nuôi sữa mẹ? A Mẹ điều trị đồng vị phóng xạ B Mẹ bị viêm dày ruột C Mẹ bị viêm gan siêu vi B D Mẹ sử dụng thuốc ngừa thai Trẻ 12 tháng không nên sử dụng loại sữa sau đây? A Sữa công thức B Sữa thủy phân C Sữa bò tươi D Sữa lactose-free Nên cho trẻ ăn rau thời điểm nào? A Khi bắt đầu bữa ăn B Giữa bữa ăn C Khi gần ăn xong D Khi kết thức bữa ăn Mơ hình MyPlate gồm thành phần sau đây? A Rau củ, trái cây, protein, ngũ cốc, sữa B Rau củ, protein, ngũ cốc, sữa, bánh kẹo C Trái cây, protein, ngũ cốc, sữa, bánh kẹo D Protein, ngũ cốc, sữa, nước ngọt, bánh kẹo Không nên chọn phần thưởng cho trẻ? A Đồ chơi B Bộ sưu tập C Thức ăn D Hoạt động gia đình Sữa cơng thức sau pha nên dùng vịng bao lâu? A B C D 10 Trẻ biếng ăn bị bệnh nên sử dụng biện pháp đây? A Tạm ngưng ăn, cho uống sữa B Đổi qua sữa cao lượng C Chia nhỏ bữa ăn D Đặt sonde dày cho ăn 11 Dấu hiệu sau gợi ý trẻ khó ăn? A Thời gian ăn 10 phút B Bữa ăn căng thẳng C Bú đêm trẻ < tháng D Bú mẹ kéo dài 12 Số bữa ăn ngày theo hướng dẫn nuôi ăn bao nhiêu? A – B – C – D – 13 Kiểu nuôi ăn sau phổ biến nhất? A Đáp ứng B Kiểm sốt C Nng chiều D Thờ 14 Đặc điểm sau không thuộc rối loạn thu nhận thức ăn hạn chế né tránh? A Thiếu lượng dinh dưỡng kéo dài B Khơng lệ thuộc cân nặng ngoại hình C Do thiếu thức ăn vấn đề văn hóa D Do tình trạng bệnh lý 15 Nồng độ lượng sữa thích hợp cho trẻ bình thường bao nhiêu? A 20 kcal/oz B 30 kcal/oz C 40 kcal/oz D 50 kcal/oz 16 Trẻ thường bị nghẹn lúc ăn gợi ý đến nguyên nhân nào? A Sở thích B Ác cảm ăn C Trào ngược D Khó nuốt 17 Tình trạng rối loạn ăn mong muốn thể gầy thuộc phân loại nào? A Chán ăn tâm thần B Cuồng ăn tâm thần C Rối loạn ăn uống vô độ D Rối loạn thu nhận thức ăn hạn chế né tránh 18 Dấu hiệu hay gặp trẻ cuồng ăn tâm thần? A Dấu Russsel B Thân nhiệt cao C Teo tuyến mang tai D Tuyến giáp to 19 Rối loạn ăn trẻ em cần nhập viện? A Nhịp tim 60 lần/phút B Huyết áp 90/60 mmHg C Thân nhiệt 36,5oC D Sụt cân < 80% cân nặng lý tưởng 20 Bệnh nhân chán ăn tâm thần mục tiêu cân nặng theo tuổi giới chiều cao cần đạt bao nhiêu? A 80% B 85% C 90% D 95% ĐÁP ÁN 1.C 2.D 3.B 4.A 5.C 6.A 7.A 8.C 9.A 10.C 11.B 12.B 13.B 14.C 15.A 16.D 17.A 18.A 19.D 20.C