Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108    LÊ NGỌC LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS VÕ THÀNH NHÂN PGS.TS PHẠM NGUYÊN SƠN Hà Nội - 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu có nguồn gốc rõ ràng trung thực tơi thực hiện, thu thập, xử lý chưa cơng bố cơng trình Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022 Tác giả luận án Lê Ngọc Long ii LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn tới: • Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu • Lãnh đạo, huy Viện Tim mạch, Khoa Nội Tim mạch Bộ môn Nội Tim mạch, nơi học tập, tạo điều kiện thuận lợi để thực nghiên cứu hồn thành luận án • PGS.TS Phạm Ngun Sơn, người thầy tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành nghiên cứu, hướng dẫn bước chập chững đường thực hành lâm sàng nghiên cứu khoa học Những kiến thức kinh nghiệm mà học ghi nhớ áp dụng chuẩn đoán điều trị cho bệnh nhân thân u tơi • GS TS Võ Thành Nhân, PGS TS Vũ Điện Biên, PGS TS Phạm Thái Giang, PGS TS Đoàn Văn Đệ, PGS TS Lê Văn Trường, TS Phạm Trường Sơn, người thầy giúp đỡ bảo suốt trình học tập nghiên cứu • Xin bày tỏ biết ơn tới bệnh nhân yêu quý, người đóng góp thời gian sức khỏe giúp tơi hồn thành luận án • Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, người sinh thành dưỡng dục, vợ tôi, người hy sinh thầm lặng để tơi có ngày hôm Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022 Lê Ngọc Long iii MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan BĐMCDMT bệnh nhân đái tháo đường týp 1.1.1 Giải phẫu động mạch chi 1.1.2 Khái niệm bệnh động mạch chi mạn tính 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh động mạch chi bệnh nhân đái tháo đường týp 1.1.5 Các yếu tố nguy BĐMCDMT 14 1.2 BĐMCDMT biến chứng mạch máu 20 1.3 Biểu lâm sàng cận lâm sàng BĐMCDMT 21 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính 21 1.3.2 Các phương pháp thăm dị chẩn đốn BĐMCDMT bệnh nhân đái tháo đường týp 23 1.4 Tình hình nghiên cứu BĐMCDMT bệnh nhân đái tháo đường týp 28 1.4.1 Các nghiên cứu giới 28 1.4.2 Các nghiên cứu Việt Nam 30 iv CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.3 Tiến hành nghiên cứu 35 2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 35 2.3.2 Các quy trình kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 36 2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 46 2.4.1 Chẩn đoán bệnh động mạch chi mạn tính 46 2.4.2 Phân loại giai đoạn lâm sàng BĐMCDMT 47 2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 47 2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA 48 2.4.5 Tiêu chuẩn phân loại BMI: 48 2.4.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu 48 2.4.7 Phân loại ý nghĩa số ABI 49 2.4.8 Siêu âm động mạch chi 49 2.4.9.Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi hình ảnh chụp động mạch cản quang 49 2.4.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 55 2.4.11.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não 55 2.4.12 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định 55 2.5 Xử lý số liệu 55 v 2.6 Đạo đức nghiên cứu 56 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 58 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy hình ảnh tổn thương động mạch chi nhóm nghiên cứu 60 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 60 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 63 3.2.3 Đặc điểm yếu tố nguy nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 67 3.2.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD nhóm nghiên cứu 70 3.3 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi chụp ĐM cản quang qua da bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 79 3.3.1 Liên quan đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi theo phân loại TASC II 79 3.3.2 Liên quan đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi 82 3.3.3 Liên quan đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương 85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 88 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 88 4.1.2 Đặc điểm BMI 89 4.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số YTNC bệnh động mạch chi bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 90 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 90 Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford 90 vi 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 93 4.2.3 Một số yếu tố nguy nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 96 4.3.Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi DSA bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 112 4.3.1.Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi phân loại theo TASC II bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 112 4.3.2 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi DSA bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 119 4.3.3 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng YTNC với số lượng ĐM chi tổn thương DSA bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 125 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 128 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO 132 vii DANH MỤC VIẾT TẮT ABI ARIC Ankle – Brachial Index Chỉ số huyết áp tâm thu cổ châncánh tay Atherosclerosis Risk in Nghiên cứu nguy vữa xơ động Communities Study mạch cộng đồng BĐMCDMT Bệnh động mạch chi mạn tính CTA DSA Computed Tomographic Angiography Digital Subtraction Chụp CT cản quang mạch máu Chụp động mạch số hóa xóa Angiography ĐM Động mạch ĐMCD Động mạch chi ĐTĐ Đái tháo đường TBI Toe-Brachia Index Chỉ số ngón chân-cánh tay HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương LDL MSCT MRI NHANES Low Density Lipoprotein Multi Slide Computed Tomography Lipoprotein tỉ trọng thấp Chụp CT đa lát cắt Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ The National Health and Khảo sát dinh dưỡng sức Nutrition Examination khỏe Quốc gia Hoa Kỳ viii RLLP TASC Rối loạn lipid Trans - Atlantic Inter - Society Đồng thuận Hiệp hội Xuyên Consensus Đại Tây Dương Tăng huyết áp THA Stent Giá đỡ nội mạch CRP C – reactive protein Protein phản ứng C NO Nitric oxide Nitric oxit Self – expandable Stent tự bung Drug – eluting Stent Stent phủ thuốc Survey Baloon Bóng nong Balloon – expandable Stent Stent bung bóng World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới The United Kingdom Nghiên cứu tiến cứu đái tháo Prospective Diabetes Study đường Anh WHO UKPDS YTNC Yếu tố nguy ĐMV Động mạch vành XHN Xuất huyết não TMCT Thiếu máu tim NMN Nhồi máu não ix DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 So sánh tổn thương động mạch bệnh nhân có khơng có đái tháo đường Bảng 1.2 Phân loại lâm sàng thiếu máu cục chi Fontaine Rutherford 22 Bảng 1.3 Đánh giá kết số ABI theo hội tim mạch Mỹ 24 Bảng 2.1 Phân loại lâm sàng thiếu máu cục chi 47 Bảng 2.2 Phân loại huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 48 Bảng 2.3 Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế giới người châu Á 48 Bảng 2.4 Phân loại rối loạn lipid máu 49 Bảng 2.5 Phân loại ý nghĩa số ABI theo hội tim mạch Mỹ 49 Bảng 2.6 Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi siêu âm Doppler 49 Bảng 2.7 Phân loại tổn thương tầng chủ - chậu theo TASC II 50 Bảng 2.8 Phân loại tổn thương tầng đùi - khoeo theo TASC II 52 Bảng 2.9 Phân loại tổn thương ĐM gối theo TASC II 53 Bảng 2.10 Khuyến cáo điều trị theo TASC II 54 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới nhóm nghiên cứu 58 Bảng 3.2 Đặc điểm số khối thể (BMI) 59 Bảng 3.3 Số đo huyết áp lúc nhập viện 60 Bảng 3.4 Mức độ triệu chứng bệnh theo phân loại Rutherford 60 Bảng 3.5 Đặc điểm khám hệ thống mạch máu chi 61 Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng chi sau can thiệp 62 Bảng 3.7 Đặc điểm biến chứng chủ yếu sau can thiệp 63 (DEBATE-BTK): a randomized trial in diabetic patients with critical limb ischemia Circulation, 128 (6), 615-21 118 Tasc I (2007) Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease Eur J Vasc Endovasc Surg, 33 (Suppl 1), S140 119 Bez L.G., Navarro T.P (2014) Study of carotid disease in patients with peripheral artery disease Revista Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 41 (5), 311-318 120 Brevetti G., Sirico G., Lanero S., et al (2008) The prevalence of hypoechoic carotid plaques is greater in peripheral than in coronary artery disease and is related to the neutrophil count Journal of vascular surgery, 47 (3), 523-529 121 Cimminiello C (2002) PAD Epidemiology and pathophysiology Thromb Res, 106 (6), V295-301 122 Norman P.E., Eikelboom J.W., Hankey G.J (2004) Peripheral arterial disease: prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications Med J Aust, 181 (3), 150-4 123 Sarangi S., Srikant B., Rao D.V., et al (2012) Correlation between peripheral arterial disease and coronary artery disease using ankle brachial index-a study in Indian population Indian Heart J, 64 (1), 2-6 124 Bhatt D.L., Steg P.G., Ohman E.M., et al (2006) International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis Jama, 295 (2), 180-9 125 Molloy K.J., Nasim A., London N.J., et al (2003) Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of critical limb ischemia J Endovasc Ther, 10 (2), 298-303 126 Dương Văn Nghĩa, Phan Kim Toàn (2018) Nghiên cứu số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính Tạp chí Y dược học quân sự, 6, tr 75-77 127 Singh G.D., Brinza E.K., Hildebrand J., et al (2017) Midterm outcomes after infrapopliteal interventions in patients with critical limb ischemia based on the TASC II classification of below-the-knee arteries Journal of Endovascular Therapy, 24 (3), 321-330 128 Soon S.X.Y., Patel A (2021) Distribution of Peripheral Arterial Disease in Patients Undergoing Endovascular Revascularization for Chronic Limb Threatening Ischaemia: Insights from the Vascular Quality Initiative in Singapore 37, 13 129 DeRubertis B.G., Faries P.L., McKinsey J.F., et al (2007) Shifting paradigms in the treatment of lower extremity vascular disease: a report of 1000 percutaneous interventions Annals of surgery, 246 (3), 415 130 Ugwu E., Anyanwu A., Olamoyegun M (2021) Ankle brachial index as a surrogate to vascular imaging in evaluation of peripheral artery disease in patients with type diabetes BMC Cardiovasc Disord, 21 (1), 10 131 Aykan A., Hatem E., Karabay C.Y., et al (2015) Complexity of lower extremity peripheral artery disease reflects the complexity of coronary artery disease Vascular, 23 (4), 366-73 132 Walter N., Alt V (2022) Lower Limb Amputation Rates in Germany 58 (1) 133 Itoga N.K., Tawfik D.S., Lee C.K., et al (2018) Association of Blood Pressure Measurements With Peripheral Artery Disease Events Circulation, 138 (17), 1805-1814 134 Kou M., Ding N., Ballew S.H., et al (2021) Conventional and Novel Lipid Measures and Risk of Peripheral Artery Disease Arterioscler Thromb Vasc Biol, 41 (3), 1229-1238 135 Aboyans V., Criqui M.H., Denenberg J.O., et al (2006) Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels Circulation, 113 (22), 2623-9 136 Eraso L.H., Fukaya E., Mohler E.R., 3rd, et al (2014) Peripheral arterial disease, prevalence and cumulative risk factor profile analysis Eur J Prev Cardiol, 21 (6), 704-11 137 Kokkinidis D.G., Alvandi B., Hossain P., et al (2018) Midterm outcomes after endovascular intervention for occluded vs stenosed external iliac arteries Journal of Endovascular Therapy, 25 (2), 183-191 138 Singh G.D., Armstrong E.J., Yeo K.-K., et al (2014) Endovascular recanalization of infrapopliteal occlusions in patients with critical limb ischemia Journal of vascular surgery, 59 (5), 1300-1307 139 Shatnawi N.J., Al-Zoubi N.A., Hawamdeh H.M., et al (2021) The relation of anatomical distribution of symptomatic peripheral arterial disease (PAD) with HbA1c level in patients with type diabetes mellitus Ther Adv Endocrinol Metab, 12, 20420188211000504 140 Ayele H., Banbeta A., Negash A (2022) Cardiovascular Disease Risk Factors in Hypertensive Patients: A Case Study of Jimma University Medical Center 141 Tall A.R., Thomas D.G., Gonzalez-Cabodevilla A.G., et al (2022) Addressing dyslipidemic risk beyond LDL-cholesterol J Clin Invest, 132 (1) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số 1/ Hành chánh Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày Tháng Năm Ra viện: Ngày Tháng Năm Số bệnh án số vào viện: Chẩn đoán: 2/ Tiền căn: Tăng huyết áp: Có □ Khơng □ Đái tháo đường: Có □ Khơng □ Hút thuốc lá: Có □ Rối loạn Lipid máu: gói / năm Khơng □ Có □ ` Khơng □ Tai biến mạch máu não: Có □ Khơng □ Bệnh mạch vành: Có □ Khơng □ Suy tim: Có □ Khơng □ Bệnh thận mạn: Có □ Khơng □ 3/ Lâm sàng: *Các số nhân trắc - lâm sàng: - BMI: - Huyết áp đo lúc vào viện: - Thời gian phát đái tháo đường: Theo phân độ Rutherford: Theo phân độ Leriche Fontaine Mạch đập : Vị trí Chân can thiệp Mạch đùi Đập Không đập Mạch khoeo Đập Không đập Mạch chày trước Đập Không đập Mạch chày sau Đập Không đập 4/ Cận lâm sàng * Các số xét nghiệm khác: Chỉ số ABI: Trước can thiệp Sau can thiệp Chân can thiệp - Glucose máu lúc đói: - HbA1c: - Phân tích máu: Hồng cầu: Hb: HCT: Bạch cầu: Tiểu cầu: - Chức gan: AST: ALT: - Xét nghiệm lipid máu Triglycerid: Cholesterol: LDL - Cholesterol: HDL - Cholesterol: Creatinin: - Xét nghiệm nước tiểu: P niệu Siêu âm DOPPLER mạch máu • Động mạch cảnh Không hẹp  Hẹp ( ≥ 50%)  Tắc • Động mạch chi Vị trí Chân can thiệp Hẹp Tầng chậu ĐM Chậu chung Tắc ĐM Chậu ĐM Chậu Tầng đùi khoeo ĐM Đùi chung ĐM Đùi nông ĐM Đùi sâu ĐM Khoeo Tầng gối ĐM Khoeo ĐM Chày trước ĐM Chày sau ĐM Mác CTA Vị trí Chân can thiệp Hẹp Tầng chậu ĐM Chậu chung ĐM Chậu ĐM Chậu Tầng đùi khoeo ĐM Đùi chung ĐM Đùi nông ĐM Đùi sâu ĐM Khoeo Tầng gối Tắc ĐM Khoeo ĐM Chày trước ĐM Chày sau ĐM Mác Chụp mạch cản quang Vị trí Chân can thiệp Hẹp Tầng chậu ĐM Chậu chung ĐM Chậu ĐM Chậu Tầng đùi khoeo ĐM Đùi chung ĐM Đùi nông ĐM Đùi sâu ĐM Khoeo Tầng gối ĐM Khoeo ĐM Chày trước ĐM Chày sau ĐM Mác Tắc Phân loại TASC chụp mạch cản quang TASC II Tầng chủ chậu A B C D Tầng đùi khoeo A B C D Tầng gối A B C D Vị trí tổn thương động mạch □ động mạch □ ≥ động mạch □ 5/ Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp Lâm sàng Triệu chứng Giảm đau Chi ấm Mạch Sau can thiệp Chân can thiệp Vị trí Mạch đùi Đập Không đập Mạch khoeo Đập Không đập Mạch chày trước Đập Không đập Mạch chày sau Đập Không đập Thất bại: (0: Khơng; 1:Có) Cắt cụt: (0: Khơng; 1:Có) Số phận bệnh nhân Tử vong: (0: Khơng; 1:Có) Nguyên nhân tử vong (1: NMCT; 2: Nhiễm độc hoại tử chân ; 3: Nguyên nhân khác; 4: dị ứng thuốc; 5: Phù phổi cấp; 6: Suy thận) Ngày tháng năm