1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CHỨC NĂNG NHẬN THỨC SAU NHỒI MÁU NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI –[.]
1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CHỨC NĂNG NHẬN THỨC SAU NHỒI MÁU NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CHỨC NĂNG NHẬN THỨC SAU NHỒI MÁU NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62.72.01.47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu PGS.TS Nguyễn Kim Việt HÀ NỘI – 2018 HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 10 1.1 Đại cương Nhồi máu não 10 1.1.1 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 10 1.1.2 Tăng huyết áp 11 1.1.3 Chẩn đoán nhồi máu não 14 1.2 Đại cương rối loạn nhận thức 17 1.2.1 Khái niệm chung nhận thức 17 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nhận thức 19 1.3 Rối loạn nhận thức bệnh nhân nhồi máu não 35 1.3.1 Liên quan tổn thương bán cầu não rối loạn nhận thức 35 1.3.2 Liên quan mạch máu não bị tổn thương rối loạn nhận thức sau nhồi máu não 37 1.3.3 Liên quan thùy não bị tổn thương rối loạn nhận thức 38 1.4 Một số trắc nghiệm thần kinh – tâm lý đánh giá rối loạn nhận thức sa sút trí tuệ 41 1.4.1 Đánh giá chức nhận thức tổng quát 42 1.4.2 Đánh giá chức thực nhiệm vụ 42 1.4.3 Đánh giá ý tập trung 42 1.4.4 Đánh giá trí nhớ 43 1.4.5 Đánh giá ngôn ngữ 43 1.4.6 Đánh giá rối loạn tri giác 43 1.5 Các nghiên cứu rối loạn nhận thức 44 1.5.1 Trên giới 44 1.5.2 Tại Việt Nam 46 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.1 Đối tượng nghiên cứu 49 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 49 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối chứng 50 2.2 Phương pháp nghiên cứu 51 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 51 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 51 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 53 2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng 63 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 63 2.2.6 Các liệu cần thu thập phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu 63 2.3 Xử lý số liệu 64 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 65 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 65 3.1.2 Triệu chứng thần kinh bệnh nhân nhóm bệnh 66 3.1.3 Vị trí tổn thương phim nhóm bệnh nhân Nhồi máu não 67 3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nhận thức 70 3.3 Yếu tố liên quan đến rối loạn nhận thức sau NMN 79 Chương 4: BÀN LUẬN 95 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 95 4.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi 95 4.1.2 Phân bố giới tính 96 4.1.3 Phân bố theo trình độ học vấn 97 4.1.4 Các yếu tố nguy nhồi máu não 98 4.2 Đặc điểm rối loạn nhận thức sau nhồi máu não 101 4.2.1 Tỷ lệ rối loạn nhận thức 101 4.2.2 Tổn thương số lĩnh vực nhận thức 104 4.3 Mối liên quan số yếu tố nguy tình trạng rối loạn nhận thức sau nhồi máu não 114 4.3.1 Mối liên quan tuổi rối loạn nhận thức 114 4.3.2 Mối liên quan trình độ học vấn sa sút trí tuệ 116 4.3.3 Mối liên quan giới rối loạn nhận thức 118 4.3.4 Mối liên quan tai biến mạch máu não sa sút trí tuệ 119 4.3.5 Mối liên quan yếu tố nguy khác rối loạn nhận thức 125 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố triệu chứng thần kinh nhóm bệnh nhân NMN 66 Biểu đồ 3.2 Tình trạng rối loạn trí nhớ 71 Biểu đồ 3.3 Tình trạng rối loạn định hướng 73 Biểu đồ 3.4 Tình trạng rối loạn ngôn ngữ 74 Biểu đồ 3.5 Tình trạng rối loạn tri giác 75 Biểu đồ 3.6: Tình trạng rối loạn ý 76 Biểu đồ 3.7 Tình trạng rối loạn chức điều hành 77 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tai biến mạch não : TBMN Nhồi máu não : NMN Tăng huyết áp : THA Đái tháo đường : ĐTĐ Sa sút trí tuệ : SSTT Suy giảm nhận thức : SGNT Chụp cắt lớp vi tính : CLVT Chụp cộng hưởng từ : CHT ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nguyên nhân gây tàn tật nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao, sống sót bệnh nhân cịn phải gánh chịu khiếm khuyết nặng nề chức thể chất, tâm thần chức cao cấp não (tư duy, trí nhớ, ngơn ngữ, điều hành…) Trong đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 85% Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ sau nhồi máu não cao, dao động từ 13,6% (censori) đến 31,8% (Pohjasvaava) thời gian tháng đầu sau tai biến Sau năm tỉ lệ 32,0%, mặt khác SSTT làm tăng nguy NMN tái phát (Moroney) NMN có SSTT tỷ lệ sống sau năm 39%, cịn NMN khơng có SSTT tỷ lệ sống sau năm 75% [1] Vì lí thấy NMN sa sút trí tuệ hai bệnh cảnh có mối quan hệ mật thiết với Ở Việt Nam, tuổi thọ người ngày tăng cao số người mắc đột quỵ cao Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu 87.677 người dân thuộc tỉnh Hà Tây cũ (2006) tỷ lệ mắc đột quỵ 169,9/ 100.000 dân [2], Theo nghiên cứu Đặng Quang Tâm Thành phố Cần Thơ tỷ lệ mắc đột quỵ 129,56/100.000 dân [3], Trần Văn Tuấn Thái Nguyên tỷ lệ 100/100.000 dân [4] Đột quỵ tăng lên rõ rệt theo tuổi với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn tật thể đặc biệt rối loạn nhận thức mạch máu tăng theo Chức nhận thức quan trọng người, lĩnh vực giúp cho người tồn tại, phát triển, sinh hoạt, hoạt động, giao tiếp cách bình thường Trong sa sút trí tuệ thường bệnh nhân biểu sớm rối loạn trí nhớ với mức độ khác Vì quan tâm, phát sớm, can thiệp điều trị tích cực làm chậm trình diễn biến bệnh Bệnh nhân kéo dài thời gian hoà nhập với cộng đồng Mặt khác rối loạn chức nhận thức mức độ nặng phải có chương trình phục hồi chức chun sâu Ở nước ta trước sa sút trí tuệ chưa quan tâm mức Trong cộng đồng, đa số người dân cho sa sút trí tuệ bệnh tuổi già khơng chữa được, cịn với bệnh nhân sau đột qụy việc phục hồi chức vận động thường quan tâm trọng cịn chức trí tuệ chưa ý nhiều Ngày nhờ phát triển kinh tế, xã hội y học, chất lượng sống người ngày nâng cao Việc phục hồi chức nhận thức cho bệnh nhân sau đột qụy trở thành mục tiêu lớn, không nâng cao chất lượng sống cho người bệnh mà làm giảm gánh nặng cho gia đình, cộng đồng, xã hội tiết kiệm ngân sách Tăng huyết áp trở thành bệnh phổ biến, ngày gia tăng nhanh chóng, nước phát triển, bệnh lý trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu Tăng huyết áp yếu tố nguy độc lập, quan trọng đột quỵ nói chung nhồi máu não nói riêng Trên giới có nhiều nghiên cứu sa sút trí tuệ nguyên nhân mạch máu thử nghiệm lâm sàng đời nhiều loại thuốc nhằm giải vấn đề Tại Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu sa sút trí tuệ nguyên nhân mạch máu Tuy nhiên cơng trình bước đầu, chưa quan tâm mức, đặc biệt trường hợp có bệnh lý tăng huyết áp kèm theo Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng chức nhận thức bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp Phân tích số yếu tố liên quan với rối loạn chức nhận thức bệnh nhân sau nhồi máu não có tăng huyết áp 10 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.1.1.1 Định nghĩa phân loại đột quỵ Định nghĩa: đột quỵ hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan toả, xảy đột ngột, tồn 24 tử vong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não (TCYTTG, 1989) Phân loại đột quỵ: đột quỵ có hai loại nhồi máu não chảy máu não Trong nghiên cứu đề cập đến nhồi máu não 1.1.1.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.1.1.2.1 Định nghĩa: Sự xuất tai biến thiếu máu não hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu xuất đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp liệt nửa người Các thiếu máu não giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ngất tử vong gây nhồi máu não thực ngoại trừ nhồi máu não xảy vùng tiếp nối khu vực tưới máu động mạch não 1.1.1.2.2 Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại - Theo phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ X (ICD-X): đột quỵ xếp vào hai chuyên khoa: bệnh thần kinh (Ký hiệu G) bệnh tim mạch (Ký hiệu I): + Bệnh thần kinh: G46: hội chứng bệnh mạch máu não bệnh mạch máu não 154 PHỤ LỤC Bộ test trắc nghiệm thần kinh tâm lí dung nghiên cứu ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI TÂM THẦN TỐI THIỂU Mini-Mental State Examination (MMSE) Tôi hỏi số câu hỏi yêu cầu ông(bà) giải số vấn đề Ông(bà) cố gắng trả lời mức tốt Đánh giá Định hướng thời gian - Năm năm gì? - Mùa mùa gì? - Tháng tháng mấy? - Hôm ngày bao nhiêu? - Hôm thứ mấy? Định hướng khơng gian - Nước tên gì? - Tỉnh tên gì? - Huyện tên gì? - Xã tên gì?/ Bệnh viện tên gì? - Thơn tên gì?/ Tầng tầng mấy? Ghi nhớ Tôi đọc ba từ, sau đọc xong đề nghị cụ nhắc lại Cụ phải nhớ thật kỹ lát hỏi lại Đọc chậm rãi ba từ, từ nghỉ khoảng giây: - Bóng bàn - Ơ tơ - Trường học Chú ý tính tốn Làm phép tính 100 trừ bảo ngừng: 100 - = 93 93 - = 86 86 - = 79 79 - = 72 72 - = 65 Điểm tối đa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Điểm BN 155 Nhớ lại Hãy nhắc lại ba từ mà lúc yêu cầu cụ nhớ? - Bóng bàn - Ơ tơ - Trường học Gọi tên đồ vật - Chỉ vào đồng hồ đeo tay, hỏi "Đây gì?" - Chỉ vào bút chì, hỏi "Đây gì?" 1 1 Nhắc lại câu Cụ nhắc lại câu sau đây: "Không nếu, và, nhưng" Làm theo mệnh lệnh viết Cụ đọc từ ghi tờ giấy làm theo yêu cầu ghitrong Đưa cho bệnh nhân tờ giấy có ghi "Hãy nhắm mắt lại" Thực mệnh lệnh ba giai đoạn Cầm tờ giấy, giơ trước mặt bệnh nhân nói "Cụ cầm tờ giấy tay phải, gấp lại làm đôi hai tay, đặt tờ giấy xuống sàn nhà" - Cầm tờ giấy tay phải - Gấp làm đôi - Đặt xuống sàn 1 10 Viết Đưa cho bệnh nhân bút chì nói "Cụ viết câu vào dòng này" 11 Vẽ lại hình Cho bệnh nhân xem hình vẽ sau đây, kèm bút chì, tẩy, bảo bệnh nhân "Cụ vẽ lại hình sang bên cạnh" 12 Tổng điểm 30 156 NHỚ DANH SÁCH 10 TỪ Nhắc lại (Immediate Recall) Nhắc lại sau (Delayed Recall) Nước chè Nước chè Trường học Trường học Em bé Em bé Mặt trăng Mặt trăng Khu vườn Khu vườn Cái mũ Cái mũ Bàn tay Bàn tay Con gà Con gà Màu xanh Màu xanh Ngôi nhà Ngôi nhà Điểm /30 Điểm /10 Nhận biết muộn (Delayed Recognition) Nước chè Gia đình Trường học Dịng sơng Ngơi nhà Bàn tay Hoa hồng Mặt trăng Cái mũ Con gà Cửa sổ Thầy giáo Bơng hoa Trời nóng Em bé Cái Con chuột Màu xanh Viên phấn Khu vườn TỔNG ĐIỂM /10 TRÍ NHỚ HÌNH TÊN HÌNH NHẮC LẠI NGAY NHẮC LẠI SAU /10 /10 Cái ghế Đôi giầy Quả dứa Cái búa Đoàn tàu Con ốc sên Cái Cái đàn Cái ô Xe máy Tổng điểm TÊN HÌNH Cái ghế Mỏ neo Đơi giầy Con chó Quả dứa Cái búa Bơng hoa Cái kìm Đồn tàu Cái tẩu Con ốc sên Cái Bánh ga tô Con tôm Cái đàn Cái ô Vợt tennis Xe máy Củ hành Cái bút chì Tổng điểm /10 ĐỌC XI DÃY SỐ - DIGIT SPAN FORWARD 5-2–9 3-7–5 /2 5-4-1-7 8-3–9-6 /2 3-6-9-2-5 6-9–4-7-1 /2 9-1-8-4-2–7 6-3–5-4-8-2 /2 1-2-8-5-3-4-6 2-8–1-4-9-7- /2 3-8-2-9-5-1-7-4 5-9–1-8-2-6-4-7 /2 TỔNG ĐIỂM /12 ĐỌC NGƯỢC DÃY SỐ - DIGIT SPAN BACKWARD 5–1 3–8 /2 4-9-3 5-2–6 /2 - -1 - 1-7–9-5 /2 6-3-9-7–2 4-8–5-2-7 /2 7-1-5-2-8–6 8-3–1-9-6-4 /2 4-7-3-9-1-2-8 8-1–2-9-3-6-5 /2 TỔNG ĐIỂM /12 TRẮC NGHIỆM GỌI TÊN BOSTON CÓ SỬA ĐỔI (MODIFIED BOSTON NAMING TEST) Cho bệnh nhân xem tập gồm 15 hình vẽ in sẵn Yêu cầu bệnh nhân gọi tên tức hình vẽ Mỗi hình cho điểm TÊN HÌNH ĐIỂM GHI CHÚ Cái lược Con ếch Bắp ngô Vô tuyến Con cua Cái kéo Cái giường Bông hoa Xe đạp Cái ấm Bàn chải Cái bàn Ngơi nhà Ơ tơ Con cá TỔNG ĐIỂM /15 NĨI LƯU LỐT TỪ (VERBAL FLUENCY) Ơng (bà) nêu nhiều tên vật nhiều tốt thời gian phút (điều tra viên dùng đồng hồ có kim giây để bấm thời gian) Mỗi bệnh nhân kể cho điểm 15 giây 30 giây 45 giây 60 giây Tổng điểm TRẮC NGHIỆM VẼ ĐỒNG HỒ Hướng dẫn bệnh nhân: - Ơng (bà) hình dung hình trịn mặt đồng hồ, ông(bà) viết tất chữ số lên - Bây ơng (bà) vẽ kim đồng hồ 11 10 phút Cách cho điểm: - Vẽ đường thẳng đứng qua số 12 tâm đồng hồ - Vẽ đường vuông góc với đường thẳng đứng qua tâm - Vẽ thêm hai đường qua tâm để chia đồng hồ thành phần - Cho điểm cho chữ số 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11 nằm vị trí - Cho điểm kim ngắn số 11 kim dài số lkkjjh Tổng điểm Thời gian hoàn thành /10 90 giây TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THỰC HIỆN (EXECUTIVE FUNCTION) CÂU HỎI Similarities(conceptualisation) Có điểm chung từ sau: - Quả chuối cam - Bàn ghế - Hoa hồng, hoa lan, hoa cúc Lexical fluency (mental flexibility) Kể tên vật (kể nhiều tốt vòng phút) ĐÁNH GIÁ ĐIỂM Cho điểm câu trả lời là: quả, đồ gỗ, hoa - cặp - cặp - cặp - cặp - >12 - 12 - < BN tự làm lần BN tự làm lần Không tự làm làm lần người khám Làm người khám không Conflicting intructions (sensitivity to interference) Yêu cầu BN “gõ gõ 1” “gõ gõ 2” Gõ theo thứ tự sau: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2 Không lỗi – lỗi >2 lỗi BN gõ giống người khám lần liên tiếp Go-No-Go (Inhibitory control) Yêu cầu bệnh nhân “gõ gõ 1” “không gõ gõ ” Gõ theo thứ tự sau: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2 Không lỗi – lỗi > lỗi BN gõ giống người khám lần liên tiếp 3 Motor series (programming) Yêu cầu bệnh nhân thực loạt động tác “Nắm - mở - úp” bàn tay phải 0 Prehension behaviour (environmental control) Yêu cầu bệnh nhân “không nắm tay tôi” BN không nắm tay người khám BN dự hỏi phải làm BN tự động nắm tay người khám BN nắm tay người khám yêu cầu không làm Tổng điểm /18 TRẮC NGHIỆM GẠCH BỎ SỐ “4” “9” 787522169314879354781687323937 392643934121616323473263137867 171363986518324695619368725468 868147268756326416845347973686 239653567355933818226266172829 793817615184338754279736865474 6 61 7 752216931487934175221683148793 “6” “1” 122459566919678324372142212663 ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY (ADLs) Trong mục sau đây, khoanh tròn vào câu trả lời với tình trạng bệnh nhân Cho điểm vào cột bên cạnh Ăn uống - Tự ăn không cần người giúp - Cần giúp chút bữa ăn và/hoặc phải chuẩn bị bữa ăn riêng giúp lau mồm sau ăn - Cần giúp mức độ vừa phải ăn uống không gọn gàng - Cần giúp nhiều tất bữa ăn - Không thể tự ăn chút cưỡng lại người khác cho ăn 0 0 Đi vệ sinh - Tự vệ sinh, đại, tiểu tiện khơng tự chủ - Cần người nhắc, giúp lau chùi, ỉa đùn, đái dầm - Ỉa đùn đái dầm ngủ nhiều lần/tuần - Đái ỉa không tự chủ 1 Mặc quần áo - Tự mặc cởi quần áo, tự chọn quần áo tủ - Tự mặc cởi quần áo cần có người giúp chút - Cần giúp mức độ trung bình việc mặc chọn quần áo - Cần giúp nhiều mặc quần áo, hợp tác với người giúp - Không thể tự mặc quần áo cưỡng lại người khác giúp 1n 0 0 Chăm sóc thân (tóc, móng tay, tay, mặt, quần áo) - Gọn gàng, chỉnh tề, khơng cần người giúp - Tự chăm sóc thân cần giúp đỡ chút ít, VD: cạo râu - Cần giúp đỡ mức độ trung bình cần giám sát - Cần người khác giúp đỡ hoàn toàn, hợp tác - Không cho người khác giúp 0 0 Đi lại - Tự lại thành phố - Tự lại khu nhà - Cần có người giúp - Ngồi ghế xe lăn tự di chuyển - Nằm liệt giường nửa thời gian 0 0 Tắm rửa - Tự tắm rửa - Tự tắm có người giúp đưa vào bồn tắm - Chỉ tự rửa mặt tay - Không tự tắm rửa được, hợp tác với người giúp - Không thử tự tắm rửa, cưỡng lại người khác giúp 0 0 ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY BẰNG DỤNG CỤ PHƯƠNG TIỆN (IADLs) Trong mục sau đây, khoanh tròn vào câu trả lời với tình trạng bệnh nhân cho điểm vào cột bên cạnh Sử dụng điện thoại - Tự sử dụng điện thoại cách dễ dàng - Gọi điện thoại số biết - Biết cách trả lời điện thoại không gọi - Không sử dụng điện thoại 1 Mua bán - Tự mua, bán thứ cần thiết - Có thể tự mua, bán thứ lặt vặt - Cần người giúp mua bán - Khơng có khả mua bán 0 Nấu ăn - Tự lên kế hoạch, chuẩn bị tự ăn - Có thể nấu ăn có người chuẩn bị sẵn - Có thể hâm nóng ăn thức ăn chuẩn bị sẵn chuẩn bị bữa ăn, không đảm bảo chế độ ăn đầy đủ - Cần có người chuẩn bị cho ăn Dọn dẹp nhà cửa - Tự dọn dẹp nhà cửa đơi cần giúp đõ cơng việc nặng - Làm việc nhẹ rửa bát, dọn gường - Làm việc nhẹ đảm bảo - Cần người giúp đỡ tất việc nhà - Không tham gia vào việc nhà 0 1 1 Giặt giũ quần áo - Tự giặt giũ quần áo thân - Giặt đồ nhẹ quần áo lót - Cần người khác giặt thứ 1 Sử dụng phương tiện giao thông - Tự phương tiện giao thông taxi, xe buýt, tàu hỏa - Tự phương tiện cần có người - Không tự phương tiện 1 Sử dụng thuốc - Tự uống thuốc liều lượng, - Tự uống thuốc có người chuẩn bị sẵn theo liều định - Khơng có khả tự uống thuốc 0 Khả quản lý chi tiêu - Tự quản lý chi tiêu hoàn toàn - Cần người giúp chi tiêu - Khơng có khả tự chi tiêu 1