Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa điệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi hai cổng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TƢỜNG VIỄN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI HAI CỔNG Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình Mã số: CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS BÙI HỒNG THIÊN KHANH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết số liệu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả Lê Tƣờng Viễn MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lƣợc sử q trình điều trị vị đĩa đệm cột sống 1.2 Những kiến thức thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Nhắc lại vài điểm giải phẫu 1.2.3 Sinh lý bệnh 1.2.4 Bệnh cảnh lâm sàng 10 1.2.5 Hình ảnh học 15 1.2.6 Điện đồ 17 1.2.7 Phân loại 18 1.2.8 Chẩn đoán phân biệt 20 1.2.9 Điều trị 20 1.3 Tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc 29 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Cỡ mẫu 36 2.2.3 Phƣơng pháp tiến hành 36 2.2.4 Theo dõi đánh giá kết 42 2.2.5 Thu thập số liệu xử lý số liệu 43 Chƣơng KẾT QUẢ 46 3.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 46 3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới 46 3.1.2 Thời gian bệnh 47 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 48 3.1.4 Hình ảnh Xquang 50 3.1.5 Hình ảnh MRI 50 3.2 Kết nghiên cứu 51 3.2.1 Các ghi nhận mổ 51 3.2.2 Đau vết mổ hậu phẫu 53 3.2.3 Thời gian nằm viện 53 3.2.4 Triệu chứng đau lƣng 53 3.2.5 Triệu chứng đau chân 54 3.2.6 Triệu chứng tê chân 55 3.2.7 Đánh giá kết phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên 56 3.2.8 Đánh giá kết theo thang điểm ODI 56 3.2.9 Các biến chứng: 56 Chƣơng BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 58 4.1.1 Tuổi, giới 58 4.1.2 Tầng vị, vị trí vị, độ vị 59 4.1.3 Thời gian bệnh 61 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng trƣớc mổ 61 4.1.5 Hình ảnh học X quang 62 4.2 Kết lâm sàng 63 4.2.1 Thời gian mổ 63 4.2.2 Thời gian nằm viện 64 4.2.3 Kết đau vết mổ 65 4.2.4 Kết lâm sàng 65 4.3 Biến chứng 68 4.3.1 Các biến chứng mổ 68 4.3.2 Các biến chứng sau mổ 71 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BV : Bệnh viện CSTL : Cột sống thắt lƣng L1 : Đốt sống thắt lƣng L2 : Đốt sống thắt lƣng L3 : Đốt sống thắt lƣng L4 : Đốt sống thắt lƣng L5 : Đốt sống thắt lƣng PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm S1 : Đốt sống Tiếng Anh CT scan : Computer Tomography Scan MRI : Magnetic Resonance Imaging ODI : Oswestry Disability Index RF : Radio Frequency VAS : Visual Analogue Scale TNF : Tumor Necrosis Factor BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Đau thần kinh ngồi : Sciatica Đƣờng tiếp cận gian sống : Interlaminar approach Đƣờng tiếp cận sau bên : Posterolateral approach Hội chứng chùm đuôi : Cauda equina syndrome Kỹ thuật nội soi cột sống cổng : Biportal spinal endoscopic technique Lấy nhân đệm nội soi : Endoscopic discectomy Lấy nhân đệm qua da : Percutanous discectomy Lấy nhân đệm vi phẫu : Microdiscectomy Nghiệm pháp nâng chân : Straight leg raising test Phẫu thuật can thiệp tối thiểu : Minimally invasive surgery Phẫu thuật nội soi cột sống : Endoscopic spine surgery Thoát vị cạnh trung tâm : Paracentral herniation Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng : Lumbar disc herniation DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân 47 Bảng 3.2 Kết phân bố thời gian bệnh 47 Bảng 3.3 Kết điểm đau lƣng trƣớc mổ 48 Bảng 3.4 Phân bố theo rễ bị ảnh hƣởng 48 Bảng 3.5 Kết điểm đau chân trƣớc mổ 49 Bảng 3.6 Nghiệm pháp nâng chân 49 Bảng 3.7 Phân bố theo tầng thoát vị 50 Bảng 3.8 Phân bố theo độ thoát vị 51 Bảng 3.9 Kết điểm đau vết mổ hậu phẫu 53 Bảng 3.10 Kết điểm đau lƣng theo thời gian 53 Bảng 3.11 Kết điểm đau chân theo thời gian 54 Bảng 3.12 Triệu chứng tê chân 55 Bảng 3.13 Đánh giá kết phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên 56 Bảng 3.14 Đánh giá kết theo thang điểm ODI 56 Bảng 4.1 So sánh giới độ tuổi trung bình 58 Bảng 4.2 Phân bố TVĐĐ theo tầng 60 Bảng 4.3 So sánh VAS lƣng VAS chân trƣớc mổ 62 Bảng 4.4 So sánh thời gian phẫu thuật 63 Bảng 4.5 So sánh thời gian nằm viện trung bình 64 Bảng 4.6 So sánh VAS đau lƣng đau chân trƣớc sau mổ 65 Bảng 4.7 So sánh đánh giá theo ODI Macnab cải biên 66 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 46 Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian phẫu thuật 52 Sơ đồ Sơ đồ 4.1 Sơ đồ điều trị rách màng cứng PTNS cổng 69 DANH MỤC CÁC HÌNH - ẢNH Trang Hình Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống Hình 1.2 Dây chằng dọc sau Hình 1.3: Phân chia vùng ống sống mặt phẳng cắt ngang Hình 1.4: Thốt vị cạnh trung tâm ảnh hƣởng đến rễ thần kinh hƣớng xuống Hình 1.5: A: Thoát vị cạnh trung tâm; B: Thoát vị nách Hình 1.6: Sơ đồ phân phối cảm giác theo khoanh da 11 Hình 1.7: Nghiệm pháp nâng chân 14 Hình 1.8: Nghiệm pháp nâng chân tƣ ngồi 15 Hình 1.9: Hình ảnh MRI vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 16 Hình 1.10: Phân loại vị đĩa đệm 19 Hình 1.11: Các bƣớc phẫu thuật mổ mở kinh điển lấy nhân đệm 23 Hình 1.12 Phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm qua đƣờng gian bảng sống 25 Hình 1.13 Phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm qua đƣờng sau bên 25 Hình 1.14 Hình minh họa PTNS cổng 26 Hình 1.15 Khoang làm việc PTNS cổng 27 Hình 1.16 Nƣớc tƣới rửa đƣợc lƣu liên tục trình nội soi 27 Hình 1.17 Ống soi 4mm, 30 độ đầu đốt RF dùng PTNS cột sống cổng 28 Hình 2.1: Xác định tầng đƣờng vào dƣới hƣớng dẫn C-arm 40 Hình 2.2: Hình minh họa lúc phẫu thuật noi soi cổng 41 Hình 4.1 Hình ảnh giải phẫu vị trí rách màng cứng 70 Hình 4.2 Rách màng cứng khâu màng cứng kẹp kim loại 70 c Khám thần kinh: Vận động: thử sức Rễ Chân trái Chân phải L4 Cơ tứ đầu đùi 5/5 5/5 L5 Cơ chày trƣớc 5/5 5/5 Cơ duỗi ngón dài 5/5 5/5 Cơ bụng chân 5/5 5/5 Cơ gấp ngón 5/5 5/5 S1 Cảm giác: tê theo rễ S1 chân T Phản xạ: Trái Phải Gối (L4) ++ ++ Gót (S1) ++ ++ d Các nghiệm pháp: Nghiệm pháp nâng chân: - Chân T: 450 - Chân P: 900 HÌNH ẢNH HỌC: a Xquang: b MRI: Thoát vị đĩa đệm L5-S1 lệch T, độ III CHẨN ĐỐN: Thốt vị đĩa đệm L5-S1 cạnh trung tâm lệch T chèn ép rễ S1 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Một số hình ảnh trình PTNS HẬU PHẪU Ngày đầu sau mổ, bệnh nhân hết đau tê chân, dậy di lại đƣợc, vết mổ đau Ảnh: vết mổ bệnh nhân sau PTNS cột sống cổng Bệnh nhân đƣợc xuất viện ngày thứ sau mổ Ảnh: bệnh nhân đứng lại đƣợc ngày đầu sau mổ mà không đau 10 KẾT QUẢ LÂM SÀNG - Sau mổ tuần: bệnh nhân hết đau lƣng, hết đau chân, khơng đau vết mổ, cịn tê chân nhẹ Bệnh nhân trở lại cơng việc sinh hoạt bình thƣờng nhà - Lần đánh giá cuối (17 tháng sau mổ) : bệnh nhân không đau lƣng, không đau chân hết tê chân bệnh nhân trở cơng việc bn bán bình thƣờng bệnh nhân đƣợc đánh giá tốt theo tiêu chẩn Macnab cải biên BỆNH ÁN MINH HỌA HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: DƢƠNG TR Giới: nam Tuổi: 49 Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: Lý Chánh, xã Lý Nhơn, TP Quy Nhơn, Bình Định Số điện thoại: 01638866467 Nhập viện ngày: 12-09-2018 Ngày mổ: 13-09-2018 Ngày xuất viện: 15-09-2018 LÝ DO NHẬP VIỆN: đau cột sống thắt lƣng lan chân trái BỆNH SỬ: Bệnh tháng, đau vùng cột sống thắt lƣng, đau tê lan chân trái (sau khiêng vật nặng theo mặt cẳng chân, đau nhiều ngồi lâu, cúi ngƣời nhiều, nằm co chân đỡ đau bệnh nhân khám điều trị nội khoa địa phƣơng nhiều đợt, tình trạng bệnh khơng giảm bệnh nhân đến khám nhập viện TIỀN CĂN BỆNH LÝ : không ghi nhận bệnh lý KHÁM : a Nhìn: - Dáng đi: khom nhẹ, khơng thẳng lƣng - Vẹo cột sống: không b Sờ, gõ: - Cơ cạnh cột sống vùng thắt lƣng: Co cứng - Ấn đau vùng cột sống thắt lƣng: Có c Khám thần kinh: Vận động: thử sức Rễ Chân trái Chân phải L4 Cơ tứ đầu đùi 5/5 5/5 L5 Cơ chày trƣớc 5/5 5/5 Cơ duỗi ngón dài 5/5 5/5 Cơ bụng chân 5/5 5/5 Cơ gấp ngón 5/5 5/5 S1 Cảm giác: tê theo rễ L5 chân T Phản xạ: Trái Phải Gối(L4) ++ ++ Gót(S1) ++ ++ d Các nghiệm pháp: Nghiệm pháp nâng chân: - Chân T: 300 - Chân P: 900 HÌNH ẢNH HỌC: a Xquang: b MRI: Thốt vị đĩa đệm L4-L5, độ III CHẨN ĐỐN: Thoát vị đĩa đệm L4-L5, chèn rễ L5 T ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Một số hình ảnh trình PTNS cổng bệnh nhân HẬU PHẪU Ngày đầu sau mổ, bệnh nhân hết đau tê chân, dậy di lại đƣợc, vết mổ đau Bệnh nhân đƣợc xuất viện ngày thứ sau mổ 10 KẾT QUẢ LÂM SÀNG Bệnh nhân hết đau lƣng, hết đau chân trở cơng việc nhƣ trƣớc bị bệnh Kết bệnh nhân tốt theo tiêu chẩn Macnab cải biên Hình sẹo mổ bệnh nhân Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bệnh nhân gập lƣng tối đa trƣớc mà không gây đau lƣng không đau chân Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BẢNG ĐÁNH GIÁ OWESTRY Bảng câu hỏi nhằm mục đích cung cấp cho chúng tơi thơng tin xác triệu chứng đau lƣng đau chân bệnh nhân Xin ông (bà) trả lời câu hỏi cách đánh vào ô tƣơng ứng với câu trả lời mà ông (bà) cho phù hợp với triệu chứng Phần 1: Mức độ đau □ Hiện tơi khơng đau tí □ Hiện tơi đau □ Hiện đau vừa phải □ Hiện đau nặng □ Hiện đau nặng □ Hiện đau chịu đựng Phần 2: Sinh hoạt cá nhân □ Tôi tự chăm sóc thân mà khơng bị đau □ Tơi tự chăm sóc thân nhƣng việc làm tơi đau □ Tự chăm sóc gây đau phải làm chậm cẩn thận □ Tôi cần trợ giúp sinh hoạt cá nhân nhƣng tự thực đƣợc phần lớn sinh hoạt □ Tôi cần trợ giúp phần lớn sinh hoạt thƣờng ngày □ Tôi tự mặc áo, tự tắm rửa khó khăn phải nằm nghỉ giƣờng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phần 3: Nâng vật nặng (≥ 5kg) □ Tơi nâng vật nặng mà không bị đau □ Tôi nâng vật nặng nhƣng việc làm tơi đau □ Đau khiến không nâng đƣợc vật nặng từ sàn nhà nhƣng xoay sở đƣợc đƣợc đặt tầm (vd: vật đƣợc đặt bàn) □ Đau khiến không nâng đƣợc vật nặng từ sàn nhà nhƣng nâng đƣợc vật nhẹ vừa đƣợc đƣợc đặt tầm (vd: vật đƣợc đặt bàn) □ Tôi nâng đƣợc vật nhẹ □ Tơi khơng nâng đƣợc thứ Phần 4: Đi □ Tơi xa tùy thích mà khơng đau □ Đi xa 2km làm đau □ Đi xa 1km làm đau □ Đi xa 500m làm đau □ Tôi chống gậy đau □ Tôi phải nằm giƣờng suốt ngày Phần 5: Ngồi □ Tơi ngồi ghế lâu tùy thích mà khơng đau □ Tơi ngồi lâu ghế riêng mà khơng đau □ Tơi ngồi dƣới □ Tơi có thề ngồi dƣới 30 phút □ Tơi ngồi dƣới 10 phút □ Đau làm ngồi Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phần 6: Đứng □ Tơi đứng lâu tùy thích mà khơng đau □ Tơi đứng lâu tùy thích nhƣng việc gây đau □ Tơi khơng thể đứng q đau □ Tơi khơng thể đứng q 30 phút đau □ Tơi khơng thể đứng q 10 phút đau □ Tơi khơng thể đứng đau Phần 7: Ngủ □ Tơi khơng bị đánh thức đau □ Thỉnh thoảng tơi bị đánh thức đau □ Tơi ngủ đau □ Tơi ngủ đau □ Tơi ngủ đau □ Đau làm tơi ngủ khơng đƣợc Phần 8: Sinh hoạt tình dục □ Tơi sinh hoạt bình thƣờng mà khơng đau □ Tơi sinh hoạt bình thƣờng nhƣng việc gây đau □ Tơi sinh hoạt gần nhƣ bình thƣờng nhƣng khiến đau □ Sinh hoạt bị hạn chế nhiều đau □ Gần nhƣ không sinh hoạt đau □ Tôi sinh hoạt chút đau Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phần 9: Sinh hoạt xã hội (VD: công việc, thể thao) □ Tơi sinh hoạt bình thƣờng mà khơng đau □ Tơi sinh hoạt bình thƣờng nhƣng việc gây đau □ Đau không ảnh hƣởng lên sinh hoạt ngày tôi hạn chế việc nặng (vd: thể thao) □ Sinh hoạt xã hội bị hạn chế nhiều đau □ Gần nhƣ tơi khơng ngồi đau □ Tôi sinh hoạt xã hội chút đau Phần 10: Đi xa (du lịch, cơng tác…) □ Tơi xa tùy thích mà khơng đau □ Tơi xa tùy thích nhƣng việc gây đau □ Tôi xe (máy bay) q đau □ Tơi khơng thể xe (máy bay) đau □ Tôi xe (máy bay) 30 phút đau □ Tơi khơng thể đâu xa đau Điểm: / x 100 = % Cách tính điểm: Điểm số tối đa phần 5: tình trạng bình thƣờng điểm, nặng điểm đánh giá điểm số đủ 10 phần điểm số đƣợc tính nhƣ sau: Ví dụ: 16 (điểm số tồn bộ)/50 (điểm số tồn có thể) x 100 = 32% Nếu bị khuyết phần khộng thể tính điểm điểm số đƣợc tính: 16 (điểm số tồn bộ)/45 (điểm số tồn có thể) x 100 = 35.5% Nguồn: Fairbank JCT & Pynsent, PB (2000) The Oswestry Disability Index Spine, 25(22): 2940-2953 Davidson M & Keating J (2001) A comparison of five low back disability questionnaires: andresponsiveness Physical Therapy 2002; 82:8-24 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn reliability