Đánh giá kết quả điều trị viêm khớp cổ chân mạn tính bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐỨC THÀNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH NGUYỄN ĐỨC THÀNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ: CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS CAO THỈ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả NGUYỄN ĐỨC THÀNH MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục bảng, hình MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỌC KHỚP CỔ CHÂN 1.1.1 Giải phẫu học đại thể khớp cổ chân 1.1.1.1 Giải phẫu bề mặt khớp cổ chân 1.1.1.2 Các cấu trúc mạch máu, thần kinh 1.1.1.3 Các gân 1.1.1.4 Các dây chằng 1.1.1.5 Các cấu trúc xương 1.1.2 Giải phẫu học nội soi khớp cổ chân 10 1.1.2.1 Các cổng vào phía trước 12 1.1.2.2 Các cổng vào phía sau 14 1.1.2.3 Các cổng xuyên mắt cá 15 1.2 CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH 16 1.2.1 Hỏi bệnh thăm khám lâm sàng khớp cổ chân 16 1.2.1.1 Nguyên tắc khám khớp cổ chân 16 1.2.1.2 Khám định khu khớp cổ chân 20 1.2.2 Hình ảnh học khớp cổ chân 20 1.2.2.1 X quang kinh điển 20 1.2.2.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT Scanner) 23 1.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 23 1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH 25 1.3.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 25 1.3.1.1 Thay đổi hoạt động mang đai nẹp cổ chân 25 1.3.1.2 Thuốc 26 1.3.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 26 1.3.2.1 Cắt lọc khớp cổ chân 26 1.3.2.2 Đục xương chỉnh trục 27 1.3.2.3 Ghép xương sụn đồng loại 27 1.3.2.4 Hàn khớp cổ chân 28 1.3.2.5 Thay khớp cổ chân 29 1.3.2.6 Cắt cụt 30 1.4 TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP CỔ CHÂN 30 1.4.1 Khái quát phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 30 1.4.1.1 Ưu điểm nhược điểm nội soi khớp cổ chân 30 1.4.1.2 Chỉ định chống định nội soi khớp cổ chân 31 1.4.1.3 Các thiết bị dụng cụ nội soi khớp cổ chân 32 1.4.1.4 Tư bệnh nhân 35 1.4.1.5 Các lối vào nội soi 36 1.4.1.6 Thám sát khớp cổ chân 36 1.4.1.7 Xử lý tổn thương khớp 37 1.4.2 Phục hồi chức sau phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 38 1.4.2.1 Phục hồi tầm vận động khớp 38 1.4.2.2 Phục hồi sức 39 1.4.2.3 Phục hồi cảm giác thể điều hợp 39 1.4.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 40 1.4.3.1 Nghiên cứu nước 40 1.4.3.2 Nghiên cứu nước 45 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.1 Thiết kế nghiên nghiên cứu 46 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 46 2.2.3 Các công cụ nghiên cứu 47 2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 47 2.2.4.1 Vô cảm tư bệnh nhân 47 2.2.4.2 Thiết bị dụng cụ mổ 48 2.2.4.3 Kỹ thuật mổ 48 2.2.5 Chương trình phục hồi chức 53 2.2.6 Đánh giá kết điều trị 54 2.2.6.1 Đánh giá diễn biến mổ diễn tiến gần sau mổ 54 2.2.6.2 Đánh giá kết xa sau mổ 54 Chương 3: KẾT QUẢ 55 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55 3.1.1 Phân bố giới tính 55 3.1.2 Phân bố tuổi 55 3.1.3 Chân mổ 56 3.1.4 Thời gian mắc bệnh trước mổ 57 3.1.5 Thời gian mổ 58 3.1.6 Thời gian theo dõi 58 3.1.7 Chẩn đoán trước mổ 59 3.2 Phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 60 3.2.1 Vô cảm 60 3.2.2 Các tổn thương quan sát mổ 60 3.2.3 Phương pháp xử lý tổn thương 61 3.2.4 Phương pháp xử lý tổn thương kèm 62 3.3 Kết điều trị 62 3.3.1 Diễn biến gần sau mổ 62 3.3.2 Kết xa sau mổ 63 3.3.3 Các biến chứng 70 Chương 4: BÀN LUẬN 71 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 71 4.1.1 Phân bố tuổi giới tính 71 4.1.2 Chân mổ 71 4.1.3 Thời gian mắc bệnh trước mổ 71 4.1.4 Thời gian mổ 72 4.1.5 Tương quan chẩn đoán trước mổ tổn thương quan sát mổ 72 4.2 Phẫu thuật khớp nội soi cổ chân 74 4.3 Kết điều trị 77 4.3.1 Diễn biến gần sau mổ 77 4.3.2 Kết xa sau mổ 77 4.3.3 So sánh kết điều trị theo giới tuổi 78 4.3.4 So sánh kết điều trị theo chẩn đoán trước mổ 78 4.3.5 So sánh kết điều trị theo thời gian mắc bệnh trước mổ 79 4.3.6 So sánh kết điều trị theo thời gian theo dõi 79 4.4 Các biến chứng 80 KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Các bệnh án minh họa Mẫu phiếu nghiên cứu Bảng thang điểm đánh giá khớp cổ chân AOFAS Dữ liệu bệnh nhân DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Tỉ lệ nam nữ 55 Bảng 3.2 Tuổi trung bình nhóm 55 Bảng 3.3 Tuổi trung bình nam nữ 56 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56 Bảng 3.5 Chân mổ 57 Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh trước mổ trung bình 57 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh trước mổ 57 Bảng 3.8 Thời gian mổ trung bình 58 Bảng 3.9 Thời gian theo dõi trung bình 58 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi 59 Bảng 3.11 Chẩn đoán trước mổ 59 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán trước mổ 60 Bảng 3.13 Các tổn thương quan sát mổ 61 Bảng 3.14 Phương pháp xử lý tổn thương 61 Bảng 3.15 Phương pháp xử lý tổn thương kèm 62 Bảng 3.16 Thang điểm VAS trước mổ thời điểm khác sau mổ 63 Bảng 3.17 So sánh điểm VAS trung bình trước mổ lần đánh 18.PHCN sau mổ: nạng không chịu sức nặng tuần, nạng chịu sức nặng tăng dần tuần, bỏ nạng sau tuần, PHCN khớp cổ chân theo chương trình 19.Xếp loại kết điều trị: tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH ÁN Họ tên BN: NGUYỄN VĂN H Địa chỉ: Bình Dương Số hồ sơ: N18-0061085 (BN số 21) Tuổi: 34 Giới: nam Chân mổ: trái Thời gian bị bệnh trước mổ (tháng): 18 Chẩn đoán trước mổ:Viêm khớp cổ chân trái, hội chứng chèn ép phía trước cổ chân X quang trước mổ: gai xương phía trước trần chày 10.MRI trước mổ: viêm khớp cổ chân 11.Mức độ đau theo thang điểm VAS: a Trước mổ: b Sau mổ tháng: c Sau mổ 12 tháng: d Lần tái khám cuối cùng: (21 tháng) 12.Đánh giá theo thang điểm AOFAS: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn a Trước mổ: 70 b Sau mổ tháng: 90 c Sau mổ 12 tháng: 100 d Lần tái khám cuối cùng: 100 (21 tháng) 13.Các tổn thương quan sát mổ: viêm hoạt mạc, gai xương trước trần chày 14.Khó khăn mổ: khơng 15.Thời gian mổ (phút): 40 16.Tai biến mổ: không 17.Biến chứng sau mổ: không 18.PHCN sau mổ: nạng chịu sức nặng tăng dần tuần, bỏ nạng sau tuần, PHCN khớp cổ chân theo chương trình 19.Xếp loại kết điều trị: tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH ÁN Họ tên BN: LÊ ĐỨC T Địa chỉ: Bình Dương Số hồ sơ: N19-0019238 (BN số 24) Tuổi: 35 Giới: nam Chân mổ: phải Thời gian bị bệnh trước mổ (tháng): 48 Chẩn đoán trước mổ: Viêm khớp cổ chân phải, tổn thương dây chằng bên ngồi X quang trước mổ: bình thường 10.MRI trước mổ: Viêm khớp cổ chân phải, tổn thương dây chằng bên 11.Mức độ đau theo thang điểm VAS: a Trước mổ: b Sau mổ tháng: c Sau mổ 12 tháng: d Lần tái khám cuối cùng: (14 tháng) 12.Đánh giá theo thang điểm AOFAS: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn a Trước mổ: 65 b Sau mổ tháng: 87 c Sau mổ 12 tháng: 90 d Lần tái khám cuối cùng: 90 (14 tháng) 13.Các tổn thương quan sát mổ: viêm hoạt mạc 14.Khó khăn mổ: ga-rơ khơng hiệu nên chảy máu, khó quan sát, phải ga-rơ lại 15.Thời gian mổ (phút): 35 (nội soi), 55 (mổ mở khâu dây chằng bên ngoài) 16.Tai biến mổ: không 17.Biến chứng sau mổ: không 18.PHCN sau mổ: mang nẹp bột tuần, mang nẹp vải tuần, nạng không chịu sức nặng tuần, nạng chịu sức nặng tăng dần tuần, bỏ nạng sau tuần, PHCN khớp cổ chân theo chương trình 19.Xếp loại kết điều trị: tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH ÁN Họ tên BN: TRẦN TUYẾT L Địa chỉ: TPHCM Số hồ sơ: N17-0199976 (BN số 26) Tuổi: 27 Giới: nữ Chân mổ: phải Thời gian bị bệnh trước mổ (tháng): 11 Chẩn đoán trước mổ: Viêm khớp cổ chân phải, tổn thương dây chằng bên X quang trước mổ: bình thường 10.MRI trước mổ: Viêm khớp cổ chân phải, tổn thương dây chằng bên 11.Mức độ đau theo thang điểm VAS: a Trước mổ: b Sau mổ tháng: c Sau mổ 12 tháng: d Lần tái khám cuối cùng: (6 tháng) 12.Đánh giá theo thang điểm AOFAS: a Trước mổ: 50 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn b Sau mổ tháng: 77 c Sau mổ 12 tháng: d Lần tái khám cuối cùng: 89 (6 tháng) 13.Các tổn thương quan sát mổ: viêm hoạt mạc, chèn ép mô mềm phía trước ngồi 14.Khó khăn mổ: khơng 15.Thời gian mổ (phút): 30 (nội soi), 50 (mổ mở khâu dây chằng bên ngồi) 16.Tai biến mổ: khơng 17.Biến chứng sau mổ: không 18.PHCN sau mổ: mang nẹp bột tuần, mang nẹp vải tuần, nạng không chịu sức nặng tuần, nạng chịu sức nặng tăng dần tuần, bỏ nạng sau tuần, PHCN khớp cổ chân theo chương trình 19.Xếp loại kết điều trị: tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn MẪU PHIẾU NGHIÊN CỨU Họ tên BN: Địa chỉ: Số hồ sơ: Tuổi: Giới: Chân mổ: Thời gian bị bệnh trước mổ (tháng): Chẩn đoán trước mổ: X quang trước mổ: 10.MRI trước mổ: 11.Mức độ đau theo thang điểm VAS: a Trước mổ: b Sau mổ tháng: c Sau mổ 12 tháng: d Lần tái khám cuối cùng: 12.Đánh giá theo thang điểm AOFAS: a Trước mổ: b Sau mổ tháng: c Sau mổ 12 tháng: d Lần tái khám cuối cùng: 13.Các tổn thương quan sát mổ: 14.Khó khăn mổ: 15.Thời gian mổ: 16.Tai biến mổ: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 17.Biến chứng sau mổ: 18.PHCN sau mổ: 19.Xếp loại kết điều trị: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM THANG ĐIỂM AOFAS (Tổng cộng 100 điểm) Đau (40 điểm)  Không 40  Nhẹ, 30  Vừa, hàng ngày 20  Nặng, gần thường xuyên Chức (50 điểm) Hạn chế hoạt động, cần dụng cụ hỗ trợ  Không hạn chế, không cần hỗ trợ 10  Không hạn chế hoạt động hàng ngày, có hạn chế hoạt động giải trí, khơng cần hỗ trợ  Hạn chế hoạt động hàng ngày, phải dùng gậy  Hạn chế nghiêm trọng hoạt động hàng ngày hoạt động giải trí, phải dùng nạng, khung tập đi, xe lăn, nẹp Khoảng cách tối đa  Lớn 1000m  600-1000m  100-500m  Nhỏ 100m Bề mặt  Không có khó khăn bề mặt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM  Hơi khó khăn trên bề mặt gồ ghề, leo cầu thang, lên dốc  Rất khó khăn trên bề mặt gồ ghề, leo cầu thang, lên dốc Bất thường dáng  Không nhẹ  Rõ ràng  Nhiều Vận động mặt phẳng đứng dọc (gấp duỗi)  Bình thường hạn chế nhẹ (30° hơn)  Hạn chế vừa (15°-29°)  Hạn chế nặng (nhỏ 15° ) Vận động bàn chân sau (lật sấp lật ngửa)  Bình thường hạn chế nhẹ (75%-100% so với bình thường)  Hạn chế vừa (25%-74% so với bình thường)  Hạn chế nặng (nhỏ 25% so với bình thường) Độ vững cổ chân bàn chân sau (trước sau, ngoài)  Vững  Mất vững Thẳng trục (10 điểm)  Tốt, gan bàn chân nằm sàn nhà, bàn chân thẳng trục 10  Khá, gan bàn chân nằm sàn nhà, bàn chân biến dạng quan sát được, không triệu chứng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM  Kém, gan bàn chân không nằm sàn nhà, bàn chân biến dạng nặng, có triệu chứng Phân loại kết điều trị theo thang điểm AOFAS: 90-100 điểm: tốt 80-89 điểm: tốt 70-79 điểm: < 70 điểm: THANG ĐIỂM VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS) (Từ đến 10 điểm) điểm: khơng đau 1-2 điểm: đau 3-4 điểm: đau vừa 5-6 điểm: đau nhiều 7-8 điểm: đau nhiều 9-10 điểm: đau dội Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn MS BN A11-0023388 A11-0069125 A11-0289649 A12-0148373 B08-0069325 A12-0002570 A11-0030846 N14-0049709 N14-0346754 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn STT 26/12/14 14/04/14 16/03/13 01/10/12 22/09/12 12/09/12 11/11/11 14/04/11 14/03/11 Ngày mổ 31 68 28 33 61 74 41 37 66 Tuổi nam Nữ Nữ Nữ Nữ nam nam nam nam Giới 23 12 24 60 12 25 60 30 65 60 70 65 40 T T bệnh mổ 36 85 36 15 18 30 36 15 36 18 T TD 24 VKCC P THKCC P, RGCM VKCC P THKCC P THKCC P THKCC T, gút THKCC P VKCC P THKCC P Chẩn đoán VHM VHM, THSK VHM VHM, GXTC, OCD VHM, THSK, Urate VHM, THSK, GXTC VHM, SK, GXTC VHM, GXTC, CEMM VHM Tổn thương DỮ LIỆU BỆNH NHÂN 8 TM 0 3 3t 2 0 0 VAS 12t 5 C 65 24 68 65 24 21 61 65 TM 36 95 85 96 95 85 84 88 87 3t 87 90 68 100 95 88 65 96 90 90 68 96 85 74 65 82 100 AOFAS 12t C 82 74 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM N15-0204664 N13-0094532 N15-0373067 N13-0015732 N16-0107797 N16-0213076 N16-0272121 N14-0250147 N17-0088462 A04-0080546 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 10 09/09/17 12/07/17 15/12/16 07/10/16 29/08/16 27/04/16 25/03/16 23/03/16 23/03/16 15/09/15 53 36 32 34 33 35 46 36 42 63 Nữ nam Nữ nam nam Nữ nam nam nam nam 12 11 12 36 10 35 40 35 30 60 20 80 50 40 55 30 32 24 18 24 18 30 48 36 18 VKCC T, HCCEPT CC VKCC P VKCC T VKCC P VKCC P, OCD VKCC P THKCC P, SK VKCC P VKCC P THKCC P, TTDCBN VHM, GXTC, OCD VHM, GXTC VHM, GXTC VHM, CEMM VHM, OCD VHM VHM, GXTC, OCD VHM, SK, GXTC 7 7 VHM, OCD VHM, CEMM , GXTC 0 3 0 2 2 2 2 61 65 65 68 63 72 28 66 67 55 88 88 90 96 98 96 80 87 86 82 90 96 95 100 88 100 86 100 90 90 88 90 90 100 88 100 76 90 87 87 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM N18-0061085 N16-0016983 N18-0100000 N19-0019238 N19-0009367 N17-0199976 21 22 23 24 25 26 19/09/19 03/08/19 24/01/19 15/11/18 06/11/18 20/06/18 27/10/17 30 28 35 31 29 34 32 Nữ nam nam nam Nữ nam Nữ 11 48 18 12 18 30 20 35 30 15 40 30 14 16 16 21 29 VKCC T, TTDCBN VKCC T THKCC T, TTDCBN VKCC P, TTDCBN VKCC P, TTDCBN VKCC T, HCCEPT CC VKCC P VHM, CEMM VHM VHM, GXTC, CEMM VHM, CEMM VHM VHM, GXTC VHM, CEMM 6 6 1 1 0 0 0 50 70 65 66 65 70 68 77 96 87 87 87 90 96 Ghi chú: STT: số thứ tự, MS BN: mã số bệnh nhân, T bệnh: thời gian bị bệnh trước mổ, T mổ: thời gian mổ, T TD: thời gian theo dõi sau mổ, P: phải, T: trái, THKCC: thối hóa khớp cổ chân, VKCC: viêm khớp cổ chân, RGCM: rách gân mác, TTDCBN: tổn thương dây chằng bên ngoài, SK: sạn khớp, OCD: viêm xương sụn tách rời, HCCEPTCC: hội chứng chèn ép phía trước cổ chân, VHM: viêm hoạt mạc, GXTC: gai xương trần chày, CEMM: chèn ép mơ mềm, THSK: thối hóa sụn khớp, TM: trước mổ, 3t: thời điểm sau mổ tháng, 12t: thời điểm sau mổ 12 tháng, C: thời điểm lần đánh giá cuối N17-0265560 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 20 90 90 90 100 100 89 100 90 90 100 100 100 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM