Đánh giá hiệu quả của công tác quản lý dược trong việc giảm sai sót và giảm xuất toán bảo hiểm khi kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện thống nhất giai đoạn 2016 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ THU HIỀN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ DƢỢC TRONG VIỆC GIẢM SAI SÓT VÀ GIẢM XUẤT TOÁN BẢO HIỂM KHI KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2016 – 2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ THU HIỀN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ DƢỢC TRONG VIỆC GIẢM SAI SÓT VÀ GIẢM XUẤT TOÁN BẢO HIỂM KHI KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2016 – 2021 NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ: CK 62 73 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM ĐÌNH LUYẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu Các số liệu, kết báo cáo trung thực chưa công bố cơng trình khác Thành phố Hồ Chí Minh, ngày… tháng….năm 2021 Ngƣời cam đoan Phạm Thị Thu Hiền i LỜI CẢM ƠN Sức khỏe mối quan tâm hàng đầu tất người, tình hình dịch Covid-19 cịn diễn biến vấn đề trọng Do đó, ngành y tế nói chung ngành dược nói riêng đóng vai trị to lớn việc chăm sóc sức khỏe cho người dân Học tập khơng ngừng góp phần đem kiến thức nhỏ bé phục vụ cho cơng việc giúp đỡ người mong muốn cá nhân em Trong năm học vừa qua, em tiếp nhận thêm tảng kiến thức lĩnh vực quản lý dược bổ ích bản, hành trang bền vững cho tương lai nghề nghiệp cá nhân lĩnh vực trọng tâm công tác quản lý Bệnh viện Thống Nhất Đề tài này, phần lĩnh vực cần triển khai thực bệnh viện Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, bên cạnh cố gắng nỗ lực không ngừng thân, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Thầy cô môn Tổ chức Quản lý Dược - ĐH Y Dược TP HCM, Ban giám đốc bệnh viện Thống Nhất, Tập thể Khoa Dược, quý đồng nghiệp nơi em công tác 18 thành viên yêu quý lớp nhiệt tình giúp đỡ cung cấp cho em tài liệu tham khảo, số liệu cần thiết để hoàn thành khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy PGS.TS Phạm Đình Luyến, người trực tiếp hướng dẫn em thực đề tài này, em trân trọng cám ơn PGS.TS Lê Đình Thanh - Giám đốc BV Thống Nhất, người tạo điều kiện tốt tiếp thêm động lực trình học tập làm việc em Con gửi lời cảm ơn đến tồn thể gia đình thân yêu, hỗ trợ cho con, nguồn lượng tích cực tuyệt vời cho con, đặc biệt giai đoạn năm đại dịch diễn vừa phải gánh vác trọng trách phân cơng vừa đảm bảo học hành hồn khóa luận Kính chúc q thầy cơ, ban lãnh đạo bệnh viện quý đồng nghiệp dồi sức khỏe ngày có nhiều thành cơng nghiệp sống i Em xin chân thành cảm ơn! v MỤC LỤC Lời cam đoan i Danh mục bảng v Danh mục hình vii Danh mục từ viết tắt viii MỞ ĐẦU Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan sai sót sử dụng thuốc .3 1.2 Tổng quan sai sót kê đơn thuốc .10 1.3 Tổng quan số vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế bệnh viện có liên quan đến sử dụng thuốc .22 1.4 Quy trình kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Thống Nhất 31 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.2 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 33 2.4 Đạo đức nghiên cứu 48 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2016-2020 49 3.2 Đánh giá hiệu can thiệp việc giảm sai sót giảm xuất tốn bảo hiểm y tế kê đơn ngoại trú 61 3.3 Lập kế hoạch hành động chương trình can thiệp việc giảm sai sót giảm việc xuất tốn bảo hiểm kê đơn ngoại trú Bệnh Viện Thống Nhất năm 2022 .72 Chƣơng BÀN LUẬN 89 4.1 Sự cần thiết phải thực nghiên cứu 89 4.2 Đặc điểm người bệnh điều trị ngoại trú Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2016-2020 90 4.3 Kết số số sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2016-2020 93 4.4 Hiệu can thiệp cơng tác quản lý dược việc giảm sai sót giảm xuất toán bảo hiểm y tế kê đơn ngoại trú giai đoạn 2016-2020 95 4.5 Các yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn ngoại trú 96 4.6 Lập kế hoạch hành động chương trình can thiệp việc giảm sai sót giảm việc xuất tốn bảo hiểm kê đơn ngoại trú 97 4.7 Hạn chế nghiên cứu 99 Chƣơng KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 100 5.1 Kết luận 100 5.2 Kiến nghị 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PL.1 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại sai sót sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng Bảng 1.2 ME phân loại theo Hội đồng điều phối quốc gia Hoa Kỳ báo cáo phòng tránh ME (NCC – MERP) Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót kê đơn 13 Bảng 1.4 Danh mục số thuốc hay kê đơn ngoại trú (với bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I) mà quỹ bảo hiểm toán theo giới hạn định (TT30/2018/TT – BYT) 26 Bảng 1.5 Giới hạn tốn bảo hiểm thuốc đơng y 30 Bảng 2.1 Một số số sử dụng thuốc 34 Bảng 2.2 Thông tin cần thu thập 37 Bảng 2.3 Sai sót kê đơn thuốc ngoại trú 41 Bảng 2.4 Kế hoạch hành động 46 Bảng 2.5 Kế hoạch nguồn nhân lực 46 Bảng 2.6 Khung giám sát 47 Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc 100.000 người bệnh cao điều trị ngoại trú giai đoạn 2016-2020 (20 mã bệnh) 51 Bảng 3.2 Đặc điểm nhóm người bệnh mắc bệnh trào ngược dày-thực quản giai đoạn 2016-2020 52 Bảng 3.3 Số lượng thuốc đơn ngoại trú giai đoạn 2016-2020 53 Bảng 3.4 Kháng sinh sử dụng điều trị ngoại trú 55 Bảng 3.5 Chi phí tiền thuốc đơn giai đoạn 2016-2020 (Đơn vị: VND) 56 Bảng 3.6 Chi phí vitamin, thuốc dược liệu & cổ truyền kháng sinh đơn giai đoạn 2016-2020 (Đơn vị: VND) 58 i Bảng 3.7 Phân tích ABC thuốc điều trị ngoại trú giai đoạn 2016-2020 60 Bảng 3.8 Số loại thuốc thay đổi nhóm phân tích ABC giai đoạn 2016-2020 60 Bảng 3.9 Đặc điểm người bệnh thời gian nghiên cứu 61 Bảng 3.10 Đặc điểm bác sĩ kê đơn ngoại trú thời gian nghiên cứu 62 Bảng 3.11 Sai sót phân loại theo nhóm sai sót thường gặp đơn thuốc giai đoạn nghiên cứu 63 Bảng 3.12 Sai sót phân loại theo nhóm thuốc sử dụng đơn thuốc giai đoạn nghiên cứu 64 Bảng 3.13 Số thuốc trung bình đơn thuốc giai đoạn nghiên cứu 65 Bảng 3.14 Đặc điểm bệnh chẩn đoán người bệnh ngoại trú 67 Bảng 3.15 Đặc điểm chi phí sử dụng nhóm thuốc (Đơn vị: VND) 68 Bảng 3.16 Tiền xuất tốn trung bình đơn thuốc 69 Bảng 3.17 Yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn 70 Bảng 3.18 Phân tích SWOT 73 Bảng 3.19 Ma trận phân tích SWOT kế hoạch hành động 75 Bảng 3.20 Một số thuốc LASA 80 Bảng 3.21 Kế hoạch hành động 83 Bảng 3.22 Lập kế hoạch nguồn nhân lực 86 Bảng 3.23 Khung giám sát 87 Bảng 3.24 Chỉ số đánh giá hoạt động can thiệp 88 i DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Quy trình kê đơn đúng, nhằm giảm sai sót kê đơn cho người bệnh 17 Hình 2.1 Khung cấu trúc dạng kết để theo dõi đánh giá 47 Hình 3.1 Số lượt khám bệnh ngoại trú thống kê theo tháng bệnh viện giai đoạn 2016-2020 49 Hình 3.2 Độ tuổi người bệnh ngoại trú giai đoạn 2016-2020 (A) Biểu đồ boxplot độ tuổi theo năm; (B) Độ tuổi trung bình theo tháng 50 Hình 3.3 10 bệnh có tỷ lệ mắc/100.000 người bệnh cao giai đoạn 2016-2020 52 Hình 3.4 Thuốc sử dụng ngoại trú phân loại theo nhóm thuốc generic biệt dược gốc giai đoạn 2016-2020 54 Hình 3.5 Phân tích ngưỡng giá trị chi phí cần kiểm sốt 59 Hình 3.6 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có sai sót 63 Hình 3.7 Phân tích ITS số lượng thuốc trung bình đơn thuốc theo tháng giai đoạn 2016-2020 66 Hình 3.8 Biểu đồ xương cá áp dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ 83 Hình 4.1 Tra cứu tương tác thuốc Omeprazole (PPI) Alendronate (Bisphosphonate) 93 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 96 lại đồng thời ngun nhân gây xuất tốn BHYT Do đó, nghiên cứu đề xuất bệnh viện phải bổ sung thêm hành động cần thiết nhằm tối thiểu loại sai sót Nghiên cứu ước tính số tiền xuất tốn trung bình đơn giai đoạn 25.269 (24.660-25.877) nghìn VND, tương ứng với 1.365.334.608 (1.332.429.1201.398.186.064) VND Qua trình thực giải pháp, số tiền xuất tốn trung bình đơn giai đoạn 4.776 (4.476-5.003) nghìn VND, tương ứng với 263.692.512 (247.128.912-276.225.636) VND So với giai đoạn 1, số tiền xuất tốn trung bình đơn giai đoạn giảm có ý nghĩa có ý nghĩa thống kê 81,1% (80,781,9) Điểm khác biệt quy trình kê đơn giai đoạn phần cảnh báo bác sĩ kê đơn có tích hợp phầm mềm I3 Đây phần mềm hỗ trợ công tác duyệt đơn ngoại trú, giải đa số vấn đề liên quan đến sai sót kê đơn (căn từ liệu sai sót trước đó) Trong có tích hợp bảng liệu ICD định thuốc Bác sĩ khám kê đơn trực tiếp phần mềm Hsoft cho người bệnh, sau kết thúc thao tác kê đơn tồn đơn vừa kê xử lý phần mềm I3 Bác sĩ tiếp nhận thông tin I3 để điều chỉnh đơn (nếu có sai sót) trước in Dược sĩ lâm sàng duyệt lại đơn thuốc cuối để phát lỗi sai chưa phát phần mềm I3 4.5 Các yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn ngoại trú Về yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn, nghiên cứu ghi nhận đặc điểm nhân học người bệnh (tuổi giới tính), số lượng bệnh số loại bệnh chẩn đoán, số thuốc kê, đặc điểm bác sĩ (thâm niên chuyên khoa) Một số nghiên cứu giới ghi nhận liên hệ có ý nghĩa thống kê ME với thâm niên công tác, đặc điểm nhân học (trừ giới tính) nhân viên y tế [60], [13], [61] Ngồi ra, số nghiên cứu cho nguyên nhân ME khối lượng công việc, thâm niên công tác (nhân viên mới) nhãng cá nhân [69], [11], [42] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 97 Kết nghiên cứu số lượng thuốc kê có liên quan đến nguy xảy sai sót kê đơn khẳng định tính cấp thiết việc kế hoạch hóa phương án giảm thiếu số thuốc trung bình đơn Nghiên cứu đề xuất xây dựng phương án thông tin với bác sĩ thuộc chuyên khoa ngoại để hỗ trợ giảm thiểu sai sót kê đơn Ngồi ra, thời gian tới cần tập trung phân tích tình hình sử dụng thuốc đối bệnh xương khớp, tiêu hóa, hơ hấp thần thần kinh trung ương, bệnh có nguy xảy sai sót sử dụng thuốc cao nhóm bệnh lại 4.6 Lập kế hoạch hành động chương trình can thiệp việc giảm sai sót giảm việc xuất toán bảo hiểm kê đơn ngoại trú Hiện hoạt động kê đơn thuốc, Bộ Y tế ban hành văn hướng dẫn thực giám sát phản ứng có hại thuốc (ADR) (Thông tư 23/2011/TT – BYT), hướng dẫn hoạt động Dược lâm sàng bệnh viện (Thông tư số 31/2012/TT – BYT) hay thông tư 30/2018/TT – BYT ban hành danh mục, điều kiện toán thuốc người tham gia bảo hiểm y tế (sắp tới sửa đổi bổ sung thêm) Các thông tư nêu tập trung nêu rõ quy định chung giám sát, báo cáo sai sót sử dụng thuốc; vai trò y tế (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên…); quy định toán thuốc người tham gia bảo hiểm y tế thực hành sử dụng thuốc sở khám chữa bệnh Tuy nhiên để triển khai áp dụng quy định cách hiệu cần bám sát vào điều kiện lực triển khai thực tế bệnh viện Chính vậy, nghiên cứu lập kế hoạch hành động chương trình can thiệp việc giảm sai sót giảm việc xuất toàn bảo hiểm y tế kê đơn Bệnh viện Thống Nhất dựa tảng quan trọng: (i) vấn đề thực tiễn tồn hoạt động kê đơn bệnh viện (giai đoạn phân tích) (ii) lực triển khai thực tế công tác quản lý dược bệnh viện (ma trận phân tích SWOT) Dựa kết phân tích, nghiên cứu xác định mục đích, 03 mục tiêu ngắn hạn 03 kết đầu phù hợp cho thực trạng hoạt động kê đơn thuốc bệnh viện Cụ thể, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 98 03 kết đề xuất là: KQĐR I Ứng dụng công nghệ thông tin hoạt động dược: việc ứng dụng phần mềm I3 việc cảnh báo bác sĩ kê đơn chứng minh mặt hiệu mức độ khả thi giai đoạn phân tích can thiệp kê đơn ngoại trú giai đoạn 2016 – 2020 Do đó, việc phát triển thêm tính phần mềm hồn tồn phù hợp với thực tế hoạt động định hướng phát triển bệnh viện Đồng thời, việc trọng vào việc tự động hóa, áp dụng cơng nghệ thơng tin hoạt động khám chữa bệnh nằm nhóm hoạt động thứ ngành y tế TPHCM lộ trình xây dựng ―y tế thông minh‖ giai đoạn 2021-2025 tầm nhìn 2030 ngành y tế thành phố Có thể nói, việc phát triển tính hồn thiện phần mềm I3 không mang lại hiệu thiết thực Bệnh viện Thống mà ví dụ điển hình việc triển khai áp dụng công nghệ thông tin hoạt động kê đơn bệnh viện địa bàn thành phố nói riêng tồn quốc nói chung KQĐR II Xây dựng triển khai can thiệp để cải tiến liên tục: hoạt động xây dựng sở liệu thuốc, xây dựng danh mục thuốc, báo cáo dược sai sót nhiệm vụ trọng yếu công tác dược bệnh viện Các hoạt động nghiên cứu đề xuất nhằm chuẩn hóa quy trình hoạt động bệnh viện có điều chỉnh phù hợp với mơ hình bệnh tật nghiên cứu Ý nghĩa hoạt động nhằm nâng cao hiệu làm việc dược sĩ nói riêng nhân viên y tế nói chung việc kiểm sốt kê đơn thuốc, giảm thiểu sai sót xảy đảm bảo an toàn việc sử dụng thuốc người bệnh KQĐR III Thúc đẩy nghiên cứu khoa học đào tạo: phân tích yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn ngoại trú, đối tượng nhân viên y tế đóng vai trị vơ quan trọng Trong giai đoạn ngắn hạn, nghiên cứu đề xuất hoạt động triển khai phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) tổ chức đào tạo, cập nhật kiến thức cho nhân viên y tế để nâng cao nhận thức, lực chuyên môn nhân viên y tế việc đảm bảo an toàn sử dụng thuốc cho người bệnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 99 Sau xác định rõ ràng hoạt động cần thực giai đoạn thiết kế, nghiên cứu xây dựng kế hoạch thực cụ thể thời gian thực hiện, cần chuẩn bị hệ thống giám sát, đánh giá chương trình can thiệp với tiêu chí cụ thể Điều góp phần nâng cao tính khả thi kế hoạch, giúp nhân liên quan dễ dàng nắm bắt tiến độ nhiệm vụ cá nhân việc triển khai kế hoạch, đồng thời giúp nhà quản lý bệnh viện dễ dàng phân bổ nguồn lực, theo dõi đánh giá hiệu chương trình can thiệp Tóm lại, kế hoạch hành động chương trình can thiệp việc giảm sai sót giảm việc xuất toàn bảo hiểm y tế kê đơn xây dựng phù hợp với tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú mang ý nghĩa thực tiễn để áp dụng công tác quản lý dược Bệnh viện Thống Nhất Việc triển khai thực kế hoạch cần thực theo lộ trình đề xuất sau thực cần báo cáo, đánh giá cách chi tiết khách quan để ghi nhận hiệu chương trình triển khai sở để tiếp tục hoàn thiện phát triển hoạt động kiểm soát kê đơn thuốc bệnh viện 4.7 Hạn chế nghiên cứu Một số liệu chưa thể thu thập để đánh giá toàn diện yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn như: số trực bác sỹ, số khám ngoại trú hay số đào tạo liên tục Nghiên cứu chưa đánh giá hiệu giảm thiểu sai sót giảm xuất toán cho bệnh nhân ngoại trú dựa liệu tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Bộ Y tế phê duyệt, đồng thời hạn chế việc kê đơn hàng ngày bệnh án người bệnh nội trú Nghiên cứu thực khoảng thời gian bệnh dịch Covid-19 nên phần số liệu hạn chế việc lập kế hoạch triển khai bị gián đoạn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 100 Chƣơng KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Kết luận Nghiên cứu “Đánh giá hiệu công tác quản lý dược việc giảm sai sót giảm việc xuất tốn bảo hiểm kê đơn ngoại trú Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2016 – 2020‖ hoàn thành ba mục tiêu đề ra: Đã phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2016-2020 - Độ tuổi trung bình người bệnh ngoại trú 59,75 (16,15) tuổi Người bệnh ngoại trú Bệnh viện có xu hướng trẻ hóa, từ 62 (17) tuổi vào năm 2016 56,7 (15,26) tuổi vào năm 2020 - Mơ hình bệnh tật ngoại trú Bệnh viện giai đoạn 2016-2020 tập trung chủ yếu 05 Chương bệnh (IV, VIII, IX, XI XIV) Trong đó, bệnh tăng huyết áp vơ (I10) rối loạn chuyển hóa lipoprotein tình trạng tăng lipid máu (E78) hai bệnh có tỷ lệ mắc cao qua năm - Số lượng thuốc trung bình đơn dao động từ đến thuốc, tỷ lệ đơn sử dụng từ thuốc trở lên dao động từ 5,64% đến 7,6% Đặc biệt nhóm người bệnh tăng huyết áp vơ (đây nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao qua năm), nghiên cứu ước tính số lượng thuốc trung bình đơn 5,5 (1,7) thuốc Kết phân tích ITS nghiên cứu cho thấy can thiệp chưa thực tác động lên việc giảm số lượng thuốc đơn - Tỷ lệ thuốc generic kê đơn thuốc ngoại trú xu hướng tăng qua năm (rPearson = 0,985) từ 71,73% (năm 2016) tăng thành 81,21% (năm 2020) Đã đánh giá hiệu can thiệp cơng tác quản lý dƣợc việc giảm sai sót giảm xuất toán bảo hiểm y tế kê đơn ngoại tr giai đoạn 20162020 - Nghiên cứu ghi nhận giai đoạn chưa can thiệp, bệnh viện có 18 loại sai sót liên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 101 quan đến kê đơn thuốc, thiếu định sai sót phổ biết (20,30%) - Nhìn chung, qua giai đoạn gần năm thực giải pháp, tất sai sót giảm có ý nghĩa thống kê Trong đó, nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp sai sót liên quan đến chống định tương tác thuốc Tuy nhiên, sai sót thiếu định chiếm tỷ lệ lớn nhiều so với sai sót cịn lại đồng thời nguyên nhân gây xuất tốn BHYT - Số tiền xuất tốn trung bình đơn giai đoạn 25.269 (24.660-25.877) nghìn VND, tương ứng với 1.365.334.608 (1.332.429.120-1.398.186.064) VND Qua trình thực giải pháp, số tiền xuất tốn trung bình đơn giai đoạn 4.776 (4.476-5.003) nghìn VND, tương ứng với 263.692.512 (247.128.912276.225.636) VND - Về yếu tố liên quan đến sai sót kê đơn, nghiên cứu ghi nhận đặc điểm nhân học người bệnh (tuổi giới tính), số lượng bệnh số loại bệnh chẩn đoán, số thuốc kê, đặc điểm bác sĩ (thâm niên chuyên khoa) Đã lập kế hoạch hành động chƣơng trình can thiệp việc giảm sai sót giảm việc xuất toán bảo hiểm kê đơn ngoại tr năm 2022 - Kế hoạch hành động lập theo giai đoạn phân tích, thiết kế thực nhằm thực mục đích “Khơng cịn sai sót xuất tốn bảo hiểm kê đơn ngoại trú đồng thời thiết lập chiến lược quản lý dược tồn diện cơng tác khám chữa bệnh Bệnh viện Thống Nhất‖ - Có mục tiêu ngắn hạn xác định là: (Mục tiêu 1) Kiểm sốt tối đa sai sót kê đơn; (Mục tiêu 2) Xây dựng mơ bình bệnh ngoại trú phù hợp; (Mục tiêu 3) Nâng cao chất lượng chuyên môn bác sĩ - Có nhóm kết đầu thiết lập là: KQĐR I Ứng dụng công nghệ thông tin hoạt động dược: Phát triển thêm tính phần mềm I3 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 102 KQĐR II Xây dựng triển khai can thiệp để cải tiến liên tục KQĐR III Thúc đẩy nghiên cứu khoa học đào tạo 5.2 Kiến nghị Để nâng cao hoạt động hiệu công tác quản lý dược việc giảm sai sót giảm việc xuất tốn bảo hiểm kê đơn ngoại trú, số kiến nghị sau lãnh đạo Bệnh viện Thống Nhất: - Bổ sung phát triển tính phần mềm I3 - Xây dựng sở liệu để sẵn sàng tích hợp tự động hóa với phần mềm cho hệ thống ICD ATC chuẩn hóa danh mục thuốc sử dụng bệnh viện - Triển khai hoạt động quản lý dược bệnh viện đặc biệt đẩy mạnh hoạt động mối quan hệ cộng tác viện trường: phân tích nguyên nhân gốc rễ thông qua ứng dụng biểu đồ xương cá áp dụng nghiên cứu đánh giá chi phí hiệu vào hoạt động lập danh mục thuốc kê đơn - Tổ chức đào tạo quý lần để cập nhật, phổ biến cho nhân viên y tế bệnh viện hai hình thức tự đào tạo mời chuyên gia, đặc biệt cập nhật hướng dẫn điều trị quy chế, quy định Bộ Y tế quan bảo hiểm, đặc biệt Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn bác sỹ khối ngoại Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ trưởng Bộ Y tế (2014), Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh Ban hành kèm theo Quyết định số 56/BYT-K2ĐT ngày 16/5/2014, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2011), Thông tư số 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện Chính phủ (2020), Nghị định số 131/2020/NĐ-CP Quy định tổ chức, hoạt động dược lâm sàng sở khám bệnh, chữa bệnh, Việt Nam Dương Thị Thanh Tâm (2014), ―Đánh giá an toàn thực hành thuốc cho trẻ em sở y tế Việt Nam‖, Trường Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Thị Thu Phương, Phạm Minh Khuê, Nguyễn Quang Chính (2021), ―Kết mơ hình giảm thiểu nguy sai sót kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng năm 2019,‖ Tạp chí Y học dự phịng, 31(1), tr 312 Sở Y tế TPHCM (2021), ―Quản lý chất lượng khám chữa bệnh: lần sau 10 năm, số lượt khám chữa bệnh sở y tế địa bàn thành phố giảm so với kỳ‖ Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội (2011), Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19 tháng năm 2011 Quyết định ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế Tiếng Anh 10 11 12 13 14 B Abrahamsen, P Eiken, and R Eastell (2011), ―Proton pump inhibitor use and the antifracture efficacy of alendronate,‖ Arch Intern Med., 171 (11), pp 998–1004 E L Abramson, Y Barrón, J Quaresimo, and R Kaushal (2011), ―Electronic prescribing within an electronic health record reduces ambulatory prescribing errors,‖ Jt Comm J Qual Patient Saf., 37 (10), pp 470–478 B Ahmed, K Nanji, R Mujeeb, and M J Patel (2014), ―Effects of polypharmacy on adverse drug reactions among geriatric outpatients at a tertiary care hospital in Karachi: a prospective cohort study,‖ PLoS One, (11), p e112133 M Al-Shara (2011), ―Factors contributing to medication errors in Jordan: a nursing perspective,‖ Iran J Nurs Midwifery Res., 16 (2), p 158 M A Alanazi, M P Tully, and P J Lewis (2016), ―A systematic review of the prevalence and incidence of prescribing errors with high‐ risk medicines in hospitals,‖ J Clin Pharm Ther., 41(3), pp 239–245 T A Anacleto, E Perini, M B Rosa, and C C César (2005), ―Medication errors and drug-dispensing systems in a hospital pharmacy,‖ Clinics, 60 (4), pp 325–332 K A Al Balushi, S Al-Shibli, and I Al-Zakwani (2013), ―Drug utilization patterns in the emergency department: A retrospective study,‖ J Basic Clin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Pharm., (1), p K N Barker, E A Flynn, G A Pepper, D W Bates, and R L Mikeal (2002), ―Medication errors observed in 36 health care facilities,‖ Arch Intern Med., 162 (16), pp 1897–1903 D W Bates et al (1997), ―The costs of adverse drug events in hospitalized patients,‖ Jama, 277 (4), pp 307–311 M Billstein-Leber, C O L J D Carrillo, A T Cassano, K Moline, and J J Robertson (2018), ―ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals,‖ Am J Heal Pharm., 75 (19), pp 1493–1517 Centers for Disease Control and Prevention, ―Leading cause of death‖ C Cheekavolu, R M Pathapati, K Babasaheb Laxmansingh, S K Saginela, V P Makineedi, and A Kumar (2011), ―Evaluation of drug utilization patterns during initial treatment in the emergency room: a retroprospective pharmacoepidemiological study,‖ Int Sch Res Not., vol 2011 M R Cohen (2007), Medication errors American Pharmacist Associa M A Dale, R Copeland, and R Barton (2003), ―Prescribing errors on medical wards and the impact of clinical pharmacists,‖ Int J Pharm Pract., 11(1), pp 19–24 L N Dien, N M Thang, and M E Bentley (2004), ―Food consumption patterns in the economic transition in Vietnam.,‖ Asia Pac J Clin Nutr., 13 (1) M S Donaldson, J M Corrigan, and L T Kohn (2000), ―To err is human: building a safer health system‖ C.-S Eom, S M Park, S.-K Myung, J M Yun, and J.-S Ahn (2011), ―Use of acid-suppressive drugs and risk of fracture: a meta-analysis of observational studies,‖ Ann Fam Med., (3), pp 257–267 P O Erah, G O Olumide, and A O Okhamafe (2003), ―Prescribing practices in two health care facilities in Warri, Southern Nigeria: A comparative study,‖ Trop J Pharm Res., (1), pp 175–182 European Medicine Agency (2015), Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors, p EMA/762563/2014 R E Ferner and J K Aronson (2006), ―Clarification of terminology in medication errors,‖ Drug Saf., 29 (11), pp 1011–1022 M A Ghaleb, N Barber, B D Franklin, and I C K Wong (2005), ―What constitutes a prescribing error in paediatrics?,‖ BMJ Qual Saf., 14 (5), pp 352–357 C Gómez, S Vega-Quiroga, F Bermejo-Pareja, M J Medrano, E D Louis, and J Benito-León (2015), ―Polypharmacy in the elderly: a marker of increased risk of mortality in a population-based prospective study (NEDICES),‖ Gerontology, 61 (4), pp 301–309 H Gyllensten, C Rehnberg, A K Jönsson, M Petzold, A Carlsten, and K A Sundell (2013), ―Cost of illness of patient-reported adverse drug events: a Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 population-based cross-sectional survey,‖ BMJ Open, (6) A D Halli-Tierney, C Scarbrough, and D Carroll (2019), ―Polypharmacy: evaluating risks and deprescribing,‖ Am Fam Physician, 100 (1), pp 32–38 S C Hartwig, S D Denger, and P J Schneider (1991), ―Severity-indexed, incident report-based medication error-reporting program,‖ Am J Hosp Pharm., 48 (12), pp 2611–2616 C J Hawkey, S Hodgson, A Norman, T K Daneshmend, and S T Garner (1990), ―Effect of reactive pharmacy intervention on quality of hospital prescribing.,‖ Br Med J., 300 (6730), pp 986–990 K Ie, M Felton, S Springer, S A Wilson, and S M Albert (2017), ―Physician factors associated with polypharmacy and potentially inappropriate medication use,‖ J Am Board Fam Med., 30 (4), pp 528–536 A O Isah, D Ross-Degnan, J Quick, R Laing, and A F B Mabadeje (2008), ―The Development of Standard Values for the Who Drug Use Prescribing Indicators WHO‖ J T James (2013), ―A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care,‖ J Patient Saf., vol 9, no 3, pp 122–128 S Kaur et al (2014), ―Drug utilization study in medical emergency unit of a tertiary care hospital in North India,‖ Emerg Med Int., vol 2014 R Kaushal, L M Kern, Y Barrón, J Quaresimo, and E L Abramson (2010), ―Electronic prescribing improves medication safety in communitybased office practices,‖ J Gen Intern Med., 25 (6), pp 530–536 J J Kim, E J Jang, J Park, and H S Sohn (2020), ―Association between proton pump inhibitor use and risk of fracture: A population-based casecontrol study,‖ PLoS One, 15 (7), p e0235163 C S Kwok, J K.-Y Yeong, and Y K Loke (2011), ―Meta-analysis: risk of fractures with acid-suppressing medication,‖ Bone, vol 48, no 4, pp 768– 776 A H Lavan, P F Gallagher, and D O’Mahony (2016), ―Methods to reduce prescribing errors in elderly patients with multimorbidity,‖ Clin Interv Aging, vol 11, p 857 L L Leape et al (1995), ―Systems analysis of adverse drug events,‖ Jama, 274 (1), pp 35–43 J Lee et al (2013), ―A population-based case–control study: proton pump inhibition and risk of hip fracture by use of bisphosphonate,‖ J Gastroenterol., 48 (9), pp 1016–1022 T S Lesar, L L Briceland, K Delcoure, J C Parmalee, V Masta-Gornic, and H Pohl (1990), ―Medication prescribing errors in a teaching hospital,‖ Jama, 263 (17), pp 2329–2334 T S Lesar, L Briceland, and D S Stein (1997), ―Factors related to errors in medication prescribing,‖ Jama, 277 (4), pp 312–317 J K Lin et al (2019), ―Cost-effectiveness of a fixed-dose combination pill for secondary prevention of cardiovascular disease in China, India, Mexico, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Nigeria, and South Africa: a modelling study,‖ Lancet Glob Heal., (10), pp e1346–e1358 P M Malone, K L Kier, J E Stanovich, and M J Malone (2006), Drug information: a guide for pharmacists McGraw-Hill, Medical Pub Division K M Mishore, Y Girma, A Tola, A N Mekuria, and Y Ayele (2020), ―Evaluation of Medication Use Pattern Among Patients Presenting to the Emergency Department of Hiwot Fana Specialized University Hospital, Using WHO Prescribing Indicators,‖ Front Pharmacol., vol 11 B S Mohammed and S A Tiah (2019), ―Medicines prescribing pattern in northern Ghana: does it comply with WHO recommendations for prescribing indicators?,‖ African J Pharm Pharmacol., 13 (6), pp 70–75 National Coordianting Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), ―About Medication Errors.‖ H T Nguyen, T D Nguyen, E R van den Heuvel, F M Haaijer-Ruskamp, and K Taxis (2013), ―GRP-057 Errors in Medicines Preparation and Administration in Vietnamese Hospitals,‖ Eur J Hosp Pharm Sci Pract., 20 (Suppl 1), pp A21–A21 T T Nguyen and M Trevisan, ―Vietnam a country in transition: health challenges,‖ BMJ Nutr Prev & Heal., p bmjnph-2020-000069, May 2020, doi: 10.1136/bmjnph-2020-000069 R Ofori-Asenso and A A Agyeman (2016), ―Irrational use of medicines—a summary of key concepts,‖ Pharmacy, (4), p 35 W H Organization (2003), ―Patient safety,‖ World Health Organization W H Organization (1993), ―How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators,‖ World Health Organization D Prieto‐ Alhambra et al (2014), ―Predictors of fracture while on treatment with oral bisphosphonates: a population‐ based cohort study,‖ J Bone Miner Res., 29 (1), pp 268–274 J D Quick et al.(1997), ―Managing Drug Supply, Management Sciences for Health.‖ Kumarin Press USA D O Riordan, K A Walsh, R Galvin, C Sinnott, P M Kearney, and S Byrne (2016), ―The effect of pharmacist-led interventions in optimising prescribing in older adults in primary care: a systematic review,‖ SAGE open Med., vol 4, p 2050312116652568 G Roshandel et al (2019), ―Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial,‖ Lancet, 394 (10199), pp 672–683 M Seidi and R Zardosht (2012), ―Survey of nurses’ viewpoints on causes of medicinal errors and barriers to reporting in pediatric units in Hospitals of Mashhad University of Medical Sciences,‖ J Fasa Univ Med Sci., (3), pp 142–147 M SHoHani and H Tavan (2018), ―Factors affecting medication errors from the perspective of nursing staff,‖ J Clin Diagn Res, 12 (3) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 63 64 65 66 67 68 69 P Varkey (2010), Medical quality management: theory and practice Jones & Bartlett Publishers G P Velo and P Minuz (2009), ―Medication errors: prescribing faults and prescription errors,‖ Br J Clin Pharmacol., 67 (6), pp 624–628 F De Vries, A L Cooper, S M Cockle, T.-P van Staa, and C Cooper (2009), ―Fracture risk in patients receiving acid-suppressant medication alone and in combination with bisphosphonates,‖ Osteoporos Int., 20 (12), pp 1989–1998 World Health Organization (2002), ―The importance of pharmacovigilance‖ World Health Organization (2014), ―Reporting and learning systems for medication errors: the role of pharmacovigilance centres‖ S.-D Yang et al (2015), ―Bone fracture and the interaction between bisphosphonates and proton pump inhibitors: a meta-analysis,‖ Int J Clin Exp Med., (4), p 4899 T Yates, M J Davies, and K Khunti (2012), ―Obesity and chronic disease in younger people: an unfolding crisis,‖ Br J Gen Pract., 62 (594), pp 4–5, Jan 2012, doi: 10.3399/bjgp12X616201 D Conklin (1990), ―Medication errors by nurses: contributing factors,‖ AARN Newsl., 46, pp 8–9 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL.1 PHỤ LỤC THUỐC TĂNG BẬC NHĨM C SANG A (PHÂN TÍCH ABC) GIAI ĐOẠN 2016-2020 Thuốc Pariet Tab 20mg Usatenvir 300 mg Rocaltrol Cap 0,25mcg Caavirel 0.5mg Insunova 100ui/ml-10ml Procoralan Tab 5mg Stalevo Tab 100/25/200 Diovan Tab 160mg Galoxcin 500mg Pariet Tab.10mg 10mg Ursolisin 300mg Voltaren Emulgel Gel 1%/ 20g Thuốc Lipitor Tab 10mg Grandaxin 50mg Phezam 25mg + 400mg Meseca 50mcg/liều xịt, chai 60 liều Savi Fluvastatin 80 80mg Vilanta 4596mg + 2668mg + 276mg Klacid Forte Tab 500mg Calci D-Hasan 1250mg + 440IU Torvazin 10mg Xarelto Tab 20 mg Micardis Plus Tab 40/12,5 40mg + 12,5mg Nevoloxan 5mg Remedipin 5mg Zitromax Tab 500mg Saviprolol 2,5 2,5mg Vasomin 1500 1.5g Bivolcard 5mg Rocaltrol Cap 0,25mcg Meyervasid F 160mg+25mg Vạn Xuân Hộ não tâm Meclonate 50mcg/liều xịt, chai 150 liều Domuvar 2x10^9 CFU (2 tỷ) Haisamin 200mg Elthon 50mg Tab 50mg Cilzec Plus 40mg+ 12.5mg Valmagol 200 mg Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Giá trị năm 2017 135.888.750 129.464.995 118.468.774 97.624.800 88.037.732 76.696.809 74.362.575 68.473.600 58.422.000 55.669.950 53.312.000 48.032.000 Giá trị năm 2018 212.892.055 146.856.900 129.312.400 122.208.000 110.369.480 106.510.950 92.437.598 86.091.500 85.400.329 80.040.000 79.834.482 79.525.210 78.265.374 77.963.760 75.991.963 66.789.355 66.372.300 61.760.122 61.590.375 61.204.943 60.413.465 60.180.750 58.737.420 56.233.100 55.434.000 55.256.000 Giá trị năm 2016 12.732.300 13.184.505 538.194 12.583.200 3.484.000 8.359.053 7.405.700 11.148.800 1.104.000 129.465 1.088.000 9.037.600 Giá trị năm 2017 12.832.505 11.848.000 12.062.400 6.624.000 9.030.320 3.248.700 2.335.190 12.565.300 8.590.225 6.728.000 10.823.254 578.930 8.145.240 1.706.580 10.727.730 10.258.403 7.380.500 698.708 12.179.475 13.311.434 8.624.154 12.216.750 12.160.000 9.054.848 7.002.000 8.562.000 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL.1 Droply 15mg/5ml Fexofenadine Savi 60 60mg Sifrol 0,25mg Fosmicin Tablets 500g Symbicort Tur Oth 160/4.5 Savi Prolol 5mg Thuốc Pariet Tablets 10mg Fibrofin-145 145mg Raciper 40mg 40mg Klacid Forte 500mg Bluecezin 10 mg Tavanic 500mg Alenbe plus 70mg/5600 IU 70mg + 5600UI Sancefur 35 mg Glucophage XR 1000mg 1000mg Momate 0,05% kl/kl, 120liều Seretide Accuhaler 50/250mcg 50mcg + 250mcg (60 liều) Kononaz Tab 500mcg Xatral XL 10mg 10mg Pollezin 5mg Depakine Chrono 333mg + 145mg Arcoxia 90mg Oflovid 15mg/5ml Clarividi 500 500mg Losec Mups 20mg Savi Irbesartan 150 150mg Sanlein 0,1 1mg/ml Permixon 160mg SaVi Trimetazidine 35 MR 35mg Savi Losartan 50 50mg Cellcept 500mg Thuốc Bart 20mg Atizet plus 10mg + 20mg Fugentin 875mg + 125mg DH-Metglu XR 1000 1000mg SOFULED 400mg + 90mg Lipitor 10mg Janumet 50mg/1000mg 50mg, 1000mg Etivas 10 10mg+10mg Pancres 4080IU+ 3400IU+ 238IU Devastin 20 20mg Aceclonac 100mg SaViProlol 2,5 2,5mg Mirzaten 30mg 30mg Lyrica 75mg Alusi 1,25g+0,625g Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 54.899.520 54.368.685 54.244.827 54.076.400 53.564.280 50.293.980 Giá trị năm 2019 242.506.440 174.874.050 168.308.050 155.020.690 145.872.650 141.667.800 139.372.695 114.716.000 111.968.043 107.325.000 102.363.144 97.510.560 97.449.543 97.365.850 95.153.856 94.949.505 80.511.552 78.140.790 75.622.250 73.885.650 73.222.124 70.297.436 69.456.150 68.317.080 67.826.096 Giá trị năm 2020 382.995.000 363.280.934 264.088.720 258.510.651 255.684.000 251.485.216 221.182.826 212.640.750 174.363.000 154.536.360 147.682.900 141.826.249 138.228.500 136.722.735 135.614.440 3.232.020 4.817.610 12.521.782 7.440.400 12.316.920 7.309.320 Giá trị năm 2018 11.633.355 6.066.450 14.648.360 3.017.784 14.887.950 10.562.950 10.445.820 13.328.000 13.240.140 8.550.000 8.292.710 3.662.400 1.315.026 737.800 4.922.232 2.190.300 10.503.936 2.158.695 5.323.250 10.990.470 8.080.540 12.346.816 9.750.510 6.166.680 15.496.320 Giá trị năm 2019 14.152.500 10.073.418 1.751.120 8.198.820 13.104.000 19.145.141 12.963.174 18.912.900 8.871.000 20.111.520 731.600 6.419.848 2.233.000 13.652.820 7.122.180 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL.1 Rosuvas Hasan 10 10mg NIKORAMYL 5mg Mizatin Capsule 150mg SaViMetoc 325mg + 400mg Gliritdhg 500MG/5MG 500mg + 5mg Residron 35mg Cilzec 40 40mg Melanov-M 80mg; 500mg Laevolac 10g Eraeso 20 20mg Entacron 25 25mg Telmisartan 40 40mg Diovan 80mg 80mg Savi Losartan 50 mg 50mg Optive 5mg/ml + 9mg/ml Xarelto 15 mg Ivytus 200ml 1,4g/ 200ml PMS-Ursodiol C 250mg 250mg Beatil 4MG/10MG 4mg+10mg Zyrova 10 10mg Nefolin 30mg Depakine chrono 333mg + 145mg Propain 500mg Diệp hạ châu - BVP 250mg Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 131.169.192 129.736.320 117.477.000 112.432.150 104.818.350 100.375.000 94.184.963 94.130.316 94.010.112 94.009.300 90.614.706 90.607.440 90.466.194 89.247.510 86.329.700 85.028.000 84.448.000 83.909.300 83.848.160 83.386.914 80.829.000 80.679.984 78.240.771 76.636.800 5.479.320 17.010.840 7.137.000 4.819.000 12.618.060 3.740.000 5.838.453 4.291.224 3.825.024 16.351.720 940.170 4.910.290 524.496 14.265.900 19.884.000 16.008.000 17.864.000 16.854.650 488.480 7.681.310 714.000 7.996.884 2.802.996 9.892.800