Bài viết Công bằng trong chăm sóc sức khỏe - hướng tới mục tiêu cải thiện sức khỏe trẻ em vào năm 2030 tập trung về vấn đề bảo đảm công bằng trong CSSK, giảm TVTE do các bệnh có thể phòng tránh được với những can thiệp chính là giảm sự khác biệt giữa các vùng miền, tiếp cận đến được đối tượng dễ bị tổn thương nhất.
PHẦN TỔNG QUAN CƠNG BẰNG TRONG CHĂM SĨC SỨC KHỎE HƯỚNG TỚI MỤC TIÊU CẢI THIỆN SỨC KHỎE TRẺ EM VÀO NĂM 2030 Đinh Thị Phương Hịa TĨM TẮT Sức khỏe trẻ em (SKTE) có nhiều cải thiện vài thập kỷ qua Các số SKTE nước ta đánh giá tương đương với nước có thu nhập cao nhiều Tuy nhiên, để hướng tới Mục tiêu cải thiện SKTE vào năm 2030, “Không có trẻ sơ sinh tuổi chết bệnh phịng tránh nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh tuổi”, nước ta phải đối diện với số thách thức lớn khác biệt sức khỏe trẻ em số vùng, miền Đó vấn đề cốt lõi cần giải để bảo đảm cơng chăm sóc sức khỏe trẻ em Sự khác biệt rõ TVTE tuổi Số liệu năm 2019 cho thấy tỷ suất TVTE nông thôn 25,1‰, cao gấp lần so với thành thị (12,3‰); Ở tỉnh miền núi phía Bắc (31,5‰) Tây Nguyên (35,5‰) cao gấp gần lần so với vùng Đông Nam Bộ (12,7‰) gấp đôi so với vùng Đồng sông Hồng (16,5‰) Tương tự, tình trạng dinh dưỡng tiêm chủng với tỷ lệ SDD thể thấp còi trẻ em DTTS 32%, cao gần gấp lần so với nhóm trẻ em người Kinh (17,1%); Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ bao phủ hầu hết cho trẻ em người Kinh (95,2%) trẻ em DTTS đạt 87,8% Có nhóm ngun nhân khác biệt, cản trở việc khơng bảo đảm cơng chăm sóc sức khỏe trẻ em điều kiện kinh tế, xã hội hoạt động hệ thống chăm sóc Y tế Điều kiện kinh tế, xã hội bao gồm chênh lệch mức sống vùng thành thị nông thôn; dân tộc Kinh DTTS Hệ thống y tế có nhiều bất cập với CSSKTE tiêu chí: thiếu nguồn lực (số lượng chất lượng); Mất cân đối cung cấp dịch vụ CSSKTE tuyến tuyến dưới; Và hoạt mạng lưới CSSKBĐ thiếu đồng ngừng trệ nhiều địa bàn Hướng tới cơng CSSKTE, cần có can thiệp phù hợp hiệu Cần có khảo sát toàn diện đánh giá tổ chức mạng lưới dịch vụ mơ hình bệnh tật, tử vong trẻ em toàn quốc để cung cấp số liệu làm sở cho can thiệp Củng cố mạng lưới CSSKBĐ Y tế sở theo tiếp cận Y học gia đình Tăng cường kết nối điều trị với dự phòng, tuyến sở với tuyến Khuyến khích tham gia ban, ngành, cộng đồng gia đình CSSKTE Cần thúc đẩy đề án giảm q tải bệnh viện; Mở rộng mơ hình bệnh viện vệ tinh có chăm sóc sức khỏe trẻ em theo vùng, miền tăng cường hỗ trợ tuyến cải thiện chất lượng CSSKTE Bảo đảm công CSSKTE can thiệp then chốt để đat mục tiêu “khơng để trẻ em bị bỏ lại phía sau” cho tương lai quốc gia khỏe mạnh, thịnh vượng Từ khoá: Sức khỏe trẻ em; Sự khác biệt; Công bằng; Công sức khỏe Nhận bài: 30-8-2022; Chấp nhận: 15-9-2022 Người chịu trách nhiệm: Đinh Thị Phương Hịa Địa chỉ: ĐT: 0913075058 TẠP CHÍ NHI KHOA 2022, 15, ABSTRACT EQUITY IN HEALTH CARE - TOWARDS THE GOAL OF IMPROVING CHILD HEALTH BY 2030 Child health in Viet Nam has improved remarkably over the past few decades The child health indicators are now considered to be similar to those of much higher income countries However, to reach the aim to improve child health by 2030 to “end preventable deaths of newbornsand children under years of age”, we still must face some challengesof which the biggest is the differencein children’s health in some regions That is the core issue that needs to be solved to ensure equity in child health care The most obvious difference is seen in the under mortality rate (U5MR) The 2019 data showed that U5MR in rural areas was 25.1‰ - twice as high as in urban areas (12.3‰) In the northern mountainous provinces (31.5‰) and the Central Highlands (35.5‰), the level was nearly times higher than in the Southeast (12.7‰) and twice as high as in the Red River Delta region (16.5‰) Similarly, child’s nutritional status and immunization coverage showed the stunting rate among ethnic minority children was 32%, nearly times higher than that of Kinh children (17.1%) The rate of full vaccination covered most of Kinh children (95.2%) but 87.8% among ethnic minority children There are two main barriers to ensure equity in child health care: socio-economic conditions and the operation of the health care system Socio-economic conditions include the difference in living standards between urban and rural areas: Kinh and ethnic minorities The health system for child health care has problems in areas: lack of resources (quantity and quality), imbalance in the provision of child health care services between upper and lower levels, and the lack of synchronization in the primary health care network which isnot functioning in many areas To achieve equity in child health care, appropriate and effective interventions are needed Abaseline survey onthe service network including child mortality and morbidity patterns needs to be carried out to provide an evidence base for interventions Likewise, strengthening the primary and grassroots health care networksby applying the family medicine approach is required, as well as improving the connection between the treatment and prevention system, and between primary health care and upper-hospital levels In addition, encouraging the participation of related sectors, communities and families in the child health care system is needed It is necessary to promote a project to reduce hospital overload; Expandingsatellite hospitals including child health care by region More support is also needed at lower levels to improve the quality of childcare Ensuring equity in childcare is the most critical intervention for the goal of “leaving no child behind”and for the future of a healthy, prosperous nation Key words: Child health; Inequity, Equity; Health Equity ĐẶT VẤN ĐỀ Công chăm sóc sức khỏe (CSSK) bảo đảm cơng dân tiếp cận dịch vụ CSSK kể phân bố dịch vụ đáp ứng nhu cầu họ Cơng cịn liên quan đến ngun tắc đạo đức với mục tiêu thực sức khỏe tối ưu cho tất người, đặc biệt đối tượng yếu thế, thiệt thòi [1] Ở nước ta, trẻ em đối tượng đặt vị trí ưu tiên hàng đầu chiến lược sách CSSK nhân dân Hệ thống y tế toàn diện, bao phủ rộng toàn quốc từ trung ương đến địa phương tuân thủ sách miễn phí cho trẻ em tuổi tất PHẦN TỔNG QUAN dịch vụ CSSK [2] Nước ta là quốc gia đầu tiên ở châu Á thứ hai giới phê chuẩn Công ước Liên hợp quốc quyền trẻ em, có quyền CSSK [3] Các số sức khỏe trẻ em nước ta đánh giá tốt so với nước thu nhập Tổng kết trình thực Mục tiêu Thiên niên kỷ (MDGs) giai đoạn 1990 - 2015, nước ta cộng đồng quốc tế đánh giá điểm sáng nhóm nước có thu nhập thấp trung bình Tỷ suất tử vong trẻ em tuổi (TVTE < tuổi) giảm từ 58‰ (1990) xuống 22,1‰ (2015), gần với tiêu đề 19,3‰ Sau năm 2015, tiếp tục hưởng ứng Mục tiêu Phát triển bền vững (SDGs) vào năm 2030 Hội đồng Liên hiệp quốc, Việt Nam phát triển SDGs Việt Nam (VSDG) đó, hoạt động trẻ em có liên quan trực tiếp gián tiếp 12/17 mục tiêu lớn 40/115 mục tiêu cụ thể [4] Mặc dù sức khỏe trẻ em nước ta cải thiện rõ rệt để tiếp tục hành trình thực SDGs với tiêu chí “Khơng có trẻ sơ sinh tuổi chết bệnh phòng tránh nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh tuổi”, hoạt động CSSK trẻ em cịn phải đối diện với nhiều khó khăn, thách thức Đó vấn đề nhân lực, tài chính, chất lượng dịch vụ.v.v quan trọng giảm khác biệt tình trạng sức khỏe trẻ vùng, miền điều kiện kinh tế, xã hội Một lợi nước ta bắt đầu thực SDGs với tỷ suất TVTE < tuổi mức 22,1‰, thấp mục tiêu chung toàn cầu cho năm 2030 (25‰) Chính thế, Nghị số 20 Hội nghị Ban Chấp hành Trung ương lần thứ sáu, khóa XII xác định mục tiêu giảm TVTE đến năm 2030 cao mục tiêu chung toàn cầu, cụ thể giảm tỷ suất TVTE< tuổi xuống 15‰ Như vậy, phải nỗ lực đầu tư nguồn lực can thiệp chuyên môn phù hợp [4] Nội dung viết tập trung vấn đề bảo đảm công CSSK, giảm TVTE bệnh phịng tránh với can thiệp giảm khác biệt vùng miền, tiếp cận đến đối tượng dễ bị tổn thương HIỆN TRẠNG VỀ SỰ KHÁC BIỆT VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRẺ EM GIỮA CÁC VÙNG MIỀN, DÂN TỘC VÀ ĐIỀU KIỆN KINH TẾ - XÃ HỘI Các can thiệp hướng đến mục tiêu “khơng có trẻ sơ sinh tuổi chết bệnh phịng tránh được” chiến lược chăm sóc toàn diện, liên tục từ bà mẹ mang thai, sinh đẻ trẻ tuổi cho tất trẻ em, lĩnh vực cốt lõi dinh dưỡng tiêm chủng Nhận biết nhóm trẻ thiệt thịi, dễ bị tổn thương phân tích khác biệt sở cho giải pháp nhằm giảm công CSSK trẻ em Dưới số liệu phản ánh trạng khác biệt sức khỏe tử vong trẻ em nước ta 1.1 Khác biệt tử vong trẻ em Như đề cập trên, tiêu giảm tỷ suất TVTE 90% tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đạt 78,6% toàn quốc Sự khác biệt vùng không lớn lắm: cao vùng Đồng sông Hồng (88,5%) thấp Bắc Trung bộ, Duyên Hải miền Trung (70,1%) rõ hộ gia đình có kinh tế nghèo (69,8%) giầu (82,5%) (Hình 6) PHẦN TỔNG QUAN Nghèo Giàu Tỷ lệ chung Hình Tỷ lệ tiêm chủng trẻ < tuổi theo nhóm kinh tế hộ gia đình Cũng giống trạng TVTE tình trạng dinh dưỡng, độ bao phủ vắc xin thấp trẻ em dân tộc thiểu số trongcác khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa khác biệt rõ Theo số liệu điều tra MICS 2014 cho thấy thời điểm tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đạt mức cao bao phủ hầu hết cho trẻ em người Kinh (95,2%) trẻ em DTTS đạt 87,8% (Hình 7) Hình Tỷ lệ tiêm chủng trẻ < tuổi (%) theo nhóm dân tộc CÔNG BẰNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY MẤT CƠNG BẰNG TRONG CHĂM SĨC SỨC KHỎE TRẺ EM 2.1 Khái niệm cơng chăm sóc sức khỏe trẻ em Theo WHO, “Công sức khỏe tình trạng khơng cịn khác biệt sức khỏe yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe nhóm người nhóm có khác kinh tế, xã hội, giới tính, dân tộc, đặc điểm nhân học nơi sinh sống”[15] Cơng CSSK nói chung trẻ em nói riêng bảo đảm cơng dân tiếp cận chăm sóc với dịch vụ chăm sóc có chất lượng Tuy nhiên, cần phân biệt rõ công (equity) khác với ngang bằng/đồng (equality), tức nhận dịch vụ Công hệ thống y tế khơng hồn tồn có nghĩa đồng mà “mọi người chăm sóc có nhu cầu nhiều chăm sóc nhiều hơn”[16] Thực nguyên tắc giảm khoảng cách người giàu người nghèo, người thực cần chăm sóc người địi hỏi chăm sóc họ có điều kiện kinh tế nhu cầu sức khỏe Nhu cầu công CSSK trẻ em có ý nghĩa vơ quan trọng trẻ, gia đình tồn xã hội Bảo đảm trẻ sinh có hội sinh ra, lớn lên khỏe mạnh thể chất, tinh thần tình cảm tảng xã hội, phồn vinh cho đất nước Vì vậy, đầu tư thực cơng CSSK trẻ em nhiệm vụ hàng đầu quốc gia đặt móng cho tương lai tốt đẹp 2.2 Chính sách hỗ trợ bảo đảm cơng chăm sóc sức khỏe trẻ em Ở nước ta, kể từ ngày đất nước có tự do, độc lập, trẻ em đối tượng ưu tiên chăm sóc Bảo đảm cơng CSSK trẻ em TẠP CHÍ NHI KHOA 2022, 15, nguyên tắc sách CSSK Việt Nam Ký cam kết sớm Công ước quyền trẻ em vào năm 1990, ủng hộ quan điểm “Trẻ em có quyền chăm sóc đầy đủ tồn diện từ cịn nằm bụng mẹ trưởng thành…” ngành Y tế triển khai nhiều hoạt động CSSK theo tiếp cận liên tục từ mang thai, sinh đẻ sau đẻ Luật Bảo vệ, chăm sóc giáo dục trẻ em có hiệu lực từ ngày 01/01/2005 với quy định “Trẻ em có quyền chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Trẻ em tuổi chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám bệnh, chữa bệnh trả tiền sở y tế công lập” Để hỗ trợ nuôi dưỡng trẻ, tuân thủ khuyến nghị WHO thời gian bú mẹ hoàn toàn, Bộ Luật Lao động (2012) quy định lao động nữ nghỉ thai sản tháng, tạo điều kiện cho trẻ nhỏ bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu án can thiệp giảm TVTE tuổi đến năm 2030 phê duyệt với mục tiêu “Cải thiện CSSK, thu hẹp khoảng cách vùng miền tiếp cận, sử dụng dịch vụ chăm sóc CSSK có chất lượng giảm tử vong trẻ sơ sinh, trẻ em tuổi trẻ em tuổi” Đến năm 2013, quyền trẻ em thức đưa vào Hiến pháp với quy định “Trẻ em có quyền Nhà nước, gia đình xã hội bảo vệ, chăm sóc giáo dục; tham gia vào vấn đề trẻ em Nghiêm cấm xâm hại, hành hạ, ngược đãi, bỏ mặc, lạm dụng, bóc lột sức lao động hành vi khác vi phạm quyền trẻ em” Tiếp theo đó, Luật Trẻ em năm 2016 quy định trách nhiệm gia đình phát triển trẻ em với số nhiệm vụ cụ thể như: đăng ký khai sinh, chăm sóc, ni dưỡng, dành điều kiện tốt cho trẻ em.v.v 2.3 Một số ngun nhân cản trở việc khơng bảo đảm cơng chăm sóc sức khỏe trẻ em Các hoạt động ngành Y tế dành ưu tiên trước cho SKTE tất giai đoạn xây dựng chiến lược Gần Kế hoạch hành động quốc gia CSSK sinh sản giai đoạn 2021 - 2025 với mục tiêu “tập trung vào cải thiện sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, ưu tiên vùng khó khăn nhằm giảm sự khác biệt về tiêu sức khỏe, dinh dưỡng, tử vong mẹ, tử vong trẻ em giữa các vùng miền hướng tới thực Mục tiêu Phát triển bền vững vào năm 2030” Và để thực chiến lược, kế hoạch cụ thể đề xuất cho tiêu chí chiến lược Đối với trẻ em, đề Một số tài liệu pháp quy giới thiệu cho thấy sách Nhà nước Bộ Y tế hướng tới giải vấn đề tồn chưa bảo đảm công trongCSSK trẻ em Tuy nhiên, giới thiệu phần phân tích trạng, tình trạng cơng tồn thách thức lớn nước ta Phân tích ngun nhân khơng cơng với mục đích cung cấp sở khoa học để có chứng xây dựng can thiệp phù hợp hiệu nhằm thu hẹp khác biệt sức khỏe CSSK trẻ em Công CSSK trẻ em giống khái niệm khác cơng CSSK nói chung khơng thể đo, đếm cách trực tiếp Tuy nhiên thông qua việc phân tích yếu tố liên quan đến khác biệt chăm sóc trẻ em, xác định nguyên nhân công Hai yếu tố mà chúng tơi muốn đề cập đến điều kiện kinh tế, xà hội hệ thống chăm sóc y tế 2.3.1 Điều kiện kinh tế, xã hộiđối Như phân tích trên, từ nhiều năm nước ta thực số chế độ sách, chương trình quốc gia nhằm hỗ trợ người nghèo, đối tượng thiệt thịi xã hội, điều kiện kinh tế xã hội nguồn gốc cơng chăm sóc sức khỏe Việt Nam [17] Tuy nhiên, từ năm 1986 với cách mạng “Đổi mới” kinh tế nước ta phát triển cách nhanh chóng tác động mạnh mẽ lên tồn xã hội nói chung ngành Y tế nói riêng khía cạnh: thành cơng cản trở [18] Vai trị tích cực kinh tế phát triển góp phần PHẦN TỔNG QUAN quan trọng cải thiện SKTE đồng thời, bất bình đẳng tăng lên đáng kể thiệt thịi ln trẻ thuộc nhóm điều kiện kinh tế không thuận lợi Vấn đề cốt lõi nước ta có phân hóa rõ rệt vùng thành thị nơng thơn; nhóm dân tộc Kinh nhóm DTTS sống số vùng núi khó khăn Trẻ em DTTS hưởng phúc lợi xã hội chăm sóc y tế kinh tế nghèo, khó khăn tiếp cận chăm sóc sức khỏe có chất lượng, số phong tục tập quán lạc hậu.v.v Rào cản khoảng cách, chi phí, ngơn ngữ, tín ngưỡng thiếu kiến thức lý dẫn đến việc bà mẹ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho trẻ [19] Yếu tố dân tộc coi quan trọng nhất, có mối liên quan độc lập đến SKTE qua phân tích đa biến xu hướng TVTE sơ sinh [20; 21] 2.3.2 Hệ thống chăm sóc y tế Mạng lưới chăm sóc sức khỏe ngành Y tế Việt Nam hệ thống toàn diện bao phủ toàn quốc với 10.000 trạm y tế xã, 600 bệnh viện huyện 63 tỉnh/thành phố Bộ Y tế chịu trách nhiệm xây dựng sách y tế, hướng dẫn kỹ thuật giám sát việc thực Tại tuyến tỉnh, quyền địa phương chịu trách nhiệm quản lý hoạt động liên quan đến y tế huyện xã Số lượng nhân viên y tế cho 1000 dân theo tiêu BYT đến năm 2000 đáp ứng Trang, thiết bị, thuốc thết yếu cung cấp cho phần lớn cở sở để thực dịch vụ y tế theo quy định Bộ Y tế phân tuyến kỹ thuật Tuy nhiên, để đảm bảo công hệ thống y tế, nhiều bất cập Riêng hệ thống chăm sóc SKTE, cịn tồn vấn đề sau: 2.3.2.1 Thiếu nhân lực chăm sóc trẻ em tất tuyến Mạng lưới cung cấp dịch vụ chăm sóc trẻ em cịn hạn chế nguồn lực lực Theo đánh giá Viện Chiến lược sách năm 2015 cho thấy số bác sĩ trung bình cho 10.000 dân nước đạt mức khoảng bác sĩ số bác sĩ chuyên khoa Nhi mức 0,25 bác sĩ [22] Tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện, có 42,9% bệnh viện có bác sĩ chun khoa Nhi Chính sách ưu tiên cho miền núi hạn chế nguồn lực cho chuyên khoa Nhi Khảo sát 20 bệnh viện tuyến huyện tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy có 55% số bệnh viện có bác sĩ chuyên khoa Nhi 60% số bệnh viện có bác sĩ đào tạo định hướng chuyên khoa Nhi [23] Trong bối cảnh chung tuyến y tế sở, số nhân viên y tế có xu hướng chuyển lên tuyến trên, bệnh viện tư nghỉ việc Mặc dù hàng năm có sách xét tuyển nhân viên số nhân viên tuyển thêm tuyến huyện 50% tuyến xã đáp ứng 70% số nghỉ việc, chuyển nơi khác Nhân lực Nhi tình trạng đó, chí cịn nhiều Tại tuyến xã/phường, chăm sóc SKTE chủ yếu nhân viên y tế tuyến xã, y tế thôn (YTTB) cô đỡ thôn (CĐTB) Cho đến chưa có đánh giá tồn diện vai trị nhân viên trạm y tế chăm sóc SKTE, nhiên, theo số khảo sát chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung cho thấy vai trị chăm sóc SKTE trạm y tế chủ yếu thực số nhiệm vụ y tế dự phòng (dinh dưỡng, tiêm chủng ) chưa thực đầy đủ chức tuyến sở chăm sóc SKTE Tại thơn, hoạt động nhân viên YTTB CĐTB bị hạn chế nhiều thiếu số lượng chất lượng Nhiều năm trước đây, nguồn lực cánh tay nối dài của mạng lưới y tế sở, hỗ trợ CSSK bà mẹ, trẻ em, bảo đảm đẻ an toàn vùng dân tộc, miền núi, vùng sâu, vùng xa, nơi người dân khó tiếp cận với hệ thống y tế tuyến Đối với trẻ em, CĐTB có vai trị quan trọng chăm sóc cứu sống nhiều trẻ sơ sinh hỗ trợ đẻ nhà Tuy nhiên, năm gần nguồn lực YTTB CĐTB bị hạn chế nhiều TẠP CHÍ NHI KHOA 2022, 15, Gần 2500 thơn vùng đặc biệt khó khăn chưa có CĐTB hoạt động Đặc biệt từ năm 2019, CĐTB không hưởng phụ cấp hàng tháng [24] có nhiều Cơ đỡ bỏ việc, hoạt động mạng lưới CĐTB đình trệ số thôn, xã động lực để bệnh viện tuyến ưu tiên Hơn nữa, số dịch vụ thuốc cho trẻ không danh mục bảo hiểm tốn được, phải trả tiền dịch vụ, người nhà chắn chọn tuyến để chăm sóc sức khỏe cho họ Sự thiếu hụt bác sĩ Nhi khoa nhân lực y tế chăm sóc SKTE số phản ánh bất bình đẳng phân cung cấp dịch vụ y tế Những nơi có bác sĩ Nhi làm trầm trọng thêm vấn đề SKTE Vì vậy, bảo đảm đủ số lượng cải thiện chất lượng bác sĩ Nhi khoa giải pháp tích cực để giảm bất bình đẳng chăm sóc SKTE [25] Tại TYT, lực cung ứng dịch vụ hạn chế, chất lượng dịch vụ chưa kiểm soát Trạm Y tế xã thực 52,2% dịch vụ theo phân tuyến kỹ thuật Về lĩnh vực dự phòng, quản lý sức khỏe, hoạt động TYT xã thấp, công tác hướng dẫn, theo dõi, kiểm tra hạn chế [27] 2.3.2.2 Thiếu cân đối cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em tuyến Mất cân đối tuyến tuyến biểu rõ cung cấp, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh Các bệnh viện tuyến bị tải bệnh viện tuyến không sử dụng hết cơng suất Đánh giá Viện Chiến lược tình trạng tải bệnh viện tuyến cho thấy số bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương có đến 54-65% điều trị tuyến y tế sở, đặc biệt trẻ em, tỷ lệ cao 80% Hậu trạng tuyến trên, bệnh nhân khơng có giường nằm cịn số bệnh viện huyện công suất sử dụng giường đạt