1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN LAO BÀI GIẢNG BỆNH HỌC LAO (Dành cho đối tượng Bác sĩ Y đa khoa) Huế, 2019 LƯU HÀNH NỘI BỘ 2 Tham gia biên soạn Trần Hùng Nguyễn Thị Bình Nguyên Trần Thị Hồng Vân Lê[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN LAO BÀI GIẢNG BỆNH HỌC LAO (Dành cho đối tượng Bác sĩ Y đa khoa) Huế, 2019 LƯU HÀNH NỘI BỘ Tham gia biên soạn Trần Hùng Nguyễn Thị Bình Nguyên Trần Thị Hồng Vân Lê Xuân Cường Lê Ngọc Thành MỤC LỤC Trang PHẦN I BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT ❖ ĐẶC ĐIỂMs BỆNH LAO Trần Hùng ❖ LAO SƠ NHIỄM 12 Trần Hùng ❖ LAO PHỔI 18 Trần Hùng ❖ LAO MÀNG PHỔI 34 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO MÀNG BỤNG 43 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO MÀNG NÃO 48 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO XƯƠNG KHỚP 57 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO TIẾT NIỆU-SINH DỤC 65 Trần Hùng ❖ LAO HẠCH 71 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 76 Trần Hùng ❖ BỆNH LAO PHỐI HỢP VỚI ĐÁI ĐƯỜNG 89 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ BỆNH LAO PHỐI HỢP HIV 95 Nguyễn Thị Bình Ngun ❖ PHỊNG BỆNH LAO 105 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA 115 Trần Hùng PHẦN II BÀI GIẢNG LÂM SÀNG ❖ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VI KHUẨN LAO 123 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI 131 Trần Hùng ❖ LAO MÀNG PHỔI: THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 140 Lê Ngọc Thành ❖ THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ LAO 148 Trần Hùng ❖ THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THUỐC KHÁNG LAO 156 Trần Hùng ❖ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU 172 Lê Xuân Cường ❖ CẤP CỨU TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 181 Lê Xuân Cường ❖ DINH DƯỠNG VÀ BỆNH LAO 186 Trần Thị Hồng Vân ❖ HƯỚNG DẪN ĐỌC X QUANG NGỰC BỆNH LAO 190 Lê Xuân Cường ❖ HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN LAO 196 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ BÀI TẬP RÈN LUYỆN KIẾN THỨC LÂM SÀNG LAO 203 ❖ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHẦN I BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Mục tiêu học tập Trình bày mốc lịch sử nghiên cứu bệnh lao Trình bày đặc điểm bệnh lao Trình bày đặc điểm vi khuẩn lao để giải thích số đặc điểm lâm sàng bệnh lao ĐẠI CƯƠNG VỀ LỊCH SỬ BỆNH LAO THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1 Lịch sử bệnh lao giới - Các Y văn cổ có bệnh lao bệnh lao phát từ 700 năm trước Công nguyên Ấn Độ coi bệnh phổi mãn tính hủy hoại bệnh di truyền hay bệnh khó chữa xếp vào tứ chứng nan y - Khoảng 380 năm trước Công nguyên, Hyppocrates mô tả tỉ mỉ bệnh mà ông gọi “Phtisis” nghĩa tan hay huỷ hoại - Aritotle ghi nhận bệnh truyền nhiễm, người gần gũi với bệnh nhân bị “Phtisis” có chiều hướng phát bệnh Ông nghĩ bệnh vài chất gây bệnh người bệnh thở gió - Năm 1882, Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh lao vi khuẩn lao đặt tên Bacillus de Koch (viết tắt BK) Khám phá ông báo cáo vào ngày 24 tháng năm 1882 nhanh chóng chấp nhận - Vào năm 1838, Johann Schonlein người nghĩ danh từ Tuberculosis (lao) - Vào năm 1861, Oliver Wendell Holines dùng danh từ White plague để gây ý đến tượng tàn phá bệnh lao xã hội - Từ năm 1908-1921, Calmette Guérin nghiên cứu tìm vaccin BCG phịng bệnh lao người - Streptomycin phát bác sĩ tập làm việc phịng thí nghiệm Selman Waksman Đại học Nông nghiệp Rutgers New Jersey Waklman cộng điều trị thử súc vật sau người Tháng 4/1944 điều trị thử thành công sức tưởng tượng tháng 11/1944 phép điều trị người thành công Đây loại thuốc kháng lao y văn mà thuốc kháng lao thiết yếu điều trị lao 1.2 Lịch sử bệnh lao Việt Nam - Ở Việt Nam, 250 năm trước công nguyên, thời An Dương Vương, thầy thuốc Thôi Vỹ dùng phương pháp châm cứu để chữa bệnh hạch cổ đa số lao - Thế kỷ XIV, theo Tuệ Tĩnh cho hư lao bệnh mà diễn biến lâu ngày thành lao trùng theo ông muốn điều trị lao phải dùng phép thuốc thang bảo dưỡng - Thế kỷ XVIII, Hải Thượng Lãn Ông đề số phương thuốc điều trị bệnh lao ông cho ho lao ho lâu ngày bệnh lao bệnh truyền nhiễm ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO 2.1 Bệnh lao bệnh nhiễm khuẩn 2.1.1 Phân loại vi khuẩn lao - Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccae, dài từ 3-5 m, rộng 0.30.5 m, lơng, hai đầu trịn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ thành đám tiêu nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN), không bị cồn acid làm màu đỏ Fuchsin - Phân loại vi khuẩn lao: + Vi khuẩn lao người (M Tuberculosis Hominis) + Vi khuẩn lao bò (M Bovis) + Vi khuẩn lao chim (M Avium) + Vi khuẩn gây bệnh lao chuột (M.Microti) 2.1.2 Một số đặc điểm vi khuẩn lao - Vi khuẩn lao loại vi khuẩn hiếu khí: Giải thích lao phổi thể lao phổ biến số lượng vi khuẩn nhiều hang lao có phế quản thơng - Vi khuẩn lao sinh sản chậm: Trong điều kiện bình thường, chu kỳ 20-24 Khi điều kiện khơng thuận lợi có hàng tháng, chí nằm vùng tổn thương lâu Điều giải thích phác đồ điều trị lao phải cần thời gian dài làm vi khuẩn tổn thương, giảm nguy tái phát - Vi khuẩn lao có khả kháng thuốc: Vi khuẩn lao kháng thuốc đột biến gen Điều giải thích phác đồ điều trị lao phải phối hợp thuốc phải tuân thủ nguyên tắc điều trị chặt chẽ Vi khuẩn lao kháng thuốc bao gồm: + Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với thuốc kháng lao hàng khác Rifampicin + Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc kháng lao hàng trở lên mà không kháng với Rifampicin + Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có không kháng thêm với thuốc kháng lao khác kèm theo (Có thể kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc siêu kháng thuốc) + Đa kháng thuốc (MDR-TB Multi Drug Resistant TuBerculosis): Kháng đồng thời với hai thuốc kháng lao Isoniazid Rifampicin + Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones với với ba thuốc hàng (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) Không kháng đồng thời loại thêm + Siêu kháng thuốc (XDR-TB Extensively Drug Resistant TuBerculosis): Lao đa kháng có kháng thêm với thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones với ba thuốc hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) - Cơ chế kháng thuốc vi khuẩn lao: Có hai giả thuyết giải thích chế kháng thuốc vi khuẩn lao: + Giả thuyết thứ nhất: Vi khuẩn lao có khả thích ứng với thay đổi mơi trường bên + Giả thuyết thứ hai: nhiều người cơng nhận đột biến (mutation) xảy gen vi khuẩn Phân tử ADN Hoạt động Mã hoá Gen Tổng hợp Protein Enzym Chuyển hoá Vi khuẩn tổn Thuốc lao - Vi khuẩn lao có khả tồn lâu mơi trường bên ngồi: Vi khuẩn lao tồn 3-4 tháng điều kiện tự nhiên Tuy nhiên, ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút - Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hoá khác nhau: Bao gồm quần thể vi khuẩn lao khác tuỳ thuộc vào đặc điểm điều kiện môi trường tổn thương 2.1.3 Các phương pháp chẩn đoán vi khuẩn lao 2.1.3.1 Phương pháp soi kính hiển vi trực tiếp (Phương pháp soi kính) Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB với kỹ thuật nhuộn Ziehl–Neelsen nhuộm huỳnh quang Đây phương pháp xét nghiệm tìm vi khuẩn lao phổ biến chẩn đốn bệnh lao cộng đồng 2.1.3.2 Phương pháp ni cấy - Nuôi cấy môi trường cổ điển: Môi trường Lowenstein-Jensen - Nuôi cấy môi trường đại: hệ thống BACTEC, kỹ thuật MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) 2.1.3.2 Phương pháp sinh học phân tử - PCR lao: Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain Reaction) - Gene Xpert MTB/RIF - Hain test 2.1.3.4 Các kỹ thuật đại khác: Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA), miễn dịch huỳnh quang, định lượng Adenosin Deaminase, IGRA… 2.2 Bệnh lao bệnh lây - Vi khuẩn lao vào thể qua đường hô hấp phổ biến Bệnh nhân lao phổi ho bắn hạt nhỏ lơ lửng khơng khí, phân tán xung quanh người bệnh, người lành hít hạt thở bị bệnh - Các đường lây khác gặp: Đường tiêu hoá, đường da niêm mạc, đường máu qua tĩnh mạch rốn lây bệnh cho thai nhi qua nước ối mẹ bị lao tử cung, âm đạo - Tất bệnh nhân lao nguồn lây, mức độ lây khác Đối với thể lao phổi gọi thể lao kín, nghĩa vi khuẩn lao có khả nhiễm vào mơi trường bên ngồi Bệnh lao trẻ em nguồn lây quan trọng có tới 95% bệnh lao trẻ em khơng tìm thấy vi khuẩn bệnh phẩm - Nguồn lây bệnh lao bệnh nhân bị lao phổi có AFB dương tính đờm (phát phương pháp nhuộm soi trực tiếp, tức có khoảng 5.000 vi khuẩn 1ml đờm) - Thời gian nguy hiểm nguồn lây: Đó thời gian từ lúc người bệnh có triệu chứng lâm sàng (hay gặp ho khạc đàm) đến phát điều trị Thời gian dài có nghĩa việc phát bệnh lao muộn 10 II LAO MÀNG PHỔI Phần Trả lời câu hỏi Câu Triệu chứng toàn thân, thực thể bệnh lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi tự Biến chứng lao màng phổi Câu Đặc điểm dịch màng phổi lao X quang lồng ngực lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi tự Câu Chẩn đoán phân biệt lao màng phổi ung thư màng phổi Câu Giải thích phát bệnh muộn không định corticoid mà nên chọc tháo dịch màng phổi tích cực triệt để Câu Giải thích mục đích thay đổi tư nằm bệnh nhân lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi sau chọc tháo dịch Vì chọc tháo dịch màng phổi tích cực triệt để điều trị lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi đến muộn? Phần Thay dấu (?) thơng tin thích hợp Mục đích chọc tháo dịch màng phổi để điều trị triệu chứng khó thở (?) Trong lao màng phổi, đau ngực nhiều giai đoạn (?) Bệnh nhân có xu hướng nằm nghiêng phía tổn thương để giảm (?) nên tăng nguy (?) Trong lao màng phổi, triệu chứng khó thở cấp phụ thuộc vào (?) Trong lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi bị biến chứng (?) ổ cặn màng phổi định can thiệp ngoại khoa Để giảm nguy dày dính màng phổi, sau chọc tháo dịch bác sĩ yêu cầu bệnh nhân (?) tập thổi bóng Hình thức khởi phát phổ biến lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi (?) Hình ảnh X quang ngực lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi tự mức độ trung bình: Mờ đậm đều, giới hạn (?), giới hạn (?) 10 Biện pháp chống dày dính màng phổi lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi đến muộn (?) 11 Đa số lao màng phổi có triệu chứng sốt (?) phổ biến sốt nhẹ chiều tối 12 Trong lao màng phổi, triệu chứng đau ngực rõ rệt khởi bệnh (?) vào giai đoạn sau có tràn dịch màng phổi 13 Trong lao màng phổi, triệu chứng (?) không phụ thuộc vào lượng dịch mà phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ phát triển dịch màng phổi 206 14 Lao màng phổi phát muộn dịch màng phổi lao khó tái hấp thu nồng độ chất cao vượt ngưỡng tái hấp thu (?) 15 Triệu chứng ho lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi thường xuất bệnh nhân (?) dịch kích thích vào màng phổi 16 ADA enzyme chủ chốt (?) hoạt tính huyết tăng cao bệnh mà miễn dịch tế bào bị kích thích Đây xét nghiệm có giá trị chẩn đoán lao màng phổi Phần Chọn câu đánh dấu x vào ô vuông Lao màng phổi ❑ Đa số lao màng phổi có triệu chứng sốt Sốt cao phổ biến sốt nhẹ chiều tối ❑ Triệu chứng đau ngực rõ rệt khởi bệnh giảm dần vào giai đoạn sau ❑ Triệu chứng khó thở khơng phụ thuộc vào lượng dịch mà phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ phát triển dịch màng phổi Lao màng phổi ❑ Hình ảnh X quang ngực lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi tự mức độ trung bình: Mờ đậm đều, giới hạn đường cong Damoiseau, giới hạn liên tục bóng mờ vùng bụng ❑ Để giảm nguy dày dính màng phổi, sau chọc tháo dịch bác sĩ yêu cầu bệnh nhân nằm nghiêng phía đối diện tổn thương tập thổi bóng ❑ Triệu chứng khó thở phụ thuốc vào tốc độ tràn dịch (khó thở cấp) số lượng dịch khoang màng phổi (khó thở nhiều) Lao màng phổi ❑ Bệnh nhân có xu hướng nằm nghiêng phía tổn thương để giảm khó thở nên tăng nguy dày dính màng phổi ❑ Trong lao màng phổi, đau ngực nhiều giai đoạn viêm màng phổi ❑ Mục đích chọc tháo dịch màng phổi để điều trị triệu chứng khó thở điều trị hạn chế tối thiểu di chứng dày dính màng phổi Lao màng phổi ❑ Lao màng phổi phát muộn dịch màng phổi lao khó tái hấp thu nồng độ chất cao vượt ngưỡng tái hấp thu màng phổi bị xơ hóa ❑ Trong lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi bị biến chứng dày dính màng phổi ổ cặn màng phổi định can thiệp ngoại khoa ❑ Biện pháp chống dày dính màng phổi lao màng phổi thể tràn dịch màng phổi đến muộn chọc tháo dịch tích cực triệt để 207 III ĐIỀU TRỊ LAO Phần Trả lời câu hỏi Câu Phác đồ điều trị lao theo CTCLQG: ký hiệu, hướng dẫn sử dụng, định Câu Hàm lượng, liều lượng, tác dụng không mong muốn thuốc kháng lao: - Isoniazid - Rifampicin - Pyrazinamid - Ethambutol - Streptomycin Câu Chẩn đoán xử trí: - Dị ứng thuốc kháng lao mức độ nhẹ nặng - Viêm thị thần kinh Ethambutol - Hội chứng tiền đình Streptomycin - Viêm đa dây thần kinh ngoại biên Isoniazid - Đau khớp/viêm khớp Pyrazinamid, Ethambutol - Viêm gan thuốc kháng lao - Rối loạn dày ruột thuốc kháng lao Câu Trình bày lý để giải thích thay đổi thuốc kháng lao phác đồ điều trị Câu Biện luận bệnh nhân điều trị lao có xuất nơn mửa Phần Thay dấu (?) thơng tin thích hợp Cho uống thuốc kháng lao lúc bụng đói nhằm mục đích (?) Dùng đồng thời Streptomycin thuốc (?) làm tăng độc tính thuốc lên tai thận Ngưng thuốc phát có thay đổi (?) xem lại liều lượng thuốc Ethambutol sử dụng bệnh nhân Phản ứng phụ thuốc chống lao gia tăng theo mức độ suy giảm miễn dịch bệnh nhân (?) Tên ba thuốc kháng lao gây viêm gan (?) Với điều kiện tự giác tốt xử trí rối loạn dày ruột thuốc kháng lao biện pháp cho bệnh nhân uống thuốc vào (?) Suy dinh dưỡng làm giảm trung hịa chất chuyển hóa gây độc thuốc kháng lao có nguồn gốc từ (?) Thuốc chuyển hóa gan nên bệnh nhân (?) định điều trị lao Streptomycin 208 Nếu tiêm bắp liên tục Streptomycin vào vị trí làm giảm (?) thuốc vào thể bệnh nhân lao 10 Gửi khám khoa mắt nghi ngờ độc mắt Ethambutol, kết phù hợp (?), mù màu đỏ xanh Không phát tổn thương đáy mắt soi đáy mắt 11 (?) tác dụng phụ thuốc kháng lao Pyrazinamid Ethambutol 12 Uống Rifampicin cách khoảng uống hàng ngày (?) có nguy suy thận cấp 13 Thức ăn làm giảm hấp thu Isoniazid nhiều loại thức ăn (?) 14 Cơ chế gây độc lên mắt Ethambutol có liên quan đến vi chất (?) 15 Thuốc kháng lao thiết yếu hấp thu bị ảnh hưởng thức ăn (?) Ethambutol 16.Thuốc kháng lao Isoniazid dễ gây (?) ăn thức ăn có chứa nhiều monoamin 17 Dị ứng thuốc kháng lao, cần ngưng tất thuốc có biểu (?) và/hoặc tổn thương niêm mạc 18 Bệnh cảnh lâm sàng phổ biến tăng acid uric máu thuốc kháng lao (?) 19 Giai đoạn sớm độc với (?) Streptomycin giảm khả nghe với âm có tần số cao 20 Suy thận cấp Streptomycin có biểu lâm sàng khác với suy thận cấp Rifampicin khơng có triệu chứng (?) 21 Ở bệnh nhân điều trị lao có tiền sử tâm thần động kinh thuốc kháng lao (?) tăng nguy rối loạn tâm thần động kinh 22 Chống định Streptomycin dị ứng, suy thận, (?) tổn thương dây thần kinh số VIII 23 Uống nguyên liều loại thuốc kháng lao để đạt (?) 24 Khi tai biến thần kinh thị giác nặng không cải thiện thị lực sau tuần ngưng Ethambutol, cần phải ngưng thêm (?) 25 (?) gây rối loạn đường máu thuốc gây tăng hấp thu đường vào mô mỡ nên việc điều chỉnh đường máu bệnh nhân lao phối hợp đái đường khó khăn 26 Để phát sớm tác dụng phụ độc lên dây thần kinh số VIII Streptomycin, khuyến cáo nên theo dõi đo (?) sau đợt dùng 30g thuốc 27 Thuốc kháng lao phải dùng (?) liên quan đến hiệu an toàn 28 Hai hậu điều trị lao không đủ thời gian (?) bệnh lao tái phát 209 29 Không giảm liều loại kháng sinh điều trị lao phối hợp thuốc khơng có (?) 30 Thuốc kháng lao dùng điều trị cách khoảng phải có (?) 31 Isoniazid làm tăng trình đào thải (?) qua đường nước tiểu nên có tác dụng phụ bệnh lý thần kinh ngoại biên 32 Chẩn đoán (?) thuốc kháng lao dựa vào ALT vượt 10 ULN 33 Chẩn đoán nguyên nhân rối loạn dày ruột thuốc kháng lao dựa vào sở ALT < 2.5 ULN (?) 34 Biện pháp xử trí đơn giản rối loạn dày ruột thuốc kháng lao (?) 35 Phác đồ IA có ký hiệu 2HRZE/4RHE định cho (?) người lớn 36 Biểu ngứa, mày đay/nổi mẩn khu trú khơng có biểu niêm mạc dị ứng thuốc kháng lao mức độ (?) 37 Thuốc kháng lao dùng lần ngày (?) 38 Phản ứng phụ Rifampicin liên quan đến rối loạn huyết học ban xuất huyết giảm tiểu cầu (?) 39 Mục tiêu giai đoạn (?) điều trị lao tiêu diệt vi khuẩn lao kháng thuốc tránh thất bại điều trị 40 Mục tiêu giai đoạn trì điều trị lao tiêu diệt vi khuẩn lao sinh sản chậm tránh (?) 41 Thuốc kháng lao làm hiệu lực thuốc ngừa thai (?) 42 Theo nguyên tắc phải kiểm tra (?) thử test trước định điều trị lao Streptomycin 43 Khi cần thiết phải chia thuốc kháng lao uống ngày, nguyên tắc phải bảo đảm loại thuốc phải đạt (?) 44 Liều khởi đầu thuốc kháng lao điều trị thăm dò thuốc gây (?) thường 1/6 liều điều trị 45 Phác đồ tạm thời có hiệu (?) Streptomycin, Ethambutol Fluoroquinolone 46 Rifampicin chất gây cảm ứng men (?) gan, tác động cảm ứng men Rifampicin kéo dài đến đến tuần sau ngừng thuốc 47 Quan sát (?) điều trị lao Rifampicin giúp đánh giá hấp thu thuốc tuân thủ bệnh nhân 48 Viêm gan thuốc kháng lao với trị số ALT vượt 10 lần ULN nên bỏ (?) phác đồ điều trị lao 49 Ethambutol loại thuốc có tác dụng (?), thường kết hợp với thuốc kháng lao có tác dụng diệt khuẩn để ngăn ngừa vi khuẩn lao kháng thuốc thứ phát 210 50 Thuốc gây mê/gây tê làm tăng độc tính lên (?) Isoniazid 51 Thái độ xử trí bệnh nhân lao phải ngưng thuốc kéo dài ADR thuốc kháng lao bao gồm: Thiết lập phác đồ thay tạm thời có hiệu xem xét (?) thời gian điều trị lao 52 Phác đồ điều trị lao trẻ em không kéo dài Ethambutol giai đoạn trì hai lý do, thứ khó theo dõi thị lực (?) 53 Cận lâm sàng giúp phân biệt (?) rối loạn dày ruột thuốc kháng lao ALT Bilirubin máu toàn phần 54 Để tăng thải acid uric theo đường tiểu, khuyên bệnh nhân nên uống nhiều nước để tăng lọc cầu thận (?) 55 Viêm tai giữa/bệnh dị ứng gây giãn mạch phù nề làm tăng nguy độc với dây VIII streptomycin bệnh lý làm (?) 56 Tác dụng không mong muốn hội chứng cúm thuốc kháng lao (?) thường xuất sau uống thuốc 1-2 hết vòng 12 57 Thuốc kháng lao thiết yếu hấp thu bị ảnh hưởng thức ăn (?) Rifampicin Phần Chọn câu đánh dấu x vào ô vuông Rifampicin ❑ Hội chứng cúm Rifampicin gồm triệu chứng sốt, run lạnh, đau …nhưng khơng có viêm long đường hơ hấp ❑ Rifampicin làm tăng chuyển hóa thuốc uống hạ đường máu nên phải theo dõi đường máu cẩn thận để thay điều chỉnh liều cho phù hợp ❑ Thuốc qua sữa mẹ nên nồng độ Rifampicin có máu trẻ sơ sinh bú mẹ Lý để thay đổi thuốc chống lao phác đồ điều trị lao ❑ Vi khuẩn lao trở nên kháng thuốc ❑ Có tương tác/giao thoa với thuốc khác điều trị phối hợp ❑ Xuất tác dụng phụ thuốc chống lao Isoniazid ❑ Thuốc làm tăng trình đào thải vitamin B6 qua đường tiểu nên gây bệnh lý thần kinh ngoại biên ❑ Triệu chứng ban đầu viêm đa dây thần kinh ngoại biên Isoniazid tê/dị cảm chi ❑ Thuốc gây rối loạn tâm thần lên động kinh bệnh nhân có tiền sử động kinh 211 Streptomycin ❑ Thuốc khơng chuyển hóa gan nên bệnh nhân suy gan định điều trị lao Streptomycin ❑ Dùng đồng thời Streptomycin thuốc lợi tiểu quai làm tăng độc tính thuốc lên tai thận ❑ Nếu tiêm bắp liên tục Streptomycin vào vị trí làm giảm hấp thu thuốc vào thể bệnh nhân Điều trị lao ❑ Phản ứng phụ thuốc chống lao gia tăng theo mức độ suy giảm miễn dịch bệnh nhân lao/HIV ❑ Suy dinh dưỡng làm giảm trung hịa chất chuyển hóa gây độc thuốc chống lao có nguồn gốc từ acetyl hóa thuốc ❑ Pyrazinamid gây rối loạn đường máu thuốc gây tăng hấp thu đường vào mô mỡ nên việc điều chỉnh đường máu bệnh nhân lao phối hợp đái đường khó khăn Tác động hóa trị liệu lao nguồn lây sau tuần điều trị lao ❑ Giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao tổn thương ❑ Giảm triệu chứng ho triệu chứng lây truyền bệnh lao ❑ Giảm khả mọc vi khuẩn lao môi trường nuôi cấy Streptomycin ❑ Strep tomycin thấm qua màng não màng não bị viêm ❑ Độc với tai có liên quan đến liều dùng tăng lên bệnh nhân lao phối hợp với viêm tai ❑ Nồng độ tác dụng phụ Streptomycin không bị ảnh hưởng bệnh lý gan Ethambutol ❑ Ngưng thuốc phát có thay đổi thị lực xem lại liều lượng thuốc sử dụng bệnh nhân ❑ Gửi khám khoa mắt nghi ngờ độc mắt Ethambutol, kết phù hợp giảm thị lực, mù màu đỏ xanh Không phát tổn thương đáy mắt soi đáy mắt ❑ Khi tai biến thần kinh thị giác không cải thiện thị lực sau tuần ngưng Ethambutol, cần phải ngưng thêm Isoniazid Nghiên cứu trường hợp Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, 49kg Tiền sử đặc biệt Phát lao lần đầu Chẩn đoán lao phổi biến chứng lao màng não Căn vào kiện trên, sinh viên chọn câu câu sau: 212 ❑ Chỉ định phác đồ B2 ❑ Y lệnh giai đoạn công: Streptomycin 1g/ngày tiêm bắp+ RHZE 900mg x viên/ngày, tiêm sau uống 30 phút, phối hợp Prenisolon 5mg x viên/ngày ❑ Kiểm tra ALT, bilirubin, creatinin, urê máu sau tuần điều trị 10 Streptomycin ❑ Điếc Streptomycin khả hồi phục chậm không hồi phục ❑ Tác dụng Streptomycin hạn chế tổn thương lao bã đậu xơ hóa ❑ Streptomycin có hiệu thể lao mới/lao cấp thể lao có vi khuẩn lao ngoại bào nhiều 11 Ethambutol ❑ Đa số bệnh nhân cao tuổi viêm dây thần kinh hậu nhãn cầu Ethambutol thường khó hồi phục bệnh nhân trẻ ❑ Bệnh nhân có nồng độ Zn huyết tương thấp điều trị lao có Ethambutol tăng nguy cao bệnh lý thần kinh thị ❑ Ethambutol dùng cho trẻ em phải theo dõi cẩn thận khó phát thay đổi thị trẻ em tuổi 12 Nghiên cứu trường hợp Bệnh nhân nam, 23 tuổi,49kg Tiền sử khơng có đặc biệt X quang lồng ngực: có hang tổn thương độ III theo ATS Chẩn đoán lao phổi AFB(+) biến chứng ho máu mức độ trung bình Căn vào kiện trên, sinh viên chọn câu câu sau: ❑ Xử trí ho máu: Morphin 0.01g x Một ống, tiêm da ❑ Điều trị nội trú Chỉ định phác đồ A1: 2EHRZ/4RHE ❑ Y lệnh giai đoạn công: RHZE 900mg x viên/ngày uống sau ăn 13 Dinh dưỡng điều trị lao ❑ Dinh dưỡng đầy đủ nâng cao sức đề kháng giảm nguy lao tái phát ❑ Ở bệnh nhân lao tiến triển có nhu cầu lượng thấp giai đoạn bệnh lao hồi phục ❑ Rối loạn tiêu hóa thuốc chống lao cải thiện chế độ ăn 14 Dinh dưỡng bệnh lao ❑ Nguy bội nhiễm phổi tăng cao bệnh nhân lao có suy dinh dưỡng ❑ Tác dụng phụ thuốc chống lao có liên quan đến chế độ ăn bệnh nhân lao ❑ Lao tái phát giảm điều trị lao kết hợp với dinh dưỡng cho bệnh nhân lao đầy đủ 213 15 Tác dụng phụ thuốc kháng lao: Tăng acid uric máu ❑ Đau khớp tác dụng phụ thuốc kháng lao Pyrazinamid Ethambutol ❑ Bệnh cảnh lâm sàng phổ biến tăng acid uric máu thuốc kháng lao Tăng acid uric máu đơn không triệu chứng lâm sàng ❑ Để tăng thải acid uric theo đường tiểu, khuyên bệnh nhân nên uống nhiều nước để tăng lọc cầu thận 16 Rối loạn dày ruột thuốc kháng lao ❑ Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào sở ALT < 2.5 ULN Bilirubin máu toàn phần < 1.5 ULN ❑ Biện pháp xử trí đơn giản chuyển thời gian uống thuốc vào bữa ăn ❑ Với điều kiện tự giác tốt xử trí biện pháp cho bệnh nhân uống thuốc vào ban đêm trước ngủ 17 Điều trị lao ❑ Isoniazid dễ gây dị ứng ăn thức ăn chứa Monoamin: histamin, tyramin… ❑ Trên sở dược lý, thuốc kháng lao phải dùng liều khuyến cáo WHO cân nặng bệnh nhân liên quan đến nồng độ ức chế tối thiểu uống nguyên liều loại thuốc liên quan đến nồng độ huyết tối đa 18 Viêm gan thuốc kháng lao ❑ Tên ba thuốc kháng lao gây viêm gan Isoniazid, Rifampicin Pyrazinamid ❑ Cận lâm sàng giúp phân biệt viêm gan rối loạn dày ruột thuốc kháng lao ALT Bilirubin máu tồn phần ❑ Chẩn đốn viêm gan nặng thuốc kháng lao dựa vào ALT vượt 10 ULN 19 Tác dụng phụ thuốc kháng lao: Dị ứng ❑ Biểu ngứa, mày đay/nổi mẩn khu trú khơng có biểu niêm mạc dị ứng mức độ nhẹ ❑ Cần ngưng tất thuốc kháng lao có biểu ngứa, mẩn toàn thân và/hoặc tổn thương niêm mạc ❑ Tùy theo mức độ dị ứng thuốc kháng lao, hai nhóm thuốc định sử dụng thuốc kháng histamin Corticoides 20 Điều trị lao ❑ Phác đồ A1 có ký hiệu 2HRZE/4RHE định cho lao người lớn 214 ❑ Do vi khuẩn lao có đặc tính kháng thuốc nên nồng độ huyết tối đa thuốc kháng lao quan trọng ❑ Mục đích giai đoạn điều trị lao công giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao tránh kháng thuốc thứ phát 21 Điều trị lao ❑ Suy dinh dưỡng làm gia tăng tác dụng phụ thuốc kháng lao gan thối hóa mỡ, giảm glutathion tế bào gan, giảm trung hịa chất chuyển hóa thuốc giảm albumin máu dẫn đến tăng thành phần thuốc tự ❑ Thức ăn làm giảm hấp thu isoniazid nhiều loại thức ăn carbonhydrate ❑ Người ta cho chế gây độc mắt Ethambutol có liên quan đến kẽm, nên nồng độ kẽm máu giảm gia tăng viêm dây thần kinh thị Ethambutol IV HO RA MÁU Phần Trả lời câu hỏi Câu Triệu chứng lâm sàng ho máu lao phổi Câu Các thể lâm sàng nặng ho máu Câu Các yếu tố nguy biện luận triệu chứng sốt bệnh nhân ho máu Câu Hậu ho máu Câu Chẩn đốn xử trí lao phổi biến chứng ho máu theo mức độ: nhẹ, trung bình, nặng Phần Thay dấu (?) thơng tin thích hợp Lý cho kháng sinh dự phòng ho máu là: Bệnh nhân ho máu dễ bị (?) môi trường máu thuận lợi vi khuẩn phát triển Đặc điểm máu ho máu lao phổi máu tươi, có bọt (?) Hai việc làm nhân viên y tế xử trí ho máu để bệnh nhân nằm yên (?) Đường sử dụng Morphin (?) tiêm tĩnh mạch cấp cứu ho máu thường dùng Morphin đường (?) Xử trí ho máu, bệnh nhân nơn Morphin, bác sĩ thường xử trí (?) Trong xử trí cấp cứu ho máu, mục đích để bệnh nhân nằm yên tích cực trấn an bệnh nhân tạo thuận lợi cho trình (?) để nhanh chóng ngưng chảy máu Do có tác dụng (?) nên Morphin cấp cứu ho máu chống định bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi) 215 Trong xử trí cấp cứu ho máu, trước tiêm Aminazin cần phải kiểm tra (?), huyết áp tối đa 90 mmHg khơng định (do aminazin có tác dụng gây hạ huyết áp) Đông miên hổn hợp bao gồm thuốc, (?), Aminazin, Dimedrol/ Phenergan/pipolphen 10 Trong xử trí cấp cứu ho máu, để nhanh chóng ngưng chảy máu cần phải cho bệnh nhân (?), tích cực trấn an, định thuốc (?), thuốc co mạch thuốc giảm ho 11 Ba tác dụng phụ Morphin cần lưu ý định cấp cứu ho máu (?), kích thích trung tâm nơn rối loạn vịng gây bí tiểu 12 Ho máu biến chứng thường gặp lao phổi so với ho khạc đờm kéo dài ho máu là triệu chứng nghi ngờ lao phổi (?) 13 Ho máu bệnh nhân có bệnh hơ hấp mạn tính có tiên lượng dè dặt (?) 14 Trên sở giải phẫu hệ hô hấp, vị trí tổn thương gây chảy máu (?) (từ môn trở xuống hệ hô hấp) bao gồm tổn thương mạch máu phế quản mạc máu nhu mô phổi 15 Đuôi ho máu cho biết (?) nguồn gốc máu chảy phổi 16 Tác dụng Morphin cấp cứu ho máu (?), giảm ho giảm lượng máu qua phổi 17 Liều tối đa sử dụng Morphin lần (?) 18 Triệu chứng báo trước ho máu (?), khó thở nhẹ, lo âu ngứa họng 19 Đơng miên hổn hợp ba nhóm thuốc, nhóm thuốc gây nghiện (Dolargan), (?) nhóm thuốc kháng histamin (Dimedrol/Phenergan/pipolphen) Phần Chọn câu đánh dấu x vào ô vuông Cấp cứu ho máu ❑ Ho máu biến chứng lao phổi thường gặp lâm sàng lao ho máu là triệu chứng nghi ngờ lao phổ biến ❑ Vỡ hang lao vỡ phế nang bị giãn hai chế tràn khí màng phổi lao ❑ Ho máu bệnh nhân có bệnh hơ hấp mạn tính có tiên lượng dè dặt não thiếu oxy nhanh chóng hạn chế định thuốc cấp cứu Cấp cứu ho máu ❑ Trên sở giải phẫu hệ hơ hấp, vị trí tổn thương gây chảy máu 216 đường hô hấp (từ môn trở xuống hệ hô hấp) bao gồm tổn thương mạch máu phế quản mạc máu nhu mô phổi ❑ Đặc điểm máu ho máu máu tươi có bọt ❑ Hai việc làm nhân viên y tế xử trí ho máu để bệnh nhân nằm yên tích cực trấn an Cấp cứu ho máu ❑ Đuôi ho máu cho biết kết thúc ho máu nguồn gốc máu chảy phổi ❑ Tác dụng Morphin cấp cứu ho máu ức chế thần kinh trung ương, giảm ho giảm lượng máu qua phổi ❑ Liều tối đa sử dụng Morphin lần 0.02g (2 ống) Cấp cứu ho máu ❑ Khi bệnh nhân nôn Morphin, bác sĩ thường xử trí Atropin 0.25mg x 1-2 ống tiêm da ❑ Đông miên hổn hợp bao gồm thuốc, Dolargan, Aminazin, Dimedrol/Phenergan/pipolphen ❑ Đơng miên hổn hợp ba nhóm thuốc, nhóm thuốc gây nghiện (Dolargan), nhóm Chlorpromazin (Aminaizn) nhóm thuốc kháng histamin (Dimedrol/Phenergan/pipolphen) Cấp cứu ho máu ❑ Trong xử trí cấp cứu ho máu, mục đích để bệnh nhân nằm yên tích cực trấn an bệnh nhân tạo thuận lợi cho q trình cầm máu đơng máu để nhanh chóng chảy máu ❑ Do có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp nên Morphin cấp cứu ho máu chống định bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi) ❑ Đường sử dụng Morphin tiêm da tiêm tĩnh mạch cấp cứu ho máu thường dùng Morphin đường tiêm da Cấp cứu ho máu ❑ Ba tác dụng phụ Morphin cần lưu ý định cấp cứu ho máu ức chế trung tâm hơ hấp, kích thích trung tâm nơn rối loạn vịng gây bí tiểu ❑ Trong xử trí cấp cứu ho máu, trước tiêm Aminazin cần phải kiểm tra huyết áp, huyết áp tối đa 90 mmHg không định (do aminazin có tác dụng gây hạ huyết áp) ❑ Trong xử trí cấp cứu ho máu, để nhanh chóng ngưng chảy máu cần phải cho bệnh nhân nằm yên giường, tích cực trấn an, định thuốc ức chế thần kinh, thuốc co mạch thuốc giảm ho 217 V MỘT SỐ BÀI LUYỆN TẬP TỔNG HỢP Thay dấu (?) thơng tin thích hợp Trong thuốc chống lao thiết yếu điều trị lao màng não (?) hai thuốc lựa chọn tốt cho viêm màng não lao Nồng độ glucose dịch não tủy lao giảm phản ánh tình trạng (?) Tai biến hay gặp sau thủ thuật chọc dịch não tủy (?) Biểu thường gặp tắc nghẽn tủy sống viêm lao màng nhện (?) Thuốc kháng lao điều trị tốt cho lao màng não Isoniazid Pyrazinamid (?) Vị trí tổn thương chủ yếu lao màng não vùng (?) Vị trí mạch máu bị tổn thương hay gặp lao màng não mạch máu (?) Liệt người lao màng não thường hẹp/tắc mạch máu (?) Trong di chứng mắt lao màng não (?) phổ biến liệt dây thần kinh vận động 10 Ba trường hợp khó phát triệu chứng lâm sàng lao màng não (?), trẻ nhỏ tuổi bệnh nhân hôn mê 11 Trong lao màng não, phản ứng viêm dẫn đến rối loạn lưu thông (?) não thất 12 Trong lao màng não, phản ứng pandy dịch não tủy biểu (?) 13 Hai hậu thường gặp tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy não tổn thương dây thần kinh thị giác (?) 14 Xử trí nhức đầu sau thủ thuật chọc dịch não tủy bao gồm (?), định thuốc giảm đau thuốc an thần 15 Cơ chế gây nhức đầu sau thủ thuật chọc dịch não tủy (?) sọ 16 Cơ chế gây tổn thương dây thần kinh sọ não lao màng não chẩn đoán muộn (?) 17 Dây thần kinh sọ não hay bị tổn thương lao màng não (?) 18 Bệnh nhân lao màng não điều trị có triệu chứng nhức đầu nhiều nôn mửa cần phải nghĩ đến khả (?) gây tăng áp lực sọ não 19 Di chứng lao màng não hay gặp biểu (?) 20 Cơ chế làm tăng hấp thu khí bệnh nhân tràn khí màng phổi cho (?) giảm áp suất riêng phần khí nitrogen 21 Tràn khí màng phổi lao thương gặp thể (?) biểu lâm sàng lại nặng khơng cịn khả bù trừ phần phổi lại bị tổn thương 218 22 Chọc hút khí màng phổi đơn giản gồm có hai kỹ thuật chọc hút (?) catheter 23 Đoạn DNA đích phổ biến để nhân lên xét nghiệm PCR lao đoạn (?) 24 AFB nghĩa tiếng Việt (?) 25 Cơ chế kháng thuốc vi khuẩn lao (?), loại kháng thuốc liên quan đến nhiễm sắc thể 26 Kháng thuốc lao tiên phát liên quan đến (?) vi khuẩn tổn thương 27 Phức hợp sơ nhiễm lao phổi bao gồm (?), hạch khí phế quản đường bạch huyết bị viêm 28 Có nhiều thể lao màng bụng, lâm sàng hay gặp lao màng bụng thể (?) 29 Thành phần phức hợp sơ nhiễm lao phổi thường phát X quang lồng ngực chuẩn (?) 30 IDR âm tính suy dinh dưỡng, bệnh virus dùng (?) kéo dài 31 Hạch viêm lao thường gặp vị trí vùng cổ, lao hạch bệnh nhân HIV gặp hạch viêm lao vị trí (?) 32 Hình ảnh hẹp khe khớp X quang xương khớp biểu lớp (?) bị ăn mịn/phá hủy 33 Vùng cột sống có khối lượng thể tì lên nhiều nên dễ bị lao, đoạn cột sống hay gặp mắc lao vùng (?) 34 Trong lao cột sống có kiểu đau, đau chỗ (?) 35 Cấu tạo giải phẫu thân đốt sống lưng mỏng nên hay gặp dấu hiệu (?) lao cột sống đoạn 36 Lao cột sống đoạn từ D12 đến đốt thắt lưng thường có định (?) tổn thương lao vùng cột sống dễ bị di lệch không tựa đỡ vào khung xương sườn 37 Hai hình ảnh X quang sớm lao cột sống loãng xương thân đốt sống vùng tiếp cận đĩa khớp (?) 38 Trong lao cột sống, ổ lao thường gặp (?) vùng tổ chức xương mềm giàu mạch máu 39 Trong lao cột sống, phẫu thuật chỉnh hình chủ yếu bao gồm cố định, (?) sửa gù lưng Làm cứng khớp nghĩa giữ cột sống tư chức tốt 219 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn Quản lý bệnh lao, Nhà xuất Y học Phan Thượng Đạt (2013), Lao kháng thuốc, Nhà xuất Y học Hoàng Long Phát (2008), Lâm sàng bệnh lao phổi, Nhà xuất Y học Lê Văn Phước (2016), Đọc phim X quang ngực, Nhà xuất Đại học Quốc gia Đỗ Quyết (2013), Bệnh màng phổi, Nhà xuất Y học Trần Hoàng Thành (2007), Bệnh lý màng phổi, Nhà xuất Y học Trường Đại Học Y Hà Nội (2015), Bệnh học lao, Nhà xuất Y học Viện Lao Bệnh Phổi (1994), Bệnh học Lao Bệnh Phổi (Tập 1), Nhà xuất Y học Viện Lao Bệnh Phổi (1996), Bệnh học Lao Bệnh Phổi (Tập 2), Nhà xuất Y học Tiếng Anh 10 J Crofton, N Horne, F Miller (2001), Bệnh lao lâm sàng, Macmillan 11 Peter D O Davies, Stephen B Gordon, Geraint Davies (2014), Clinical Tuberculosis, CDC Press 12 H Simon Schaaf Alimuddin Zumla (2009), Tuberculosis-A Complehensive Clinical Referance, Saunders Elsevier 13 World Health Organization Global tuberculosis report 2017 Geneva, 20th ed World Health Organization; (2017) 220 ... LAO PHỔI Mục tiêu học tập Trình bày chế bệnh sinh giải phẫu bệnh lao phổi Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng lao phổi Trình bày thể lâm sàng biến chứng lao phổi Trình bày tiêu chuẩn chẩn... PHẦN I BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Mục tiêu học tập Trình bày mốc lịch sử nghiên cứu bệnh lao Trình bày đặc điểm bệnh lao Trình bày đặc điểm vi khuẩn lao để giải thích số đặc điểm lâm... Reaction: PCR) - Kỹ thuật tạo hàng triệu ghép xác định trình tự ADN đặc hiệu, gen phần gen đơn giản đoạn nucleotid với trình tự ADN biết Đoạn trình tự phổ biến IS 6110 - Độ nhạy kỹ thuật từ 74-91%,