TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA Y
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA Y 🙢🕮🙠 BỆNH ÁN LAO SINH VIÊN: Trần Quốc Phước An Nguyễn Phương Anh Nguyễn Văn Thanh Cường Võ Phi Hùng Bùi Quốc Huy Lê Nguyễn Khánh Linh Đà Nẵng, ngày 14 tháng 03 năm 2023 BỆNH ÁN LAO I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN TIẾN Tuổi: 28 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Cơng nhân viên chức Dân tộc: Kinh Địa chỉ: 45 Nguyễn Hành, Tổ 66, Phường Khuê Trung, Quận Cẩm Lệ, Đà Nẵng Ngày vào viện:13 52 phút, 27/02/2023 Ngày làm bệnh án: 14 00 phút, 14/03/2023 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Ho khạc đàm kéo dài, sốt chiều tối Quá trình bệnh lý: Cách tuần nhập viện, bệnh nhân bắt đầu xuất triệu chứng ho, ho cơn, ho có đàm màu trắng trong, lượng ít, kèm với thấy mệt mỏi ăn uống kém, không sốt, không khó thở, khơng đau tức ngực, bệnh nhân tự mua thuốc uống (khơng rõ loại), uống 2-3 ngày thấy có đỡ sau ho lại khạc đàm giống lần trước Trước tuần nhập viện, bệnh nhân bắt đầu ho nhiều hơn, ho kèm khạc đàm trắng trong, lượng khoảng 20ml, sốt chiều khoảng 38-40°C, bệnh nhân có uống thêm thuốc hạ sốt thấy triệu chứng có giảm sau sốt lại chiều tối đêm, bệnh nhân thấy tức ngực bên phải lan vùng sau bả vai ,cơn đau xuất ho, hắt hơi, hít mạnh, giảm nằm nghiêng trái, bệnh nhân ăn uống ngon miệng, mệt mỏi nhiều, cảm giác gầy sút, lúc cân thấy giảm khoảng 2-3kg từ phát bệnh, cảm thấy mệt mỏi nhiều Các triệu chứng kéo dài, tăng lên nên ngày 27/2/2023, bệnh nhân đến khám TTYT quận Cẩm Lệ, định chụp Xquang phổi ngực thẳng cho kết có tổn thương nghi lao, chưa điều trị chuyển đến Bệnh viện Phổi Đà Nẵng để tiếp tục theo dõi điều trị ● Ghi nhận lúc vào viện:( ngày 27.2.2023) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Dấu sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37°C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Thể trạng trung bình (cao 170 cm, nặng 54 kg, BMI=18,7 kg/m²) - Da niêm mạc hồng nhạt, không vàng, không phù - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Ho khạc đờm trắng trong, tức ngực lan lên vai phải, khơng khó thở - Khơng nghe rale bệnh lý - Phổi thơng khí tạm - Tiểu thường, không buốt, không rát - Gan lách sờ không chạm - Chạm thận (-), ấn điểm niệu quản khơng đau - Dấu màng não (-) Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Theo dõi Lao phổi - Bệnh kèm: Chưa - Biến chứng: Bội nhiễm phổi (*) Xử trí: + Định lượng Bilirubin trực tiếp, tồn phần + Định lượng Creatinin, Glucose, Ure máu + Tổng phân tích nước tiểu + Mycobacterium tuberculosis định danh kháng RMP Xpert ● Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 27/02/2023 đến ngày 13/03/2023: NGÀY GIỜ DIỄN BIẾN Y LỆNH 27/02/2023 08:00 Bệnh tỉnh tiếp xúc Da niêm mạc hồng nhạt khơng phù Khơng sốt, khơng khó thở Ho khạc đờm khơng có máu Tức ngực bên Ăn uống tạm, không nôn Tim mạch rõ T1, T2 chưa nghe thấy âm bệnh lý Phổi thơng khí tạm, khơng nghe ran Bụng mềm, không đau, không u cục Tiểu thường, khơng rát buốt Xquang: mờ thâm nhiễm ½ phổi P CHẨN ĐỐN VÀO VIỆN: BỆNH CHÍNH: TD LAO PHỔI -Cefixim 200mg x viên uống -Roxithromycin 150mg x viên uống -Aecysmux sachet 200mg x gói uống -Liverton 140mg x viên uống -Scanneuron 100mg + 200mg + 200mcg x viên uống -Chế độ chăm sóc: cấp -Chế độ ăn: BT01-CƠM BỆNH KÈM: CHƯA BIẾN CHỨNG: BỘI NHIỄM PHỔI 28/02/2023 đến 02/03/2023 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng sốt, khơng khó thở Ho ít, khạc đờm khơng có máu Tức ngực Ăn uống tạm, khơng nơn Tim rõ Phổi thơng khí tạm, khơng nghe ran Bụng mềm -Cefixim 200mg x viên uống -Roxithromycin 150mg x viên uống -Aecysmux sachet 200mg x gói uống -Liverton 140mg x viên uống -Scanneuron 100mg + 200mg + 200mcg x viên uống -Chế độ chăm sóc: cấp -Chế độ ăn: BT01-CƠM 03/03/2023 08:00 Kết xét nghiệm Xpert đờm (+) không kháng RIF CT-SCANNER ngực: tổn thương Lao CHẨN ĐỐN LẠI: BỆNH CHÍNH: LAO PHỔI MỚI CÓ XĐVK BỆNH KÈM: CHƯA BIẾN CHỨNG: BỘI NHIỄM PHỔI PHÁC ĐỒ: 2RHZE/4RHE -Cefixim 200mg x viên uống -Roxithromycin 150mg x viên uống -Kaflovo 500mg x viên uống -Turbe 150mg + 100mg x viên uống -Ethambutol 400mg x viên uống -Aecysmux sachet 200mg x gói uống -Liverton 140mg x viên uống -Scanneuron 100mg + 200mg + 200mcg x viên uống -Pyrazinamide 500mg x viên uống -Chế độ chăm sóc: cấp -Chế độ ăn: BT01-CƠM 04/03/2023 đến 13/03/2023 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng sốt, khơng khó thở Ho ít, khạc đờm khơng có máu Tức ngực Ăn uống tạm, không nôn Tim rõ Phổi thông khí tạm, khơng nghe ran Bụng mềm -Kaflovo 500mg x viên uống -Turbe 150mg + 100mg x viên uống -Ethambutol 400mg x viên uống -Liverton 140mg x viên uống -Vitamin B1 250mg x viên uống -Pyrazinamide 500mg x viên uống -Chế độ chăm sóc: cấp -Chế độ ăn: BT01-CƠM III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa điều trị Lao trước - Đã tiêm mũi vacxin covid, mắc covid năm 2022 - Chưa phát bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác - Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, phấn hoa, lơng chó mèo - Hút thuốc lá: gói.năm - Khơng uống rượu bia Gia đình: - Khơng có mắc bệnh Lao - Khơng có mắc bệnh ung thư, tự miễn Hồn cảnh gia đình: - Bệnh nhân sống với cha, mẹ - Hồn cảnh kinh tế: trung bình - Trình độ văn hóa: đại học - Trạng thái tinh thần: Ổn định IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI= 18.7 kg/m² - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại biên không sờ thấy Sinh tồn: Mạch: 80 l/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 54 kg Cơ quan: a Hô hấp: - Ho khạc đờm màu trắng lượng ít, khơng ho máu - Khơng khó thở, tức ngực ít, lan sau bã vai, đau xuất ho, hắt hơi, hít mạnh, giảm nằm nghiêng trái - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không vết sẹo mổ cũ - Rung phế trường - Rì rào phế nang nghe êm dịu - Chưa nghe thấy tiếng rales bệnh lý b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V, đường trung đòn (T) - Mạch quay đều, rõ - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe thấy tiếng thổi bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống - Không nôn, Không buồn nôn - Không đau bụng, trung đại tiện bình thường - Bụng mềm, ấn khơng đau - Gan lách không sờ chạm d Thận-tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Tiểu thường, từ uống thuốc chống lao nước tiểu có màu đỏ ban đêm, lại nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm đau niệu quản trên, bên không đau e Cơ xương khớp: - Không đau cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường f Thần kinh: - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Khơng đau đầu, chóng mặt - Dấu màng não (-) g Mắt: - Thị lực giới hạn bình thường - Không đau mắt, không mờ mắt h Tai mũi họng - Khơng đau tai, ù tai - Thính giác tai giới hạn bình thường i Các quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: 25/2/2023 (bằng máy đếm laser) Tên xét nghiệm Kết CSBT Đơn vị WBC 8.56 10^9/L 4-10 NEU% 63.5 % 50- 75 NEU# 5.43 10^9L 1.7- 7.5 LYM% 22.9 % 20-45 LYM# 1.96 10^9/L 0.4- 4.5 MONO% 8.1 % 0- MONO# 0.69 EOS% 2.4 EOS# 0.21 BASO% 0.5 BASO# 0.04 RBC 4.94 10^12/L 4- HGB 149 g/L 120- 160 HCT 44.7 % 35- 55 MCV 90.5 fL 80- 97 MCH 30.1 pg 26- 32 MCHC 333 g/L 320-360 RDW 12.6 % 10- 15 PLT 474 10^9/L 150- 450 MPV 8.1 fL 5- 11 PCT 0.38 % 0- 9.98 PDW 36.7 0- 0.9 % 0- 0- 0.7 % 0- 0- 0.2 + Công thức máu 27/2/2023 ( máy đếm tổng trở) Tên xét nghiệm Kết CSBT Đơn vị WBC 8.3 4- 10 10^9/L LYM# 1.9 21- 50 10^9/L MONO# 0.6 0.1- 0.6 10^9/L GRAN# 5.8 2.5- 7.5 10^9/L LYM% 23.4 20- 49 % MONO% 6.2 3- % GRAN% 70.4 50- 70 % RBC 4.85 4- 5.8 10^12/L HGB 145 140- 160 G/L HCT 0.446 0.38- 0.5 MCV 92.1 83- 92 fL MCH 30 27- 32 ng MCHC 325 321- 356 G/L PLT 398 150- 400 10^9/L MPV 6.5 5-20 fL PCT 0.26 0.15- 0.5 PDW 10.1 11- 18 % Sinh hóa máu: 27/2/2023 Tên Xét nghiệm Kết CSBT Đơn vị Đo hoạt độ AST (máu) 13