CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG BẨM SINH NIỆU QUẢN

Bất thường bẩm sinh niệu quản thường xuất hiện ngay khi trẻ mới sinh ra và làm thay đổi hình dạng, chức năng của bộ phận trong hệ cơ quan này. Bất thường bẩm sinh niệu quản chiếm khoảng 1⁄3 các dị tật bẩm sinh của con người. Hiện nay vẫn chưa rõ cơ chế chính xác gây ra. Bất thường bẩm sinh niệu quản có thể dẫn tới nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tổn thương thận, suy thận,... nếu không được can thiệp sớm. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định, trước đây thường dựa vào phim chụp UIV và siêu âm, những năm gần đây cắt lớp vi tinh (CLVT) đặc biệt là CLVT đa dãy đầu dò với ưu điểm không xâm lấn, có thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết niệu và đánh giá chinh xác mối quan hệ giải phẫu và các bất thường bẩm sinh về niệu quản. Do đó việc chẩn đoán sớm các bất thường bẩm sinh niệu quản là hết sức cần thiết

i MỤC LỤC  TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG I.ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN Hình thể phân đoạn 2 Mạch máu thần kinh Cấu trúc mô học niệu quản Khúc nối bể thận - niệu quản II CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ MỘT SỐ BẤT THƯỜNG BẨM SINH NIỆU QUẢN Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 7 Một số bất thường bẩm sinh niệu quản 11 KẾT LUẬN 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 18 ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT SA : Siêu âm UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Chụp Xquang hệ tiết niệu có chuẩn bị) CLVT : Chụp cắt lớp vi tính MRI : Chụp cộng hưởng từ NQ : Niệu quản ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch ĐẶT VẤN ĐỀ Bất thường bẩm sinh niệu quản thường xuất trẻ sinh làm thay đổi hình dạng, chức phận hệ quan Bất thường bẩm sinh niệu quản chiếm khoảng 1⁄3 dị tật bẩm sinh người Hiện chưa rõ chế xác gây Bất thường bẩm sinh niệu quản dẫn tới nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tổn thương thận, suy thận, không can thiệp sớm Chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò định, trước thường dựa vào phim chụp UIV siêu âm, năm gần cắt lớp vi tinh (CLVT) đặc biệt CLVT đa dãy đầu dị với ưu điểm khơng xâm lấn, dựng hình khơng gian chiều hệ tiết niệu đánh giá chinh xác mối quan hệ giải phẫu bất thường bẩm sinh niệu quản Do việc chẩn đoán sớm bất thường bẩm sinh niệu quản cần thiết Vì vậy, em tiến hành làm chun đề “Chẩn đốn hình ảnh bất thường bẩm sinh niệu quản” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu niệu quản Trình bày chẩn đốn hình ảnh bất thường bẩm sinh niệu quản NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN Hình thể ngồi phân đoạn Niệu quản (NQ) nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng sát với thành bụng sau, ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang đường tiết nước tiểu thận Niệu quản khúc nối bể thận – niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông để chếch trước chạy vào bàng quang Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, đường kính ngồi – mm, đường kính – mm, niệu quản bị tắc giãn rộng hơn, có lên đến 20 – 30 mm Niệu quản chia làm đoạn theo giải phẫu: Đoạn bụng, đoạn chậu đoạn nội thành bàng quang Niệu quản đoạn bụng: dài khoảng 12,5 – 14cm, nằm bờ thắt lưng lớn (cơ ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang đốt sống L2 – L5) bắt chéo chỗ phân đôi động mạch chậu chung trước khớp chậu để vào chậu hông Ở phía trước, niệu quản phải D2 tá tràng che phủ phần phần lại nằm sau phúc mạc phía sau ngồi tĩnh mạch chủ Bắt chéo trước niệu quản phải có mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), mạch đại tràng phải mạch hồi – đại tràng Niệu quản trái bắt chéo phía sau mạch tinh hồn (hoặc buồng trứng) mạch đại tràng trái sau qua mạc treo đại tràng sigma Niệu quản đoạn chậu: dài khoảng 12,5 – 14cm, chạy thành bên chậu hông, trước động mạch chậu Tới trước gai ngồi, niệu quản vòng trước vào để vào bàng quang Ở nam, đoạn cuối niệu quản lách mặt sau bàng quang túi tinh để cắm vào bàng quang, niệu quản bắt chéo phía sau ống dẫn tinh Ở nữ, rời thành chậu, niệu quản vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung thành âm đạo khoảng 1,5cm Niệu quản đoạn nội thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng quang theo hướng vào trong, trước xuống với góc khoảng 900 đến 1350, dài trung bình khoảng 2cm Cơ bàng quang có tác dụng thắt độ chếch đoạn niệu quản nội thành có tác dụng van chỗ tận niệu quản Đoạn bụng Đoạn chậu Đoạn nội thành bàng quang Hình ảnh Phân đoạn niệu quản theo giải phẫu Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán điều trị, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn trên, giữa, sỏi vị trí gọi tên theo vị trí Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu khớp chậu Niệu quản 1/3 dưới: Nằm khớp chậu Hình ảnh phim niệu đồ tĩnh mạch Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách khoảng 2,5 cm bàng quang rỗng cm bàng quang đầy Niệu quản trái dài niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí hai thận, thận trái nằm cao thận phải đốt sống Niệu quản nữ ngắn niệu quản nam Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: khúc nối bể thận – niệu quản, nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu thành bàng quang Hình ảnh vị trí hẹp niệu quản Mạch máu thần kinh Mạch máu niệu quản: Niệu quản cung cấp máu nhiều nguồn Đoạn động mạch tách từ động mạch thận, động mạch sinh dục (tinh hoàn nam, buồng trứng nữ), xuống nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu… Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận Mạch máu niệu quản tạo thành mạng lưới liên tục chạy dọc niệu quản Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp mạc dài gây tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị gồm sợi vận động chi phối cho trơn, thành niệu quản sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp áo (adventitial layer) - Lớp niêm mạc: + Lớp liên tục với niêm mạc bể thận niêm mạc bàng quang Lớp phân tầng đa dạng có khả chống lại môi trường toan nước tiểu Khi nội soi niệu quản tình trạng lịng niệu quản khơng giãn hình ảnh đại thể niệu mạc thấy nếp gấp theo chiều dọc, trơn láng với mạch máu nhỏ, mỏng manh + Lớp niệu mạc bắt đầu biểu mô chuyển tiếp, nằm dọc theo lịng ống niệu quản màng mơ liên kết (lamina propria) Bình thường cắt ngang niệu quản có hình (stellate), q trình nhu động giải nén trịn dần kèm căng với nước tiểu Lá riêng (lamina propria) bao gồm sợi collagen tế bào sợi, chứa nguồn vi mạch cấp máu cho thành niệu quản sợi dây thần kinh khơng myelin Hình ảnh Mặt phẳng cắt ngang niệu quản kính hiển vi quang học (.) Lòng ống (┼) Lớp niêm mạc (╪), Lớp (§) Lớp ngoại mạc - Lớp cơ: + Lớp mang bó sợi trơn kiểm sốt nhu động niệu quản Những bó xếp theo chiều dọc thành lớp mỏng + Tại đoạn niệu quản lớp có độ dày khác Ở bụng, lớp mỏng khơng thấy kính hiển vi quang học Trong khung chậu, hai lớp xác định rõ: lớp vịng ngồi lớp dọc Ngoài ra, đoạn niệu quản chạy vào bàng quang lớp dọc bên trở nên dày hơn, bật cuối góp phần vào sợi mặt đáy bàng quang để tạo thành tam giác bàng quang (trigone) - Lớp áo ngồi (adventitial layer): cịn gọi lớp bao niệu quản, chứa đựng hai mạng lưới mạch máu cung cấp máu cho thành niệu quản Mạng lưới bên có động mạch xuyên liên tục với mạng lưới mạch máu lớp Mạng lưới bên bao gồm mạch máu chạy dọc theo đường niệu quản Lớp ngoại mạc gồm collagen, tế bào sợi, thần kinh tế bào Khúc nối bể thận - niệu quản Trên thận bình thường khơng có khác biệt mơ học bể thận khúc nối bể thận – niệu quản Tuy nhiên, thận tắc nghẽn có gia tăng sợi dọc, tăng lắng đọng collagen - xung quanh sợi suy yếu bó Một yếu tố quan trọng trong việc bàn luận cấu trúc mô học khúc nối bể thận – niệu quản lành lặn trở lại niệu quản sau can thiệp phẫu thuật Sự ảnh hưởng đường rạch dọc việc chữa lành niệu quản nghiên cứu động vật II CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ MỘT SỐ BẤT THƯỜNG BẨM SINH NIỆU QUẢN Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh X-Quang quan trọng việc lập kế hoạch, chiến lược cho phẫu thuật qua nội soi đường niệu (endoscopic procedures) chúng mang lại hướng dẫn giải phẫu rõ ràng, chi tiết đặc trưng cho bệnh nhân riêng biệt Mặc dù chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) đưa lại nhiều thơng tin hình thể niệu quản - thận với phát triển không ngừng công nghệ mới, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp cho hình ảnh hệ thống niệu sinh dục thấy ngày rõ ràng, chi tiết với khả dựng hình ảnh không gian ba chiều Điều giúp cho việc lập kế hoạch cho nội soi đường niệu, phẫu thuật nội soi, robot phẫu thuật mở tốt hơn, từ mang lại kết cao Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ngày sử dụng để thay chụp niệu đồ tĩnh mạch Đặc biệt, chụp cắt lớp vi tính đa lắt cắt mang lại hình ảnh mặt cắt tồn đường tiết niệu với độ dày mỏng (