Dịch tễ học tài liệu tham khảo tốt học tập, giảng dạy nghiên cứu lĩnh vực Y tê công cộng Phiên sách lý môn dịch tễ lại cần thiết cho tất học viên muốn hiểu ứng dụng nguyên tắc xác định nguyên phòng ngừa bệnh tật Cuốn sách cung cấp phương pháp yếu dịch tễ học, đặc biệt nhấn mạnh vào ứng dụng dịch tễ học y tế công cộng nước phát triển Cuốn sách cách thức để ứng dụng dịch tễ học phòng ngừa bệnh tật nâng cao sức khoẻ, nhằm sử dụng nguồn lực đầu tư cho sức khoẻ cách hiệu – khuyến khích việc thực hành lâm sàng tốt giới thiệu chi tiết khái niệm dịch tễ học ứng dụng lâm sàng Cuốn sách giúp sinh viên mơ tả nguyên nhân gây bệnh, tử vong, chấn thương tàn tật thường gặp cộng đồng; vạch thiết kế nghiên cứu dịch tễ phù hợp đánh giá y văn có tính phê phán Một số nhận xét phiên đầu tiên: “…đây sách hay chủ đề mà đọc…Tôi đặc biệt giới thiệu sách tới tất giáo viên dịch tễ sinh viên khắp nơi” John Last, Chủ biên từ điển Dịch tễ học Giáo sư danh dự - Khoa dịch tễ học Y tế cộng đồng Trường đại học Ottawa, Canada “Để trình bày hết lý thuyết ứng dụng dịch tễ học sách ngắn gọn nhiệm vụ không đơn giản, sách Tổ chức Y tế giới thực thành công đáng ca ngợi” Tạp chí y khoa Vương quốc Anh, “Sự khác biệt mẻ, với phương pháp cách tiếp cận giảng dạy học tập môn dịch tễ…Tôi đặc biệt giới thiệu sách tới bạn” Tạp chí nghiên cứu y khoa Ấn độ “Một sách dịch tễ học cần phải dễ đọc, dễ hiểu, bao hàm thơng tin có ý nghĩa, khuyến khích người đọc tiếp tục nghiên cứu mơn học coi tài liệu tham khảo hữu ích Dịch tễ học thoả mãn tất yêu cầu cịn nữa…” Tạp chí Hội y khoa Thuỵ Điển Dịch tễ học Dịch tễ học Thư viện Tổ chức y tế giới Bonita, Ruth Basic epidemiology / R Bonita, R Beaglehole, T Kjellström ấn phẩm lần hai 1.Dịch tễ học 2.Hướng dẫn I.Beaglehole, Robert II.Kjellström, Tord III.Tổ chức Y tế giới ISBN 92 154707 ISBN 978 92 154707 (Phân loại NLM: WA 105) © Tổ chức Y tế giới 2006 Đã đăng ký quyền Có thể nhận ấn phẩm Tổ chức Y tế giới từ Trung tâm báo chí Tổ chức Y tế giới, 20 Đường Appia, 1211 Geneva 27, Thụy Sỹ (ĐT.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int) Các yêu cầu xin phép in dịch ấn phẩm Tổ chức Y tế giới cần gửi tới Trung tâm Báo chí Tổ chức Y tế giới theo địa (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int) Thứ bậc nội dung trình bày ấn phẩm không hàm ý ý kiến Tổ chức Y tế giới tình trạng luật pháp nước, lãnh thổ, thành phố, khu vực hay có liên quan đến phân định biên giới hay ranh giới Đường kẻ đứt đồ đường biên giới ước lượng chưa thống hoàn toàn Những nội dung liên quan đến số công ty hay nhà sản xuất cụ thể không hàm ý họ Tổ chức y tế giới khuyến cáo hay công ty/nhà sản xuất khác không nhắc đến Trừ bị lỗi bỏ sót, phân biệt tên sản phẩm chữ chữ hoa Tổ chức y tế giới ý để xác nhận thông tin ấn phẩm Tuy nhiên, đảm bảo xuất tài liệu Việc sử dụng phiên giải tùy thuộc vào trách nhiệm người đọc Tổ chức Y tế giới không chịu trách nhiệm với tổn thất nảy sinh việc sử dụng ấn phẩm In Ấn Độ Mục lục iii Mục lục Lời nói đầu Giới thiệu .1 Chương Dịch tễ học gì? Thơng điệp .1 Bối cảnh lịch sử Nguồn gốc Các phát triển gần dịch tễ học Định nghĩa, phạm vi ứng dụng dịch tễ học Định nghĩa Phạm vi Dịch tễ học y tế công cộng .5 Nguyên nhân gây bệnh Lịch sử tự nhiên bệnh Tình trạng sức khỏe quần thể Đánh giá can thiệp Thành tựu dịch tễ học Đậu mùa Nhiễm độc Methyl thủy ngân Sốt thấp tim bệnh tim .9 Bệnh thiếu Iốt .10 Hút thuốc lá, amiăng ung thư phổi 10 Vỡ xương chậu 11 HIV/AIDS 12 SARS 13 Câu hỏi 13 Tài liệu tham khảo .14 iv Mục lục Chương Đo lường sức khỏe bệnh tật .17 Thơng điệp .17 Định nghĩa sức khỏe bệnh tật 17 Định nghĩa 17 Tiêu chuẩn chẩn đoán 17 Đo lường tần số bệnh trạng 19 Quần thể nguy .19 Hiện mắc mắc 19 Tỷ lệ chết – mắc 23 Mối liên quan đo lường tần số bệnh trạng 24 Sử dụng thơng tin sẵn có để đo lường sức khỏe bệnh trạng 25 Tử vong 25 Hạn chế giấy chứng tử 25 Hạn chế hệ thống ghi nhận 25 Hướng tới ước lượng so sánh .26 Tỷ suất tử vong 27 Tử vong sơ sinh 28 Tỷ suất tử vong trẻ em 29 Tỷ suất tử vong mẹ .30 Tỷ suất tử vong tuổi trưởng thành 30 Tuổi thọ trung bình .30 Tỷ suất chuẩn hóa theo tuổi 31 Tình trạng bệnh tật 33 Tàn tật 33 Các yếu tố định, số sức khỏe yếu tố nguy 34 Các đo lường sức khỏe quần thể tổng hợp khác 35 So sánh xuất bệnh .36 So sánh tuyệt đối 36 So sánh tương đối 37 Mục lục v Câu hỏi 38 Tài liệu tham khảo .39 Chương Các thiết kế nghiên cứu 41 Thông điệp .41 Quan sát thực nghiệm 41 Các nghiên cứu quan sát .42 Các nghiên cứu thực nghiệm .42 Dịch tễ học quan sát 42 Các nghiên cứu mô tả 42 Nghiên cứu sinh thái 43 Ngụy biện sinh thái .45 Nghiên cứu cắt ngang 45 Nghiên cứu bệnh chứng .46 Nghiên cứu tập 49 Tóm tắt nghiên cứu dịch tễ 52 Dịch tễ học thực nghiệm 52 Thử nghiệm phân bố ngẫu nhiên có đối chứng 53 Thử nghiệm thực địa 53 Thử nghiệm cộng đồng 54 Sai số tiềm tàng nghiên cứu dịch tễ học 55 Sai số ngẫu nhiên .55 Cỡ mẫu .56 Sai số hệ thống 56 Sai lệch chọn hay sai số chọn .56 Sai số đo lường 57 Nhiễu 58 Kiểm soát nhiễu 59 Tính giá trị 60 vi Mục lục Vấn đề đạo đức 61 Câu hỏi 63 Tài liệu tham khảo .64 Chương Các thống kê sinh học 67 Thơng điệp .67 Tổng hợp số liệu 67 Các đồ thị 68 Đồ thị hình bánh đồ thị cầu phần hình cột nằm ngang 69 Bản đồ chấm đồ tỷ lệ 69 Đồ thị hình cột 70 Đồ thị hình dây .71 Phân bố tần số biểu đồ hình cột 71 Các phân bố chuẩn 72 Tổng hợp số liệu 72 Trung bình, trung vị mode .72 Phương sai, độ lệch chuẩn sai số chuẩn 72 Các khái niệm suy luận thống kê 73 Sử dụng mẫu đề suy luận quần thể 74 Khoảng tin cậy 74 Kiểm định giả thuyết, giá trị p, lực thống kê 76 Giá trị p 76 Lực thống kê .76 Các phương pháp kiểm định .78 Kiểm định t 78 Kiểm định Khi bình phương cho bảng chéo .79 Tương quan 79 Hồi quy 80 Hồi quy tuyến tính .81 Mục lục vii Hồi quy logic 82 Phân tích sống mơ hình hồi quy Cox hazard 83 Đường cong Kaplan – Meier 84 Các vấn đề cỡ mẫu 85 Phân tích tổng hợp 86 Câu hỏi 87 Tài liệu tham khảo .88 Chương Tính nguyên nhân dịch tễ học 89 Thơng điệp .89 Khái niệm nguyên nhân 89 Nguyên nhân đủ hay cần .89 Đủ cần .90 Cơ chế gây bệnh 91 Nguyên nhân đơn lẻ đa nguyên nhân .91 Các yếu tố nguyên nhân 92 Tương tác 93 Trình tự/hệ thống cấp bậc nguyên nhân .94 Thiết lập mối liên hệ nhân 95 Tiêu chí đánh giá nguyên .95 Mối quan hệ thời gian 96 Tính hợp lý 96 Tính quán .97 Độ mạnh kết hợp 99 Mối quan hệ liều - đáp ứng .100 Tính thuận nghịch .101 Thiết kết nghiên cứu 101 Đánh giá chứng 102 Câu hỏi 103 Tài liệu tham khảo 104 viii Mục lục Chương Dịch tễ học phòng ngừa bệnh không lây nhiễm 107 Thông điệp 107 Phạm vi phòng ngừa .107 Những khuynh hướng tỷ lệ tử vong .107 Các phòng ngừa tiềm .109 Khung nguyên nhân 110 Các cấp độ phòng bệnh 111 Dự phòng cấp (dự phòng nguyên) .112 Dự phòng cấp I .114 Chiến lược quần thể 114 Chiến lược cá thể nguy cao 115 Dự phòng cấp II 117 Dự phòng cấp ba 118 Sàng tuyển .119 Định nghĩa 119 Các biện pháp sàng tuyển .119 Các tiêu chí chương trình sàng tuyển 120 Câu hỏi 123 Tài liệu tham khảo 124 Chương Các bệnh truyền nhiễm: giám sát dịch tễ học phản hồi 127 Thơng điệp 127 Giới thiệu 127 Định nghĩa 127 Vai trò dịch tễ học .127 Gánh nặng bệnh truyền nhiễm 128 Những đe dọa tới an toàn người hệ thống sức khỏe 129 Dịch bệnh lưu hành 130 Dịch 130 Mục lục ix Các bệnh lưu hành/địa phương 132 Các bệnh truyền nhiễm xuất tái xuất .133 Dây chuyền lây bệnh .134 Tác nhân gây bệnh truyền nhiễm 135 Lây truyền 135 Vật chủ 136 Môi trường .137 Điều tra kiểm soát vụ dịch bệnh truyền nhiễm 137 Điều tra 137 Xác định ca bệnh .137 Quản lý kiểm soát 138 Giám sát thông báo .139 Câu hỏi 142 Tài liệu tham khảo 143 Chương Dịch tễ học lâm sàng .145 Thơng điệp 145 Giới thiệu 145 Định nghĩa bình thường bất bình thường 145 Bình thường phổ biến 146 Sự bất thường kết hợp với bệnh .147 Bất thường điều trị 147 Các xét nghiệm chẩn đoán 148 Giá trị xét nghiệm 148 Lịch sử tự nhiên tiên lượng .149 Tiên lượng 150 Chất lượng sống .150 Số lượng sống 150 Hiệu điều trị .151 Trả lời câu hỏi 203 Chương 1.1 Thực tế số trường hợp bị tả quận cao gấp bốn mươi lần so với số lượng quận khác không phản ánh nguy nhiễm tả hai quận So sánh số lượng tử vong khơng phù hợp quần thể dân cư công ty Southwark cung cấp nước lớn gấp tám lần so với quần thể dân cư công ty Lambeth cung cấp nước Cần phải so sánh tỷ lệ tử vong (số lượng tử vong chia cho quần thể dân cư cung cấp nước) Trên thực tế tỷ lệ tử vong quần thể công ty Southwark cung cấp nước lớn gấp năm lần so với tỷ lệ tử vong công ty Lambeth cung cấp nước 1.2 Bằng chứng tốt từ nghiên cứu can thiệp Vụ dịch năm 1854 kiểm soát theo cách ấn tượng loại bỏ tay cầm máy bơm nước Dịch kiểm soát cách nhanh chóng, chứng cho (và Snow biết) dịch giảm trước có hành động Bằng chứng thuyết phục việc giảm tỷ lệ mắc tả quần thể dân cư công ty Lambeth cung cấp nước thời kỳ 1849–1854 (trước có dịch) sau cơng ty chuyển sang lấy nước từ đoạn bị nhiễm Sơng Thame 1.3 Các bác sỹ nhóm đối tượng nghiên cứu tốt họ thuộc nhóm nghề nghiệp định nghĩa rõ ràng có điều kiện kinh tế xã hội tương tự việc theo dõi họ tương đối dễ dàng Họ có nhiều khả quan tâm đến vấn đề sức khỏe hợp tác tốt loại nghiên cứu 1.4 Người ta kết luận tỷ lệ tử vong ung thư phổi tăng cách đáng ý với số lượng thuốc hút Chỉ dựa vào số liệu khơng thơi chưa thể kết luận hút thuốc gây ung thư phổi; số yếu tố khác có liên quan tới hút thuốc gây ung thư phổi Tuy nhiên, năm 1964 sở nghiên cứu nhiều nghiên cứu khác, Hội Y học Mỹ kết luận ung thư phổi hút thuốc gây 1.5 Phân bố quần thể yếu tố phải cân nhắc Mật độ ca bệnh khu vực đáng quan tâm quần thể dân cư dàn trải tồn khu vực Thứ hai, cần biết xem liệu việc tìm kiếm trường hợp bệnh khu vực khơng có bệnh nghiêm túc khu vực có bệnh Trong bùng nổ vụ dịch bệnh Minamata, việc tìm kiếm ca bệnh tiến hành suốt khu vực người ta thấy vài trung tâm dân số lớn khơng có ca bệnh 1.6 Sự kiện sốt thấp khớp báo cáo giảm cách đáng kể Đan Mạch từ đầu năm 1900 Sự giảm thực điều quan trọng cố gắng loại bỏ ảnh hưởng thay đổi cách chẩn đoán thực hành báo cáo Từ liệu pháp điều trị y học sốt thấp khớp hiệu trở nên sẵn có phổ biến vào năm 1940, hầu hết suy giảm quy cho cải thiện điều kiện kinh tế xã hội, ví dụ nhà dinh dưỡng Cũng có khả xảy sinh vật gây bệnh trở nên độc tính 1.7 Những người đàn ông không hút thuốc không phơi nhiễm với bụi amiăng có tỷ lệ ung thư phổi thấp nhất, tiếp đến theo trật tự tăng dần người có phơi nhiễm với bụi amiăng không hút thuốc, người hút thuốc không phơi nhiễm với bụi amiăng cuối người hút thuốc phơi nhiễm với bụi amiăng Đây ví dụ tương tác hai yếu tố tác động với để tỷ lệ mắc bệnh cao Từ quan điểm y tế công cộng, điều quan trọng đảm bảo người phơi nhiễm với bụi amiăng không hút thuốc tất nhiên, giảm phơi nhiễm với bụi amiăng 204 Phụ lục Chương 2.1 Ba loại đo lường mắc, mắc mắc tích lũy Hiện mắc tỷ lệ quần thể chịu tác động loại bệnh hay tình trạng khoảng thời gian xấp xỉ mắc nhân với khoảng thời gian kéo dài bệnh Mới mắc đo lường tỷ suất xuất kiện quần thể; mắc tính đến khoảng thời gian thay đổi mà cá thể khơng mắc bệnh Mới mắc tích lũy đo lường mẫu số (hay quần thể nguy cơ) thời điểm (thường điểm bắt đầu nghiên cứu) từ đo lường nguy cá thể có bệnh khoảng thời gian xác định 2.2 Hiện mắc đo lường hiệu tần số tình trạng tiểu đường khơng phụ thuộc vào insulin mắc tiểu đường tương đối thấp thường cần có quần thể lớn với thời gian nghiên cứu dài xác định đủ số trường hợp để đo lường mắc Thay đổi Bảng 2.3 phản ánh khác biệt đo lường Cần đánh giá độ xác phương pháp sử dụng điều tra khác nhau; số yếu tố khác, cần xem xét đến tỷ lệ đáp ứng/tham gia điều tra phương pháp xét nghiệm phịng thí nghiệm Tuy nhiên, cần ý điều tiêu chí chuẩn áp dụng dựa mức glocose máu sau dung nạp lượng glocose chuẩn Nhiểu khả biến thiên mắc tiểu đường thực thay đổi chế độ dinh dưỡng, tập thể dục yếu tố lối sống khác 2.3 Nguy quy thuộc quần thể hay phân số nguy (quần thể) tính sau: 30,2 − 17,7 = 0,414 30,2 Tương đương với 41,4% 2.4 Khác biệt nguy tỷ số nguy 2.5 Mặc dù nguy tương đối khoảng 1,5, nguy quy thuộc quần thể 20% (nghĩa khoảng 20% số trường hợp ung thư phổi quần thể nước phát triển quy cho nguyên nhân hút thuốc thụ động) Lý có đến tối đa nửa quần thể có phơi nhiễm với hút thuốc thụ động 2.6 Chuẩn hóa theo tuổi đảm bảo khác biệt tỷ suất tử vong khác biệt phân bố tuổi quần thể Chuẩn hóa tỷ suất thô loại bỏ khác biệt phân bố tuổi khỏi tranh cho phép so sánh quần thể có cấu trúc tuổi khác cách lấy quần thể có phân bố tuổi chuẩn 2.7 Cả tỷ suất số tử vong ung thư sử dụng Tất tùy thuộc vào cách phiên giải thông tin Số trường hợp cho biết vùng quốc gia có số trường hợp ung thư cần điều trị lớn Tỷ suất thô cho biết địa phương có số trường hợp đầu người lớn nhất, tỷ suất thơ cao cho biết có nhiều người cao tuổi vùng Tuy nhiên, tỷ suất chuẩn hóa theo tuổi cho chung ta biết địa phương có nguy ung thư cao nhất, bước để thiết kế nghiên cứu dịch tễ học để xác định yếu tố nguy phòng tránh Trả lời câu hỏi 205 2.8 Những tỷ suất phản ánh thực tế tuổi thọ trung bình Cơte d’Ivoire thấp khơng có nhiều người thuộc nhóm cao tuổi (và nguy ung thư tăng dần theo tuổi) 2.9 Không thể so sánh hai nước khơng có tỷ suất chuẩn hóa theo tuổi Tỷ suất thô Nhật Bản cao tuổi thọ trung bình cao có nhiều người cao tuổi Côte d’Ivoire – nghĩa phân bố tuổi hai quần thể khác hẳn Thực tế, tỷ suất ung thư chuẩn hóa theo tuổi Nhật Bản 119,2 100.000 so với Côte d’Ivoire (nơi có tỷ suất 160,2 100.000 – xem phía trên) Khi chuẩn hóa theo tuổi, tỷ suất Cơte d’Ivoire tăng tỷ suất Nhật giảm 206 Phụ lục Chương 3.1 Các thiết kế nghiên cứu dịch tễ nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu tập thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Điểm mạnh điểm yếu thiết kế nghiên cứu tóm tắt Bảng 3.3 3.4 3.2 Nghiên cứu bệnh chứng khởi đầu với ca bệnh ung thư đại tràng, nên ca chẩn đoán, nhóm trường hợp chứng (khơng có bệnh) từ quần thể nguồn (để tránh sai số chọn) Các ca bệnh chứng hỏi chế độ ăn thường ngày họ khứ Sai số đo lường vấn đề Việc nhớ lại chế độ ăn khứ tương đối khó với mức xác cao, phát triển bệnh ảnh hưởng đến nhớ lại Sự phân tích so sánh nội dung chế độ ăn nhóm bệnh chứng, kiểm sốt theo biến số nhiễu tiềm tàng Trong nghiên cứu tập, số liệu chi tiết chế độ ăn thu thập nhóm lớn người khơng mắc bệnh đại tràng; nhóm tập theo dõi vài năm tất ca bệnh ung thư đại tràng xác định Nguy mắc bệnh sau liên hệ với hàm lượng chất béo chế độ ăn thời điểm bắt đầu nghiên cứu suốt trình nghiên cứu Loại thiết kế nghiên cứu thể nhiều vấn đề hậu cần sai số hệ thống vấn đề 3.3 Sai số ngẫu nhiên biến thiên giá trị quan sát từ giá trị quần thể thực ngẫu nhiên Chúng giảm việc tăng kích cỡ mẫu nghiên cứu cải thiện độ tin cậy biện pháp đo lường 3.4 Sai số hệ thống xảy có xu hướng đưa kết khác cách hệ thống so với giá trị thực Các nguồn chủ yếu sai số hệ thống sai số chọn sai số đo lường Sai số chọn xảy người tham gia nghiên cứu khác khác hệ thống so với người khơng tham gia Khả sai số chọn giảm định nghĩa rõ ràng tiêu chí lựa chọn vào nghiên cứu, kiến thức lịch sử tự nhiên bệnh quản lý bệnh, tỷ lệ tham gia cao Sai số đo lường xảy có sai số hệ thống đo lường phân loại thành viên tham gia nghiên cứu Nó giảm với thiết kế nghiên cứu tốt, ví dụ, tiêu chí chuẩn cho bệnh, ý chi tiết đến kiểm soát chất lượng phương pháp đo lường, thu thập số liệu khơng biết tình trạng bệnh người tham gia 3.5 Nguy tương đối RR sử dụng nghiên cứu tiến cứu (ví dụ nghiên cứu tập) tỷ số chênh OR tính nghiên cứu bệnh chứng (nghiên cứu hồi cứu) Trong nghiên cứu bệnh chứng, gồm có người có bệnh khơng có bệnh (bao gồm người phơi nhiễm khơng phơi nhiễm) Vì mối quan tâm việc tính tốn tỷ số xác xuất xuất kiện xác xuất không xuất hiện, để xác định khả người khơng có bệnh mắc bệnh Một nguy tương đối khơng tính tốn nghiên cứu bệnh chứng Để tính nguy tương đối, cần so sánh tỷ lệ mắc người phơi nhiễm tỷ lệ mắc người không phơi nhiễm (xác xuất xuất bệnh nhóm phơi nhiễm khơng phơi nhiễm) Trả lời câu hỏi 207 3.6 Xem trả lời câu 3.5 Trong trường hợp bệnh (ví dụ hầu hết loại ung thư), RR OR gần tương tự Đó cơng thức tính OR: (người bệnh có phơi nhiễm x người khơng bệnh khơng phơi nhiễm)/ (người bệnh không phơi nhiễm x người không bệnh phơi nhiễm) 3.7 Tuổi mẹ yếu tố nhiễu: liên quan đến thứ tự sinh yếu tố nguy chí thứ tự sinh thấp Trong ví dụ khác tất bà mẹ 30 tuổi, khơng tìm thấy mối liên hệ với thứ tự sinh Thứ tự sinh Hội chứng Down Tuổi mẹ Một cách để tránh nhiễu phân tầng theo tuổi mẹ 208 Phụ lục Chương 4.1 Tổng số n=10 quan sát 679,1 kg; trung bình 67,91; trung vị 67,3 – ý có hai quan sát với giá trị 67,3 đưa vào nhóm sau xếp theo thứ tự; phương sai 104,03 kg2; độ lệch chuẩn 10,20 kg; sai số chuẩn 3,23 kg 4.2 Trung vị thường sử dụng để báo cáo thu nhập cho nhóm giá trị bị mức thu nhập cao ảnh hưởng, yếu tố đơi làm tăng lên đáng kể giá trị trung bình, mức cao hầu hết thành viên khác nhóm 4.3 Có hai khác biệt chủ yếu mơ hình Thứ nhất, ba có biến độc lập giống nhau, biến phụ thuộc lại khác nhau, biến phụ thuộc hồi quy tuyến tính biến liên tục, hồi quy logic biến nhị phân tình trạng có khơng có đặc điểm đó, mơ hình phân tích sống khoảng thời gian kiện xảy Hệ số cho hồi quy tuyến tính khác biệt trung bình hay độ nghiêng, cho hồi quy logic tỷ số chênh, cho mơ hình phân tích sống tỷ số nguy 4.4 Càng hẹp tốt Điều xác khái niệm khoảng tin cậy nghĩa là, trung bình mẫu, ước lượng trung bình quần thể mà mẫu lấy từ đó, điểm khoảng tin cậy Ngồi ra, ta kỳ vọng 95% khoảng tin cậy chứa giá trị thực trung bình quần thể, khoảng tin cậy ngắn, trung bình mẫu gần với trung bình quần thể 4.5 Nhìn chung, bảng trình bày số liệu hay kết “đứng mình” báo báo cáo Điều có nghĩa người độc phiên giải số liệu trình bày mà khơng cần đọc diễn giải tài liệu khác Tiêu đề bảng yếu tố thiết yếu cho mục đích Số liệu bảng bao gồm tập hợp ô tiêu đề bảng cần diễn giải “cái gì, phân loại nào, đâu nào” thông tin Ví dụ “Số tỷ lệ phần trăm người tham gia, phân loại theo tuổi, chủng tộc giới, nghiên cứu CARDIA, 2006” 4.6 Trong trường hợp này, b1=trung bìnhnam – trung bìnhnữ = 5,0 kg, hiệu chỉnh cho biến độc lập khác mơ hình 4.7 Trong trường hợp b1= 0,5 độ nghiêng mối quan hệ tuổi trọng lượng thể Hệ số mức tăng lên trọng lượng thể với tuổi tăng lên, có nghĩa tăng thêm tuổi, lượng thể tăng thêm 0,5 kg Trả lời câu hỏi 209 Chương 5.1 Quá trình xác định xem kết hợp quan sát liệu có phải mối quan hệ nhân 5.2 Điều có nghĩa số yếu tố nguyên dẫn đến tình trạng phơi nhiễm với số yếu tố khác nguyên nhân trực tiếp bệnh Ví dụ, thu nhập thấp liên quan đến tình trạng sử dụng hoa rau xanh Vương quốc Anh (Hình 5.9) Ít sử dụng hoa rau xanh lại liên quan đến tình trạng huyết áp tâm trương cao Thu nhập định dinh dưỡng, yếu tố định tình trạng sức khỏe, hệ thứ bậc nguyên nhân 5.3 Các phân số quy thuộc sau: hút thuốc số công nhân phơi nhiễm amiăng = (602–58)/602 = 0,904, hay 90%; hút thuốc số công nhân không phơi nhiễm amiăng = (123–11)/123 = 0,910 hay 91%; phơi nhiễm amiăng số công nhân hút thuốc = 602–123)/602 = 0,796 hay 80%; phơi nhiễm amiăng số công nhân không hút thuốc = (58–11)/56 = 0,810 hay 81% Những phân số cộng lại lớn 100% chúng phụ thuộc lẫn Vì vậy, loại bỏ hút thuốc công nhân phơi nhiễm với amiăng giảm 90% ung thư phổi, loại bỏ phơi nhiễm amiăng giảm 80% nguy lại Tổng lượng giảm nguy 90% + 80% x 0,1, tương đương với giảm 98% Khi định chương trình phịng chống, phán cần dựa vào độ lớn tỷ lệ mà phơi nhiễm loại bỏ Thay đổi cơng nghệ loại bỏ tồn phơi nhiễm với amiăng, chương trình cấm hút thuốc loại bỏ phần tình trạng phơi nhiễm với thuốc Để tính nguy quy thuộc quần thể, cần phải biết tỷ lệ hút thuốc tỷ lệ phơi nhiễm với amiăng nơi làm viện quần thể 5.4 Tiêu chí bao gồm: mối quan hệ thời gian, tính hợp lý, tính quán, độ mạnh kết hợp, mối quan hệ liều – đáp ứng, tính thuận nghịch, thiết kế nghiên cứu Trong số tiêu chí này, có mối quan hệ thời gian thiết yếu, cuối phán 5.5 Chỉ sở chứng khơng đủ để xác định kết hợp ngun; thế, khơng thể khuyến cáo sách thu hồi loại thuốc Cần đánh giá tác động loại sai số (đo lường, chọn) nhiễu nghiên cứu vai trò may rủi Nếu sai số may rủi lời lý giải, cần áp dụng tiêu chí nguyên Thực tế, tất chứng xem xét nghiên cứu New Zealand, nhà điều tra kết luận nhiều khả kết hợp nguyên 5.6 Mối quan hệ thời gian quan trọng Bệnh nhân sử dụng dầu ăn trước hay sau họ bị bệnh Bằng chứng trước độc tính loại hóa chất quan trọng Nếu khơng có thơng tin thành phần hóa chất dầu ăn có liên quan đến bệnh, cần đánh giá tình hợp lý hay tính qn Vi độ mạnh mối quan hệ liều – đáp ứng dựa thông tin sử dụng dầu ăn vấn đề cần xem xét nghiên cứu Vì vấn đề ưu tiên khẩn cấp để tìm ngun nhân có thể, cách tiếp cận phù hợp tiến hành nghiên cứu bệnh chứng, với việc phân tích hóa học theo dõi sinh học Một điểm quan trọng tiến hành can thiệp sớm tốt mối quan hệ thời gian xác định độ mạnh kết hợp lớn, đặc biệt nguyên nhân khả khác 210 Phụ lục 5.7 Có thể chấp nhận tác động cấp tính xảy vịng vài vài ngày sau phơi nhiễm Khi sử dụng nhóm phơi nhiễm nhóm đối chứng Quần thể phơi nhiễm ngày nóng quần thể ngày mát đối chứng Nếu sử dụng số liệu hàng ngày, đánh giá kích thước đặc điểm quần thể khơng đổi thời gian nghiên cứu hạn chế nhiễu 5.8 Phân tích tổng hợp kết hợp số liệu nhiều nghiên cứu để tập hợp nhiều kết luận ổn định xác liên quan đến kết hợp nguyên Để sử dụng phương pháp này, nghiên cứu cần phải sử dụng phơi nhiễm tình trạng sức khỏe, đặc điểm quần thể khác (tuổi, giới, …) tương đồng với nghiên cứu 5.9 Nguy thiếu máu tim cục nhóm ngũ phân vị thấp tình trạng sử dụng hoa rau xanh cao gấp hai lần nhóm ngũ phân vị cao (Hình 5.8) Mức sử dụng hoa rau xanh hình 5.9 nhóm ngũ phân vị cao thấp tương ứng khoảng 300 150 gram ngày Tổng hợp số liệu cho thấy nhóm thu nhập thấp có nguy thiếu máu tim cục gấp bốn lần so với nhóm thu nhập cao hơn, mối liên hệ với mức sử dụng hoa rau xanh Rõ ràng, hành động sách y tế cơng cộng cần tìm cách để việc sử dụng hoa rau xanh trở nên phổ biến nhóm hộ gia đình có thu nhập thấp Hình 5.9 cho thấy Vương quốc Anh, giá thực phẩm yếu tố quan trọng Điều giống loại thuế áp dụng cho sản phẩm có hại cho sức khỏe thuốc lá, áp dụng khoản hỗ trợ cho việc sản xuất phân phổi hoa rau xanh Các bữa ăn trưa trường học mục tiêu nhằm cải thiện chế độ dinh dưỡng Trả lời câu hỏi 211 Chương 6.1 Bốn cấp độ dự phòng là: dự phòng cấp (căn nguyên), cấp I, cấp II cấp III Một chương trình dự phịng tồn diện bệnh đột quỵ bao gồm hoạt động cấp độ Dự phòng cấp liên quan đến việc ngừng gia tăng mức độ quần thể yếu tố nguy bệnh mãn tính phổ biến bao gồm đột quỵ Dự phịng cấp I bao gồm dự phịng quần thể thơng qua luật y tế công cộng thay đổi môi trường toàn quần thể, chiến lược ‘nguy cao’ nhằm đến điều trị cá thể có nguy cao mắc bệnh đột quỵ cấp tính Các chương trình dự phịng cấp II liên quan đến điều trị sớm phục hồi chức Nếu người bị đau tim đột quỵ bao gồm chiến lược dự phòng nguy cao, thực tế, điều kết hợp chiến lược nguy cao với dự phòng cấp II Dự phòng cấp ba liên quan đến phục hồi chức bệnh nhân bị tác động lâu dài đột quỵ 6.2 Điều trả lời mặt thuật ngữ chung Mỗi chương trình dự phịng tiềm cần đánh giá hồn cảnh Mỗi chương trình cần cân kết hợp phù hợp quần thể hoạt động nguy cao dựa số yếu tố bao gồm mức độ đái tháo đường béo phì, yếu tố nguy chính, chi trả chăm sóc lâm sàng, vấn đề cơng Thử thách để lựa chọn cách tiếp cận với cách khác, để chuyển đầu tư sang cách tiếp cận quần thể cải thiện chất lượng cách tiếp cận nguy cao sử dụng 6.3 Để bệnh thích hợp cho sàng tuyển, cần phải bệnh trầm trọng, lịch sử tự nhiên bệnh biết, cần có khoảng thời gian dài từ có dấu hiệu đến xuất bệnh tồn phát, cần sẵn có biện pháp điều trị hiệu thường tỷ lệ mắc bệnh phải cao 6.4 Tất thiết kế nghiên cứu sử dụng để đánh giá chương trình sàng tuyển Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lý tưởng, nghiên cứu cắt ngang, tập bệnh chứng sử dụng 212 Phụ lục Chương 7.1 Ở Brazil, tỷ lệ tử vong bệnh truyền nhiễm giảm dần từ năm 1950 bệnh mạn tính ngày trở nên đáng kể Những thay đổi dân số, có tỷ lệ người cao tuổi tăng lên, lý giải Sẽ hữu ích có số liệu tử vong theo tuổi cho loại bệnh cụ thể để đánh giá chi tiết xu hướng Có thể có hai lý giải cho tình trạng giảm xuống tỷ lệ tử vong theo tuổi bệnh truyền nhiễm Thứ nhất, vật chủ cảm nhiễm giảm xuống tình trạng dinh dưỡng vệ sinh cải thiện Thư hai, can thiệp y học đóng góp phần, từ năm 1950 7.2 Cần phải lưu giữ hồ sơ hàng tuần (hoặc hàng ngày) trường hợp sởi phòng khám phòng mạch bác sỹ huyện Cần xác định mức “bình thường” (có thể hai trường hợp tuần) mức ngưỡng để nghi ngờ dấu hiệu dịch (có thể gấp hai ba lần mức nền) Khi vượt qua ngưỡng, phải thực hành động phòng chống 7.3 Đường lây nhiễm salmonella thực phẩm xuất phát từ phân (có thể từ người động vật, đặc biệt gà) đến nước thực phẩm sử dụng, dẫn đến nhiễm bệnh Ngoài ra, đường lây truyền xuất phát từ phân đến tay sau đến thực phẩm (trong q trình chế biến thực phẩm), dẫn đến nhiễm bệnh 7.4 Quy định sức khỏe quốc tế sửa đổi (2005) (International Health Regulation – IHR) hình thành mã thủ tục thực hành cho biện pháp y tế công cộng IHR (2005) không bao gồm chế thi hành cho quốc gia không chấp hành quy định Các nước cần đám ứng u cầu nhân lực tài để • • • • • Xây dựng, tăng cường trì lực y tế cơng cộng cần thiết, huy động nguồn lực cần thiết cho mục tiêu này; Thực thi quy định luật pháp hành cần thiết; Chỉ định điểm đầu mối IHR quốc gia; Đánh giá thông báo kiện xảy phạm vi lãnh thổ mà dẫn đến tình y tế cơng cộng khẩn cấp liên quan đến quốc tế và; Triển khai biện pháp số sân bay, cảng biển đường biên giới quốc tế, bao gồm hoạt động kiểm tra giám sát thường xuyên 7.5 Bồn cấp độ dự phòng là: nguyên, cấp một, cấp hai cấp ba Một chương trình phịng chống lao tồn diện cần bao gồm hoạt động cho cấp độ dự phịng Dự phịng ngun liên quan đến phòng chống gia nhập trường hợp bệnh vào quần thể khỏe mạnh Người vùng dịch lưu hành yêu cầu cung cấp chứng họ không bị bệnh trước phép gia nhập vào vùng khơng có dịch lưu hành Ngồi ra, cần giải yếu tố làm tăng nguy bệnh lao q đơng đúc, nghèo đói thiếu dinh dưỡng Dự phòng cấp bao gồm tiêm phòng xác định ca bệnh để tránh lây lan bệnh Dự phòng cấp hai liên quan đến việc điều trị sớm hiệu người bị bệnh Dự phòng cấp ba liên quan đến phục hồi chức cho người bị bệnh tránh tác động lâu dài lao trình điều trị Trả lời câu hỏi 213 Chương Trả lời câu hỏi 8.1 Thuật ngữ hoàn toàn đối lập chỗ dịch tễ học giải với quần thể y học lâm sàng giải với bệnh nhân cá thể Tuy nhiên, điều phù hợp dịch tễ học lâm sàng nghiên cứu quần thể bệnh nhân 8.2 Hạn chế định nghĩa khơng có sở sinh học cho việc sử dụng điểm cắt chủ quan làm tảng cho phân biệt bình thường với bất thường Với nhiều bệnh, nguy mắc bệnh tăng với tăng yếu tố nguy và nhiều dánh nặng bệnh tật rơi vào người giới hạn bình thường 8.3 Độ nhạy xét nghiệm = 8/10 x 100 = 80%; độ đặc hiệu = 9.000/10.000 x 100 = 90% Xét nghiệm tốt; định có nên sử dụng cho quần thể chung cần có thơng tin giá trị dự đốn dương tính, trường hợp 8/1.008 = 0,0008 Giá trị thấp có liên quan đến mắc thấp bệnh Vì lý này, khơng nên sử dụng xét nghiệm cho quần thể chung 8.4 Giá trị dự đốn dương tính tỷ lệ người có kết dương tính có mắc bệnh thực Yếu tố định giá trị dự đốn dương tính tỷ lệ mắc bệnh tiền lâm sàng quần thể sàng tuyển Nếu quần thể mức nguy mắc bệnh thấp, hầu hết kết dương tính sai Giá trị dự đoán phụ thuộc vào độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm sàng tuyển 8.5 Một số vấn đề tiềm tàng phân tích tổng hợp bao gồm: • Liều aspirin, thời gian điều trị, thời gian theo dõi không thống nghiên cứu lựa chọn • Thậm chí với thử nghiệm lớn tổng hợp lại, số lượng cá thể mắc bệnh khơng lớn nguy thấp quần thể nghiên cứu, làm giảm hiệu lực nghiên cứu phát khác biệt • Chỉ phân tích số liệu từ đối tượng tồn thử nghiệm sẵn có cho phép kiểm tra lợi ích aspirin nhóm nhỏ đặc biệt, người có lợi ích • Phân tích tổng hợp nghiên cứu hồi cứu, tuỳ thuộc vào điểm yếu nghiên cứu lựa chọn vào 8.6 Dựa sở nghiên cứu này, kết luận aspirin liều thấp liên quan đến giảm bệnh tim mạch nam nữ liên quan đến nguy chảy máu Các khuyến nghị cần bao gồm nhu cầu giải thích cho bệnh nhân tác động có lợi có hại aspirin trước xem xét aspirin cho dự phòng cấp I bệnh tim mạch bệnh nhân nguy thấp Thông tin cần truyền đạt theo cách có ý nghĩa lâm sàng– khía cạnh số lượng cần điều trị (và số lượng cần ) giảm nguy tuyệt đối giảm nguy tương đối 214 Phụ lục Chương 9.1 (a) Trẻ em, tác động xuất trẻ em mức máu thấp (b) Biến đổi chức thần kinh hành vi, tác động xuất mức máu thấp 9.2 (a) Nguy tương đối ung thư phổi tăng lên (b) Do tổng lượng (liều) hạt (sợi) amiăng hít phải (nồng đô x thời gian phơi nhiễm) yếu tố xác định nguy xuất bệnh amiăng 9.3 Câu trả lời phụ thuộc vào loại chất độc lựa chọn Loại chất liệu sinh học xem xét là: máu, nước tiểu, tóc, nước bọt, móng tay, phân, sinh thiết 9.4 Có thể bắt đầu tập hợp trường hợp khứ, trao đổi với dịch vụ y tế địa phương, tham quan sở công nghiệp nghi ngờ để xây dựng giả thuyết nghiên cứu Sau tiến hành nghiên cứu bệnh chứng ung thư phổi thành phố 9.5 Số liệu tử vong năm trước (khơng có khói) ngun nhân tử vong theo tuổi có ích Bằng chứng từ thí nghiệm súc vật cho biết tác động khói (thực tế, súc vật bán chợ Smith Field London bị ảnh hưởng) Mối liên quan khói chất nhiễm với nguy tử vong tăng cao chứng cụ thể mối quan hệ nguyên 9.6 Tác động cơng nhân khỏe mạnh tình trạng tỷ lệ tử vong bệnh tật thấp nhóm có khơng có phơi nhiễm nơi làm việc Nguyên nhân để làm việc, người công nhân phải đủ sức khỏe Những người bị ốm tàn tật bị loại khỏi nhóm nghiên cứu Nếu nhóm chứng chọn từ quần thể chung, sai lệch xuất nhóm khơng khỏe mạnh nhóm cơng nhân 9.7 Ở nơi: a Có sẵn số liệu biên giới địa lý thống kê dân số; b Có thể đo lường phơi nhiễm quan tâm khu vực địa lý; c Số liệu phơi nhiễm tác động cho vùng địa lý tập hợp khoảng thời gian phù hợp 9.8 Lái xe ôtô xe máy: dây bảo hiểm, giới hạn tốc độ, giới hạn nồng độ rượu, mũ bảo hiểm Thiết kế nhà nơi làm việc Các đặc điểm an toàn sản phẩm gia dụng, đồ điện, nắp lo thuốc an toàn với trẻ em, áo phao thuyền … Trả lời câu hỏi 215 Chương 10 10.1 Sử dụng nguyên lý hướng dẫn Hiến chương Bangkok hướng tới việc phát triển sách cơng bao gồm hành động sau: • Biện minh: Sự biện minh cần thiết nhằm đảm bảo nhà nước phải thực cam kết, ràng buộc Hiệp định khung kiểm sốt thuốc nhằm phịng hút thuốc trẻ em • Đầu tư: Nguồn lực nhắm vào yếu tố định liên quan đến sử dụng thuốc trẻ ví dụ., mát, nghèo đói ghét bỏ • Xây dựng lực: Đảm bảo lực người đủ để triển khai chương trình đủ nguồn lực tài • Điều hành thực thi luật: Trẻ em cần phải bảo vệ khỏi hoạt động quảng cáo, khuyến mại tất sản phẩm thuốc • Xây dựng liên minh: Nhà nước xã hội dân cần phải liên kết lực lượng để triển khai hành động cần thiết 10.2 Các câu hỏi khác cần hỏi giai đoạn chu trình quản lý: Đánh giá gánh nặng bệnh tật • Tần suất ngã người già nào? • Các số liệu dịch tễ học có sẵn? • Nghiên cứu cần tiến hành? Xác định ngun nhân • Ngã phịng ngừa cách nào? • Các hoạt động theo dõi đo lường tiến độ (ví dụ số đo lường) Can thiệp hiệu • Các nguồn lực điều trị có sẵn? Xác định hiệu suất • Các dịch vụ điều trị có hiệu nào? • Các dịch vụ dành cho phục hồi chức hiệu nào? • Chi phí dịch vụ so sánh với hiệu dịch vụ đem lại? Triển khai can thiệp • Loại dịch vụ có cần thiết lập kiểm định (tested) hay khơng? Đánh giá • Sự xuất trường hợp ngã có thay đổi khơng kể từ dịch vụ cung cấp? 10.3 Những thông số sau cần cân nhắc xây dụng sách cấp quốc gia • Gánh nặng bệnh tật: Xét khía cạnh mắc bệnh tử vong, bệnh khơng truyền nhiễm có coi ưu tiên hay khơng? Số liệu quốc gia có mực độ tin cậy nào? Các bệnh không truyền nhiễm cho bệnh ưu tiên? • Căn ngun: Có chứng địa phương tầm quan trọng nguyên yếu tố nguy phổ biến? Có cần chứng khơng? • Hiệu quả: Có chứng liên quan đến tính hiệu chi phí hiệu can thiệp chuẩn liên quan đến bệnh truyền nhiễm hai cấp độ cá thể quần thể? 216 Phụ lục • • • Hiệu suất: Chính sách liên quan đến bệnh khơng truyền nhiễm có phải cách tốt sử dụng nguồn lực có? Triển khai: Các ưu tiên cho việc triển khai cấp độ cá thể quần thể gì? Theo dõi đo lường tiến độ: Có hoạt động theo dõi đánh giá tiến hành hay không? Các ưu tiên việc đánh giá gì? Trả lời câu hỏi 217 Chương 11 11.1 Đây nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng phân bổ ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng thuốc aspirin dự phịng tử vong tim mạch có thiết kế triển khai nghiên cứu tốt nghiên cứu tiến hành đối tượng phẫu thuật viên nam, lại người có sức khỏe tốt có 22,000 tổng số 261,000 phẫu thuật viên tham gia vào nghiên cứu Tình trạng sức khỏe tốt đối tượng làm cho nghiên cứu có ý nghĩa thống kê so với kế hoạch Việc suy rộng kết luận nghiên cứu cho nhóm đối tượng khác khó khăn việc loại trừ giới hạn quần thể nghiên cứu nhóm phẫu thuật viên khơng có tác dụng phụ Đặc điểm làm tăng tỷ lệ thành công Việc khẳng định lại kết luận lợi ích aspirin cần thực nghiên cứu khác Điều cần thiết phải cân lợi ích nguy (tác dụng phụ với dày, tăng nguy xuất huyết…) 12.1 Các chứng sinh thái học cho thấy mối liên quan phương pháp điều trị hen suyễn với tử vong bệnh hen suyễn Chúng ta khó đồng ý với kết luận Do nghiên cứu thể thông tin trường hợp hen suyễn tử vong (dying asthma) mà khơng có thơng tin trường hợp hen suyễn bình thường Nghiên cứu chuổi trường hợp bệnh: khơng có nhóm chứng Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy nhu cầu cần có nghiên cứu tương lai Trong trường hợp này, có điều tra quy xu hướng tử vong hen suyễn nhận định có đợt tử vong hen suyễn xuất mà nguyên nhân chưa xác định, cho dù dường có thuốc đặc trị cho bệnh ... xu hướng này, dịch tễ học mở rộng sang lĩnh vực khác dịch tễ học dược học, dịch tễ học phân tử, dịch tễ học di truyền (Hộp 1.3).11 Hộp 1.3 Dịch tễ học phân tử di truyền Dịch tễ học phân tử đo... mạnh hạn chế thiết kế nghiên cứu dịch tễ học Đóng góp dịch tễ học để phòng bệnh, nâng cao sức khỏe xây dựng sách y tế Đóng góp dịch tễ học thực hành lâm sàng Vai trò dịch tễ học đánh giá hiệu suất... kiểm sốt bệnh Chương Dịch tễ học gì? Thơng điệp • • • • Dịch tễ học khoa học tảng y tế công cộng Dịch tễ học có đóng góp lớn vào việc cải thiện sức khoẻ cộng đồng Dịch tễ học công cụ thiết yếu