Nghiên cứu ảnh hưởng của viêm nhiễm đường sinh dục dưới đến đẻ non và phương pháp xử trí.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Phạm bá nha Nghiên cứu ảnh hởng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới đến đẻ non v phơng pháp xử trí Chuyên ngnh: Sản Phụ khoa Mã số : 3.01.18 tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2006 Công trình đợc hon thnh tại Trờng Đại học Y H Nội Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. Trần Thị Phơng Mai Phản biện 1: GS. TS. Phan Trờng Duyệt Phản biện 2: GS. TS. Lê Huy Chính Phản biện 3: PGS. TS. Đỗ Trọng Hiếu Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội. Vào hồi 14 giờ 00 ngày 08 tháng 01 năm 2007. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội - Viện thông tin - Th viện Y học Trung ơng - Th viện Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng. Những từ viết tắt AĐ Âm đạo AH Âm hộ B. vaginosis Bacterial vaginosis BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng C. albicans Candida albicans C. trachomatis Chlamydia trachomatis CI Confidence interval - khoảng tin cậy CRP C - reactive protein CTC Cổ tử cung ĐN Đẻ non E. coli Escherichia coli ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Thử nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết men) G. vaginalis Gardnerella vaginalis NKHS Nhiễm khuẩn hậu sản NKSS Nhiễm khuẩn sơ sinh OR Odds Ratio- tỷ suất chênh OVN ối vỡ non OVS ối vỡ sớm PG Prostaglandin THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông T. vaginalis Trichomonas vaginalis Viêm LTCTC Viêm - lộ tuyến cổ tử cung VNĐSDD Viêm nhiễm đờng sinh dục dới Viện BVBMTSS Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh XN Xét nghiệm Những công trình liên quan đến luận án 1. Phạm Bá Nha (2006) Nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới do Chlamydia ở thai phụ 3 tháng cuối, Tạp chí Y học thực hành, 4.2006, 38-40. 2. Phạm Bá Nha (2006) Tình trạng nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở thai phụ 3 tháng cuối, Tạp chí Y học thực hành, 4.2006, 3-6. 1 đặt vấn đề Viêm nhiễm đờng sinh dục dới (VNĐSDD) là một trong những bệnh phụ khoa thờng gặp nhất ở ngời phụ nữ, bệnh gặp cả khi không có thai hay trong thời kỳ thai nghén. ở Việt Nam, trong thời kỳ mở cửa, cùng với sự phát triển kinh tế, giao lu xã hội phát triển thì mô hình bệnh tật cũng thay đổi, VNĐSDD trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đặc biệt quan trọng. Đối với phụ nữ có thai, VNĐSDD có thể gây viêm màng ối, viêm bánh rau, nhiễm khuẩn ối, viêm nhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung. Nó có thể gây ra sẩy thai, đẻ non, thai lu, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sau đẻ mẹ, con. Trong số các ảnh hởng của VNĐSDD đến thai nghén thì đẻ non và dọa đẻ non là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng cần đợc quan tâm. Đây là vấn đề lớn không chỉ ở các nớc đang phát triển mà cả ở các nớc phát triển. Bởi vì nó gây ra hậu quả nặng nề cho con ngời và cho nền kinh tế của mỗi đất nớc. Hiện nay ở Việt Nam nghiên cứu ảnh hởng VNĐSDD liên quan đến thai nghén và nhất là đến đẻ non còn ít. Từ thực tế này chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu ảnh hởng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới đến đẻ non và phơng pháp xử trí". Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỷ lệ VNĐSDD ở thai phụ đẻ non tại BVPSTW. 2. Phân tích nguy cơ của VNĐSDD đến đẻ non. 3. Đánh giá điều trị VNĐSDD và các phơng pháp điều trị trong đẻ non có VNĐSDD. Những đóng góp mới của luận án 1. Tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở các thai phụ đẻ non cao hơn nhiều so với thai phụ bình thờng. 2. Nấm Candida là tác nhân có tỷ lệ nhiễm cao nhất trong viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ có thai, nhng không liên quan đến dọa đẻ non và đẻ non. 3. Các căn nguyên vi khuẩn có tỷ lệ mắc cao, viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ có thai gây ối vỡ non, ối vỡ sớm, đẻ non cao. 4. Đã nêu đợc mối liên quan giữa các tác nhân vi khuẩn trong đẻ non và đã áp dụng điều trị viêm nhiễm đờng sinh dục dới đối với các thai phụ. 2 Cấu trúc luận án Luận án gồm 131 trang, 4 chơng, 59 bảng, 05 biểu đồ và 142 tài liệu tham khảo trong và ngoài nớc. Đặt vấn đề: 2 trang Chơng 1: Tổng quan tài liệu: 37 trang Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 19 trang Chơng 3: Kết quả: 32 trang Bàn luận: 38 trang Phần kết luận: 2 trang Kiến nghị: 1 trang Danh mục các bài báo liên quan Tài liệu tham khảo Danh sách đối tợng nghiên cứu Chơng 1: Tổng quan ti liệu 1.1. sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung 1.1.1. Dịch âm đạo Dịch âm đạo gồm các tế bào âm đạo bong, chất tiết tuyến Bartholin, tuyến Skène, dịch ở cổ tử cung, dịch từ buồng tử cung, dịch từ thành âm đạo. 1.1.2. Sinh hoá học Dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein, urê, acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl. 1.1.3. Độ pH âm đạo Môi trờng âm đạo nghiêng về acid (pH toan từ 3,8 đến 4,6). 1.1.4. Hệ vi sinh bình thờng trong âm đạo Dịch âm đạo chứa 10 8 đến 10 12 vi khuẩn/ml, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn Doderlin chiếm khoảng 50 - 88%. 1.2. Thay đổi giải phẫu v sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén 1.2.1. Thay đổi về giải phẫu Khi có thai âm đạo giãn dài và rộng ra, niêm mạc tăng các nếp và nổi rõ các nhú. Âm đạo tăng sinh mạch máu, tĩnh mạch giãn làm âm đạo tím. 1.2.2. Thay đổi về sinh lý Có thai estrogen và progesteron làm tăng nhiều sự tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. pH âm đạo xuống 3,5 đến 4,5. 3 1.3. Các bệnh nhiễm trùng đờng sinh dục dới thờng gặp ở phụ nữ có thai v ảnh hởng đến thai nghén 1.3.1. Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida 1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thớc 3 - 5mm. 1.3.1.2 Dịch tễ học Nấm Candida là tác nhân gây bệnh thờng gặp trong viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ. 1.3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida Thai nghén, điều trị corticoid, dùng thuốc tránh thai, kháng sinh Bệnh nh đái tháo đờng, lao, ung th, làm tăng khả năng mắc bệnh 1.3.1.5. Chẩn đoán Soi tơi tìm nấm, nhuộm gram, nuôi cấy, phát hiện kháng nguyên 1.3.1.6. Điều trị: ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo do nấm điều trị tại chỗ là chủ yếu bằng Nystatin 1.3.1.7. ảnh hởng viêm âm đạo do nấm Candida với thai nghén và sơ sinh 1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis 1.3.2.1. Đặc điểm vi sinh vật T. vaginalis là trùng roi chuyển động, hình tròn, kích thớc 10-20 àm, thuộc loại đơn bào kỵ khí. 1.3.2.2. Dịch tễ học Đây là bệnh lây truyền qua đờng tình dục 1.3.2.3. Các yếu tố nguy cơ Phụ nữ có thai, quan hệ tình dục với nhiều ngời, với ngời nhiễm bệnh, thiếu estrogen và âm đạo kiềm tính. 1.3.2.4. Triệu chứng lâm sàng: Khí h nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơi xanh, loãng, có bọt nhỏ, cổ tử cung viêm đỏ, bôi Lugol thấy hình ảnh "sao đêm". 1.3.2.5. Chẩn đoán: Soi tơi, nuôi cấy trong môi trờng Diamond. 1.3.2.6. Điều trị: Metronidazol là thuốc điều trị đặc hiệu đối với Trichomonas. 1.3.2.7. ảnh hởng viêm âm đạo do T. vaginalis với thai nghén : Viêm âm đạo do T. vaginalis có thể gây đẻ non, OVN, ối vỡ sớm. 1.3.3. Bệnh viêm AĐ không đặc hiệu do vi khuẩn - Bacterial vaginosis 1.3.3.1. Đặc điểm sinh học 4 - Bệnh B. vaginosis đặc trng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillus bằng các vi khuẩn yếm khí: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Gardnerella vaginalis. Trên 80% là G. vaginalis. 1.3.3.2. Dịch tễ học: Theo kết quả nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ viêm âm đạo do G. vaginalis ở phụ nữ có thai 10 - 41%. Bệnh có xu hớng tăng dần. 1.3.3.3. Các yếu tố nguy cơ: Quan hệ tình dục với nhiều ngời, ngời mắc bệnh, có dụng cụ tử cung, thai nghén, pH âm đạo > 4,5 thuận lợi mắc bệnh. 1.3.3.4. Triệu chứng lâm sàng Ra khí h nhiều hôi rất khó chịu. Khám thấy âm đạo có nhiều khí h lỏng thuần nhất, màu trắng xám, mùi hôi tanh. Niêm mạc âm đạo thờng không viêm đỏ. 1.3.3.5. Chẩn đoán Chẩn đoán viêm âm đạo do G. vaginalis cần có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn: Khí h loãng trắng xám, mùi hôi, đồng nhất, pH dịch âm đạo > 4,5, Test sniff dơng tính, Clue cells chiếm 20% tế bào biểu mô âm đạo. 1.3.3.6. Điều trị: Metronidazol tác dụng với G. vaginalis 3 tháng đầu dùng Clindamycin. 1.3.3.7. ảnh hởng của viêm AĐ do G. vaginalis đến thai nghén: Có thể gây vỡ ối non, vỡ ối sớm, đẻ non hay gây nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau mổ lấy thai. 1.3.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis - Đặc điểm sinh học: Chlamydia là một nhóm vi khuẩn bắt màu gram âm, ký sinh nội bào bắt buộc, trong Sản Phụ khoa thờng gặp C. trachomatis. - Dịch tễ học: Đây là bệnh lây truyền qua đờng tình dục. - Các yếu tố nguy cơ: Tuổi trẻ, nhiều bạn tình - Triệu chứng: Hay gặp thể không có triệu chứng cơ năng và thực thể. - Chẩn đoán: Nuôi cấy, phản ứng miễn dịch. - Điều trị: Kháng sinh: Erythromycin, Doxycyclin, Amoxicilin, Azithromycin. - ảnh hởng của nhiễm Chlamydia đối với thai nghén và trẻ sơ sinh: Chlamydia tăng tỉ lệ OVS và đẻ non, biến chứng cho mẹ và con sau đẻ. 5 1.3.5. Một số căn nguyên khác - Lậu cầu - E. coli và một số vi khuẩn khác. 1.4. đẻ non 1.4.1. Định nghĩa đẻ non Đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến 37 tuần. Theo chuẩn quốc gia về DVCSSKSS - Bộ Y tế (2003): là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37, trọng lợng thai 500gr và hoặc dài 35cm. Tuy vậy có ít các cơ sở có thể chăm sóc sơ sinh non, nên các tác giả vẫn coi trẻ đẻ khoảng từ 28 đến 37 tuần chậm kinh là trẻ đẻ non (dới 259 ngày). 1.4.2. Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam và một số nớc khác Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam từ 6,8-11,8% Tỷ lệ đẻ non ở các nớc phát triển từ 9,8-11,0% 1.4.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đẻ non Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai - Đa thai - Có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai - Rau tiền đạo - ối vỡ non, rỉ ối, đa ối. Do thầy thuốc: Do đình chỉ thai, can thiệp, dùng thuốc điều trị gây đẻ non. Không rõ nguyên nhân: Đây là lý do làm phòng chống đẻ non vẫn là vấn đề hết sức khó khăn. 1.4.4. Cơ chế bệnh sinh gây đẻ non 1.4.4.1. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non Thuyết cơ học Thuyết estrogen và progesteron Thuyết prostaglandin Thuyết thần kinh 6 Thuyết nhiễm khuẩn Cơ chế gây đẻ non do nhiễm khuẩn 1.4.5. Chẩn đoán doạ đẻ non và đẻ non 1.4.5.1. Chẩn đoán dọa đẻ non Chẩn đoán nguy cơ đẻ non qua lâm sàng Khám thai để xác định đợc tình trạng thai nghén, để phát hiện các bệnh lý mẹ, thai, phần phụ cũng nh đánh giá đợc các yếu tố nguy cơ. Test fibronectin đánh giá nguy cơ đẻ non Đánh giá cổ tử cung dự báo nguy cơ đẻ non - Đánh giá qua thăm khám lâm sàng - Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm Một số phơng pháp khác dự báo nguy cơ đẻ non Định lợng hCG ở cổ tử cung, CRP, Interleukin-6, Prolactin 1.4.5.2. Rỉ ối và ối vỡ non 1.4.5.3. Chẩn đoán đẻ non - Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng - Dựa vào siêu âm sớm ớc lợng tuổi thai - Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học. - Các phơng pháp X-quang, phân tích thành phần dịch ối. Nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới Hoạt hóa men collagenase protease Hoạt hóa phospholipase A 2 giải phóng endoxin Giải phóng endotoxin Giải phóng a. arachidonic màng tế bào hoạt hóa tổng hợp PG Kích thích hệ thống miễn dịch tế bào tại chỗ Giải phóng cytokines (IL1, IL6, INF) Làm tổn thơng màng ối Tổng hợp PGE 2 , PG F 2 Cơn co tử cung Đẻ non Biến đổi CTC [...]... trọng lợng sơ sinh Trọng lợng trẻ sơ sinh nghiên cứu tơng ứng với các nghiên cứu khác 4.6.2 Chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 của sơ sinh sau khi đẻ Sơ sinh nhóm đẻ non có chỉ số Apgar rất do tỷ lệ đẻ non cao 23 4.6.3 Tình trạng nhiễm khuẩn của sơ sinh Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh trong nghiên cứu ở nhóm đẻ non 48,4%, không ĐN 10,2% Vì tỷ lệ tử vong trong nhóm đẻ non cao (36 trờng hợp) nên con số... kết quả của chúng tôi thì hiệu quả điều trị cao khi dùng thuốc theo kháng sinh đồ 4.4 Liên quan giữa viêm nhiễm đờng sinh dục dới v đẻ non 4.4.1 Liên quan giữa viêm nhiễm đờng sinh dục dới và đẻ non Chúng tôi thấy tỷ lệ xét nghiệm có tác nhân gây bệnh của nhóm đẻ non là 93,9% và không ĐN là 65,8% (bảng 3.3) Đây cũng là kết quả phù hợp vì chúng tôi đã loại các nguyên nhân khác có thể gây đẻ non và chỉ... thờng có liên quan đến viêm nhiễm đờng sinh dục dới và hậu quả của nó là viêm nhiễm ngày càng trầm trọng thêm nếu không đợc điều trị kịp thời và tích cực Các viêm nhiễm đờng sinh dục dới đã làm cho màng ối giảm tính chất đàn hồi, các tổ chức liên kết suy yếu dễ bị rách vỡ, phản ứng viêm tăng sản xuất PG và chuyển dạ dễ xảy ra 4.5 phơng pháp xử trí trong đẻ non 4.5.1 Điều trị dọa đẻ non Kết quả tại bảng... Nhóm đẻ non + Những thai phụ theo dõi đẻ non, doạ đẻ non, rỉ ối, ối vỡ non + Tuổi thai từ 28 tuần đến hết 37 tuần + Một thai, thai sống, ngôi dọc + Con so hoặc con lần 2 + Nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối + Không có tiền sử sẩy thai, đẻ non + Tình nguyện tham gia nghiên cứu * Nhóm không đẻ non: Khi chọn 1 bệnh nhân dọa đẻ non hoặc đẻ non chọn 2 thai phụ nhóm không đẻ non + Số lần đẻ tơng... 3,6% và nhóm đẻ non là 20,4% + Chlamydia: trong không ĐN là 8,7% và nhóm đẻ non là 20,4% + Tụ cầu: trong không ĐN là 10,2% và nhóm đẻ non là 20,4% + Liên cầu: trong không ĐN là 4,1% và nhóm đẻ non là 11,2% + E coli : trong không ĐN là2,0%; nhóm đẻ non là 12,2% + Các vi khuẩn khác: nhóm đẻ non là 9,2% và không ĐN là 1,0% - Tỷ lệ nhiễm 2 tác nhân cao nhóm đẻ non, chiếm 41,3% xét nghiệm(+) 24 2 Nguy cơ của. .. nhân do viêm nhiễm đờng sinh dục dới Kết quả này phù hợp với Guillaume nghiên cứu VNĐSDD trên thai phụ doạ đẻ non, nghiên cứu của tác giả này có tỷ lệ xét nghiệm dơng tính là 72,4% và cho rằng VNĐSDD là nguyên nhân gây đẻ non trong 20-38% các trờng hợp Điều này cũng thể hiện rõ trong các bảng 3.1 và bảng 3.5 Nhóm đẻ non, tỷ lệ VNĐSDD trên lâm sàng cao hơn không ĐN, cao hơn so với một số nghiên cứu Không... xét nghiệm(+) 24 2 Nguy cơ của viêm nhiễm đờng sinh dục dới đối với đẻ non Nấm Candida là tác nhân thờng gặp trong VNĐSDD ở phụ nữ có thai nhng không thấy có sự liên quan đến dọa đẻ non, đẻ non Các căn nguyên vi khuẩn có tỷ lệ nhiễm cao trong nhóm đẻ non với OR từ 2,05 - 9,71; p < 0,05 + VNĐSDD do vi khuẩn nhóm đẻ non có nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non cao hơn nhóm không đẻ non, với OR = 8,53; 95%CI = 3,27... Trong các tác nhân gây viêm nhiễm đờng sinh dục dới, thì tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở cả hai nhóm đều cao nhất Riêng lậu cầu và T vaginalis không xuất hiện trong nghiên cứu 14 Bảng 3.5 Liên quan giữa XN (+) và biểu hiện viêm trên lâm sàng XN (+) XN (+) Nhóm Nhóm đẻ non Không ĐN Tổng số p Lâm sàng n % n % Viêm AĐ đơn thuần Viêm AH-AĐ Viêm LTCTC Viêm AĐ-CTC Viêm AH-AĐ-CTC Không viêm Tổng số 33 8 4 41 4... sinh dục dới Trong nghiên cứu (bảng 3.1), chúng tôi thấy ở không ĐN tỷ lệ gặp ít nhất một tổn thơng trên lâm sàng là 70,1%, trong nhóm đẻ non là 98,0% So với các tác giả thì không ĐN tơng ứng với các nghiên cứu này, nhng nhóm đẻ non tỷ lệ viêm nhiễm của chúng tôi cao hơn các tác giả này Các tác nhân viêm nhiễm đờng sinh dục dới thấy là nấm Candida, G vaginalis, Chlamydia, tụ cầu, liên cầu, E coli và. .. tác nhân gây bệnh 1.1 Tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới trong đẻ non tại BVPSTW * Nhóm đẻ non: Tỷ lệ viêm đờng sinh dục dới rất cao - Viêm âm đạo: 92,9%, trong đó 35,7% viêm âm đạo đơn thuần - Viêm LTCTC: 54,1% trong đó 5,1% viêm LTCTC đơn thuần 1.2 Các tác nhân gây bệnh - Nấm Candida là tác nhân có tỷ lệ cao nhất trong VNĐSDD - Tỷ lệ nhiễm tác nhân vi khuẩn ở nhóm đẻ non cao hơn không ĐN + G vaginalis: . cứu đề tài: " ;Nghiên cứu ảnh hởng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới đến đẻ non và phơng pháp xử trí& quot;. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỷ lệ VNĐSDD ở thai phụ đẻ non tại BVPSTW. 2 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [ Phạm bá nha Nghiên cứu ảnh hởng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới đến đẻ non v phơng pháp xử trí Chuyên. tích nguy cơ của VNĐSDD đến đẻ non. 3. Đánh giá điều trị VNĐSDD và các phơng pháp điều trị trong đẻ non có VNĐSDD. Những đóng góp mới của luận án 1. Tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở các