Bé y tÕ BÖnh viÖn 71 tw *** Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh siêu âm x.quang phát ổ áp xe lạnh cđa lao cét sèng Tại Bệnh Viện Lao Thanh Hóa Chủ đề tài: Th ký đề tài: Năm: 2023 đặt vấn đề Bệnh lao đợc đặt thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng toàn cầu Campuchia 22 nớc có tỷ lệ mắc bệnh cao (241/100.000 dân) Trong LCS dạng thờng gặp nguy hiểm lao xơng khớp dẫn đến hủy xơng, biến dạng CS liệt Lao cét sèng mét bƯnh nhiƠm khn x¬ng khíp ®Üa ®Ưm ®Ỉc hiƯu trùc khn lao (Bacille de Kock-BK) g©y khu tró ë cét sèng Lao cét sống đợc Percival Pott mô tả (1779 - 1783) nên gọi bệnh Pott Lao cột sống bệnh lao xơng khớp nặng, chiếm tỷ lệ cao bệnh lao xơng khớp Năm 1880, Kock tìm trực khuẩn lao Năm 1910, Albee l ngời tiến hành phẫu thuật lao cột sống có ghép xơng cố định phía sau Lao cột sống bệnh thứ phát, xuất thể bị lao tiên phát (thờng l lao phổi), sau mét bƯnh lao thø ph¸t nh lao tiÕt niƯu sinh dục Đờng truyền từ ổ lao tiên phát sang lao cột sống đờng máu Lao cột sống xảy đốt sống no Trên đốt sống xâm nhập vào thân đốt sống hay cung sau, nhng tuyệt đại đa số thân đốt sống phía trớc v đĩa ®Öm Lao cét sèng chiÕm tØ lÖ cao nhÊt lao xơng khớp: 36.4% (Kocnhep), 40% (Génard Marchand) Tại pháp lao cét sèng ë ngêi lín chiÕm 60,73% ë trẻ em l 39,26% - Thờng gặp 20 - 40 tuổi, nam v nữ mắc bệnh ngang - Tổn thơng đoạn lng thắt lng chiếm 90% (từ lng đến thắt lng 2) Chẩn đoán LCS khó khăn dấu hiệu LS cận LS đặc hiệu: có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt ngày y học ngày đại với đời CT, MRI nhiên Xq siêu âm phơng pháp có giá trị cần thiết để chẩn đoán đánh giá mức độ tổn thơng LCS tổn thơng phần mềm lân cận bệnh viện cha đợc trang bị CT MRI điều giúp ích cho nhà LS đặc biệt ngoại khoa ë ViƯt Nam cho tíi dï ®· cã nhiỊu công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề chẩn đoán điều trị LCS, nhng công trình NC hình ảnh siêu âm X.Q chẩn đoán LCS đợc đề cập tới Vì mong muốn để hiểu biết thêm hình ảnh bệnh lý LCS, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm LS, CLS, hình ảnh X.Q Siêu âm Lao cột sống Giá trị Siêu âm phát hớng dẫn chọc hút ổ áp xe lạnh cạnh cột sống LCS Chơng 1: Tổng quan 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu LCS 1.1.1 Trên giới - Theo điều tra WHO, có khoảng 10 triệu Ngời bị mắc bệnh lao, khoảng 1/3 dân số toµn thÕ giíi cã nhiƠm VK lao - Trong 6/1984, thống kê 11 30 huyện Kenya bệnh lao có: LCS (22%), lao phổi (12,1%) Tại mỹ tû lƯ LXK (50%), chđ u lµ LCS, cã (10%) lao phổi Jeffery1993[43] Tại nớc phát triển 1980-1994, LCS (2%) lao nói chung - Tại Đan M¹ch, viƯn Esbjerg theo Houshian (2000), 1993-97, LXK, LCS (2%) c¸c bƯnh lao - BƯnh viƯn Abdul Aziz (Saudi Arbia) (2002)[51], LCS (7,6%), lao ngoµi phỉi - Tại vùng Settle King (2002), ngời di c châu Phi bị lao, LCS (19%) lao phổi - Jose (2002) , LCS (1-2%) lao nói chung - Tại Châu ¸ thèng kª (2002), Indonesia cã tû lƯ bƯnh lao đứng thứ 3, sau Trung Quốc ấn Độ LCS 1% lao nãi chung 1.1.2 T¹i ViƯt Nam - Ngun ViƯt Cå (1987), LCS (71,5%) lµ tû lƯ cao nhÊt bệnh LXK - Nguyễn Đức Khoan (1986), LXK, LCS (70%) - Tuy vËy sè liƯu nh÷ng bƯnh LXK cã biến chứng, phải can thiệp ngoại khoa tơng đối cao (1990-1994) khoa CTCH Tp HCM đà phẫu thuật 138 BN LCS Số liệu Viện Lao vµ BƯnh phỉi TW cã 68 BN - Ngun Thu Hiền bệnh lao khoa xơng khớp BV Bạch Mai, tû lƯ LXK (3,36%) tỉng sè BN ®· nhËp viện, LCS 54 trờng hợp vòng 10 năm 1.1.3 Lịch sử bệnh LCS - LCS đà biết đến vào thời kỳ đồ đá nghiên cứu khảo cổ học khoảng 5400 năm trớc Công nguyên LCS đà phát thấy xác ớp Bắc Ai Cập 3000 năm trớc Công nguyên - Hipocrates đà biết LCS, từ thể kỷ thứ trớc Công nguyên năm 1779 Percival Pott (1714-178), triƯu chøng gï CS, liƯt chi díi, tªn ông đợc gọi bệnh viêm đốt sống lao (bƯnh Pott) - Robert Koch, §øc, Berlin (1882), bƯnh lao VK gây nên gọi Bacillus Tuberculosis 1.2 Giải phÉu cét sèng - Cét sèng lµ mét cét xơng dài uốn éo từ mặt dới xơng chẩm đến hết xơng cụt Cột sống bao bọc bảo vệ tủy gai có đoạn cong: đoạn cổ lồi trớc, đoạn ngực lồi sau, đoạn thắt lng lồi trớc đoạn lồi sau 1.2.1 Cấu tạo chung đốt sống: - Thân đốt sống hình trụ - Cung đốt sống với thân đốt sống tạo lỗ đốt sống - Các mỏm - Lỗ đốt sống: giới hạn phía trớc thân ĐS, bên, phía sau cung ĐS Hình 1.1 Đốt sống thắt lng 1.2.2 Các khớp ĐS ã Diện khớp mặt dới đốt kề ã Đĩa giÃn đốt sống ã Dây chằng dọc trớc ã Dây chằng dọc sau Hình 1.2 Khớp thân đốt sống 1.3 LS phơng pháp cận ls chẩn đoán LCS - Thời gian phát bệnh: thờng đợc phát muộn - Tuổi: gặp lứa tuổi, gặp nhiều lứa tuổi LĐ ã Trần Ngọc Ân (1996), lứa tuổi 20-40 (60%) ã Turgut (2001), ti trung b×nh 32,4 - 52,8 - Giíi tÝnh: TØ lệ nam/nữ gần ngang ã Nguyễn Việt Cồ (1987), tỉ lệ nam/nữ từ 45-53,6% ã Alothman (2001), khác biệt nam nữ 1.3.1 Lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân: Có hội chứng nhiễm độc lao mức độ khác nhau: mệt mỏi, chán ¨n, sót c©n, sèt nhĐ vỊ chiỊu (Alothman (2001) sèt 32%.), må h«i trém 1.3.1.2 TriƯu chøng chỗ: + Đau cột sống: Giai đoạn khởi phát: đau hạn chế VĐ 94,4%-99% Đau tự phát, lúc đầu đau âm ĩ tăng dần lên, đau nhiều đêm Đau dội kích thích vào gai sau đốt sống tổn thơng, đau tăng lên đa tay lên đầu, lên vai; biểu nh đau thần kinh liên sờn, đau dày, đau ruột thừa, đau bàng quang hay có đau xuống vùng bẹn Tình trạng đau khiến bệnh nhân (BN) không cúi đợc - Co cứng cạnh cột sống: Do đau nên tình trạng co cứng hai khối lng (nh dây thừng) triệu chứng dây cơng (Kocnhep) + áp xe lạnh: Khi ổ mủ phát triển nông nhìn sờ thấy sng nề (không nóng ®á), chäc hót mđ lo·ng NÕu bäc mđ ë sâu hình ảnh X quang SA phát đợc + Gù cột sống: Gù xẹp thân đốt sống phía trớc làm cho cột sống gÃy gãc Do vËy gï lao cét sèng lµ gï nhọn khác với gù bệnh còi xơng, bệnh gù thiếu niên (Scheuermann) l gù tròn Nếu bị tổn thơng nhiều đốt sống gần độ xẹp lớn gù nhọn rõ thờng thấy đốt sống lng đốt sống thắt lng khó thấy gù thân đốt sống lng thờng ỡn, phải thăm khám kỹ phát đợc Vị trí tổn thơng LCS: Trần Ngọc Ân vùng lng thắt lng (90%), theo tác giả nớc đoạn lng thắt lng hay gặp, đoạn cổ gặp (3-10%) + Triệu chứng thần kinh: Đau theo kiểu viêm rễ thần kinh: Nh viêm dây thần kinh liên sờn, dây thần kinh hông to nguyên nhân rễ thần kinh bị kích thích phản ứng viêm lỗ ghép bị hẹp lại tổn thơng lao đè vào + Bại liƯt: Áp xe l¹nh cã thĨ lan vào èng sèng gây chèn ép trực tiếp tuỷ sống làm cho màng tuỷ chí tuỷ sống bị viêm lao Theo Hodgson có hai nguyên nhân gây liệt lao cột sống: - Nguyên nhân ngoại lai: mảnh xơng chết, áp xe lạnh, trật khớp vùng đốt sống bị lao chèn ép tuỷ sống - Nguyên nhân nội tại: viêm màng tuỷ viêm tuỷ sống Liệt tuỷ sống có tạm thời sau hồi phục, có vĩnh viễn Những bệnh nhân lao cột sống bị liệt không đợc chăm sóc đặc biệt sÏ cã nhiỊu biÕn chøng Pott ®a ba triƯu chứng gù, áp xe lạnh liệt (tam chứng pott) để chẩn đoán lao cột sống 1.3.2 Cận lâm sàng xét nghiệm - Phản ứng Mantoux: phản ứng có kết (+) 76-97% - Mô bệnh học: Đặng Kim Oanh (1980), có 75% đợc chẩn đoán viêm lao - Vi khuẩn dịch áp xe chọc sinh thiÕt: tØ lƯ soi AFB (+) kh¸c tïy tõng tác giả dao động từ (10-51,7%), Đặng Văn Khiêm (2001), Pertuiset (1999) 1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 1.3.3.1 Xquang: khám điện quang dấu hiệu quan trọng nhất, cần phải chụp phim thẳng nghiêng, hình Xquang phân làm giai đoạn theo tiến triển bệnh: Giai đoạn 1: ã Hẹp khe khớp ã Đờng viền đốt sống mờ Giai đoạn 2: ã Khe khớp hẹp nhiều, phần trớc ĐS bắt đầu xẹp xuống (hình chêm) ã Hai bề mặt khớp bị phá huỷ nham nhở, thấy khuyết sáng tiêu xơng bà đậu hoá ã Giai đoạn phần mềm quanh đốt sống thấy hình áp xe lạnh biểu hình mờ hình thoi bao quanh cột sống vùng bị tổn thơng Giai đoạn 3: ã CS bị biến dạng, đốt sống bị dẹt hẳn xuống (chủ yếu phần trớc) bờ xơng bị phá huỷ nhiều ã Cột sống bị gập thành góc mở trớc tơng ứng với điểm gù lâm sàng ã CS trợt sang bên trớc ảnh hởng tới tuỷ sống gây liệt + Một số dấu hiệu Xquang khác theo vị trí tổn thơng lao: 10 - Lao cột sống thắt lng: Tổn thơng vùng có áp xe lạnh áp xe thờng lan toả theo đái chậu đến tụ hố chậu có tới bẹn - Lao cột sống lng: thân đốt sống bị tổn thơng xẹp lại nên xơng sờn bị hội tụ lại nơi đốt sống bị tổn thơng nh hình nan hoa bánh xe, có hình áp xe lạnh thấy hình túi mủ trung thất thờng bị che lấp sau tim - Lao cét sèng cỉ: thêng kÌm theo trËt ®èt sèng cỉ thø nhÊt tríc NÕu cã ¸p xe lạnh bóng mờ trớc cột sống rộng bình thờng 1.3.3.2 Siêu âm: tổn thơng lao đà lan toả sang phần mềm xung quanh tạo hình ảnh ổ áp xe lạnh lúc siêu âm thấy khối hỗn hợp âm cạnh cột sống kích thớc to nhỏ khác tuỳ mức độ tiến triển bệnh, giai đoạn muộn siêu âm thấy hình đờng dò phía bên chứa cấu trúc giảm âm không đồng (mủ) thấy mủ lan tràn theo đái chậu đến tụ hố chậu có tới bẹn xa áp xe lao di chuyển theo động mạch đùi tạo túi áp xe lạnh vùng khoeo chân thờng gặp lao cột sống vùng thắt lng Trong lao cột sống cổ siêu âm phát hiên khối áp xe vùng hạ họng - Đối với số bệnh nhân siêu âm giúp đánh giá tình trạng hẹp khe đốt sống - Ngoài siêu âm có giá trị hớng dẫn chọc vào ổ áp xe để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học tế bào học 11 1.3.3.3 CLVT: Hủy xơng thờng phát đợc sớm CLVT đặc biệt thành phần phía sau cạnh xơng sờn ã Hủy xơng dao động từ (80-100%) ã áp xe cạnh CS (75-100%) ã áp xe màng cứng (66-80%) ã Mảnh xơng chết (33,3 47%) ã Chèn ép tủy (44%) Hình 1.3 CLVT lao cét sèng 1.3.3.4 Céng hëng tõ Nguyên lý kỹ thuật tạo ảnh chụp CHT ã ảnh T1W cắt dọc đà xử lý (T1 Weigted sagital) ã ảnh T2W cắt dọc đà xử lý (T2 Weigted sagital) ã ảnh T1W cắt ngang đà xử lý (T1 Weigted axial) Các dấu hiệu hình ảnh CHT LCS ã Tổn thơng LCS rõ: giảm tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W, bao hàm đĩa đệm tăng tín hiệu 1.4 Chẩn đoán 12 +Chẩn đoán xác định: Dựa vào hai tiêu chuẩn vàng sau: - AFB(+) mủ áp xe mảnh Sinh thiÕt (Soi trùc tiÕp) - GPB cã kÕt luËn viªm lao Nếu không đủ tiêu chuẩn dựa vào phối hợp nhiều yếu tố sau: - Lâm sàng: Tại cột sèng biĨu hiƯn héi chøng nhiƠm trung m¹n tÝnh - XN CĐHA - Có phối hợp lao quản khác - Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình) - Điều trị thuốc chống lao có kết tốt + Chẩn đoán phân biệt: - Bệnh viêm đốt sống đĩa đệm không đặc hiệu - Bệnh dẹt đốt sèng (vertebra plana) - BƯnh gï thiÕu niªn (bƯnh scheuemann) - Các bệnh lý khác cột sống 1.5 Điều trị LCS ã Điều trị nội khoa thuốc chống lao CT 2RHSZ/6HE ã Điều trị ngoại khoa: Chỉ định ã Hội chứng ép tuỷ ã áp xe lạnh ã BN đau nhiều không chịu đợc Chơng 13 đối tợng phơng pháp nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu ã Là BN đợc chẩn đoán LCS (có kết mô bệnh học tế bào học) BV 71TW đợc chụp Xq siêu âm vùng bị tổn thơng khoảng thời gian từ năm 2009 đến năm 2013 1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu - Bệnh nhân đợc chẩn đoán LCS - Kquả chẩn đoán mô bệnh học tế bào học có tổn th- ơng lao - BN đà đợc chụp Xq siêu âm vùng bị tổn thơng - Bệnh nhân đáp ứng với thuốc điều trị lao 1.2 Tiêu chuẩn loại + Tất BN bệnh án kết Xq siêu âm vùng bị tổn thơng + Các bệnh lý cột sống mà LCS: - Các loại u CS - Bệnh lý nhiễm trùng CS lao - Tất bệnh lý tuỷ sống mà chịu ảnh hởng tổn thơng lao CS gây 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang ã Chúng hồi cứu tiến cứu BN có chẩn đoán LCS có Xq siêu âm vùng bị tổn thơng (có kết mô bệnh học tế bào học) Thông qua toàn hồ sơ bệnh án khoa điều trị bệnh án lu trữ phòng KHTH 14 ã Mô tả đặc điểm hình ảnh bệnh lý LCS biểu phim xq siêu âm, tổng kết lại đánh giá vai trò chẩn đoán Xq siêu âm với LCS 2.2.2.Phơng tiện nghiên cứu -Bệnh án mẫu (phụ lục kèm theo) -Hệ thống máy: đợc trang bị khoa CĐHA BV 71 TW +Máy siêu âm màu 4D HITACHI SSD 3500 ALOKA +Máy chụp Xq tăng sáng truyền hình Siement Shimazu 2.2.3 Cách tiến hành: - Phối hợp lâm sàng phòng KHTH chọn bệnh nhân - Phối hợp lâm sàng chọc hút ổ áp xe lạnh làm XN cần thiết 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán +Tiêu chuẩn vàng: Có kquả chụp Xq siêu âm vùng bị tổn thơng cần thêm hai tiêu chuẩn sau: ã Kquả chẩn đoán mô bệnh học tế bào học có tổn thơng lao ã AFB soi trực tiếp (+) dịch áp xe 2.3 Phơng pháp xử lý số liệu - PP thống kê Y học 15 Chơng Dự kiến Kết nghiên cứu 3.1 Phân bố lao cột sống theo giới tuổi 3.1.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.1: Đặc điểm ti Ti 16-30 31- 45 46-60 ≥60 N TØ lƯ % 3.1.2 Đặc điểm giới Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo giới (dạng biểu đồ tròn) 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Đau sốt Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng Có Không Đau Sốt Tỉ lệ % 3.2.2.Chèn ép thần kinh (liệt) Biểu đồ 3.2 Liệt ( biểu đồ hình tròn) 16 3.2.3 Biến d¹ng cét sèng BiÕn d¹ng cét sèng n TØ lƯ % Không Gù vẹo Bảng 3.3 Biến dạng cột sống 3.3 Đặc điểm xét nghiệm 3.3.1 Tìm BK Biểu đồ 3.3 Tìm BK (dạng biểu đồ hình tròn) 3.3.2 Xét nghiệm Mantoux Biểu đồ 3.4 Mantoux (dạng biểu đồ hình tròn) 3.3.3 Đặc điểm mô bệnh học tế bào học Biểu đồ 3.4 Đặc điểm mô bệnh học tế bào học (biểu đồ hình tròn) 3.4 Đặc điểm hình ảnh lao CS 3.4.1 Về vị trí tổn thơng Vị trí n Cổ Lng 17 Tỉ lệ % Thắt lng Bảng 3.4 Đặc điểm vị trí 3.4.2 Số lợng đốt sống tổn thơng X.quang Bảng 3.5 Tổn thơng thân đốt sống Tổn thơng thân đốt sống Số lợng Tỷ lệ% thân đốt sống thân đốt sống thân đốt sống thân đốt sống Tổng 3.4.3 Phá huỷ thân đốt sống: tròn) Biểu đồ 3.5 Phá huỷ thân đốt sống ( biểu đồ hình 3.4.4 Xẹp thân đốt sống Bảng 3.6 Xẹp thân đốt sống Xẹp thân đốt sống Không Bờ trớc Bờ sau Hình chêm Số lợng 18 Tỷ lệ% Hình thấu kính Toàn Tổng 3.4.5 Đặc điểm mảnh xơng chết ổ áp xe Biểu đồ 3.6 Đặc điểm mảnh xơng chết ổ áp xe ( biểu đồ hình tròn) 3.4.6 Đặc điểm áp xe lạnh áp xe lạnh Có Không Tổng Số lợng Tỷ lệ% Bảng 3.7 ¸p xe l¹nh 3.4.7 C¸c lo¹i ¸p xe l¹nh kh¸c Các loại áp xe lạnh khác Số lợng Tỷ lệ % Có Không Tổng Bảng 3.8 loại áp xe lạnh khác 3.4.8 Tơng quan thời gian mắc bệnh với xuất ổ áp xe lạnh: Thời gian xt hiƯn ỉ ¸p xe (TÝnh tõ xt hiƯn TC đau cột sống) 19 N Tỷ lệ% tháng th¸ng th¸ng th¸ng th¸ng 6- 12 tháng >12 tháng Bảng 3.9 Tơng quan thời gian mắc bệnh với xuất ổ áp xe lạnh 3.4.9 Tơng quan số đốt sống bị tổn thơng kích thớc ổ áp xe Số đốt sống bị tổn thơng đốt sống đốt sống đốt sèng > ®èt sèng 2-5cm 5-7cm >7cm N Tû lệ% Bảng 3.10 Tơng quan số đốt sống bị tổn thơng kích thớc ổ áp xe 3.4.10 Tính chất mủ ổ áp xe lạnh Tính chất mủ Trắng đục Trắng ngà Mủ máu N Tỷ lệ% Bảng 3.11 Tính chất mủ ổ áp xe lạnh 20 ... x? ?ng chết ổ áp xe Biểu đồ 3.6 Đặc điểm mảnh x? ?ng chết ổ áp xe ( biểu đồ hình tròn) 3.4.6 Đặc điểm áp xe lạnh áp xe lạnh Có Không Tổng Số lợng Tỷ lệ% Bảng 3.7 ¸p xe l¹nh 3.4.7 C¸c lo¹i ¸p xe l¹nh... loại áp xe lạnh khác Số lợng Tỷ lệ % Có Không Tổng Bảng 3.8 loại áp xe lạnh khác 3.4.8 Tơng quan thời gian mắc bệnh với xuất ổ áp xe lạnh: Thời gian xt hiƯn ỉ ¸p xe (TÝnh tõ xt hiƯn TC đau cột sống) ... mạch đùi tạo túi áp xe lạnh vùng khoeo chân thờng gặp lao cột sống vùng thắt lng Trong lao cột sống cổ siêu âm phát hiên khối áp xe vùng hạ họng - Đối với số bệnh nhân siêu âm giúp đánh giá tình