Đọc khí máu động mạch

ĐỌC KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH I CHỈ ĐỊNH LÀM KMĐM 1 Khi có nghi ngờ suy hô hấp (thở < 8l/p or > 35l/ph), tím tái, thở nghịch đảo ngực bụng, co kéo cơ hh phụ, thiếu oxy (lơ mơ, bứt rứt, vật vã ) dư CO2 (ngủ gà[.]

ĐỌC KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH I CHỈ ĐỊNH LÀM KMĐM Khi có nghi ngờ suy hơ hấp (thở < 8l/p or > 35l/ph), tím tái, thở nghịch đảo ngực bụng, co kéo hh phụ, thiếu oxy (lơ mơ, bứt rứt, vật vã…) dư CO (ngủ gà, hôn mê…) Khi sử dụng oxy Khi thở máy: để cài đặt thông số thở máy, td hiệu định cai máy Để theo dõi mức thơng khí phế nang, thơng khí khoảng chết Khi nghi ngờ rối loạn thăng toan kiềm: để phân loại, xác định mức độ tính tốn lượng tồn kiềm phải cho bệnh nhân tìm nguyên nhân Đánh giá hức hô hấp trước phẫu thuật lồng ngực hay vùng bụng cao Trong cấp cứu hồi sức ác tình trạng nguy kịch khác để theo dõi tình tràng cung cấp oxy cho mơ II CÁC CHỈ SỐ KMĐM: Nếu xếp theo cách thu thập, có nhóm số:  Đo trực tiếp (PO2, PCO2, pH) −¿ ¿  Chỉ số tính tốn: HCO3 , BB, BE, TCO2, AaDPO2  Chỉ số đọc toán đồ: Shunt QS/ QT thơng khí khoảng chết VD/VT Nếu xếp theo ý nghĩa lâm sàng số có nhóm:  Nhóm phản ánh khả Oxy hóa máu phổi: PaO2, AaDPO2 QS/QT  Nhóm phản ánh khả thơng khí phổi: PCO2, pH VD/VT −¿ ¿  Nhóm phản ánh khả thăng kiềm toan: pH, PCO2, HCO3 , BE, TCO2… PO2: - Là phân áp oxy máu (máu động mạch PaO2, máu tĩnh mạch PvO2) - Giới hạn bình thường: Người lớn, trẻ em 90 ± (≥ 80) Trẻ sơ sinh 40 - 70 Người già 60 tuổi ≥ 80 Người già 70 tuổi ≥ 70 Người già 80 tuổi ≥ 60 Người già 90 tuổi ≥ 50 - PaO2 giới hạn bình dư O2 máu, giới hạn thiếu O máu, người bình thường gọi suy hơ hấp giảm O2 máu PaO2 < 60mmHg (FiO2 = 21%) - Trị số phản ánh khả oxy hóa máu phổi - Ứng dụng lâm sàng: để đánh giá suy hô hấp, điều trị theo dõi điều trị (xem phần suy hô hấp – liệu pháp Oxy) - số ý: o Phân áp O2 nêu cao gây ngộ độc O2 (do tạo nên gốc tự độc, gây xẹp phổi, hư hại mao mạch, biểu mô phổi) Điều đặc biệt quan trọng trẻ sơ sinh (có thể gây mù mắt), trẻ thiếu tháng -> PaO2 trẻ thiếu tháng không nên 75mmHg o Khi điều trị O2: làm KMĐM, sau cho oxy, đợi 20 phút sau làm KMĐM lần đánh giá hiệu Ta dự đốn PaO cho trẻ thở O2 (PB = 760 mmHg) cơng thức PaO2 = FiO2 x (ví dụ thở FiO2 30% dự đốn PaO2 > 150mmHg) PaO2 (mmHg) Ý nghĩa cách xử lý PaO2 < 60 Giảm oxy máu chưa điều chỉnh hiệu 60 < PaO2 PaO2 dự đốn Giảm oxy máu điều chỉnh q diw, khơng giảm oxy máu ngưng oxy (nhưng phải giảm FiO2 từ từ) o BN COPD dùng O2 liệu pháp nên tuân theo hướng dẫn chặt chẽ cho thở oxy bệnh nhân gây ứ đọng CO 2, ức chế hô hấp, toan hô hấp, mê… - Nói thêm FiO2 SpO2: o FiO2 Fraction of Inspired Oxygen – tỷ lệ Oxy khí hít vào Bình thường 21% (khí trời) max 100% (thở oxy với mặt nạ không thở lại > 6l/p) o SpO2 Saturation of Peripheral Oxygen – độ bão hòa oxy máu mao mạch, tỷ lệ Hb gắn kết với Oxy máu mao mạch Bình thường > 90%, max 100% o O2 vào máu tồn dạng: dạng gắn kết vào Hb (tạo nên SpO 2) dạng hòa tan (tạo nên PaO 2) Dạng gắn kết vào Hb chiếm đa số, lại khơng phải dạng có ý nghĩa mặt tác dụng Chính PaO thật đại diện cho tình trạng O2 hữu dụng máu o FiO2 yếu tố thay đổi cung cấp oxy vào cho bệnh nhân Qua thay đổi FiO2 ta thay đổi SpO2 PaO2 Vấn đề thay đổi SpO2 PaO2 có liên quan với khơng? Và trị số bình thường bệnh nhân có thật bình thường?  Trong đa số trường hợp, yếu tố song hành với Vd: đo SpO < 90% co thể dự đoán (trong đa số trường hợp đúng) PaO < 60mmHg Tuy nhiên, có ngoại lệ cần ý rơi vào trường hợp này, trị số hồn tồn bình thường, trị số bất thường:  O2 mạnh  SpO2 tăng cao PaO2 giảm (do Hb khơng chịu nhả O2)  bn đo SpO2 cao, đầu chi hồng hào tình trạng thật suy hô hấp  Ngược lại, bệnh nhân có bệnh lý làm giảm khả gắn kết Hb với O 2: (vd ngộ độc khí CO  khí CO có lực cao O2 nhiều lần  gắn vào Hb): PaO2 bình hường, SpO2 giảm nhiều bệnh nhân khó thở, tay chân xanh tím - PCO2: Là phân áp oxy máu (máu đm PaCO2, máu tĩnh mạch PvCO2) Giới hạn bình thường 35-45 (40 ± 5) PaCO2 phản ánh trực tiếp mức độ thơng khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa thể không - PaCO2 tăng/ giảm nguyên phát gây nên toan/ kiềm hô hấp (xem bảng nguyên nhân thay đổi thăng kiềm toan) - Chẩn đốn suy hơ hấp tăng CO2 PaCO2 > 50mmHg (cô Lan)/ > 45mmHg (thầy Ngọc) - Nói thêm liên quan thở máy áp lực dương PaO 2, PaCO2: Khi thở máy áp lực dương, ta nâng O2 máu bệnh nhân lên, làm giảm CO máu Tuy nhiên, tăng áp lực dương thở, nguy tổn thương phổi nhiều Do cần cân nhắc thật kỹ bên hậu giảm O 2, tăng CO2 máu, bên tổn thương phổi Ta dựa vào bảng gợi ý sau: PaO2 Cách xử lý PaCO2 ≥ 60 Chấp nhận ≤ 50 50 – 60 Chấn nhận, chức tim mạch đủ, tăng thêm FiO 50 – 100 hay PEEP có nguy làm tổn thương phổi pH ≥ 7.25 < 50 Chấp nhận, nguy tử vong tổn thương phổi lớn 50 – 100 thiếu O2 mơ/ toan hóa mơ pH < 7.2 pH - Khoảng giới hạn bình thường: 7.4 ± 0.05 - pH cho biết tình trạng thăng kiềm toan thể −¿ ¿ HCO3 : −¿ ¿ - HCO3 phản ánh nồng độ Bicarbonate huyết tương - Giới hạn bình thường 24 ± BB (Buffer Base): - Là số kiềm đệm Là tất anion đệm (có thể nhận H +) lít máu Bao gồm: Hb, Bicarbonate, protein huyết tương phosphate - Bình thường 48 mEq/L Hb = 15g/dL - Ý nghĩa: cho biết tổng lượng kiềm lít máu BN Nhưng tính tốn để bù acid – base, người ta dựa vào số kiềm dư BE - Là số kiềm dư thể Gồm loại BBE (Blood Base Excess) BEecf (Base excess in extracellular fluid hay cịn gọi Standard Base Excess) Beecf xac phản ánh đầy đủ lượng kiềm BBE - Giới hạn bình thường: ± - Chỉ số dương âm Nếu trị số kiềm dư dương, có nghĩa lượng kiềm đệm thể lớn trị số bình thường (BB > bình thường) Nếu trị số kiềm dư âm, có nghĩa kiềm đệm BB thể thấp bình thường, lúc gọi kiềm thiếu (BD = Base Deficit = giá trị tuyệt đối kiềm dư) - TCO2 (CO2 content): (máu tĩnh mạch) −¿ ¿ CO2 toàn phần = H2CO3 + HCO3  TCO2 bao gồm CO2 hịa tan bicarbonate Giới hạn bình thường: 24 – 32 mmol/L Ý nghĩa: dùng rộng rãi để đánh giá thăng toan kiềm phương pháp đo đơn giản (lấy máu TM) Nhưng khơng có giá trị nhiều, trừ giảm xuống thấp (lý có nghĩa hịa nhập yếu tố hơ hấp chuyển hóa nên khơng thể biết nguyên rối loạn) III PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (7 BƯỚC) Hỏi bệnh sử Khám lâm sàng Kiểm tra xem kết KMĐM có xác khơng? Phù hợp với LS khơng (có thể dựa −¿ ¿ −¿ ¿ vào phù hợp TCO2 máu TM (nếu có) HCO3 máu động mạch ( HCO máu −¿ ¿ tĩnh mạch (đo từ TCO2 ) = HCO3 máu động mạch ± 3mmol/L Xem PaO2: đánh giá tình trạng oxy hóa Xem PaCO2: đánh giá tình trạng thơng khí −¿ ¿ Xem pH, PCO2, HCO : đánh giá thăng kiềm toan Xác định nguyên nhân gây rối loạn PaO2, PaCO2, thăng kiềm toan ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN Dựa vào pH làm khởi đầu: pH bình thường: bệnh nhân khơng có rối loạn thăng kiềm toan, rối loạn bù trừ Ngay pH bình thường, ta phải −¿ ¿ đánh giá thêm PaCO2, HCO để phát rối loạn chuyển hóa nguyên phát (nếu có) pH giảm (< 7.35): Toan hóa máu (thường gặp LS kiềm hóa máu) (pH máu giảm: Acidemia, cịn acidosis bệnh lý gây acidemia) −¿ ¿  nhìn đền PaCO2 HCO3 a) PaCO2 tăng: toan hô hấp gây toan hóa máu o trường hợp này, thể bù trừ kiềm chuyển hóa (bù trừ nhanh nhờ hệ đệm máu, bù trừ chậm sau 6-12h thận) Kiềm −¿ ¿ chuyển hóa bù trừ làm tăng HCO3 lên, kéo pH lại Vấn đề đặt bù trừ xảy (toan hô hấp cấp hay mạn), có đủ chưa, có kèm thêm rối loạn toan chuyển hóa ngun phát khơng? o Để biết điều này, người ta tính số ΔpH/ ΔPaCO2 Tỷ số có ý nghĩa độ thay đổi pH theo thay đổi PaCO (ΔpH = 7.4 – pH bệnh nhân, ΔPaCO2 = PaCO2 bệnh nhân – 40) o Đưa vào mốc so sánh 0.003 0.008 Ta có trường hợp xảy ra: 0.003 0.008 Toan hô hấp mạn Toan hô hấp cấp Có kiềm chuyển hóa nguyên phát kèm theo Có toan chuyển hóa ngun phát kèm theo Toan hơ hấp cấp/ mạn −¿ ¿ b) HCO giảm: toan chuyển hóa gây toan hóa máu o Khác với toan hô hấp, sau xảy toan chuyển hóa, hệ hơ hấp có chế bù trừ cách tăng thơng khí (kiềm hơ hấp), qua làm giảm PaCO2, tăng pH trợ lại Vì khơng đặt vấn đề toan chuyển hóa cấp hay mạn mà vấn đề sụ bù trừ có đủ hay khơng, có kèm theo rối loạn ngun phát khơng −¿ ¿ o Ta tính PaCO2 mong đợi thông qua công thức 1.5 x HCO3 + ± o So sánh PaCO2 bệnh nhân với khoảng giá trị này, ta có trường hợp: −¿ ¿ 1.5 x HCO -2 −¿ ¿ 1.5 x HCO +8 +8+ Bù trừ đủ Có kiềm hơ hấp ngun phát kèm theo Có toan hơ hấp ngun phát kèm theo pH tăng (> 7.45): Kiềm hóa máu (pH máu tăng: alkalemia, alkalosis bệnh lý gây alkalemia) −¿ ¿ Ta xét đến PaCO2 HCO3 a) Nếu PaCO2 giảm: kiềm hô hấp gây kiềm hóa máu o Ta phân tích tương tự trường hợp toan hơ hấp gây toan hóa máu o Theo BS Lê Thị Tuyết Lan: giữ mốc 0.008 (cấp), 0.003 (mạn) toan hô hấp Theo BS Trần Văn Ngọc: mốc 0.008 giữ nguyên, mốc kiềm hơ hấp mạn sửa thành 0.0017 (làm trịn 0.002) −¿ ¿ b) Nếu HCO3 tăng: kiềm chuyển hóa gây kiềm hóa máu o Ta phân tích tương tự trường hợp toan chuyển hóa gây toan hóa máu o Theo BS Lê Thị Tuyết Lan: hô hấp gọi bù trừ đủ 40 < PaCO < 50 Ngoài khoảng có bất thường kèm theo (PaCO2 mong đợi không phụ thuộc −¿ ¿ vào HCO3 ) −¿ ¿ Theo BS Trần Văn Ngọc: PaCO2 mong đợi = 0.7 x HCO3 + 20 ± 1.5 Trình tự phân tích thăng kiềm toan: pH pH < 7.35 PaCO2 tăng pH > 7.45 ¿ HCO −¿ giảm PaCO2 giảm ¿ HCO−¿ tăng ΔpH/ ΔPaCO2 so PaCO2 BN với PaCO2 ΔpH/ΔPaCO2 so PaCO2 BN với PaCO So với 0.008 0.003 mong đợi so với 0.008 0.002 mong đợi −¿ ¿ −¿ ¿ 1.5 x HCO3 + ± 0.7 x HCO3 + 20 ± 1.5 Nói thêm Anion Gap (AG) - Anion gap khoảng trống anion Bình thường thê, ion âm ion dương cân Ion dương gồm Na, K, Ca (trong chủ yếu Na), cịn ion âm −¿ ¿ −¿ ¿ ¿ (anion) gồm HCO3 , Cl−¿¿, PO 3−¿¿ , SO2−¿ , protein… Trong có HCO3 Cl−¿¿ 4 đo máu Nhưng anion cịn lại anion khơng đo Khi tra lấy hiệu số ion dương đo ion âm đo được, ta có khoảng trơng anion, tổng anion cịn lại ko đo (thực tế hiệu số phản ánh tổng anion cation không đo được) −¿ ¿ - Thường tính (gần đúng) qua cơng thức AG = Na+¿¿ – HCO3 – Cl−¿¿ Dựa vào −¿ ¿ công thức ta thấy, AG tăng, HCO3 đo giảm Điều nên ý −¿ ¿ −¿ ¿ lý luận sử thay đổi HCO3 ( HCO3 thay đổi phụ thuộc vào AG) - Bình thường trị số khoảng 12 ± mEq/ L - AG tăng khi: o Tăng anion không đo (vd tăng albumin máu) o Giảm cation khơng đo (vd hạ Ca máu) cation giảm  giảm số lượng muối cation với anion  tăng anion - AG giảm giảm anion không đo (vd mât albumin nhiều) tăng cation ko đo (vd tăng Ca máu tăng Globulin MD) - Khi có bệnh lý làm tăng số lượng anion acid nhóm anion ko đo (vd lactate, acetoacetate), tạo thành tình trạng toan chuyển hóa tăng AG Vậy toan chuyển hóa chia làm loại (với nguyên nhân khác nhau) tăng AG AG bình thường (xem bảng nguyen nhân rối loạn toan kiềm) - Ý nghĩa việc tính số này: có ý nghĩa để chẩn đốn để điều trị −¿ ¿ a) Chẩn đoán: giả sử BN có pH toan, đồng thời có HCO3 giảm PaCO2 giảm Ta nghĩ đơn giản toan chuyển hóa dẫn đến pH toan dẫn đến kiềm hô hấp bù trừ (CO2 giảm) Tuy nhiên, bên cạnh kiềm hơ hấp bù trừ này, có kèm theo rối loạn nguyên phát khác không? Dựa theo sơ đồ tiếp cận trên, ta biét có rối loạn hơ hấp ngun phát kèm theo mà (vd toan hô hấp nguyên phát kèm theo, kiềm hô hấp nguyên phát kèm theo) Tuy nhiên, tăng AG lượng giá cho ta biết có rối loạn chuyển hóa ngun phát theo khơng, tính xác thay đổi Dựa AG tăng, ta tính −¿ ¿ bicarbonate trước xảy toan chuyển hóa tăng AG qua công thức HCO3 −¿ ¿ −¿ ¿ correct = HCO3 đo + AG 12 (Nếu AG khơng tăng HCO3 correct −¿ ¿ HCO3 đo BN) −¿ ¿ HCO3 correct số lượng kiềm máu bỏ qua thay đổi AG toan chuyển hóa (có thể nguyên phát, thứ phát) Lúc ta có −¿ ¿ trường hợp HCO3 correct khoảng bình thường 24 ±  kếtluận có toan chuyển hóa hay kèm chuyển hóa nguyên phát kèm theo (?) Và ta ước lượng rối loạn nguyên phát thay đổi thứ phát bù trừ, quan trọng −¿ ¿ Ví dụ 1: BN có pH 7.31; PaCO2 = 10, HCO = mEq/L; Na = 123; Cl = 99 pH = 7.31  toan máu ¿ HCO−¿ = 5mEq/ L  toan chuyển hóa dẫn đến toan hóa máu PaCO2 mong đợi = 1.5 x + ± = 15.5 ± PaCO2 BN = 10mmHg < PaCO mong đợi  bệnh nhân có kiềm hơ hấp ngun phát kèm theo AG = 123 – 99 – = 19  tăng AG ¿ HCO−¿ correct = + (19-12) = 12 < 22  có toan chuyển hóa ngun phát kèm theo (toan chuyển hóa khơng tăng AG) Vậy có nghĩa là: BN có bệnh lý toan chuyển hóa ngun phát khơng tăng AG −¿ ¿ làm cho HCO3 giảm từ 24 xuống 12 mEq/L, có thêm bệnh lý toan −¿ ¿ chuyển hóa tăng AG làm cho HCO giảm từ 12 mEq/L xuống mEq/L  kết ta đo So sánh toan chuyển hóa tăng AG lúc đầu toan chuyển hóa khơng tăng AG kèm theo, ta thấy toan chuyển hóa khơng tăng AG làm giảm đến 24 – 12 = 12 −¿ ¿ mEq/L HCO3 , cịn toan chuyển hóa tăng AG (xảy lúc đầu) làm giảm 12 – −¿ ¿ = mEq/L HCO3 −¿ ¿ Ví dụ 2: Na = 130, Cl = 80, HCO3 = 10, PaCO2 = 25, pH = 7.2 pH Toan −¿ ¿ HCO3 giảm  toan chuyển hóa Hơ hấp bù = 1.5 x 10 + ± = 23 ± PaCO2 = 25  hô hấp bù đủ cho toan chuyển hóa AG = 130 – 80 -10 = 40  tăng AG (tăng 28 mEq) −¿ ¿ HCO3 correct = 10 + (40 – 12) = 38 > 26  có kiềm chuyển hóa nguyên phát kèm theo (vd tiểu đường, ói nhiều…) −¿ ¿ Vậy có nghĩa là: BN có bệnh lý toan chuyển hóa tăng AG làm HCO giảm (cụ −¿ ¿ thể giảm 28mEq) Nhưng sau hiệu chỉnh HCO3 khỏi thay đổi AG này, ta −¿ ¿ thấy HCO cịn cao mức bình thường Vì ta kết luận BN có bệnh lý −¿ ¿ −¿ ¿ kiềm chuyển hóa kèm theo làm HCO3 tăng từ 24 lên 38 Kết HCO3 ta đo máu kết cuối cùng: 10mEq/L (tăng 14 mEq + giảm 28 mEq = giảm 14mEq) b) Điều trị: dựa vào tính tốn này, ta thấy rối loạn chủ yếu để ưu tiền điều trị để định xác lượng kiềm cần bù AG nên khảo sát có toan chuyển hóa nghi ngờ có toan chuyển hóa Ví dụ tự làm: (Washington 32th) bn sau phẫu thuật đặt ống thông mũi – dày, sau vài ngày bệnh nhân có dấu hiẹu nhiễm trùng đưa vào ICU KMĐM BN có kq: pH = 7.44, −¿ ¿ PCO2 = 12, HCO3 = 8, Na = 145, Cl = 102 Dự đoán, BN có nguy cơ: o Toan chuyển hóa kiềm hơ hấp NT huyết o Kiềm chuyển hóa đặt sonde mũi dày (mất HCl) Phân tích KMĐM để biết tình trạng thật BN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY NÊN RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN Toan chuyển hóa Tăng AG: - Nhiễm ceton acid: ĐTĐ, nghiện rượu, nhịn đói - Nhiễm acid lactic: Type A: Khi không đủ oxy cung cấp cho mô: shock, ngộ độc CO, động kinh Type B: Khi tế bào không dùng oxy giao HAART (highly active antiretroviral therapy), ngộ độc CN - Suy thận tiến triển - Ly giải vân nặng - Nhiễm độc: ethylene glycol, methanol, salicylate… Kiềm chuyển hóa Có tái hấp thu Clo (clo/NT < 20 mEq/L) - Mất H+ qua đường tiêu hóa (nơn ói, sonde…) - Tiền dùng lợi tiểu H+ (trừ acetazolamide) - Tăng CO2 máu mạn tính Khơng có tái hấp thu Clo (Cl/NT < 20) - Quá dư thừa mineralocorticoid (hc Conn, Cushing, hẹp ĐM thận hai bên) - Đang dùng lợi tiểu mât H+ (trừ acetazolamide) - Hạ K máu nặng - Quá dư thừa sp AG bình thường: chứa kiềm (vd −¿ ¿ HCO - Mất qua truyền máu nhiều  đường tiêu hóa: tiêu tăng citrate máu) chảy, dị đường tiêu hóa - Toan hóa ống thận - Suy thận trung bình - Sd actetazolamide Toan hô hấp Giảm sút chức hô hấp trung tâm: thuốc giảm đau, tổn thương cuống não… Suy giảm chức TK cơ: bệnh lý tổn thương tận TK vận động (viêm đa cơ, hạ K máu nặng, ngộ độc P), bệnh lý TK: HC Guillain Barré Giảm hiệu hô hấp: nhu mơ phổi: xơ hóa phổi, ARDS…, ngồi nhu mô: bụng chướng, gù vẹo cột sống nặng… Tăng khoảng chết: thuyên tắc phổi rộng, khí phế thủng, tăng kháng lực đường thở: COPD, HPQ nặng Kiềm hô hấp Các kích thích hệ thần kinh trung ương: đau, viêm màng não, xuất huyết khoang nhiện, bệnh não – gan Giảm oxy máu: HPQ, OAP, thuyên tắc phổi, vùng cao, viêm phổi Thuốc: progesteron, ngộ độc Salicylate, xanthines Linh tinh: nhiễm trùng huyết, thơng khí học, mang thai ... TCO2 máu TM (nếu có) HCO3 máu động mạch ( HCO máu −¿ ¿ tĩnh mạch (đo từ TCO2 ) = HCO3 máu động mạch ± 3mmol/L Xem PaO2: đánh giá tình trạng oxy hóa Xem PaCO2: đánh giá tình trạng thơng khí −¿... ngộ độc khí CO  khí CO có lực cao O2 nhiều lần  gắn vào Hb): PaO2 bình hường, SpO2 giảm nhiều bệnh nhân khó thở, tay chân xanh tím - PCO2: Là phân áp oxy máu (máu đm PaCO2, máu tĩnh mạch PvCO2)... đơn giản (lấy máu TM) Nhưng khơng có giá trị nhiều, trừ giảm xuống thấp (lý có nghĩa hịa nhập yếu tố hơ hấp chuyển hóa nên khơng thể biết nguyên rối loạn) III PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (7 BƯỚC)