PHỤ LỤC 1 SỔ KIỂM NHẬP DƯỢC LIỆU, VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN

PHỤ LỤC SỔ KIỂM NHẬP DƯỢC LIỆU, VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 02 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ……………     SỔ KIỂM NHẬP DƯỢC LIỆU, VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN   Hướng dẫn: - In khổ A3 gấp đơi, trang đầu in trang bìa - Bên trong, từ trang 3, trang một, in nội dung mẫu trang sau   - Bắt đầu sử dụng ngày:      ……/ ……/ ……… - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ……/ ……/ ……… SỔ KIỂM NHẬP DƯỢC LIỆU, VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN Tên quan chủ quản Tên sở KCB: ………   Đơn vị sản Hạn Tiêu chuẩn chất Khối Tên dược Dạng bào chế xuất dùng lượng lượng liệu/ vị cung Số chứng TT thuốc y ứng Số lô từ học cổ truyền Chưa Đã chế Cảm chế Khác biến quan biến Ghi 10 11 12                                                                                                                                                   Hội đồng kiểm nhập/Bộ phận kiểm nhập (Ký ghi rõ Họ tên) Ngày      tháng      năm   PHỤ LỤC SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC CHẾ BIẾN VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 02 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ……………     SỔ THEO DÕI CHẾ BIẾN VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN   Hướng dẫn: - In khổ A3 gấp đơi, trang đầu in trang bìa - Bên trong, từ trang 3, trang một, in nội dung mẫu trang sau   - Bắt đầu sử dụng ngày:     ……/ ……/ ……… - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ……/ ……/ ………   SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC CHẾ BIẾN VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN Tên quan chủ quản Tên sở KCB: ………   Tên dược STT liệu/vị thuốc YHCT Quy Tỷ lệ Ngày Người trình Khối Khối hư Ghi Phụ liệu chế kiểm chế lượng lượng hao biến Người soát biến trước sau (%) Người đóng chế chế chế biến Khối gói Tên biến biến lượng phụ (kg) (kg) /Thể liệu tích 10 11 12 13                                                                                                                                                                                                                   PHỤ LỤC SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC SẢN XUẤT THUỐC TRONG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 02 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH……………………   SỔ THEO DÕI SẢN XUẤT THUỐC   Hướng dẫn: - In khổ A3 gấp đơi, trang đầu in trang bìa - Bên trong, từ trang 3, trang một, in nội dung mẫu trang sau - Bắt đầu sử dụng ngày:     ……./ ……./ ………… - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ……/ …… / ………… Tên quan chủ quản SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC SẢN XUẤT THUỐC TRONG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên Cơ sở KCB: …… Tên Bài thuốc:   Công thức Bài thuốc TT Đơn vị đóng gói nhỏ Lơ sản xuất Dạng Ngày Người Người Quy bào trình sản sản tham gia kiểm chế xuất sản xuất soát xuất Ngày Người (theo đóng đóng gói gói cơng đoạn) Ghi 10 11                                                                                                                                                                                                         PHỤ LỤC SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC SẮC THUỐC, CẤP PHÁT THUỐC SẮC TRONG CƠ SỞ KHÁM BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 02 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH……………………   SỔ THEO DÕI THUỐC SẮC   Hướng dẫn: - In khổ A3 gấp đơi, trang đầu in trang bìa - Bên trong, từ trang 3, trang một, in nội dung mẫu trang sau - Bắt đầu sử dụng ngày:    ……./ ……./ ………… - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ……/ …… / …………   SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC SẮC THUỐC, CẤP PHÁT THUỐC SẮC TRONG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên quan chủ quản Tên Cơ sở KCB: ……   Họ Số lượng Ngườ Đơn vị Ngày/ Người Người Người Người i Ghi TT tên Mã (Khoa/Phòng Yê Phá tháng/ sắc kiểm phát nhận đóng u người ) năm thuốc sốt thuốc thuốc t gói cầu bệnh 10 11 12 13 14                                                                                                                                                               PHỤ LỤC MẪU BÁO CÁO (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 02 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu Báo cáo công tác dược cổ truyền Mẫu Báo cáo công tác cung ứng dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền Mẫu Báo cáo sử dụng dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền Mẫu Báo cáo chế phẩm thuốc y học cổ truyền sản xuất sở khám bệnh, chữa bệnh   Mẫu Báo cáo công tác dược cổ truyền Tên quan chủ quản BÁO CÁO CÔNG TÁC DƯỢC CỔ TRUYỀN Tên Cơ sở KCB: ……… Năm1 …………   TT Nội dung Tổng số tiền mua thuốc Đơn vị Số lượng Tỷ lệ (%) 1.000đ   tiền mua thuốc/viện phí Trong đó:   - Chế phẩm 1.000đ       - Dược liệu 1.000đ       - Vị thuốc y học cổ truyền 1.000đ     Tổng số tiền mua dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền 1.000đ     - Thuốc Nam1 1.000đ     - Thuốc Bắc3 1.000đ     Các nguồn tiền thuốc sử dụng 1.000đ     Trong đó: Trong đó:       - Tiền vị thuốc y học cổ truyền 1.000đ   tiền thuốc /viện phí - Tiền thuốc sản xuất sở khám, chữa bệnh 1.000đ   tiền thuốc /viện phí - Tiền thuốc bảo hiểm y tế 1.000đ   tiền thuốc /viện phí - Tiền thuốc khác 1.000đ   tiền thuốc khác/viện phí Tai biến sử dụng thuốc       - Do nhầm lẫn, sai sót kỹ thuật lần     - Do tác dụng không mong muốn lần     thuốc Báo cáo tác dụng không mong muốn thuốc đến Trung tâm Quốc gia thơng tin phản ứng có hại thuốc         PHỤ TRÁCH BỘ PHẬN DƯỢC CỔ TRUYỀN (Ký ghi rõ Họ tên) TP TÀI CHÍNH-KẾ TOÁN (Ký ghi rõ Họ tên) Hướng dẫn: Khoa Dược, Khoa Y dược cổ truyền Phịng Tài - Kế toán phối hợp làm báo cáo theo quy định Thời điểm lấy số liệu báo cáo năm tính từ 30/9 năm trước đến 01/10 năm sau Thuốc Nam: dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền có nguồn gốc nước, trồng Việt Nam Thuốc Bắc: dược liệu, vị thuốc có nguồn gốc nước ngoài, nhập vào Việt Nam   Mẫu Báo cáo công tác cung ứng dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền Tên quan chủ quản BÁO CÁO CUNG ỨNG DƯỢC LIỆU, VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN Tên Cơ sở KCB: …… Năm1 …………   Hình thức cung ứng thuốc: Số lượng địa đơn vị cung ứng: STT Đơn vị cung ứng Địa                                                                                   _ Ngày … tháng … năm … Người lập bảng (Ký ghi rõ Họ tên) Thời điểm lấy số liệu báo cáo năm tính từ 30/9 năm trước đến 01/10 năm sau   Mẫu Báo cáo sử dụng dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền Tên quan chủ quản Tên Cơ sở KCB: …… BÁO CÁO SỬ DỤNG DƯỢC LIỆU/VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN Năm1 …………   Nguồn gốc Đơn vị tính Số lượng STT Tên dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền                                                 Tên khoa Trong Nước học nước (Nam) (Bắc)   Người lập bảng (Ký ghi rõ Họ tên) Ngày … tháng … năm … Người phụ trách công tác dược cổ truyền (Ký ghi rõ Họ tên) _   Thời điểm lấy số liệu báo cáo năm tính từ 30/9 năm trước đến 01/10 năm sau Mẫu Báo cáo chế phẩm thuốc y học cổ truyền sản xuất sở khám bệnh, chữa bệnh Tên quan chủ quản Tên Cơ sở KCB: …… BÁO CÁO CHẾ PHẨM THUỐC YHCT SẢN XUẤT TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Năm1 …………   STT Tên chế phẩm Dạng bào chế Đơn vị tính Số lượng                           NGƯỜI LẬP BẢNG (Ký ghi rõ Họ tên) Ngày … tháng … năm … NGƯỜI PHỤ TRÁCH CÔNG TÁC DƯỢC CỔ TRUYỀN (Ký ghi rõ Họ tên) _ Thời điểm lấy số liệu báo cáo năm tính từ 30/9 năm trước đến 01/10 năm sau