Bài giảng ung bướu đh y phạm ngọc thạch

TÀI LIỆU CHUYÊN KHẢO Bài Giảng Ung Bướu Học Biên soạn: Bộ môn Ung bướu ĐH Y Phạm Ngọc Thạch 2011 TÀI LIỆU CHUYÊN KHẢO BÀI GIẢNG UNG BƯỚU HỌC LƯU HÀNH NỘI BỘ 2011 Biên soạn Bộ Môn Ung Bướu Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 03/2011 MỤC LỤC Phần Sinh học bệnh ung thư Chương Sinh học bệnh ung thư Sinh học phân tử tế bào Sinh học bệnh ung thư 10 Chương Diễn tiến tự nhiên bệnh ung thư .23 Phần Dịch tễ học chẩn đoán bệnh ung thư 37 Chương Dịch tễ học nguyên nhân ung thư .38 Dịch tễ học ung thö 38 Nguyên nhân ung thư 43 Chương Chẩn đoán bệnh ung thö 46 Chẩn đoán hình ảnh ung thư .54 Chẩn đoán mô học tế bào học ung thư 124 Chẩn đoán sinh học phân tử ung thư 133 Phần Điều trị bệnh ung thư 147 Chương Phẫu trị ung thư 148 Cấp cứu ngoại khoa ung thö 159 Chương Xạ trị ung thư 165 Biến chứng xạ trị 176 Chương Hóa trị ung thư .191 Cấp cứu nội khoa ung thư 204 Chương Liệu pháp đa mô thức 227 Chương Liệu pháp miễn dịch .236 Liệu pháp nhắm trúng đích 236 Liệu pháp miễn dịch 240 Chương 10 Chăm sóc giảm nhẹ ung thư 242 Phaàn Tầm soát phòng ngừa bệnh ung thư 275 Chương 11 Tầm soát phát sớm ung thư 276 Chương 12 Phòng ngừa ung thö 285 Chương 13 Thuốc bệnh ung thö 290 Chương 14 Các chiến lược phòng chống ung thö 295 Xây dựng chương trình phòng chống ung thư TP Hồ Chí Minh 295 Chương trình phòng chống bệnh ung thư giai đoạn 2002 ‟ 2010 298 Phần Ung thư phụ khoa ‟ tuyến vú 305 Chương 15 Ung thư cổ tử cung .306 Chương 16 Ung thư nội mạc tử cung 318 Điều trị sarcôm thân tử cung .323 Chương 17 Ung thư âm hộ 325 Chương 18 Ung thư buồng trứng 333 Chương 19 Ung thư vú 341 Chương 20 Bệnh lành tính tuyến vú 364 Phần Ung thư đầu cổ 367 Chương 21 Ung thư tuyến giáp .368 Xử trí trường hợp phình giáp đơn 386 Điều trị nang ống giáp lưỡi 389 Chương 22 Ung thư tuyến nước bọt 395 Điều trị bướu tuyến đa dạng tuyến nước bọt .403 Chương 23 Ung thư quản 409 Chương 24 Ung thư vòm hầu 422 Chương 25 Ung thư hốc miệng ‟ hầu 428 Chỉ định nạo hạch cổ 442 Chương 26 Ung thư hốc mũi xoang cạnh mũi 452 Phaàn Ung thư hệ tiêu hóa 462 Chương 27 Ung thư thực quản 463 Chương 28 Ung thư daøy 472 Chương 29 Ung thư đại trực traøng 485 Chương 30 Ung thư gan 497 Chương 31 Ung thư tụy tạng 506 Phần Ung thư tổng quát 512 Chương 32 Ung thư phổi .513 Bướu trung thaát 523 Chương 33 Ung thư xương, da, mô mềm 532 Ung thư xương 532 Ung thư phần mềm 539 Ung thö da 546 Tạo hình khuyết hổng vùng mặt 560 Mêlanôm ác .573 Chương 34 Ung thư niệu dục 584 Ung thư dương vật .584 Ung thư tinh hoàn .591 Ung thư bàng quang 598 Ung thư tiền liệt tuyến 605 Ung thư thận .613 Chương 35 Ung thư hệ tạo huyết 618 Lymphoâm 618 Bệnh bạch cầu 632 Chương 36 Ung thư chưa rõ nguyên phát .652 Chương 37 Bướu hệ thần kinh trung öông 659 Chương 38 Ung thư trẻ em 663 Tài liệu tham khảo 681 Phuï luïc 683 Phaàn Sinh học Bệnh Ung Thư Bài Giảng Ung Bướu Học Chương SINH HỌC BỆNH UNG THƯ SINH HỌC PHÂN TỬ TẾ BÀO GEN có phần nhỏ gen biểu tế bào đặc biệt vào thời điểm định Sự biểu hoạt hóa gen, tức tiến trình chuyển mã (transcription) DNA thành RNA hay giải mã (translation) RNA thành protein Có khoảng 100.000 protein Gen đoạn phân tử DNA RNA, mang thông tin di truyền xác định cấu trúc chuỗi polypeptid phân tử RNA định Gen đơn vị di truyền, yếu tố định quan trọng tất kiểu hình Bộ gen người có khoảng tỉ cặp bas, chứa khoảng 20.000 ‟ 25.000 gen, Hình Cấu trúc gen Bài Giảng Ung Bướu Học Do chất không đồng bướu mà vùng có mô học grad thấp thường ghi nhận nhiều bướu grad cao, đặc biệt mẫu sinh thiết nhỏ lấy từ vùng nông bướu Sự nhầm lẫn chẩn đoán giảm thiểu cách sinh thiết mẫu mô lớn hay sinh thiết có định vị tọa độ hướng trực tiếp phần cản quang hay trung tâm bướu yếu tố tiên lượng quan trọng LKH với tổn thương to lồng ngực hay ổ bụng, có xâm nhiễm hệ TKTW, tủy xương cần điều trị mạnh tay mong cải thiện thời gian sống thêm Chẩn đoán LKH trẻ em thường xem lan rộng từ chẩn đoán tổn thương khu trú Hai tình lâm sàng hiểm nghèo thường thấy (1) hội chứng tónh mạch chủ (SVC Syndrome) thường gặp lymphôm nguyên bào lyphôm, trẻ có khối bướu trung thất to gây chèn ép khoang trung thất, khó thở, có nguy ngưng tim, ngưng thở gây mê dùng thuốc chống đau mạnh, (2) hội chứng tan hủy khối bướu (tumor lysis syndrome) hay gặp LKH loại tế bào nhỏ không khía, nguyên tượng tiêu hủy tế bào ác tính nhanh, gây nên tích tụ bất thường chất biến dưỡng, uric acid, tăng uric acid máu dễ làm nghẽn ống uốn thận, tắt ống dẫn tiểu, gây biến chứng nguy hiểm Nên tăng cường lượng dịch truyền allopurinol cách điều trị chủ yếu Ngoài ra, bệnh nhi có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, nghẹt ruột hay thủng ruột Điều trị Phẫu trị cắt bỏ bướu đơn không đủ Nên kết hợp xạ trị khu trú vào bướu tổng liều 50-60 Gy Hóa trị có định trường hợp bướu bào grad cao Phác đồ thường dùng vincristin-CCNUprednisone thuốc ngày Theo Nhóm nghiên cứu ung thư trẻ em (Children’s Cancer Group), thời gian sống thêm năm nhóm có hóa trị sau mổ 43% nhóm không hóa trị 17% UNG THƯ HỆ TẠO HUYẾT TRẺ EM LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN Ở TRẺ EM Lyphômm (Hodgkin không Hodgkin) dạng ung thư trẻ em đứng thứ 3, sau bệnh bạch cầu cấp bướu não Lyphômm không Hodgkin (LKH) chiếm 7% ung thư trẻ  15t Ở Mỹ năm có khoảng 800 ca mới, tần suất khoảng 10/1 triệu trẻ em LKH gặp trẻ tuổi Đây bệnh ác tính trẻ tuổi có liên hệ với AIDS Trẻ mắc bệnh LKH cần phải xét nghiệm tầm soát HIV Hiện nay, 70% trẻ bị LKH sống năm hóa trị mức Giai đoạn tiến triển bệnh Điều trị LKH trẻ em giai đoạn khu trú (I, II) có tiên lượng tốt sau hóa trị CHOP phác đồ hóa trị Xạ trị không dùng tổn thương lồng ngực Xạ trị định tình có xâm nhiễm hệ TKTW, tổn thương tinh hoàn, khối bướu trung thất to gây hội chứng chèn ép tónh mạch chủ Hóa trị giai đoạn 670 Ung thư trẻ em trễ sử dụng phác đồ BFM ‟ NHL 90, LSA2L2, CODOX-M /IVAC Mục đích điều trị BCLC kiểm soát tăng sinh mức nguyên bào lyphôm tủy xương, phòng ngừa tái phát xâm nhập vào hệ TKTW Điều trị công phối hợp thuốc đặc trị sau vincristine, anthracycline (daunorubicine), L-asparaginase corticoid Đối với BCLC nguy cao, sau điều trị công có đáp ứng củng cố thêm hóa trị liều cao ngắn hạn với phác đồ tương tự phác đồ công Điều trị phòng ngừa hệ TKTW cách tiêm thuốc vào dịch não tủy (methotrexate, cytarabine corticoid) xạ trị não tủy Điều trị trì với vincristine 6mercapto-purine corticoid, thời gian kéo dài 2-3 năm Ghép tủy tự thân kỹ thuật điều trị tiên tiến, thường sử dụng cho trường hợp BCLC tái phát, hay BCLC nguy cao cần phải hóa trị mạnh tay LYPHÔMM HODGKIN Ở TRẺ EM Bệnh Hodgkin thể lyphôm có đặc trưng thấm nhập đa dạng lymphô bào đại thực bào đa nhân Reed-Sternberg Bệnh thường khởi phát từ trung tâm mầm tế bào B bị bệnh sản sinh kháng thể Thường gặp trẻ 10 tuổi, gặp trẻ tuổi Bé trai bị bệnh nhiều bé gái Căn nguyên bệnh có liên hệ với diện virút Epstein Barr Dạng mô học, điều trị theo dõi có khác với Hodgkin người lớn, 90% ca điều trị khỏi Phác đồ điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, loại mô học đáp ứng điều trị Kết hợp đa mô thức xạ trị 15 ‟ 25 Gy vào vị trí hạch tổn thương hóa trị phác đồ COPP/ABVD hay ABVE xem phác đồ chuẩn BẠCH CẦU LYPHÔM CẤP Ở TRẺ EM Bạch cầu cấp (BCC) bệnh ác tính hệ tạo huyết thường gặp trẻ em, chiếm khoảng ¾ trường hợp BCLC BCLC có đặc trưng tăng sinh dòng nguyên bào lymphô tủy xương máu ngoại biên Bệnh thường thấy trẻ 2-6 tuổi, nam nhiều nữ Tần suất khoảng 3-4/100.000 trẻ năm Căn nguyên sinh bệnh chưa rõ BẠCH CẦU TỦY CẤP Ở TRẺ EM Bạch cầu tủy cấp (BCTC) bệnh ác tính hệ tạo huyết dòng tủy thường gặp trẻ em, sau bệnh BCLC BCTC có đặc trưng tăng sinh dòng nguyên bào tủy tủy xương máu ngoại biên Gặp lứa tuổi, với đỉnh cao tuổi, tỉ lệ nam/nữ tương đương chiếm khoảng 25% tổng số bệnh bạch cầu cấp trẻ em Căn nguyên bệnh chưa rõ, số yếu tố liên quan hóa chất, phóng xạ, hội chứng di truyền (như hội chứng Down) hội chứng bất sản tủy (myelodysplasia syndromes) Điều trị Điều trị chủ yếu hóa trị toàn thân Ở nước tiên tiến, tỉ lệ chữa khỏi bệnh lên đến 80-90% Những năm gần nhờ thành tựu sinh học phân tử, di truyền tế bào miễn dịch học góp phần cải thiện tiên lượng bệnh rõ rệt 671 Bài Giảng Ung Bướu Học Tiên lượng bệnh BCTC xấu BCLC Điều trị chủ yếu hóa trị toàn thân, tỉ lệ sống năm 50% nước phát triển Bắt nguồn từ tế bào mào thần kinh lớp ngoại bì thần kinh, BNBTK tạo thành từ NBTK không biệt hóa nhô lên từ bên tủy thượng thận, hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống BNBTK khởi đầu âm thầm, nên hầu hết phát muộn với khối vùng bụng to, sốt kéo dài, tiêu chảy 75% trường hợp có di lúc chẩn đoán bệnh Điều trị bướu phẫu thuật (nếu có thể) Đây bướu nhạy với hóa xạ trị, kết điều trị BNBTK ngày có nhiều tiến rõ rệt giai đoạn tổn thương bướu khu trú, trẻ nhỏ tuổi Đối với trẻ lớn, giai đoạn IV, tương lượng xấu, 20% sống thêm năm sau điều trị Điều trị Điều trị công phác đồ cytarabine-daunorubicine (hoặc idarubicine)  etoposide 6-Thioguanin  corticoid Điều trị củng cố với đợt hóa trị ngắn hạn Ara-C liều cao 2-3 g/m2 thuốc công khác Yếu tố tăng trưởng tạo máu cần thiết giai đoạn công củng cố để giảm thiểu thời gian trẻ bị suy tủy Điều trị trì kéo dài năm Ghép tủy sau lần đáp ứng nhiều trung tâm khuyến cáo thực điều trị trì BƯỚU NGUYÊN BÀO THẦN KINH Bướu nguyên bào thần kinh (BNBTK) bướu ác trẻ em, đứng hàng thứ ung thư trẻ em, chiếm 15% tỉ lệ trẻ chết ung thư Bệnh thường gặp trẻ 10 tuổi (96%) 2/3 trường hợp bệnh trẻ tuổi Căn nguyên bệnh chưa rõ Tuy nhiên có mối liên hệ với rối loạn xếp gen di truyền Khoảng 75% BNBTK có bất thường nhiễm sắc thể (NST), phổ biến hay xếp lại nhánh ngắn NST1, NST 10, 14, 17, 19 Gen sinh ung nằm nhánh p36 NST1 gen N-myc tiền ung nằm nhánh ngắn NST có vai trò bệnh sinh phát triển tự nhiên BNBTK Sự khuếch đại diện gen N-myc mô bướu BNBTK có liên quan đến gen MDR, gen tạo tượng kháng nhiều thuốc BƯỚU NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC (RETINOBLASTOMA) BNBVM bệnh ác tính mắt trẻ em, chiếm khoảng ‟ 3% loại ung thư trẻ em Khoảng 95% gặp trẻ nhỏ tuổi (trước tuổi học), nam gặp nữ Có 40% bệnh có tính di truyền, 1/3 trường hợp xảy hai mắt Khoảng 30% trẻ có biểu BNBVM hai bên mắt có yếu tố di truyền gia đình Tổn thương mắt bên thường xuất sau khoảng vài tháng đến năm Tính di truyền BNBVM xem điển hình bệnh ung thư Đó đột biến hai lần gen RB, lần (đột biến tế bào mầm), lần (đột biến tế bào sinh dưỡng) dẫn đến hình thành khối bướu Một số trường hợp BNBVM có liên quan tật đầu nhỏ, bất thường xương Bệnh phổ biến nước 672 Ung thư trẻ em phát triển nguyên nhân gây mù lòa, tử vong Khuynh hướng điều trị cố gắng bảo tồn thị lực giai đoạn sớm cải thiện thời gian sống cho trẻ giai đoạn tiến xa Tỉ lệ sống năm BNBVM nội nhãn 90%, giai đoạn bướu xâm lấn 10% Xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thủy lớp nhân võng mạc mắt, BNBVM bao gồm tế bào thoái sản không biệt hóa, kết tụ chung quanh mạch máu, hoại tử, điểm vôi hóa thể hoa hồng Flexner-Wintersteiner Điều trị phẫu thuật bỏ nhãn cầu, bên cạnh đó, hóa trị xạ trị hỗ trợ tránh tái phát Điều trị bảo tồn số trường hợp tổn thương nội nhãn nhỏ Điều trị phẫu thuật, bướu bướu quái nên xét định bảo tồn Phác đồ với cisplatin cải thiện rõ rệt kết điều trị BTBM thời gian qua BEP xem phác đồ chuẩn SARCÔM PHẦN MỀM Ở TRẺ EM Sarcôm phần mềm bướu đặc ác tính chiếm 7% ung thư trẻ em, bao gồm sarcôm vân sarcôm không biệt hóa (4%), sarcôm không vân (3%) SARCÔM KHÔNG CƠ VÂN Sarcôm không vân (SKCV) nhóm phức tạp, gồm nhiều loại bướu ác xuất phát từ nhiều loại tế bào khác trung mô nguyên thủy (primitive mesenchymal tissue) trơn (sarcôm trơn), mô liên kết (sarcôm sợi, sarcôm mỡ), mô hoạt mạc (sarcôm hoạt mạc), mô sợi thần kinh (sarcôm sợi TK) SKCV hay gặp thân mình, tay chân; kết điều trị trẻ tuổi tốt thiếu niên, người lớn Căn nguyên bệnh chưa rõ Tuy nhiên, số liên hệ gen, môi trường với phát triển SKCV xác lập Gia đình bị hội chứng LiFraumeni (gen P53 đè nén bướu bị biến đổi) có nguy mắc sarcôm phần mềm, sarcôm xương, vú, não, bệnh bạch cầu Khoảng 4% người mắc bệnh bướu sợi thần kinh nhiều nơi sau bị bướu ác vỏ bao Schwann Bướu ác mô bào sợi dễ xảy vùng xạ trị trước Sarcôm trơn có mối liên hệ với EBV, hội chứng AIDS Bệnh cảnh lâm sàng khởi đầu khối chắc, to dần không đau Về sau, BƯỚU TẾ BÀO MẦM SINH DỤC Ở TRẺ EM Bướu tế bào mầm (BTBM) loại bướu đặc gặp trẻ em, xuất độ 2,4 trường hợp triệu trẻ chiếm ‟ 3% trường hợp ung thư trẻ 15 tuổi BTBM sinh dục chiếm tỉ lệ 1/3, lại 2/3 BTBM sinh dục, vùng cụt, trung thất hai vị trí thường gặp BTBM buồng trứng bé gái chiếm gần 1% bệnh ác tính trẻ em 25% BTBM trẻ em, hay gặp độ tuổi 10 14 BTBM tinh hoàn bé trai, chiếm độ 2% dạng ung thư trẻ em 20% BTBM trẻ em, thường gặp trẻ tuổi Dấu sinh học bướu (AFP HCG) có vai trò quan trọng chẩn đoán BTBM, theo dõi diễn tiến điều trị bệnh 673 Bài Giảng Ung Bướu Học có cảm giác căng đau bướu lớn chèn ép quan lân cận Tiên lượng bệnh tùy thuộc tuổi, vị trí bướu, kích thước, độ xâm lấn bướu, grad mô học, giai đoạn bệnh Xuất phát từ trung mô nguyên thủy, SKCV nhóm bướu phức tạp, có nhiều nguồn gốc mô tế bào bướu phát triển thành bướu Việc chẩn đoán khó khăn, cần có kết hợp sinh thiết bướu, mô học, hóa mô miễn dịch, phải nhờ đến kỹ thuật tế bào di truyền, FISH Phải có kế hoạch kết hợp đa mô thức để điều trị (1) phẫu trị cắt rộng bướu (cách bờ bướu 1cm), sinh thiết hạch “lính gác”, (2) xạ trị gia tăng kiểm soát chỗ, giai đoạn chỗ, phẫu xạ trị cho 80% trường hợp có kết tốt, (3) hóa trị hỗ trợ điều trị di xa Các thuốc có đáp ứng vincristine, actinomycin D, cyclophosphamide, anthracyclin (VACA) Gần đây, ifosfamide dùng thay cyclophosphamide cho số kết đáng khích lệ trường hợp SKCV hay SCV có di căn, tái phát, loại sarcôm hoạt mạc nhiều nơi, hội chứng BeckwithWiedermann Xuất phát từ mô vân, SCV gặp nhiều vị trí, với nhiều dạng khác (1) dạng phôi (embryonal) chiếm 60-70%, gặp vùng đầu cổ, niệu dục; thể chùm nho (10%) hay gặp âm đạo, bọng đái, đường mật, thể tế bào hình thoi, gặp vị trí cạnh tinh hoàn, (2) dạng hốc (alveolar) chiếm 20%, lứa tuổi thiếu niên, gặp thân, tay chân, cạnh hội âm /hậu môn, (3) đa dạng (pleomorphic) gặp trẻ em Tiên lượng bệnh tùy thuộc vào tuổi, vị trí độ xâm lấn bướu, mô bệnh học Theo nhóm hợp tác nghiên cứu SCV (IRS III), thời gian sống năm giảm dần nhóm I (>90%), nhóm II (80%), nhóm III (70%) Nói chung, khoảng 60% sống năm số khỏi bệnh SCV nhạy với hóa trị Kết hợp đa mô thức phương pháp điều trị chủ yếu Hiện vấn đề phục hồi tái tạo thẩm mỹ, chức quan sau điều trị SCV trẻ em ý SARCÔM XƯƠNG Ở TRẺ EM Bướu xương gặp trẻ em, 50% bướu ác Hai loại bướu ác xương hay gặp trẻ em sarcôm xương sarcôm Ewing Sarcôm xương thường xảy đến tuổi thiếu niên, xếp thứ 10 số ung thư trẻ em Trẻ nam mắc bệnh nhiều nữ Tần suất bệnh Hoa Kỳ 5,6 ca triệu trẻ em mỗinăm Căn nguyên bệnh chưa rõ Người ta nhận thấy có mối liên hệ sarcôm xương với (1) tia xạ bị sarcôm xương sau tiếp xúc với nguồn xạ (trung bình 12‟16 năm)ï, (2) bệnh di truyền sarcôm xương hay gặp người bệnh Paget (2%), SARCÔM CƠ VÂN Ở TRẺ EM Sarcôm vân (SCV) loại ung thư phần mềm thường gặp nhất, chiếm khoảng 4% ung thư trẻ em 15 tuổi Tuổi mắc bệnh tuổi Trẻ nam có xu hướng bị bệnh nhiều bé gái (tỉ lệ 1.4/1) Vị trí hay gặp đầu cổ, hệ niệu dục, tay chân; gặp thân, ngực, hệ tiêu hóa, vùng hội âm/hậu môn Căn nguyên bệnh chưa rõ Một số trường hợp có liên hệ di truyền với hội chứng Li-Fraumeni, bướu sợi thần kinh 674 Ung thư trẻ em gia đình có bệnh Li-Fraumen (sự bất hoạt gen RB trẻ bị bướu nguyên bào võng mạc di truyền) Xuất phát từ tế bào sinh xương gốc trung mô, phát triển bất thường mô đệm với tượng tạo xương (osteoid formation) Điều trị chủ yếu phẫu thuật Xạ trị hóa trị có vai trò điều trị triệu chứng điều trị tạm bợ Có - 5% bướu Wilms bị hai bên luôn có tính di truyền Phần lớn bướu Wilms hai bên diện lúc chẩn đoán ban đầu bướu Wilms phát triển trễ thận lại 1-3% trẻ điều trị thành công Tần suất bị bướu Wilms thứ hai cao trẻ bị bướu Wilms chẩn đoán tuổi 12 tháng mô thận bị cắt có chứa vết tích sinh thận Sarcôm tế bào sáng, bướu dạng vân bướu thượng bì thần kinh thận bướu thận trẻ em Việc điều trị khác biệt với bướu Wilms Bướu Wilms chia làm loại (1) loại mô học thuận lợi cấu thành phần mầm gốc (blastema), thượng bì mô đệm (stroma), (2) loại mô học không thuận lợi có đặc trưng thoái sản (tế bào đa dạng, không điển hình, lan tỏa) có tính kháng thuốc, loại thoái sản khu trú có tiên lượng loại thoái sản lan tỏa Điều trị phối hợp đa mô thức bao gồm phẫu, hóa, xạ trị BƯỚU THẬN Ở TRẺ EM Bướu nguyên bào thận (thường gọi bướu Wilms) dạng bướu đặc trẻ em có nhiều khả chữa khỏi Tại Mỹ, khoảng 500 trường hợp chẩn đoán hàng năm Hơn 90% bệnh nhi sống sau chẩn đoán điều trị Có khoảng 10% bướu Wilms gặp trẻ bị dị tật Hai loại dị tật thường kết hợp với bướu Wilms (1) hội chứng phát triển mức (hội chứng BeckwithWiedemann hội chứng phì đại nửa người) (2) hội chứng không phát triển (tật mống mắt, trisomy 18, hay tật mống mắt kết hợp với dị dạng niệu dục hội chứng chậm phát triển tâm thần Bướu Wilms (di truyền hay tự phát) xuất phát từ thay đổi hay nhiều gen (như gen bướu Wilms 1, WT1) nhánh ngắn nhiễm sắc thể 11 Nhiều bướu Wilms xuất phát từ tế bào tiền thân thận phôi, đám gọi vết tích sinh thận Chỉ có - 2% trẻ có bệnh sử gia đình bướu Wilms Nguy bị bướu Wilms cháu người bị bướu Wilms bên thấp (dưới 2%) BƯỚU GAN Ở TRẺ EM Bướu gan bệnh ác tính gặp trẻ em thiếu niên Tần suất 1,5 1.000.000 trẻ (bướu nguyên bào gan chiếm phân nữa), xuất trẻ nam cao nữ (1,4 lần) Có thể chia thành nhóm (1) bướu nguyên bào gan (BNB gan), gặp trẻ tuổi, tiên lượng tốt, tỉ lệ sống sau điều trị 70%, (2) carcinôm tế bào gan (carcinôm TB gan), gặp trẻ 11-12 tuổi, tương lai xấu nhiều, tỉ lệ sống 25% Khoảng 2% bướu gan trẻ em có liên quan với hội chứng Beckwith675 Bài Giảng Ung Bướu Học Wiedemann, hội chứng phì đại nửa thân Xuất phát từ tế bào gan, tùy hình dạng, độ biệt hóa tế bào, tượng tăng sinh mô sợi có hai nhóm mô bệnh học bướu nguyên bào gan carcinôm tế bào gan Gần 90% trẻ đến khám giai đoạn mổ cắt bướu Bướu nguyên bào gan lại nhạy với hóa trị Một số trung tâm dùng hóa trị tiền phẫu để làm giảm tổng khối bướu dọn đường cho phẫu trị sau Hóa trị với cisplatin có tỉ lệ đáp ứng cao, thời gian sống thêm năm 100% (giai ñoaïn 1), 91% (giai ñoaïn 2), 68% (giai ñoaïn 3), 57% (giai đoạn 4) Trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với hóa trị thông thường dùng phác đồ với cisplatin liều cao kết hợp với VP-16, xạ trị ngoài, truyền hoá chất trực tiếp vào động mạch gan, ghép gan xạ trị dùng để chiếu vào vị trí di VAI TRÒ CỦA XẠ TRỊ TRONG MỘT SỐ LOẠI UNG THƯ TRẺ EM Bướu nguyên (retinoblastoma) Bướu hệ thần kinh trung ương Đối với trường hợp bướu hai mắt, thường bên mắt có tổn thương lớn, thị lực giảm nhiều múc bỏ, bên mắt lại điều trị bảo tồn laser, quang - đông, áp lạnh áp đồng vị phóng xạ Các trường hợp bướu xâm lấn vào thần kinh thị xâm lấn khỏi nhãn cầu, sau múc bỏ nhãn cầu nạo vét hốc mắt, có định xạ trị bổ túc chùm electron chiếu thẳng vào hốc mắt, tổng liều 36-40 Gy Sarcôm Ewing Xạ trị bổ túc vào bướu sau phẫu thuật cho tỷ lệ sống năm từ 6070% Đối với giai đoạn tiến triển, bướu nguyên phát người ta chiếu xạ vào vị trí di Bướu nguyên bào thận (bướu Wilms) Xạ trị có định trường hợp sau (1) hạch rốn thận hạch cạnh động mạch chủ bị di căn, (2) bướu sót vi thể đại thể vùng hố thận Các trường hợp có định xạ trị bổ túc vào hố thận hạch bên Đối với trường hợp có gieo rắc phúc mạc sót nhiều bướu ổ bụng, vỡ bướu lúc phẫu thuật trước lúc phẫu thuật có định xạ trị toàn ổ bụng Từ thập niên 90 đến nay, liều xạ định ngày thấp dần, tổng liều 10,8 Gy Đây vị trí thường điều trị phẫu thuật xạ trị, gồm bướu thần kinh đệm bướu bào (astrocytoma), bướu tế bào nhánh (oligodendrocytoma), bướu ống nội tủy (ependymoma); bướu có nguồn gốc phôi bướu nguyên bào tủy (medulloblastoma), bướu sọ hầu (craniopharyngioma), bướu tế bào mầm (germ cell tumor) Xạ trị thường định cho trẻ từ 36 tháng tuổi trở lên, trẻ tuổi nên dùng hóa trị bào thần mạc Sarcôm mô mềm Bướu nguyên (neuroblastoma) Sau phẫu thuật bướu nguyên phát, bệnh nhi thường xạ trị bổ túc vào bướu để tăng kiểm soát chỗ Chỉ định điều trị bướu nguyên bào thần kinh dựa tuổi, giai đoạn bệnh biểu sinh học trường 676 bào võng kinh Ung thư trẻ em hợp Đối với trẻ nhũ nhi tuổi thường phẫu trị đơn hóa trị Đối với giai đoạn tiến triển chỗ có di xa, cần kết hợp đa mô thức với đa hóa chất, phẫu thuật xạ trị, cần đến ghép tủy xương bệnh lan tràn kháng trị Liều xạ trung bình 18-25 Gy vào bướu nguyên phát hạch vùng BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA XẠ TRỊ ĐỐI VỚI TRẺ EM Dù liều xạ cần thiết để trị khỏi số bệnh ung thư trẻ em không cao liều xạ người lớn biến chứng muộn mô lành thể trẻ phát triển nặng nề Các yếu tố ảnh hưởng lên độ nặng biến chứng muộn gồm (1) tuổi của bệnh nhi, tuổi nhỏ di chứng nặng, (2) tổng liều xạ trị, cần nhấn mạnh tổng liều dù thấp so với liều người lớn dễ dàng để lại di chứng bệnh nhi, (3) thể tích xạ trị, trường chiếu lớn xạ trị toàn hệ hạch lymphô, toàn gan toàn não để lại di chứng nhiều trường chiếu nhỏ, (4) mô thức điều trị kết hợp, hóa trị sử dụng đồng thời với xạ trị làm tăng độc tính biến chứng muộn mô đích, chẳng hạn, trường hợp vừa dùng methotrexate vừa xạ trị toàn não, vừa dùng anthracyclines vừa xạ trị vào trung thất Bệnh bạch cầu loại lymphôm Có thể chiếu xạ phòng ngừa vào hộp sọ cho thể bạch cầu cấp dòng lymphô Xạ trị vào trục não tủy có xâm lấn vào hệ thần kinh trung ương vào lúc chẩn đoán bệnh tái phát Xạ trị vào bìu, tinh hoàn bệnh xâm nhập vào tinh hoàn Xạ trị toàn thân nhằm đánh sập tủy ức chế miễn dịch chuẩn bị ghép tủy Trong bệnh Hodgkin, xạ trị có vai trò trị khỏi giai đoạn I thể thuận lợi (hạch bên cổ nhóm cao), tổng liều 35 Gy Đối với giai đoạn từ I-III thể thông thường, hóa trị chủ yếu, xạ trị liều thấp 15-25 Gy bổ túc vào vị trí hạch đáp ứng chậm hạch có kích thước to (bulky) lúc ban đầu Biến chứng muộn phát triển xương sụn Các tạo cốt bào diện sụn tiếp hợp có nhịp độ sinh sản nhanh nên dễ bị ảnh hưởng xạ trị Liều xạ trung bình khoảng 20 Gy đủ gây ngừng trệ tạm thời phát triển đoạn xương bị chiếu tia Liều xạ cao làm xương ngưng phát triển chiều dài lẫn chiều ngang Khi xạ trị vào hố thận bệnh bướu Wilms, giới hạn phía trường chiếu nên bao gồm toàn thân đốt sống ngang hố thận, trùm phân nửa dọc thân đốt sống sau trẻ bị vẹo cột sống nửa thân đốt sống không phát triển Một số loại bướu trẻ em Xạ trị dùng số bướu nhạy xạ số thể thuận lợi bệnh mô bào (histiocytosis), bướu tế bào mầm lọai sêminôm, dysgerminôm, số bướu thần kinh nội tiết bướu nguyên bào thần kinh khứu (esthesioneuroblastoma), số bướu mạch máu (hemangioma) thất bại với cách điều trị thông thường 677 Bài Giảng Ung Bướu Học Đối với xương dài, để tránh biến chứng ngắn bên chi sau này, nên lưu ý che chắn phần sụn tiếp hợp đầu xương Nếu nên bảo vệ sụn tiếp hợp hoạt động mạnh phía đầu gần xương cánh tay xương chày, phía đầu xa xương đùi (nguyên tắc gần gối xa khuỷu) Xạ trị vùng hàm mặt, hốc mắt thường gây biến dạng mặt sau ảnh hưởng lên mọc Với liều 60 Gy, nguy tăng lên 15%, với liều 65 Gy, nguy 20% Trên lâm sàng bệnh nhi có biểu hay ngủ gà, có đợt hôn mê, yếu liệt chi thất điều Tình trạng xảy xạ trị vào toàn não 24 Gy bệnh bạch cầu lymphô cấp, có kèm bơm methotrexate vào kênh tủy Di chứng chức thần kinh cao cấp đặc biệt đáng quan tâm Người ta ghi nhận trẻ xạ trị phòng ngừa vào toàn não bệnh bạch cầu cấp dòng lymphô xạ trị toàn trục não - tủy bệnh bướu nguyên bào tủy, di chứng nặng bé xạ trị vào lúc 3-6 tuổi Di chứng phát muộn, có - năm sau xạ trị lúc rõ Chỉ số thông minh (IQ) trẻ thấp, khả tập đọc tập viết thường rối loạn nhân cách Ngày nay, xạ trị có khuynh hướng giảm bớt liều đến mức có thể, cụ thể xạ trị phòng ngừa vào não 18 Gy, 25 Gy vào trục não-tủy số bướu nguyên bào tủy thể thuận lợi Biến chứng muộn hệ nội tiết Trục hạ đồi - tuyến yên trẻ em bị chiếu xạ với liều 24 Gy thường để lại di chứng nội tiết, đặc biệt suy giảm hormon tăng trưởng TSH, GH làm trẻ phát triển chiều cao Xạ trị vào hạch cổtrên đòn bệnh Hodgkin, xạ trị toàn thân chuẩn bị ghép tủy, gây suy giảm chức tuyến giáp Mầm vú bé gái bị chiếu xạ 10 Gy bị giảm sản Biến chứng muộn hệ thần kinh trung ương Theo sinh lý bình thường số lượng nơrôn não ấn định vào lúc thai khoảng tháng Sau hệ thần kinh trung ương hoàn thiện dần năm đầu trẻ, đến tuổi não tiếp tục phát triển tăng trưởng tế bào, sợi trục, tua nhánh thông nối tế bào thần kinh với Quá trình myelin hóa diễn mạnh lúc trẻ tuổi, tiếp diễn tuổi dậy Khi não bị chiếu xạ, tổn thương chủ yếu hư tổn chất myelin xơ teo vi mạch tổn thương tế bào nội mô mạch máu Nếu tổng liều xạ trị vào vùng não 55 Gy nguy hoại tử não 5% năm Sự xuất ung thư thứ hai Với trình độ điều trị có đến 70% bệnh nhi ung thư sống đến năm Người ta nhận thấy có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhi (khoảng 8%) xuất ung thư thứ hai 20 năm sau điều trị, nhiều gấp 15 lần so với dân số bình thường Các ung thư thứ hai nguyên nhân xạ trị phối hợp hóa - xạ thường gặp sarcôm xương, bướu não (màng não), bệnh bạch cầu số sarcôm mô mềm khác Ung thư thứ hai dễ xảy địa gen số bệnh nhi vốn bất thường, không ổn định, nên tác dụng 678 Ung thư trẻ em xạ, mô lành quanh bướu dễ trở nên ung thư hóa Hiện tượng xảy xạ trị bướu nguyên bào võng mạc Một số bé gái trước xạ trị với liều kinh điển vào trung thất để điều trị bệnh Hodgkin, sau xuất ung thư vú tuổi trẻ Do biến chứng muộn nêu trên, việc theo dõi lâu dài trẻ em điều trị bệnh ung thư cần thiết mô xạ trị Các thiết bị cần tiêu chí sau (1) Đứa bé có cảm giác thoải mái, an toàn không sợ ngã, (2) bộc lộ phần thể cần xạ trị, (3) dùng tiện lợi ngày, lắp đặt nhanh chóng, dễ dàng, (4) cố định tốt phần thể cần xạ trị, (5) chi phí chế tạo thiết bị không tốn kém, (6) thiết bị không ảnh hưởng đến phân bố liều xạ mô đích Các thiết bị đáp ứng tiêu chí kể đếùn lưới plastic-nhiệt, nệm áp suất âm ôm giữ thân hình đứa bé tư cố định Giảm thiểu biến chứng muộn Các tổ chức nghiên cứu ung bướu nhi giới SFOP, SIOP, AEIOP, GPO, UKCCSG, SEOP châu Âu, NWTS, IRS, CCSG, IESS, POG Bắc Mỹ cân nhắc hiệu biến chứng muộn phác đồ nhằm xây dựng phác đồ có hiệu mà di chứng Hiện nay, nhà lâm sàng thử nghiệm phác đồ với đa hóa chất dẫn đầu, sau xạ trị với thể tích xạ tổng liều xạ phù hợp với tình trạng bệnh lý đáp ứng vào lúc chấm dứt hóa trị Ngoài ra, phân liều vào lần xạ trị nên thấp phân liều thông thường (1 - 1,25 Gy) cần chiếu xạ vào hệ thần kinh trung ương, dung nạp xạ tốt hơn, để lại di chứng Vấn đề vô cảm bệnh nhi lúc xạ trị Đối với trẻ nhỏ, trẻ không hợp tác, thường cần đến gây mê tiến hành mô xạ trị Các thuốc gây mê cần có tiêu chí sau: làm bệnh nhân nằm bất động, tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, không gây đau lúc đưa thuốc vào thể, hồi phục nhanh, ảnh hưởng tối thiểu lên việc ăn uống chơi đùa trẻ, thuốc không tác hại phải sử dụng lặp lặp lại ngày, không gây tăng dung nạp, bảo đảm thông thoáng đường thở Các thuốc gây mê thường dùng xạ trị trẻ em gồm loại halothane, sevoflurane, ketamine, propofol Như phòng máy xạ trị cần trang bị máy gây mê, máy giúp thở, máy theo dõi, đầy đủ gần phòng mổ Sự theo dõi truyền từ caméra qua dây cáp luồn phòng điều khiển bên Một êkíp chuyên viên gây mê đến làm việc với kỹ thuật viên xạ trị Chính vấn đề vô cảm theo dõi bệnh nhi lúc xạ trị phức tạp nên nước kỹ nghệ phát triển đơn vị xạ trị MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT XẠ TRỊ Các phương tiện cố định bệnh nhi lúc xạ trị Bệnh nhân nhỏ tuổi khó nằm yên lúc xạ trị, cố gắng điều trị, tiến máy móc xạ trị trở thành vô nghóa Để bảo đảm xác lần xạ trị, có nhiều thiết bị giúp bệnh nhi nằm yên cố định tư định sẵn lúc 679 Bài Giảng Ung Bướu Học nhỏ thực xạ trị cho trẻ em nhỏ tuổi Tại Bệnh viện Ung bướu, chưa đủ điều kiện triển khai gây mê bệnh nhi nhỏ tuổi, không hợp tác, mà dùng loại an thần, gây ngủ phénergan, diazépam, sirop bromur chờ bé ngủ say đưa vào phòng xạ trị Chúng theo dõi sát tình trạng tri giác, hô hấp bé qua caméra Để cố định bệnh nhi dùng nệm áp suất âm băng keo cố định bệnh nhi vào bàn xạ trị ngày 680 Tài liệu tham khảo TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Chấn Hùng Ung thư học lâm sàng, tập 1&2, 1986 Nguyễn Chấn Hùng Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, tập 1&2 Tài liệu dịch 1995 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Nguyễn Chấn Hùng Ung bướu học nội khoa, 2004 Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà Tìm hiểu bệnh ung thư vú, 2007 Nguyễn Sào Trung Bệnh học tạng hệ thống, 2003 Nguyễn Đình Hối Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, 2007 Trần Văn Sáng Bài giảng bệnh học hiệu khoa, 1998 Lê Quang Nghóa Ung thư thực quản, 2001 Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa Bệnh học nội khoa, 2009 Tập san Y học chuyên đề Ung thư 1997-2009 Tập huấn hóa trị ung thư, 2002 Chuyên đề ung thư vú, ung thư đại trực tràng, ung thư cổ tử cung, ung thư quản Sinh hoạt KHKT BV Ung Bướu 2006-2007 Trần Văn Thiệp Bài giảng Ung thư tuyến giáp, Ung thư quản Cung Thị Tuyết Anh Bài giảng Đại cương phương pháp điều trị ung thư, Đại cương xạ trị ung thư, Liệu pháp đa mô thức điều trị ung thư, Dịch tễ học nguyên nhân ung thư, Bướu hệ thần kinh trung ương, Vai trò xạ trị ung thư trẻ em Nguyễn Tuấn Vinh Bài giảng Ung thư hệ niệu Phạm Hùng Vân PCR real-time PCR: Các vấn đề áp dụng thường gặp, 2009 Lê Hồng Cúc Nhũ aûnh, 2007 Janice Ann Gabriel The biology of cancer, 2nd ed, 2007 Vincent T DeVita Principles and practice of oncology, 2008 Dennis A Casciato Manual of Clinical Oncology, 2009 Charles M Haskell, Jonathan S Berek Cancer treatment 2001 William J Hoskins, Carlos A, Perez Principles and practice of gynecologic oncology, 2005 Richard R.Barakat, Maurie Markman, Marcus E.Randall Principles and practice of gynecologic oncology, 2009 Byron J.Bailey, Jonas T.Johnson Head and Neck Surgery, 2006 Charles W.Cumming, Paul W.Flint Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2010 Michael J.Zinner, Stanley W.Ashley Maingot’s abdominal operations, 2007 Courtney M Townsend, R Daniel Beauchamp, B Mark Evers, and Kenneth L Mattox Sabiston Textbook of Surgery, 2007 Eugene N Myers, Robert L Ferris Salivary Gland Disorders, 2007 Robert Zollinger Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 2003 681 Bài Giảng Ung Bướu Học 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 David S Cooper Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2010 Curati L Walter Imaging in Oncology, 1998 Husband E Janet, Reznek H Rodney Imaging in Oncology, 2004 Padhani R Anwar, Choyke L Peter New techniques in Oncologic imaging, 2006 Dresel Stefan PET in Oncology, 2008 Hagop M Kantarjian MD Anderson Manual of Medical Oncology, 2006 Robert Souhami Cancer and its management, 2010 Franco Cavalli Textbook of Medical Oncology, 2010 Connolly JL, Schnitt S Principles of Cancer Pathology, 2003 Martin D Abeloff Abeloff’s Clinical Oncology 4th, 2008 Johnston PG, Spence RAJ Oncologic emergency Oxford University Press, 2002 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, v.1.2011 682 Phuï luïc PHỤ LỤC BẢNG CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG CƠ THỂ (Theo WHO, ECOG Karnofsky) Theo Karnofsky Hoạt động bình thường, không triệu chứng, không dấu hiệu bệnh Có dấu hiệu triệu chứng bệnh, hoạt động bình thường Có dấu hiệu triệu chứng bệnh cản trở gắng sức, giảm sút hoạt động bình thường Không thể hoạt động bình thường hay chủ động, tự chăm sóc cho Cần trợ giúp không thường xuyên tự thực phần lớn nhu cầu cá nhân Cần trợ giúp chăm sóc y tế thường xuyên Không hoạt động được, cần trợ giúp chăm sóc đặc biệt Chỉ số 100 Theo WHO, ECOG Hoạt động bình thường, không triệu chứng Mức 90 Có triệu chứng, giảm sút hoạt động thể, tự đảm đương trì sinh hoạt hàng ngày Không thể làm việc, tự đảm bảo phần lớn sinh hoạt hàng ngày, cần trợ giúp không thường xuyên, thời gian nằm nghỉ ban ngày 50% Mất sức nặng, cần nằm viện săn sóc đặc biệt Rất yếu, đòi hỏi nằm viện săn sóc tăng cường đặc biệt Hấp hối Tử vong 30 Không tự chăm sóc được, cần trợ giúp thường xuyên phải nằm viện, bệnh tiến triển nhanh, thời gian nằm nghỉ ban ngày 50% Nằm chỗ, cần săn sóc tăng cường đặc biệt Tử vong 80 70 60 50 40 20 10 683 Bài Giảng Ung Bướu Học ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG DÙNG CHO HỆ BƯỚU ĐẶC (WHO) Loại đáp ứng Tổn thương đo Biến hoàn toàn tổn thương thời gian ngắn tuần Tổn thương không đo Biến hoàn toàn tổn thương thời gian ngắn tuần Đáp ứng phần Giảm 50% kích thước tổn thương thời gian ngắn tuần, không tổn thương di mới, không tổn thương tiến triển vị trí Không thay đổi Giảm 50% kích thước tổn thương, tăng mức 25% kích thước nhiều vị trí tổn thương thời gian ngắn tuần Bệnh tiến triển Tăng 25% kích thước hay nhiều vị trí tổn thương, xuất tổn thương Giảm 50% kích thước tổn thương thời gian ngắn tuần, không tổn thương di mới, gia tăng triệu chứng liên quan bướu vị trí Giảm 50% triệu chứng liên quan bướu, tăng mức 25% triệu chứng liên quan bướu, không thay đổi triệu chứng liên quan bướu thời gian ngắn tuần Tăng 50% triệu chứng liên quan bướu, xuất tổn thương Đáp ứng hoàn toàn (Preib 2000, Cancer Therapy Pocket Guide) 684 Di xương Biến hoàn toàn tổn thương (trên X quang xạ hình xương) thời gian ngắn tuần) Giảm kích thước tổn thương hủy xương, vôi hóa lại tổn thương hủy xương, giảm mật độ tổn thương tạo xương X quang thời gian ngắn tuần Không thay đổi dấu hiệu thời gian ngắn tuần thời điểm đánh giá sớm vào tuần sau khởi thay đổi điều trị Gia tăng kích thước tổn thương hay xuất tổn thương X quang ... vú, lại y? ??u tố nguy ung thư cổ tử cung Đời sống tình 40 Dịch tễ học ung thư dục sớm y? ??u tố nguy ung thư cổ tử cung Ung thư gan nguyên phát thường gặp Châu Phi Đông Nam Á, nước phát triển Ung thư... 4,7 4,5 3,4 42 Nữ giới Vú Dạ d? ?y Phổi Đại tràng Cổ tử cung Tuyến giáp Buồng trứng Gan Lymphôm Bệnh bạch cầu Nguyên nhân ung thư NGUYÊN NHÂN UNG THƯ Nguyên nhân g? ?y ung thư thường phân thành hai... trạng viêm mạn tính dẫn đến số loại ung thư ung thư da, ung thư hốc miệng, ung thư âm hộ, ung thư thực quản, ung thư gan, ung thư đại trực tràng, ung thư t? ?y ung thư gan Một số nghiên cứu cho rằng,