KHĐC/QT 04/M09 (01, 02/11/2017) Trang 1/1 Hội sở chính 41 45 Lê Duẩn, Q 1, Tp Hồ Chí Minh Tel (84 28) 38 220 960 Fax (84 28) 38 220 963 Website www ocb com vn GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TRỌN VẸN TÂM AN (Áp[.]
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TRỌN VẸN TÂM AN (Áp dụng riêng cho khách hàng Ngân hàng Phương Đông - OCB Com-B) I THÔNG TIN NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM VÀ ĐỒNG THỜI LÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM *Họ tên Người được bảo hiểm: ……………………………………………………………… *Giới tính: Nam Nữ *Địa HKTT: ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… *CMND số: ………………………………… *Ngày sinh: ……/……/………… *Điện thoại: ……………………………… II NỘI DUNG YÊU CẦU BẢO HIỂM Loại hình bảo hiểm tham gia: Bảo hiểm Cá nhân Gói bảo hiểm: Căn vào Quy tắc Bảo hiểm bình an cá nhân ban hành theo Quyết định số 106/2015/QĐ-VASS/TGĐ ngày 19/05/2015 Căn xác định thương tật vĩnh viễn, tạm thời dựa hồ sơ bệnh án, kết luận Bác sĩ bệnh viện điều trị Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật ban hành theo Quyết định số 05/TC-BH ngày 02/01/1993 Bộ trưởng Bộ Tài Cơng ty Cổ phần Bảo hiểm Viễn Đơng chi trả tiền bảo hiểm cho kiện bảo hiểm sau đây: Quyền lợi bảo hiểm Cơ bản Tai nạn người (24/7): Tử vong, thương tật vĩnh viễn, thương tật tạm thời tai nạn 20.000.000 VNĐ/người Trợ cấp nằm viện phẫu thuật tai nạn 10.000.000 VNĐ/người Thời hạn bảo hiểm: năm bắt đầu có hiệu lực kể từ ngày OCB giải ngân khoản vay Người yêu cầu bảo hiểm CAM KẾT Tôi xin cam kết kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm đầy đủ trung thực Hợp đồng bảo hiểm xác lập sở lời khai Người u cầu bảo hiểm bị vơ hiệu khơng nhận quyền lợi từ Hợp đồng bảo hiểm Người yêu cầu bảo hiểm Bảo hiểm Viễn Đông, thông tin kê khai không đầy đủ/không trung thực mà lẽ Tôi phải thông báo cho Bảo hiểm Viễn Đông Giấy yêu cầu bảo hiểm kê khai phần không tách rời Hợp đồng bảo hiểm Hiện tại, Tơi tình trạng sức khỏe bình thường, không bệnh thần kinh, tâm thần, không thời gian điều trị thương tật/bệnh không bị thương tật từ 50% trở lên Tôi tư vấn hiểu, thoả thuận rằng, Bảo hiểm Viễn Đông chịu trách nhiệm phù hợp với điều khoản, điều kiện, điểm loại trừ Quy tắc bảo hiểm ban hành Ngay kiện bảo hiểm xảy ra, đồng ý ủy quyền cho Ngân hàng TMCP Phương Đông lập yêu cầu bảo hiểm ủy quyền cho Doanh nghiệp bảo hiểm Bảo Hiểm Viễn Đơng trích số tiền mà tơi bảo hiểm để tốn tồn nợ gốc, lãi vay, dư nợ thẻ tín dụng chi phí khác (nếu có) cho Ngân hàng TMCP Phương Đơng Số tiền cịn lại (nếu có) sau toán cho OCB, Bảo Hiểm Viễn Đông chuyển cho Người thụ hưởng theo quy định Thời hạn ủy quyền theo điểm Phần cam kết 03 năm kể từ thời điểm kiện bảo hiểm xảy Tôi đồng ý Ủy quyền cho Ngân hàng TMCP Phương Đông – Khối Khách hàng Đại chúng tốn phí bảo hiểm tơi cho gói bảo hiểm sau khoản vay giải ngân trước chuyển tiền giải ngân đến Bên thụ hưởng …………, Ngày …… tháng …… năm ……… Người yêu cầu bảo hiểm (Ký ghi rõ họ tên) KHĐC/QT - 04/M09 (01, 02/11/2017) Trang 1/1 Hội sở chính: 41 - 45 Lê Duẩn, Q 1, Tp.Hồ Chí Minh - Tel: (84-28) 38 220 960 - Fax: (84-28) 38 220 963 - Website: www.ocb.com.vn