ĐẶT VẤN ĐỀ 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng Nguyên nhân do vi[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi tượng viêm nhiễm nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ viêm tiểu phế quản tận Nguyên nhân vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, trực khuẩn lao [1] Viêm phổi chia làm nhiều nhóm phân loại chúng dựa theo nguyên nhân gây bệnh,theo cỏ chế bệnh sinh,theo diễn biến bệnh phân loại cách tổng quan tác nhân gây bệnh như:Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), viêm phổi mắc phải bệnh viện(VPBV), viêm phổi hít Viêm phổi bệnh lý có tỉ lệ mắc phải tử vong cao giới mặc dù, có tiến chẩn đốn điều trị.Tại Mỹ hàng năm có từ triệu tới triệu trường hợp viêm phổi,trong khoảng 20%các bệnh nhân phải nhập viện.Tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%,với bệnh nhân nằn điều trị nội trú từ 15-30% [2,3,4].Tại nhật bản,hàng năm có từ 5770/100.000 người tử vong viêm phổi,là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [5] VPMPCĐ vấn đề sức khỏe toàn cầu Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [6] Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư số tất nguyên nhân gây tử vong [7] Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điều trị viêm phổi trở nên phức tạp tăng lên yếu tố nguy cơ, xuất tác nhân gây bệnh cộng đồng kháng thuốc vi khuẩn Hiện tại, nhiều nghiên cứu dấu ấn sinh học nhiễn trùng nói chung, viêm phổi nói riêng nhằm hỗ trợ, bên cạnh lâm sàng, hình ảnh học vi sinh, để chẩn đoán sớm tác nhân vi khuẩn; độ nặng nguy tử vong viêm phổi Procalcitonin (PCT) gần xem dấu ấn sinh học nhiễm trùng lý tưởng Để tìm hiểu thêm vấn đề Procalcitonin viêm phổi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai” Đề tài thực nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi điều trị trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/2014 đến 07/2014 Nhận xét biến đổi vai trò số Procalcitonin chẩn đoán,điều trị bệnh nhân viêm phổi nằm điều trị trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/2014 đến 07/2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Viêm phổi nhắc đến từ lâu Từ trước công nguyên, Hypocrat dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán Đến đầu kỷ XIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781−1826) phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi Năm 1882−1883, Friedlande người xác định viêm phổi vi khuẩn Sau Fraenkel Weichselbaum nghiên cứu toàn diện vi sinh vật gây viêm phổi Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (Computed Tomography Scanner) để chẩn đốn bệnh Năm 1938−1939 đánh dấu đời kháng sinh sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi [8] Từ đến có nhiều kiện làm thay đổi hình thái tiên lượng bệnh Sự xuất viêm phổi virus có tính chất riêng biệt bên cạnh viêm phổi vi khuẩn, ngồi vi khuẩn gram dương vi khuẩn gram âm ngày đóng vai trị quan trọng, đời nhiều loại kháng sinh kháng kháng sinh tăng lên, vấn đề viêm phổi với tác nhân gây bệnh lên đáng phải quan tâm Tất điều làm cho tỷ lệ viêm phổi tiếp tục gia tăng 1.2 Dịch tễ học Viêm phổi vấn đề sức khỏe tồn cầu Tại Mỹ hàng năm có khoảng đến triệu trường hợp viêm phổi 10.000.000 người khám bệnh có 500.000 người phải vào viện 45.000 người chết, tỷ lệ tử vong VPMPCĐ phải nhập viện điều trị 14%, đứng hàng thứ sáu nguyên nhân gây tử vong, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước tính khoảng 9.7 tỷ Dollar [1] Tuy nhiên, năm gần đây, dịch tễ học gia tăng nhiều yếu tố thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) xuất tác nhân gây bệnh thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [6].Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư số nguyên nhân gây tử vong.[9] 1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi 1.3.1 Nguyên nhân gây VPCĐ VPMPCĐ bao gồm trường hợp nhiến khuẩn phổi xảy bệnh viện vòng 48 sau nhập viện.Biểu chung hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ phế nang mô kẽ phim X quang phổi Vi khuẩn nguyên nhân phổ biến VPMPCĐ chia thành hai nhóm "điển hình" "khơng điển hình": Vi khuẩn "Điển hình" bao gồm: S pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn gram âm hiếu khí (K pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P aeruginosa, Acinetobacter spp) Vi khuẩn "Không điển hình" bao gồm Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila trước Chlamydia pneumonia C psittaci Ở nước ta tỷ lệ vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi qua nghiên cứu: Theo Bùi Xuân Tám (1999) có nguyên nhân gây VPMPCĐ 80-90% trường hợp là: S pneumoniae, H.influenzae, Legionella, M pneumoniae virus cúm [10] Theo Hoàng Long Phát cs (1991) tổng số 64 bệnh nhân viêm phổi cấp có kết vi khuẩn dương tính, gặp nhiều liên cầu tan máu 43,7%, sau tụ cầu vàng 23,4%, Neisseria 12,5%, Proteus 4,6%, H influenzae 1,6%, K pneumoniae 1,6%, P aeruginosa 1,6% [11] Theo tác giả nước Streptococcus pneumoniae mầm bệnh phổ biến xác định VPMPCĐ Theo Mandell LA cs (2003) có bảng thống kê vi sinh vật gây VPMPCĐ theo tỷ lệ sau [12]: Streptococcus pneumoniae 2060%,Streptococcus pneumonia 3-10%,Staphylococcus aureus 3-5%,Trực khuẩn Gram âm 3-10%,Legionella 2-8%,Mycoplasma pneumonia 1-6%, Chlamydia pneumonia 4-6%,Virus 2-15% Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S.pneumoniae; H.influence virus cúm thường gây viêm phổi vào tháng mùa đông Trong C.pneumoniae nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm Những vụ dịch Legionella thường xảy vào mùa hè, trường hợp lẻ tẻ bệnh xảy với tỷ lệ tương tự tất mùa cịn lại năm Viêm phổi hít phải: xuất sau hít phải vi khuẩn cư trú vùng miệng họng, hay gặp bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, thường hay bị sặc thức ăn bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy,có dùng an thần Virus ước tính nguyên nhân VPMPCĐ 11.9% trường hợp người lớn Hầu hết virus đường hơ hấp gây VPMPCĐ virus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial virus) virus cúm thường gặp nhất, ngồi cịn gặp nguyên nhân khác virus sởi, cúm, virus Herpes… Ở Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát dịch viêm phổi virus Muerto Canyon có bệnh cảnh giống viêm phổi virus cúm theo sau tình trạng suy hơ hấp khơng giải thích ngun nhân Một ngun nhân gây hội chứng hơ hấp cấp tính nặng (SARS Severe Acute Respiratory Syndrome) Coronavirus bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với 774 ca tử vong tỷ lệ tử vong 9.6% Những năm gần đây, WHO xác nhận chủng virus cúm gia cầm H5N1 gây bệnh người xuất Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Trung Quốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Campuchia, lào, Myanmar, Pakistan, Irap, Nigeria, Ai Cập, Djibouti, Azerbaijan Năm 2010, theo báo cáo WHO có 500 trường hợp mắc bệnh tỷ lệ tử vong khoảng 60% Theo thông báo số 89 WHO, năm 2009 Virus cúm A (H1N1) nguyên nhân phổ biến Tính đến ngày 21/02/2010 tồn giới có 213 quốc gia vùng lãnh thổ ghi nhận có bệnh nhân mắc virus cúm A (H1N1), có 16.226 trường hợp tử vong Viêm phổi nấm thường gặp người suy giảm miễn dịch HIV/AIDS, người điều trị ung thư bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, lymphoma) hóa chất, người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép nội tạng tủy xương dùng corticoid kéo dài Loại nấm gây viêm phổi có tên gọi Pneumocystis jirovecii (trước Pneumocystis carinii) Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo vùng địa lý, thay đổi theo mùa, phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng bệnh việc chẩn đốn vi sinh vật gây viêm phổi cịn phụ thuộc vào độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm 1.3.2 Viêm phổi mắc phải bệnh viện(VPMPBV) VPMPBV theoATS(2005): viêm phổi xuất sau bệnh nhân (BN)nhập viện 48 mà khơng có dấu hiệu ủ bệnh thời điểm nhập viện[13] Một số định nghĩa mở rộng: Viêm phổi BN vừa xuất viện vịng 5-7 ngày, chí số trường hợp khác vòng 30 ngày sau xuất viện xem viêm phổi bệnh viện.[14,15] Các tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện,ngay bệnh viện tác nhân gây bệnh thay đổi tùy khoa phòng,thay đổi tùy giai đoạn nghiên cứu.Do cần có khảo sát thường xuyên dặc điểm vi sinh khoa phòng xu hướng đề kháng kháng sinh mà có biện pháp điều trị hợp lý VPMPBV Tại Mỹ, Những vi khuẩn gây VPMPBV thường gặp nhiều tác nhân, phần lớn vi khuẩn Tác nhân hay gặp trực trùng gram âm hiếu khí :Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiella pneumoniea Acimetobacter spp Echerichia coli…[13,16] Hầu hết vi khuẩn thường kháng nhiều kháng sinh nên viêc điều trị gặp nhiều khó khăn tỉ lệ tử vong cao Bên cạnh trực khuẩn gram âm,các vi khuẩn khác gây VPMPBV nhắc đến nhiều : S.aureus;H.imfluenzae Trong nghiên cứu tiến hành 104 BN ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng, El-Solh phát 29% S aureus, trực khuẩn gram âm đường ruột 15%, S pneumonia 9% Pseudomonas species 4% tác nhân thường gặp VPMP viện điều dưỡng Tại Việt Nam theo tổng kết Y Tế tình hình nhiễm trùng bệnh viện đáng lo ngại vi khuẩn ngày kháng nhiều thuốc đặc biệt bệnh viện lớn Tại bện viện Chợ Rẫy, nhiều nghiên cứu VPMPBV tiến hành vi khuẩn thường gặp Bệnh viện P aeruginosa 26 – 40%, Acinetobacter baumannii 37 – 46%, K pneumonia 11 – 26%, E Coli 5.9 – 26.5%, S aureus 5.9 – 17.6% [17,18,19] 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi 1.4.1 Cách bảo vệ máy hô hấp 1.4.1.1 Bảo vệ học Lông chuyển :gặp khắp đường thở,trừ vùng trước mũi,sau họng, mặt dây âm Chúng nằm bề mặt biểu mơ phủ, tế bào có 200 lơng chuyển, chuyển động nhanh phía trước, chuyển động lông chuyển đường hô hấp từ thấp lên cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần khí quản, chuyển động sau lên Sự phối hợp nhịp nhàng, đặn lông chuyển giúp thường xuyên làm đường hô hấp Chất nhầy: tiết từ tế bào chén tuyến chế nhầy, cấu trúc mucin protein Ngồi cịn chứa kalicrein, transferrin, globulin miễn dịch…chúng có vai trị ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus…và tạo mơi trường thuận lợi cho transferrin, globulin…hoạt động Ngồi chúng ngăn cản tiếp xúc chất kích thích vào niêm mạc đường hơ hấp 1.4.1.2 Bảo vệ dịch thể Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG lượng nhỏ IgM có vai trị ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường hô hấp Lysozym: tiết 10-20 mg/ngày đường thở, chống lại xâm nhập vi khuẩn nấm Đặc biệt, lysozym đờm người có khả ly giải S.pneumoniae gây độc cho số loại nấm bao gồm Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis.Nhưng có số chủng vi khuẩn không nhạy cảm với ảnh hưởng lysozym Lactoferrin: có bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò vi khuẩn bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương hydroxyl gây Peroxidase: có vai trị oxy hóa số chất Surfactan: có loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang, vừa có vai trị bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng lysozym, tăng cường khả bạch cầu việc bắt diệt vi khuẩn Các yếu tố khác bổ thể, transferrin…góp phần vào việc bất hoạt, làm tan tác nhân gây bệnh [20] 1.4.1.3 Bảo vệ tế bào Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4, TCD8,tế bào diệt tự nhiên… Kháng nguyên vi khuẩn, virus xâm nhập vào đường thở, bị đại thực bào bắt giữ, sau trình diện kháng ngun cho T-CD4, đồng thời tiết IL1 kích thích sản xuất T-CD4 IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào Dưới tác động IL2 tế bào lympho B tăng sản chuyển dạng thành plasmocyte tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên Một số tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau có xâm nhập kháng nguyên tương tự có đáp ứng miễn dịch nhanh mạnh T-CD4 T-CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể lympho B, T độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên 10 Hệ thống bảo vệ máy hơ hấp giúp trì đường hô hấp vô khuẩn, khả thải vi khuẩn bị rối loạn nhiễm khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp [21] 1.4.2 Các đường vào phổi vi sinh vật gây bệnh 1.4.2.1 Đường hô hấp Các vi khuẩn cư trú vùng hầu họng gặp điều kiện thuận lợi chúng hít vào đường thở Ở người lớn khỏe mạnh 1ml dịch hầu họng có chứa khoảng 10 vi khuẩn kỵ khí 10 vi khuẩn khí, vi khuẩn gram dương chiếm đa số [22], đứng hàng đầu phế cầu khuẩn chiếm 40% loại, sau tụ cầu vàng, liên cầu, K pneumoniae [23,24,25] Khi ho, hắt hơi, hạt nước bọt bắn vào khơng khí, chúng nhanh chóng nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2 µm Khi người lành hít phải chúng, vi khuẩn xâm nhập vào phế quản tận, phế nang [26,27] Các vi khuẩn, virus xâm nhập vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi vượt qua hàng rào bảo vệ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi 1.4.2.2 Đường máu Thường xuất sau nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng xảy người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn… 1.4.2.3 Đường bạch huyết Một số vi khuẩn Pseudomonas, K pneumoniae, S aereus tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử áp xe phổi Ngoài vi khuẩn vào phổi theo đường nhiễm khuẩn trực tiếp qua đặt nội khí quản qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo đường kế cận ... điểm lâm sàng, cận lâm sàng số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai? ?? Đề tài thực nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh. .. bệnh nhân viêm phổi điều trị trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/2014 đến 07/2014 Nhận xét biến đổi vai trò số Procalcitonin chẩn đoán ,điều trị bệnh nhân viêm phổi nằm điều trị trung tâm hô. .. bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) xuất tác nhân gây bệnh thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [6].Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa hô hấp