TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỘI ĐỒNG TUYỂN SINH SĐH NĂM 2020 PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID 19 Chú ý Chỉ các thí sinh có yếu tố dịch tễ (theo định nghĩa trong Thông báo số 3 mời cần điền phiế[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỘI ĐỒNG TUYỂN SINH SĐH NĂM 2020 PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID-19 Chú ý: Chỉ thí sinh có yếu tố dịch tễ (theo định nghĩa Thông báo số mời cần điền phiếu này) Thông tin cá nhân: Số báo danh: …………………………………… Phòng thi …………………………… Địa lưu trú (trong vòng 14 ngày qua) : ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Khai báo Y tế: Đề nghị anh/ chị điền X vào ô tương ứng C1 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh/ chị có tiếp xúc với bệnh nhân người từ nước diện cách ly theo quy định khơng? Có Khơng C2 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh/chị đến/ở/về từ vùng có dịch COVID19 (ví dụ Đà nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, TP Hải Dương số địa bàn cụm dân cư bị toả tỉnh/thành phố khác có ca chẩn đốn dương tính theo thơng báo Bộ Y tế) khơng? Có Khơng C3 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh/ chị có tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ xác định mắc COVID-19 không (bao gồm tham gia công tác khám chữa bệnh theo điều động Bộ Y tế Bệnh viện)? Có Khơng C4 Nếu anh chị trả lời Có với ba câu hỏi C1 – C3, anh chị làm xét nghiệm RT-PCR lần cách 24 cho kết âm tính chưa? Có Khơng C5 Trong khoảng thời gian từ 26/7/2020 đến nay, anh/ chị có thuộc diện tiếp xúc gần với người tiếp xúc gần với bệnh nhân nghi ngờ xác định mắc COVID-19 khơng (hay nói khác anh/chị thuộc diện F2)? Có Khơng C6 Nếu anh chị trả lời Có với câu C5, anh chị cách ly đủ 14 ngày chưa? Nếu trả lời Khơng với câu C5 khơng cần trả lời câu Có Khơng C7 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh chị có biểu sốt, ho, khó thở hay khơng? Có Khơng Tơi xin cam kết thơng tin khai báo nói thật Tôi xin chịu trách nhiệm trước Hội đồng tuyển sinh quan hữu quan thông tin cung cấp Hà Nội, ngày … tháng năm 2020 NGƯỜI THỰC HIỆN (Ghi rõ họ tên)