I ĐẠI CƯƠNG Viêm loét đại – trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại – trực tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị t[.]
I ĐẠI CƯƠNG Viêm loét đại – trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét chảy máu đại – trực tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc niêm mạc, vị trí chù yếu trực tràng giảm dần đại tràng phải Tỉ lệ nam/nữ khoảng Tuổi khởi phát: 15 – 40 II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng mô bệnh học Trong đó, nội soi đóng vai trị chù yếu a Lâm sàng – Đau bụng – Rối loạn phân: đại tiện phân lỏng có nháy máu nhiều lần ngày, phân máu đỏ – Sốt thường thể tiến triển nặng, thể có biến chứng – Triệu chứng ngồi tiêu hóa: đau khớp, viêm màng bồ đào, viêm xơ hóa đường mật – Tồn thân: gầy sút cân, thiếu máu, phù suy dinh dưỡng b Cận lâm sàng Nội soi trực tràng đại tràng toàn bộ: phân loại giai đoạn bệnh hình ảnh nội soi theo Baron – Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, mạch máu niêm mạc mỏng mảnh, thưa thớt, chí hình ảnh nội soi bình thường – Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, mạch máu nhìn thấy phần – Giai đoạn 2: niêm mạc nếp ngang, có ổ lt đặc trưng, khơng nhìn thấy mạch máu niêm mạc, dễ chảy máu đèn chạm phải – Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát đặc điểm quan trọng giai đoạn Chẩn đoán thể dựa vào phạm vị tổn thương nội soi đại tràng: – Viêm loét trực tràng: tổn thương trực tràng – Viêm loét trực tràng đại tràng sigma: tổn thương từ trực tràng đến đại trảng sigma – Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách – Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan – Viêm lt đại tràng tồn VLĐTTCM có tổn thương hậu mơn khơng có tổn thương ruột non, trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) bệnh cảnh viêm lt đại tràng tồn Mơ bệnh học tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng – Tổn thương lớp niêm mạc, niêm mạc, không tổn thương đến lớp – Biểu mơ phủ bong tróc, phẳng – Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày – Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm – Áp xe khe hốc – Xuất huyết niêm mạc, mạch máu sung huyết Khơng có dấu hiệu gợi ý đến bệnh khác như: bệnh Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng vi khuẩn, amip Chụp khung đại tràng: đại tràng dạng ống chì, hình ảnh giả polyp, hẹp đại tràng, phình giãn đại tràng Hình ảnh gặp giai đoạn bệnh tiến triển nặng Chụp bụng không chuẩn bị: quai ruột giãn CT scan ổ bụng: thành đại tràng dày liên tục khơng q 1,5cm, khơng có dày thành ruột non mà tập trung quanh trực tràng đại tràng sigma Xét nghiệm: + Thiếu máu mức độ tùy vào tinh trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài hay không + Hematocrit thường giảm + Hội chứng viêm: máu lắng tăng, protein phản ứng c (CRP) tăng + Đánh giá mức độ nặng: chia mức độ: nhẹ, vừa, nặng (xem bảng) Đặc điểm Số lần đại tiện/ngày Nhiệt độ (độC) Mạch (lần/phút) Máu lắng (mm/giờ) Albumin máu (g/l) Hematocrit (%) Sút cân (%) – Bảng Phân độViêm loét đại – trực tràng chảy máu Nhẹ Vừa 37,8 >100 >30 35 30-35 6cm Đây trường hợp có nguy thủng đại tràng - Thủng đại tràng: bệnh cảnh viêm phúc mạc Là cấp cứu ngoại khoa - Xuất huyết tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa triệu chứng bệnh đợt tiến triển thấy dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng lên Khi dấu hiệu phân có máu đỏ tươi số lượng nhiều kèm tình trạng máu cần có định ngoại khoa - Ung thư hóa: viêm loét đại – trực tràng chảy máu có tỉ lệ ung thư hóa cao Tỉ lệ ung thư chiếm 1015% sau 10 năm Nguy ung thư tăng cao trường hợp viêm loét toàn đại tràng Theo dõi nội soi định kỳ sinh thiết vị trí nghi ngờ Đồng thời theo dõi dấu ấn khối u CEA, CA19.9 Điều trị 4.1 Nguyên tắc điều trị - Thông thường, viêm loét đại tràng thuốc thường dùng phối hợp corticoid, sulfasalazin dẫn chất nó, azathioprin, cyclosporin… Tuy nhiên, tùy theo tình trạng, giai đoạn bệnh mà có định dùng thuốc cụ thể - Phẫu thuật cắt bỏ đại tràng biện pháp để điều trị khỏi bệnh hoàn toàn, thường áp dụng trường hợp nặng gây nhiễm độc, nguy thủng đại tràng bệnh không đáp ứng điều trị thuốc - Đối với trường hợp chưa điều trị Điều trị khởi đầu loại thuốc Đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 10-15 ngày - Đối với trường hợp hay điều trị có đợt tiến triển nặng Bẳt đầu lại điều trị loại thuốc điều trị kết hợp thêm loại thuốc khác - Trường hợp điều trị ngừng điều trị lâu Điều trị khởi đầu trường hợp chưa điều trị, nên bắt đầu điều trị thuốc khác - Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu trực tràng đại tràng sigma nên kết hợp thêm thuốc điều trị chỗ viên đặt hậu môn thuốc thụt - Điều trị gồm có điều trị cơng điều trị trì 4.2 Điều trị cơng - Điều trị viêm loét đại – trực tràng chảy máu mức độ nhẹ (tổn thương trực tràng) + – ASA đường uống: pentasa 0,5g × viên/ngày, chia lần + – ASA chỗ: nang đạn đặt hậu mơn: g × lần (tối trước ngủ) × tuần + Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazol 1g/ngày × ngày - Điều trị viêm loét đại – trực tràng chảy máu mức độ vừa (tổn thương đại tràng trái) + – ASA đường uống: pentasa 0,5g ×8 viên/ngày chia lần + – ASA chỗ: dung dịch thụt bột + Dung dịch hydrocortison 100mg thụt vào buổi sáng lần/ngày + Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày, chia lần metronidazol 1g/ngày ×7 ngày + Nếu khơng đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40 – 60mg/ngày ×10 -14 ngày + Nếu không đáp ứng: methylprednisolon 40 – 80mg/ngày × -10 ngày - Điều trị viêm loét đại – trực tràng chày máu mức độ vừa nặng (tổn thương đại tràng phải toàn đại tràng) + – ASA đường uống: pentasa 0,5g × viên/ngày chia lần + Prednisolon uống 40 – 60mg/ngày × 7-10 ngày lâm sàng cải thiện, giảm liều dần 5mg/tuần cắt hẳn - Nếu không đáp ứng: + Corticoid liều cao tiêm tĩnh mạch (TM) 7-10 ngày, methylprednisolon 16 -20mg/8 giờ, hydrocortison 100mg/8 (TM) Nếu lâm sàng cải thiện sau 7-10 ngày giảm liều dần mg/1 tuần cắt hẳn Nếu không đáp ứng kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch: + Azathioprin (Imuren): liều – 2,5mg/kg/ngày + Cyclosprorin (Sandimun); truyền TM liều – 4mg/kg/ngày + Kháng thể đơn dòng infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều – 10mg/kg/ tuần - Kháng sinh: ciprofloxacin 1g/ngày metroni-dazol 1g/ngày X ngày (uống truyền TM) 4.3 Điều trị trì - Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 3-4 tuần, giảm liều dần đến liều trì – ASA đường uống (1g/ngày chia lần) - Thời gian trì: + Viêm loét trực tràng: năm + Viêm loét trực tràng đại tràng sigma: điều trị trì lâu tốt + Viêm loét đại tràng phải tồn đại tràng: trì suốt đời 4.4 Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp) - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch - Corticoid tiêm TM: prednisolon 30mg/12 giờ, methylprednison 16 – 20mg/3 giờ, hydrocortisone 100mg/8 - – ASA đường uống: pentasa 0,5g × viên/ngày, chia lần - Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazol – 1,5g/ngày - Theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm X-quang bụng không chuẩn bị - Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch 4.5 Chế độ dinh dưỡng điều trị triệu chứng - Mức độ nhẹ vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời - Mức độ nặng: + Nhịn ăn hồn tồn + Ni dưỡng đường tĩnh mạch đạm toàn phần, dung dịch acid béo (lipofundin), dung dịch đường: đảm bảo 2500Kcal/ngày + Bổ sung sắt, acid folic 1mg/ngày dùng thuốc -ASA kéo dài + Bồi phụ nước điện giải - Phân lỏng: dùng thuốc bọc niêm mạc: Actapulgit, Smecta - Đau bụng: dùng thuốc giảm co thắt Visceralgin, Spasfon, Buscopan, Debridat (trimébutine) 4.6 Điều trị ngoại khoa Cắt đoạn đại tràng hay cắt toàn đại tràng nối hồi tràng hậu môn Chỉ định: - Thủng đại tràng - Phình giãn đại tràng nhiễm độc - Chảy máu ạt mà điều trị nội khoa thất bại - Ung thư hóa dị sản mức độ nặng