Giải phẫu vạt gian cốt cẳng tay sau pot

Với 95% các trường hợp có vòng nối ở cổ tay với động mạch gian cốt trước ĐMGCT, ĐMGCS hoàn toàn có thể được sử dụng để thiết kế một vạt cuống xa nhờ vòng nối này.. Với vùng cẳng tay sau

Giải phẫu vạt gian cốt cẳng tay sau

Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Văn Huy

Bộ môn Giải phẫu - Trường Đại học Y Hà Nội

Vạt gian cốt cẳng tay sau là một vạt có giá trị cao đặc biệt đối với việc bù đắp các tổn khuyết ở bàn tay Tuy nhiên, ở Việt Nam, hầu như chưa có nghiên cứu nào về cơ sở giải phẫu cũng như ứng dụng vạt trên lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 20 vùng cẳng tay của các xác ngâm formol và 01 vùng cẳng tay của xác tươi Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện thêm một số đặc điểm giải phẫu có vai trò rất lớn đến việc thiết kế vạt mà chưa có tác giả nào mô tả Trừ 10% không có động mạch gian cốt sau (ĐMGCS),

động mạch (ĐM) này là ĐM khá hằng định từ nguyên uỷ cho đến tận hết Với 95% các trường hợp có vòng nối

ở cổ tay với động mạch gian cốt trước (ĐMGCT), ĐMGCS hoàn toàn có thể được sử dụng để thiết kế một vạt cuống xa nhờ vòng nối này Sự xuất hiện các nhánh cơ của ĐMGCS ở gần nguyên uỷ, khiến cho ta có thể bảo tồn được chúng và chỉ sử dụng các nhánh xiên cân - da khi nâng vạt Hai nhánh cơ quan trọng là nhánh nuôi

cơ ruỗi các ngón và "nhánh cơ" Với "nhánh cơ", các nhánh nuôi dưỡng cho da tách từ nhánh này khiến nó trở

thành một cơ sở mạch để thiết kế một vạt Các kích thước mạch mà chúng tôi đo được gồm: (1) chiều dài

ĐMGCS là 134.7 mm; (2) đường kính tại gốc mạch là 1.6 mm; (3) đường kính tại phần ba giữa là 0.71 mm và (4) đường kính tại vòng nối là 0.74 mm Nhánh da gần, với đường kính 0.72 mm và là một nhánh lớn của

ĐMGCS, có thể sử dụng để thiết kế một vạt riêng được Nhìn chung, có thể thiết kế nhiều kiểu vạt dựa trên

ĐMGCS với độ tin cậy cao

I Đặt vấn đề

Các khuyết da ở bàn tay nói chung và mu tay

nói riêng luôn là một thách thức đối với các phẫu

thuật viên bàn tay bởi đây là vùng thường hở nhất

của chi trên và các thương tích của vùng này rất dễ

tạo sẹo gây co rút gân

Vạt gian cốt cẳng tay sau có lẽ là chất liệu lý

tưởng nhất dùng để che phủ các khuyết hổng ở mu

tay Việc sử dụng vạt này đã hạn chế được những

nhược điểm của các vạt khác, như việc phải hy

sinh một động mạch khu vực của các vạt cẳng tay

trước (vạt Trung Quốc, vạt cẳng tay trụ) hoặc là sự

bất tiện của vạt bẹn có cuống Vạt này đã được

nhiều tác giả sử dụng rộng rãi và đã chứng tỏ được

vị trí vượt trội của nó trong số các vạt được sử

dụng cho mục đích tạo hình bàn tay Tuy nhiên, về

mặt giải phẫu, các tài liệu cũng cho thấy vạt gian

cốt cẳng tay sau không phải là chất liệu có độ tin

cậy (reliability) tuyệt đối ở Việt Nam, hầu như

chưa có phẫu thuật viên nào sử dụng vạt này trong

điều trị các tổn khuyết vùng mu tay Nguyên nhân

lớn nhất là tâm lý ngại ngùng về sự kém hằng định

của động mạch gian cốt sau (ĐMGCS), động mạch

cấp máu cho vạt, và việc phải hy sinh động mạch duy nhất của vùng cẳng tay sau Nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết những khó khăn đó dựa trên các mục tiêu sau:

1 Mô tả giải phẫu điển hình và những biến đổi giải phẫu của ĐMGCS; xác định các kích thước của ĐMGCS liên quan đến vạt

2 Mô tả sự cấp máu cho da và cơ vùng cẳng tay sau nhằm xác định sự ảnh hưởng của việc hy sinh

ĐMGCS khi lấy vạt

II Vật liệu và phương pháp nghiên cứu

1 Vật liệu

Vật liệu nghiên cứu của chúng tôi là 25 cẳng tay trên các xác ngâm formol

2 Phương pháp

Nghiên cứu bằng phương pháp phẫu tích, việc phẫu tích được tiến hành trên cả hai vùng cẳng tay trước và sau Vùng cẳng tay trước được bộc lộ, ở phần ba trên, nguyên uỷ của ĐMGCS và động mạch gian cốt trước (ĐMGCT) được làm rõ ở hai phần ba dưới của vùng này, ĐMGCT được phẫu

tích kỹ nhằm tìm ra các nhánh xiên qua màng gian

cốt để tham gia cấp máu cho vùng cẳng tay sau

Đoạn cuối của động mạch này ở cẳng tay trước

được nhận định chi tiết sau khi cắt và lật cơ sấp

vuông Với vùng cẳng tay sau, trước tiên là xác

định vách gian cơ giữa cơ ruỗi ngón V và cơ ruỗi

cổ tay trụ, ĐMGCS và các nhánh của nó sẽ được

tìm thấy trong vách này Tại vùng mu cổ tay, sau

khi cắt gân của các cơ ruỗi, màng gian cốt lộ ra

cùng với vòng nối giữa ĐMGCS và ĐMGCT, vòng

nối này được phẫu tích tỉ mỉ bởi nó là cơ sở chính

của vạt gian cốt cẳng tay sau Các kích thước của

ĐMGCS được xác định sau khi phẫu tích rõ toàn

bộ ĐMGCS

III Kết quả

1 Nguyên uỷ của ĐMGCS

- 84% tách từ động mạch gian cốt chung

(ĐMGCC), 8% tách trực tiếp từ động mạch trụ

- 8% các trường hợp không có ĐMGCS

2 Nhánh bên và vòng nối

- Nhánh da gần: 80% tách từ ĐMGCS, 12%

tách từ động mạch quặt ngược gian cốt (ĐMQNGC) và 8% không có nhánh này (do không

có ĐMGCS)

- Các nhánh da còn lại: 7 - 15 nhánh dọc chiều dài ĐMGCS

- Các nhánh cơ: nhánh nuôi cơ ruỗi cổ tay trụ

và nhánh nuôi các cơ lớp sâu xuất hiện khá hằng

định và có kích thước sấp xỉ với phần còn lại của

ĐMGCS sau khi tách ra chúng

- Vòng nối: 88% có vòng nối với ĐMGCT ở cổ tay và 92% có vòng nối giữa nhánh nuôi các cơ lớp sâu với một nhánh quặt ngược từ ĐMGCT

3 Các kích thước

- Chiều dài ĐMGCS: 134,7 ± 14,3 mm

- Các đường kính (R):

ĐMGCS

tại nguyên uỷ

ĐMGCS tại 1/3 giữa cẳng tay

ĐMGCS tại cổ tay

Nhánh da gần

R (mm) 1,6 ± 0,22 0,71 ± 0,11 0,74 ± 0,12 0,72 ± 0,11

IV Bàn luận

1 Nguyên uỷ, đường đi và liên quan của

ĐMGCS

ĐMGCS có nguyên uỷ khá hằng định với 84%

các trường hợp nghiên cứu nó là ngành tận của

ĐMGCC Với 8% các trường hợp ĐMGCS và

ĐMGCT tách trực tiếp từ động mạch trụ, ĐMGCS

có nguyên uỷ như các mô tả kinh điển và tương tự

các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác Kèm

theo việc tách từ động mạch trụ, ĐMGCS còn tách

ra ĐMQNGC chứ không phải là ĐMGCC như

thường gặp 8% còn lại là dạng biến đổi không có

ĐMGCS Biến đổi này chưa từng được mô tả trong

bất cứ tài liệu nào và nó có ảnh hưởng lớn nhất đến

lấy vạt, vì một vạt vùng cẳng tay sau có thể lấy

được hay không phụ thuộc vào các nhánh mạch thay thế từ ĐMGCT

Về đường đi, sau khi chọc qua màng gian cốt và thoát ra ở bờ dưới cơ ngửa, ĐMGCS nằm trong vách gian cơ giữa cơ ruỗi ngón út và cơ ruỗi cổ tay trụ Vách gian cơ này sẽ là nơi để tìm mạch và được lấy cùng với mạch để tạo cuống vạt Liên quan đáng kể nhất là việc thần kinh cho cơ ruỗi cổ tay trụ bắt chéo mặt nông của động mạch Là một cơ quan trọng cho vùng cẳng tay sau, việc làm tổn thương nhánh này khi thắt ĐMGCS được xem là một tai nạn đáng kể Liên quan này ít được các tác giả lưu ý, trong khi một nhánh cảm giác nhỏ của nhánh sau thần kinh quay đi kèm động mạch lại được nói đến nhiều Việc cắt phải nhánh cảm giác này hầu như không ảnh hưởng đến vùng cẳng tay sau

Các nhánh mạch thay thế

Hình 1 Không có ĐMGCS

2 Phân nhánh của ĐMGCS và việc cấp máu

cho da và cơ vùng cẳng tay sau

Nhánh da gần (proximal cutaneous branch)

Nhánh da gần là nhánh có kích thước lớn nhất và khá

hằng định về nguyên uỷ (ngay dưới chỗ ĐMGCS

thoát khỏi bờ dưới cơ ngửa) Nhánh da gần có thể

được sử dụng để lấy một vạt riêng để bù đắp các tổn

khuyết vùng khuỷu nhưng cũng có thể lấy cùng với

ĐMGCS để có được cuống mạch dài xoay xuống

vùng mu bàn tay và mu ngón tay Có 12% các trường

hợp nhánh da gần tách từ ĐMQNGC và sự thay đổi

đó ít ảnh hưởng đến lấy một vạt dựa trên nhánh này

Trường hợp duy nhất không thể thiết kế một vạt dựa

vào nhánh da gần do ĐMQNGC tách từ ĐMGCC

đồng nghĩa với việc nhánh da gần không nhận máu

của ĐMGCS Với các trường hợp không có ĐMGCS,

nhánh da gần không tồn tại và có một nhánh thay thế

khác nhỏ hơn không đủ khả năng dùng làm cuống

mạch nuôi vạt

Các nhánh da còn lại Số lượng của các nhánh

này thay đổi từ 7 - 15 nhánh và thường tách ở nửa

dưới của ĐMGCS Chúng phân thành 2 - 3 ngành

tận để tạo thành đám rối cân cấp máu cho da và

cân Không thấy xuất hiện nhánh da trong (medial

cutaneous branch) như Angrigiani mô tả Trong

trường hợp không có ĐMGCS, có 3 - 4 nhánh lớn của ĐMGCT chọc qua màng gian cốt thay thế Trừ nhánh đầu tiên tận hết bởi một chùm nhánh, các nhánh còn lại thường nối với nhau tạo thành quai trước khi tách các nhánh tận cho da Các quai mạch này có thể sử dụng để thiết kế vạt

Các nhánh nuôi cơ ở phần ba trên, ĐMGCS

tách ra khá nhiều nhánh mạch nuôi các cơ vùng cẳng tay sau Trong đó, nhánh nuôi cơ ruỗi chung các ngón và nhánh cho các cơ lớp sâu (chúng tôi gọi là

"nhánh cơ") là hai nhánh có kích thước lớn nhất

Nhánh cơ còn quan trọng hơn khi nó tách ra khoảng

2 - 4 nhánh nuôi dưỡng cho một phần da vùng cẳng tay sau Không có tác giả nào nói đến các nhánh nuôi cơ trong khi các nhánh này cần được quan tâm để bảo tồn các cơ vùng cẳng tay sau Thật vậy, nếu chúng ta sử dụng một vạt ngược dòng, ĐMGCS được thắt và cắt ở dưới nguyên uỷ của nhánh cho cơ ruỗi

chung các ngón hoặc nhánh cơ thì phần lớn cơ vùng

cẳng tay sau vẫn được nuôi dưỡng đầy đủ Chỉ có 4%

các trường hợp là không có sự hiện diện của "nhánh

cơ” và liên tiếp dọc chiều dài ĐMGCS có các nhánh

nuôi cơ nhỏ xen kẽ với các nhánh nuôi da Lúc này, việc lấy cả ĐMGCS là một mất mát lớn cho vùng cẳng tay sau

"Nhánh cơ"

ĐMQNGC và nhánh da gần

Vòng nối xa

Nhánh cho cơ ruỗi

Các nhánh da khác

Hình 2 Sự phân nhánh của ĐMGCS

Việc cấp máu cho vùng cẳng tay sau còn được

hỗ trợ bởi 3 - 5 nhánh nhỏ của ĐMGCT chọc qua

màng gian cốt và cấp máu cho các cơ lớp sâu

Thêm vào đó, ĐMGCT tận hết ở vùng cẳng tay

sau, sau khi chui qua lỗ dành cho nó trên màng

gian cốt, cũng tham gia cấp máu cho phần ba dưới

các cơ vùng cẳng tay sau Như vậy, việc hy sinh

ĐMGCS cho vạt được đảm bảo nhờ chính sự hỗ trợ

cấp máu của ĐMGCT

3 Vòng nối

Bên trên, khi mà ĐMQNGC tách từ ĐMGCS,

vòng nối giữa nó với ĐM bên giữa của ĐM cánh tay

sâu thực sự có ý nghĩa Nếu muốn sử dụng một vạt để

bù đắp tổn khuyết vùng khuỷu thì vòng nối này sẽ

được hy sinh và nhánh da gần tách từ ĐMQNGC sẽ

là phần mạch cấp máu cho vạt Ngược lại, nếu hy

sinh ĐMGCS thì vòng nối lại có vai trò quan trọng

cấp máu cho phần trên các cơ cẳng tay sau

ở dưới, ĐMGCS có 2 vòng nối với ĐMGCT:

Vòng nối thứ nhất giữa nhánh cơ với nhánh quặt

ngược của ĐMGCT Vòng nối này khá hằng định với

chỉ 1/24 trường hợp có nhánh cơ là không có nó Nếu

cắt nhánh cơ, thì đoạn nhánh cơ sau chỗ thắt trở

thành đoạn nối dài của nhánh quặt ngược từ ĐMGCT

và sự cấp máu cho vùng cẳng tay sau ít bị ảnh hưởng Vòng nối cũng có thể được sử dụng để thiết kế vạt khi mà tồn tại 2 - 4 các nhánh nuôi dưỡng cho da

tách từ nhánh cơ Vòng nối này cũng không được các

tác giả khác nhắc đến

Vòng nối thứ hai, hay vòng nối xa, là vòng nối

thực sự giữa ĐMGCS và ĐMGCT và là cơ cở chính

để thiết kế một vạt cuống xa Với 4% trường hợp

ĐMGCS tận hết ở phần ba giữa và 8% trường hợp không có ĐMGCS thì vòng nối này không tồn tại Trong các trường hợp không có ĐMGCS, vùng cẳng tay sau vẫn được cấp máu bởi các nhánh từ

ĐMGCT xiên ra sau qua màng gian cốt, và các nhánh này nối với nhau thành chuỗi mạch (Hình 1) Khi đó, việc lấy vạt vẫn có thể được tiến hành dựa trên chuỗi mạch nối này

Hình 3 ĐMGCS tận hết sớm

4 Các kích thước của ĐMGCS

ĐMGCS có chiều dài tính từ nơi nó chui ra sau cho

đến vòng nối là 134,7 ± 14,3 mm Việc lấy chiều dài

cuống vạt tuỳ thuộc vào các chỉ định và kích thước trên

cho phép lấy một cuống vạt với một chiều dài tuỳ ý

Các đường kính của ĐMGCS cũng như của nhánh

da gần chấp nhận được khi muốn thiết kế một vạt cân

- da dựa trên các cơ sở mạch đó Các kích thước

đường kính đo được cũng cho phép lấy một vạt tự do

kể cả một vạt riêng được cấp máu bởi nhánh da gần

5 Về các mốc bề mặt

Khác với các tác giả khác khi mô tả vòng nối xa ở

trên khớp quay - trụ xa khoảng 2 cm, chúng tôi thấy,

hầu hết các trường hợp có vòng nối, ĐMGCS tận hết

ở bờ ngoài mỏm trâm trụ Có 2 trường hợp vòng nối xuất hiện ở bờ trong mỏm trâm trụ và lệch khá xa với mốc mà các tác giả mô tả Vì thế, theo chúng tôi, mốc của vòng nối xa nên xác định ở bờ ngoài mỏm trâm trụ và đường định hướng của ĐMGCS xác định lệch vào trong một chút, từ mỏm trên lồi cầu ngoài cho đến mốc này Mốc ĐMGCS chui ra sau, mốc của nhánh da gần và nhánh nuôi cơ ruỗi chung được xác

định quanh chỗ nối giữa phần ba trên và phần ba giữa

đường kẻ này Nhánh cơ được xác định ở đầu dưới

phần ba trên đường kẻ giữa mốc của ĐMGCS và bờ ngoài mỏm trâm trụ

IV Kết luận

Nguyên uỷ, đường đi và liên quan của

ĐMGCS Nguyên uỷ của ĐMGCS khá hằng định

và các biến đổi của nó ít có ý nghĩa đối với việc

thiết kế một vạt vùng cẳng tay sau Vị trí của động

mạch trong vách gian cơ là một điều kiện thuận lợi

cho việc lấy vạt Liên quan quan trọng nhất của

ĐMGCS có lẽ là liên quan với nhánh vận động cho

cơ ruỗi cổ tay trụ

Phân nhánh của ĐMGCS Nhánh da gần:

chỉ có 4% các trường hợp nhánh này không nhận

máu của ĐMGCS khiến cho việc lấy vạt dựa vào

nó là không thể Với các nhánh da còn lại: số

lượng các nhánh này là 7 - 15 nhánh, vị trí các

nhánh thường là dưới nhánh cơ và nếu giữ nhánh

cơ này thì vẫn lấy được hầu hết các nhánh ra da

Với các nhánh cơ: nhánh nuôi cơ ruỗi chung các

ngón và nhánh cơ được xem là cứu cánh cho các

cơ vùng cẳng tay sau khi lấy vạt Cộng với việc hỗ trợ cấp máu của ĐMGCT, vùng cẳng tay sau ít bị

ảnh hưởng hơn khi hy sinh ĐMGCS

Kích thước của ĐMGCS Các kích thước của

ĐMGCS và kích thước của nhánh da gần cho thấy chúng cơ đủ tiêu chuẩn để trở thành cơ cở mạch cho một vạt

Vòng nối của ĐMGCS Vòng nối xa ở cổ tay

khá hằng định ngay cả khi không có ĐMGCS Vòng nối này là cơ sở chính để lấy một vạt cuống xa

Các mốc liên quan tới ĐMGCS Các mốc này

bao gồm: đường định hướng của ĐMGCS, mốc của

ĐMGCS nơi nó chui ra sau, mốc của nhánh nuôi

cơ ruỗi chung các ngón, mốc của nhánh cơ và mốc

của vòng nối xa Các mốc này giúp các phẫu thuật viên xác định chính xác một vạt mình cần lấy

Hình 4 Các mốc liên quan tới ĐMGCS

Đường định hướng "Nhánh cơ"

Hõm lào giải phẫu

Mốc "Nhánh cơ"

Mỏm trâm trụ

Đường định hướng ĐMGCS

ảnh 2 Vòng nối của "nhánh cơ"

ảnh 1 Vòng nối xa ở cổ tay

tài liệu tham khảo

1 Võ Văn Châu, Nguyễn Thanh Phong, Hà

Văn Hội, Phạm Cao Khiêm, Khương Văn Tuệ

(1999), "Nhân một trường hợp đảo da liên cốt sau

ngược dòng được tưới máu từ đoạn xa ngược dòng

của động mạch liên cốt trước" Tạp chí Y học

(12/1999), tr 306 - 307

2 Ngô Xuân Khoa (2001), "Giải phẫu một số

vạt vùng cẳng chân sau: vạt cơ và da - cơ bụng chân,

các vạt cân - da bụng chân cuống gần và cuống xa,

vạt cơ dép", Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội

3 Angrigiani C., Grilli D., Dominikow D.,

Eduardo A., Zancolli A (1993): “Posterior

interosseous reverse forearm flap: Experience with

80 consecutive cases" Plastic And Reconstructive

Surgery, 92, 285 - 293

4 Cormack G.C, Lamberty G.H (1986):

Arterial anatomy of skin flap, Churchill livingstone

5 Costa H., Gracia M.L., Vranchx J., Cunha C., Conde A., Soutar D (2001): "The posterior

interosseous flap: a review of 81 clinical cases and

100 anatomical dissections - assessment of its indications in reconstruction of hand defects"

British Journal of Plastic Surgery,54, 28 - 33

6 Giunta R., Lukas B (1998): "Impossible

harvest of the posterior interosseous artery flap: a report of an individualised salvage procedure"

British Journal of Plastic Surgery, 51, 642 - 645

7 Masquelet A.C., Gilbert A (1995):

"Posterior interosseous flap" In: An Atlas of flap

in limb reconstruction, J.B Lippincott Company

Philadelphia, 72 - 77

8 Richard B.M (1995): "Distally based

posterior interosseous island flap (letter to the

editor)" Bristish of plastic surgery, 48, 258

Summary

Anatomical basis of the posterior interosseous flap (P.I.F)

The posterior antebrachial interosseous flap is a valuable material, especially for covering defects in the dorsum of hand However, in Vietnam, anatomical studies and clinical application of this flap has almost not been done The posterior interosseous artery (P.I.A) and its anastomosis on 20 formalin - fixed forearms and one fresh forearm has been dissected The P.I.A presents itself in 90% of dissections and its connection with the anterior interosseous artery at the dorsum of wrist occurs in 95% of specimens This fact suggests that a distally pedicled flap based on the P.I.A and the carpal anastomosis can be designed The proximity of the muscular branches to the origin of the artery will make the preservation of extensor muscles possible when fasciocutaneous perforators are used for the blood supply of the flap The two most important muscular

branches are the one to the extensor digiti and "the muscular branch" The P.I.A is 134.7 mm long and has

variable diameter at its different levels: 1.6 mm at the origin, 0.71 mm at the middle and 0.74 mm at the point

of anastomosis The proximal cutaneous branch of the studied artery, with a diameter of 0.72 mm, can be used to design a separate flap In general, the P.I.F can be designed diversely with a high reliability.