Giải phẫu vạt gian cốt cẳng tay sau pot

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Giải phẫu vạt gian cốt cẳng tay sau Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Văn Huy Bộ môn Giải phẫu - Trờng Đại học Y Hà Nội Vạt gian cốt cẳng tay sau là một vạt có giá trị cao đặc biệt đối với việc bù đắp các tổn khuyết ở bàn tay. Tuy nhiên, ở Việt Nam, hầu nh cha có nghiên cứu nào về cơ sở giải phẫu cũng nh ứng dụng vạt trên lâm sàng. Nghiên cứu của chúng tôi đợc tiến hành trên 20 vùng cẳng tay của các xác ngâm formol và 01 vùng cẳng tay của xác tơi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện thêm một số đặc điểm giải phẫu có vai trò rất lớn đến việc thiết kế vạt mà cha có tác giả nào mô tả. Trừ 10% không có động mạch gian cốt sau (ĐMGCS), động mạch (ĐM) này là ĐM khá hằng định từ nguyên uỷ cho đến tận hết. Với 95% các trờng hợp có vòng nối ở cổ tay với động mạch gian cốt trớc (ĐMGCT), ĐMGCS hoàn toàn có thể đợc sử dụng để thiết kế một vạt cuống xa nhờ vòng nối này. Sự xuất hiện các nhánh cơ của ĐMGCS ở gần nguyên uỷ, khiến cho ta có thể bảo tồn đợc chúng và chỉ sử dụng các nhánh xiên cân - da khi nâng vạt. Hai nhánh cơ quan trọng là nhánh nuôi cơ ruỗi các ngón và "nhánh cơ". Với "nhánh cơ", các nhánh nuôi dỡng cho da tách từ nhánh này khiến nó trở thành một cơ sở mạch để thiết kế một vạt. Các kích thớc mạch mà chúng tôi đo đợc gồm: (1) chiều dài ĐMGCS là 134.7 mm; (2) đờng kính tại gốc mạch là 1.6 mm; (3) đờng kính tại phần ba giữa là 0.71 mm và (4) đờng kính tại vòng nối là 0.74 mm. Nhánh da gần, với đờng kính 0.72 mm và là một nhánh lớn của ĐMGCS, có thể sử dụng để thiết kế một vạt riêng đợc. Nhìn chung, có thể thiết kế nhiều kiểu vạt dựa trên ĐMGCS với độ tin cậy cao. I. Đặt vấn đề Các khuyết da ở bàn tay nói chung và mu tay nói riêng luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên bàn tay bởi đây là vùng thờng hở nhất của chi trên và các thơng tích của vùng này rất dễ tạo sẹo gây co rút gân. Vạt gian cốt cẳng tay sau có lẽ là chất liệu lý tởng nhất dùng để che phủ các khuyết hổng ở mu tay. Việc sử dụng vạt này đã hạn chế đợc những nhợc điểm của các vạt khác, nh việc phải hy sinh một động mạch khu vực của các vạt cẳng tay trớc (vạt Trung Quốc, vạt cẳng tay trụ) hoặc là sự bất tiện của vạt bẹn có cuống Vạt này đã đợc nhiều tác giả sử dụng rộng rãi và đã chứng tỏ đợc vị trí vợt trội của nó trong số các vạt đợc sử dụng cho mục đích tạo hình bàn tay. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu, các tài liệu cũng cho thấy vạt gian cốt cẳng tay sau không phải là chất liệu có độ tin cậy (reliability) tuyệt đối. ở Việt Nam, hầu nh cha có phẫu thuật viên nào sử dụng vạt này trong điều trị các tổn khuyết vùng mu tay. Nguyên nhân lớn nhất là tâm lý ngại ngùng về sự kém hằng định của động mạch gian cốt sau (ĐMGCS), động mạch cấp máu cho vạt, và việc phải hy sinh động mạch duy nhất của vùng cẳng tay sau. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết những khó khăn đó dựa trên các mục tiêu sau: 1. Mô tả giải phẫu điển hình và những biến đổi giải phẫu của ĐMGCS; xác định các kích thớc của ĐMGCS liên quan đến vạt. 2. Mô tả sự cấp máu cho da và cơ vùng cẳng tay sau nhằm xác định sự ảnh hởng của việc hy sinh ĐMGCS khi lấy vạt. II. Vật liệu và phơng pháp nghiên cứu 1. Vật liệu Vật liệu nghiên cứu của chúng tôi là 25 cẳng tay trên các xác ngâm formol. 2. Phơng pháp Nghiên cứu bằng phơng pháp phẫu tích, việc phẫu tích đợc tiến hành trên cả hai vùng cẳng tay trớc và sau. Vùng cẳng tay trớc đợc bộc lộ, ở phần ba trên, nguyên uỷ của ĐMGCS và động mạch gian cốt trớc (ĐMGCT) đợc làm rõ. ở hai phần ba dới của vùng này, ĐMGCT đợc phẫu 127 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 tích kỹ nhằm tìm ra các nhánh xiên qua màng gian cốt để tham gia cấp máu cho vùng cẳng tay sau. Đoạn cuối của động mạch này ở cẳng tay trớc đợc nhận định chi tiết sau khi cắt và lật cơ sấp vuông. Với vùng cẳng tay sau, trớc tiên là xác định vách gian cơ giữa cơ ruỗi ngón V và cơ ruỗi cổ tay trụ, ĐMGCS và các nhánh của nó sẽ đợc tìm thấy trong vách này. Tại vùng mu cổ tay, sau khi cắt gân của các cơ ruỗi, màng gian cốt lộ ra cùng với vòng nối giữa ĐMGCS và ĐMGCT, vòng nối này đợc phẫu tích tỉ mỉ bởi nó là cơ sở chính của vạt gian cốt cẳng tay sau. Các kích thớc của ĐMGCS đợc xác định sau khi phẫu tích rõ toàn bộ ĐMGCS. III. Kết quả 1. Nguyên uỷ của ĐMGCS - 84% tách từ động mạch gian cốt chung (ĐMGCC), 8% tách trực tiếp từ động mạch trụ. - 8% các trờng hợp không có ĐMGCS. 2. Nhánh bên và vòng nối - Nhánh da gần: 80% tách từ ĐMGCS, 12% tách từ động mạch quặt ngợc gian cốt (ĐMQNGC) và 8% không có nhánh này (do không có ĐMGCS). - Các nhánh da còn lại: 7 - 15 nhánh dọc chiều dài ĐMGCS. - Các nhánh cơ: nhánh nuôi cơ ruỗi cổ tay trụ và nhánh nuôi các cơ lớp sâu xuất hiện khá hằng định và có kích thớc sấp xỉ với phần còn lại của ĐMGCS sau khi tách ra chúng. - Vòng nối: 88% có vòng nối với ĐMGCT ở cổ tay và 92% có vòng nối giữa nhánh nuôi các cơ lớp sâu với một nhánh quặt ngợc từ ĐMGCT. 3. Các kích thớc - Chiều dài ĐMGCS: 134,7 14,3 mm - Các đờng kính (R): ĐMGCS tại nguyên uỷ ĐMGCS tại 1/3 giữa cẳng tay ĐMGCS tại cổ tay Nhánh da gần R (mm) 1,6 0,22 0,71 0,11 0,74 0,12 0,72 0,11 IV. Bàn luận 1. Nguyên uỷ, đờng đi và liên quan của ĐMGCS ĐMGCS có nguyên uỷ khá hằng định với 84% các trờng hợp nghiên cứu nó là ngành tận của ĐMGCC. Với 8% các trờng hợp ĐMGCS và ĐMGCT tách trực tiếp từ động mạch trụ, ĐMGCS có nguyên uỷ nh các mô tả kinh điển và tơng tự các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Kèm theo việc tách từ động mạch trụ, ĐMGCS còn tách ra ĐMQNGC chứ không phải là ĐMGCC nh thờng gặp. 8% còn lại là dạng biến đổi không có ĐMGCS. Biến đổi này cha từng đợc mô tả trong bất cứ tài liệu nào và nó có ảnh hởng lớn nhất đến lấy vạt, vì một vạt vùng cẳng tay sau có thể lấy đợc hay không phụ thuộc vào các nhánh mạch thay thế từ ĐMGCT. Về đờng đi, sau khi chọc qua màng gian cốt và thoát ra ở bờ dới cơ ngửa, ĐMGCS nằm trong vách gian cơ giữa cơ ruỗi ngón út và cơ ruỗi cổ tay trụ. Vách gian cơ này sẽ là nơi để tìm mạch và đợc lấy cùng với mạch để tạo cuống vạt. Liên quan đáng kể nhất là việc thần kinh cho cơ ruỗi cổ tay trụ bắt chéo mặt nông của động mạch. Là một cơ quan trọng cho vùng cẳng tay sau, việc làm tổn thơng nhánh này khi thắt ĐMGCS đợc xem là một tai nạn đáng kể. Liên quan này ít đợc các tác giả lu ý, trong khi một nhánh cảm giác nhỏ của nhánh sau thần kinh quay đi kèm động mạch lại đợc nói đến nhiều. Việc cắt phải nhánh cảm giác này hầu nh không ảnh hởng đến vùng cẳng tay sau. 128 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Các nhánh mạch thay th ế H ình 1. Không có ĐMGCS 2. Phân nhánh của ĐMGCS và việc cấp máu cho da và cơ vùng cẳng tay sau Nhánh da gần (proximal cutaneous branch). Nhánh da gần là nhánh có kích thớc lớn nhất và khá hằng định về nguyên uỷ (ngay dới chỗ ĐMGCS thoát khỏi bờ dới cơ ngửa). Nhánh da gần có thể đợc sử dụng để lấy một vạt riêng để bù đắp các tổn khuyết vùng khuỷu nhng cũng có thể lấy cùng với ĐMGCS để có đợc cuống mạch dài xoay xuống vùng mu bàn tay và mu ngón tay. Có 12% các trờng hợp nhánh da gần tách từ ĐMQNGC và sự thay đổi đó ít ảnh hởng đến lấy một vạt dựa trên nhánh này. Trờng hợp duy nhất không thể thiết kế một vạt dựa vào nhánh da gần do ĐMQNGC tách từ ĐMGCC đồng nghĩa với việc nhánh da gần không nhận máu của ĐMGCS. Với các trờng hợp không có ĐMGCS, nhánh da gần không tồn tại và có một nhánh thay thế khác nhỏ hơn không đủ khả năng dùng làm cuống mạch nuôi vạt. Các nhánh da còn lại. Số lợng của các nhánh này thay đổi từ 7 - 15 nhánh và thờng tách ở nửa dới của ĐMGCS. Chúng phân thành 2 - 3 ngành tận để tạo thành đám rối cân cấp máu cho da và cân. Không thấy xuất hiện nhánh da trong (medial cutaneous branch) nh Angrigiani mô tả. Trong trờng hợp không có ĐMGCS, có 3 - 4 nhánh lớn của ĐMGCT chọc qua màng gian cốt thay thế. Trừ nhánh đầu tiên tận hết bởi một chùm nhánh, các nhánh còn lại thờng nối với nhau tạo thành quai trớc khi tách các nhánh tận cho da. Các quai mạch này có thể sử dụng để thiết kế vạt. Các nhánh nuôi cơ. ở phần ba trên, ĐMGCS tách ra khá nhiều nhánh mạch nuôi các cơ vùng cẳng tay sau. Trong đó, nhánh nuôi cơ ruỗi chung các ngón và nhánh cho các cơ lớp sâu (chúng tôi gọi là "nhánh cơ") là hai nhánh có kích thớc lớn nhất. Nhánh cơ còn quan trọng hơn khi nó tách ra khoảng 2 - 4 nhánh nuôi dỡng cho một phần da vùng cẳng tay sau. Không có tác giả nào nói đến các nhánh nuôi cơ trong khi các nhánh này cần đợc quan tâm để bảo tồn các cơ vùng cẳng tay sau. Thật vậy, nếu chúng ta sử dụng một vạt ngợc dòng, ĐMGCS đợc thắt và cắt ở dới nguyên uỷ của nhánh cho cơ ruỗi chung các ngón hoặc nhánh cơ thì phần lớn cơ vùng cẳng tay sau vẫn đợc nuôi dỡng đầy đủ. Chỉ có 4% các trờng hợp là không có sự hiện diện của "nhánh cơ và liên tiếp dọc chiều dài ĐMGCS có các nhánh nuôi cơ nhỏ xen kẽ với các nhánh nuôi da. Lúc này, việc lấy cả ĐMGCS là một mất mát lớn cho vùng cẳng tay sau. "Nhánh cơ" ĐMQNGC và nhánh da gần Vòng nối xa Nhánh cho cơ ruỗi chung các ngón Đ MGC T Các nhánh da khác H ình 2. Sự phân nhánh của ĐMGCS 129 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Việc cấp máu cho vùng cẳng tay sau còn đợc hỗ trợ bởi 3 - 5 nhánh nhỏ của ĐMGCT chọc qua màng gian cốt và cấp máu cho các cơ lớp sâu. Thêm vào đó, ĐMGCT tận hết ở vùng cẳng tay sau, sau khi chui qua lỗ dành cho nó trên màng gian cốt, cũng tham gia cấp máu cho phần ba dới các cơ vùng cẳng tay sau. Nh vậy, việc hy sinh ĐMGCS cho vạt đợc đảm bảo nhờ chính sự hỗ trợ cấp máu của ĐMGCT. 3. Vòng nối Bên trên, khi mà ĐMQNGC tách từ ĐMGCS, vòng nối giữa nó với ĐM bên giữa của ĐM cánh tay sâu thực sự có ý nghĩa. Nếu muốn sử dụng một vạt để bù đắp tổn khuyết vùng khuỷu thì vòng nối này sẽ đợc hy sinh và nhánh da gần tách từ ĐMQNGC sẽ là phần mạch cấp máu cho vạt. Ngợc lại, nếu hy sinh ĐMGCS thì vòng nối lại có vai trò quan trọng cấp máu cho phần trên các cơ cẳng tay sau. ở dới, ĐMGCS có 2 vòng nối với ĐMGCT: Vòng nối thứ nhất giữa nhánh cơ với nhánh quặt ngợc của ĐMGCT. Vòng nối này khá hằng định với chỉ 1/24 trờng hợp có nhánh cơ là không có nó. Nếu cắt nhánh cơ, thì đoạn nhánh cơ sau chỗ thắt trở thành đoạn nối dài của nhánh quặt ngợc từ ĐMGCT và sự cấp máu cho vùng cẳng tay sau ít bị ảnh hởng. Vòng nối cũng có thể đợc sử dụng để thiết kế vạt khi mà tồn tại 2 - 4 các nhánh nuôi dỡng cho da tách từ nhánh cơ. Vòng nối này cũng không đợc các tác giả khác nhắc đến. Vòng nối thứ hai, hay vòng nối xa, là vòng nối thực sự giữa ĐMGCS và ĐMGCT và là cơ cở chính để thiết kế một vạt cuống xa. Với 4% trờng hợp ĐMGCS tận hết ở phần ba giữa và 8% trờng hợp không có ĐMGCS thì vòng nối này không tồn tại. Trong các trờng hợp không có ĐMGCS, vùng cẳng tay sau vẫn đợc cấp máu bởi các nhánh từ ĐMGCT xiên ra sau qua màng gian cốt, và các nhánh này nối với nhau thành chuỗi mạch (Hình 1). Khi đó, việc lấy vạt vẫn có thể đợc tiến hành dựa trên chuỗi mạch nối này. Đ MGCS Đ MGC T H ình 3. ĐMGCS tận hết sớm 4. Các kích thớc của ĐMGCS ĐMGCS có chiều dài tính từ nơi nó chui ra sau cho đến vòng nối là 134,7 14,3 mm. Việc lấy chiều dài cuống vạt tuỳ thuộc vào các chỉ định và kích thớc trên cho phép lấy một cuống vạt với một chiều dài tuỳ ý. Các đờng kính của ĐMGCS cũng nh của nhánh da gần chấp nhận đợc khi muốn thiết kế một vạt cân - da dựa trên các cơ sở mạch đó. Các kích thớc đờng kính đo đợc cũng cho phép lấy một vạt tự do kể cả một vạt riêng đợc cấp máu bởi nhánh da gần. 5. Về các mốc bề mặt Khác với các tác giả khác khi mô tả vòng nối xa ở trên khớp quay - trụ xa khoảng 2 cm, chúng tôi thấy, hầu hết các trờng hợp có vòng nối, ĐMGCS tận hết ở bờ ngoài mỏm trâm trụ. Có 2 trờng hợp vòng nối xuất hiện ở bờ trong mỏm trâm trụ và lệch khá xa với mốc mà các tác giả mô tả. Vì thế, theo chúng tôi, mốc của vòng nối xa nên xác định ở bờ ngoài mỏm trâm trụ và đờng định hớng của ĐMGCS xác định lệch vào trong một chút, từ mỏm trên lồi cầu ngoài cho đến mốc này. Mốc ĐMGCS chui ra sau, mốc của nhánh da gần và nhánh nuôi cơ ruỗi chung đợc xác định quanh chỗ nối giữa phần ba trên và phần ba giữa đờng kẻ này. Nhánh cơ đợc xác định ở đầu dới phần ba trên đờng kẻ giữa mốc của ĐMGCS và bờ ngoài mỏm trâm trụ. 130 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 IV. Kết luận Nguyên uỷ, đờng đi và liên quan của ĐMGCS. Nguyên uỷ của ĐMGCS khá hằng định và các biến đổi của nó ít có ý nghĩa đối với việc thiết kế một vạt vùng cẳng tay sau. Vị trí của động mạch trong vách gian cơ là một điều kiện thuận lợi cho việc lấy vạt. Liên quan quan trọng nhất của ĐMGCS có lẽ là liên quan với nhánh vận động cho cơ ruỗi cổ tay trụ. Phân nhánh của ĐMGCS. Nhánh da gần: chỉ có 4% các trờng hợp nhánh này không nhận máu của ĐMGCS khiến cho việc lấy vạt dựa vào nó là không thể. Với các nhánh da còn lại: số lợng các nhánh này là 7 - 15 nhánh, vị trí các nhánh thờng là dới nhánh cơ và nếu giữ nhánh cơ này thì vẫn lấy đợc hầu hết các nhánh ra da. Với các nhánh cơ: nhánh nuôi cơ ruỗi chung các ngón và nhánh cơ đợc xem là cứu cánh cho các cơ vùng cẳng tay sau khi lấy vạt. Cộng với việc hỗ trợ cấp máu của ĐMGCT, vùng cẳng tay sau ít bị ảnh hởng hơn khi hy sinh ĐMGCS. Kích thớc của ĐMGCS. Các kích thớc của ĐMGCS và kích thớc của nhánh da gần cho thấy chúng cơ đủ tiêu chuẩn để trở thành cơ cở mạch cho một vạt. Vòng nối của ĐMGCS. Vòng nối xa ở cổ tay khá hằng định ngay cả khi không có ĐMGCS. Vòng nối này là cơ sở chính để lấy một vạt cuống xa. Các mốc liên quan tới ĐMGCS. Các mốc này bao gồm: đờng định hớng của ĐMGCS, mốc của ĐMGCS nơi nó chui ra sau, mốc của nhánh nuôi cơ ruỗi chung các ngón, mốc của nhánh cơ và mốc của vòng nối xa. Các mốc này giúp các phẫu thuật viên xác định chính xác một vạt mình cần lấy. H ình 4. Các mốc liên quan tới ĐMGCS M TTCN M ốc ĐMGCS Đ ờng định hớng "Nhánh cơ" H õm lào giải phẫu M ốc "Nhánh cơ" M ỏm trâm trụ Đ ờng định hớng ĐMGCS ả nh 2. Vòng nối của "nhánh cơ" ả nh 1. Vòng nối xa ở cổ tay 131 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 tài liệu tham khảo 1. Võ Văn Châu, Nguyễn Thanh Phong, Hà Văn Hội, Phạm Cao Khiêm, Khơng Văn Tuệ (1999), "Nhân một trờng hợp đảo da liên cốt sau ngợc dòng đợc tới máu từ đoạn xa ngợc dòng của động mạch liên cốt trớc". Tạp chí Y học (12/1999), tr. 306 - 307. 2. Ngô Xuân Khoa (2001), "Giải phẫu một số vạt vùng cẳng chân sau: vạt cơ và da - cơ bụng chân, các vạt cân - da bụng chân cuống gần và cuống xa, vạt cơ dép", Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội. 3. Angrigiani C., Grilli D., Dominikow D., Eduardo A., Zancolli A. (1993): Posterior interosseous reverse forearm flap: Experience with 80 consecutive cases". Plastic And Reconstructive Surgery, 92, 285 - 293. 4. Cormack G.C, Lamberty G.H (1986): Arterial anatomy of skin flap, Churchill livingstone. 5. Costa H., Gracia M.L., Vranchx J., Cunha C., Conde A., Soutar D. (2001): "The posterior interosseous flap: a review of 81 clinical cases and 100 anatomical dissections - assessment of its indications in reconstruction of hand defects". British Journal of Plastic Surgery,54, 28 - 33. 6. Giunta R., Lukas B. (1998): "Impossible harvest of the posterior interosseous artery flap: a report of an individualised salvage procedure". British Journal of Plastic Surgery, 51, 642 - 645. 7. Masquelet A.C., Gilbert A. (1995): "Posterior interosseous flap". In: An Atlas of flap in limb reconstruction, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 72 - 77. 8. Richard B.M (1995): "Distally based posterior interosseous island flap (letter to the editor)". Bristish of plastic surgery, 48, 258. Summary Anatomical basis of the posterior interosseous flap (P.I.F) The posterior antebrachial interosseous flap is a valuable material, especially for covering defects in the dorsum of hand. However, in Vietnam, anatomical studies and clinical application of this flap has almost not been done. The posterior interosseous artery (P.I.A) and its anastomosis on 20 formalin - fixed forearms and one fresh forearm has been dissected. The P.I.A presents itself in 90% of dissections and its connection with the anterior interosseous artery at the dorsum of wrist occurs in 95% of specimens. This fact suggests that a distally pedicled flap based on the P.I.A and the carpal anastomosis can be designed. The proximity of the muscular branches to the origin of the artery will make the preservation of extensor muscles possible when fasciocutaneous perforators are used for the blood supply of the flap. The two most important muscular branches are the one to the extensor digiti and "the muscular branch". The P.I.A is 134.7 mm long and has variable diameter at its different levels: 1.6 mm at the origin, 0.71 mm at the middle and 0.74 mm at the point of anastomosis. The proximal cutaneous branch of the studied artery, with a diameter of 0.72 mm, can be used to design a separate flap. In general, the P.I.F can be designed diversely with a high reliability. 132 . phụ bản 32 (6) - 2004 Giải phẫu vạt gian cốt cẳng tay sau Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Văn Huy Bộ môn Giải phẫu - Trờng Đại học Y Hà Nội Vạt gian cốt cẳng tay sau là một vạt có giá trị cao đặc. hổng ở mu tay. Việc sử dụng vạt này đã hạn chế đợc những nhợc điểm của các vạt khác, nh việc phải hy sinh một động mạch khu vực của các vạt cẳng tay trớc (vạt Trung Quốc, vạt cẳng tay trụ). máu cho vùng cẳng tay sau. Đoạn cuối của động mạch này ở cẳng tay trớc đợc nhận định chi tiết sau khi cắt và lật cơ sấp vuông. Với vùng cẳng tay sau, trớc tiên là xác định vách gian cơ giữa