Phat do dieu tri gay khung chau

Microsoft Word PHAT DO DIEU TRI GAY KHUNG CHAU doc 1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CHẬU CÓ TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TS BS Nguyễn Vĩnh Thống 1 PHẦN MỞ ĐẦU Gãy khung chậu có thể chỉ đơn th[.]

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CHẬU CÓ TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TS BS Nguyễn Vĩnh Thống PHẦN MỞ ĐẦU: Gãy khung chậu đơn gãy xương phối hợp với tổn thương khác nơi vùng chậu tiết niệu, ống tiêu hóa, thần kinh mạch máu, kể tổn thương da rộng Các gãy khung chậu mà có tổn thương phối hợp vùng chậu thường loại gãy xương loại vững Các gãy khung chậu có tổn thương phối hợp thường có biến chứng huyết động học, gây tụt huyết áp có tỷ lệ tử vong cao nguyên nhân xuất huyết, di chứng choáng kéo dài biến chúng truyền máu khối lương lớn Theo tài liệu nước ngoài, tổn thương phối hợp chiếm khoảng 10%, tỷ lệ tử vong nhóm 33% Ở TP Hồ Chí Minh, nước ta, tình hình giao thơng cịn nhiều bất cập, tiếp nhận số lượng nạn nhân lớn tai nạn giao thông, gãy khung chậu có biến chứng huyết đông học chiếm tỷ lệ không nhỏ Nhằm hệ thống hóa số phương pháp chẩn đốn điều trị để kịp thời xử trí biến chứng gãy khung chậu phức tạp, đề xuất “ Phác đồ điều trị gãy khung chậu có biến chứng huyết động” PHÂN LOẠI GÃY KHUNG CHẬU Loại gãy xương chậu có liên quan đến lực tác động gây gãy xương, lực tác động liên quan đến chế chấn thương Lực tác động có loại chinh: - Tổn thương lực ép từ trước sau Viết tắt APC (Anterior-posterior compression injuries) Gây tổn thương mở sách - Tổn thương lực ép bên Viết tắt LC (Lateral compression injuries) Gây tổn thương khép sách - Tổn thương lực xé dọc Viết tắt VS (Vertical shear injuries) Một bên cánh chậu bị di lệch lên - Tổn thương chế phối hợp Viết tắt CM (Combined mechanical injuries) A B C Hình 1: A, Tổn thương kiểu mở sách B, Tổn thương kiểu khép sách C, Tổn thương lực xé dọc Về phân loại gãy khung chậu, lưu hành có phương pháp Đó phân loại Marvin Tile, phân loại AO phân loại Young Burgess Ba phân loại không khác nhiều Sau xin mô tả sơ lượt phân loại M.Tile Theo phân loại Tile, gãy khung chậu chia làm loại: Loại A, gãy vững Loại B, gãy vững phần Loại C, vững hoàn tồn Loại A: gãy phần xương chậu, khơng tổn thương hệ thống dây chằng nên khung chậu không bị vững Loại B: Tổn thương hoàn toàn xương dây chằng phía trước, tổn thương khơng hồn tồn thành phần xương dây chằng phía sau Do đó, vững động tác xoay xoay ngồi, cịn vững với biến dạng lên Loại C: Tổn thương hoàn toàn cấu trúc xương dây chằng phía trước phía sau Do vững với chuyển động xoay di động lên PHÂN LOẠI GÃY KHUNG CHẬU HỞ Gãy hở khung chậu chiếm tỷ lệ 4% gãy khung chậu nói chung Tỷ lệ tử vong gãy khung chậu hở cao, từ 25-50% Gãy hở khung chậu định nghĩa thông thương ổ gãy với da, ống tiêu hóa với đường tiết niệu Phân loại gãy hở khung chậu theo Jones liên hệ với yếu tố vững hay vững khung chậu yếu tố có thơng với trực tràng hay không Gãy hở độ 1: khung chậu vững, tỷ lệ tử vong thấp Gãy hở độ 2: Khung chậu vững không thông với trực tràng., tỷ lệ tử vong khoảng 33% Gãy hở độ 3: Khung chậu vững, ổ gãy thông với trực tràng, tỷ lệ tử vong 50% Khi có thơng với trực tràng cần thiết phải mở đại tràng da sớm để góp phần giảm tỷ lệ tử vong XỬ TRÍ GÃY KHUNG CHẬU Các trường hợp đa chấn thương cần có chẩn đốn sơ gãy khung chậu kết hợp Một số chế chấn thương điển sau: - Tai nạn giao thơng với tốc độ cao - Ơ tơ đụng vào bên bệnh nhân - Té từ cao đập bên thể - Lực tác động dọc thân chi duỗi thẳng - Xe ô tô cán qua người Về khám lâm sàng, bệnh nhân cịn tỉnh hỏi đau đau đâu Tìm dấu hiệu tụ máu vùng chậu, vết thương vùng chậu, thay đổi bề da vùng chậu, dấu hiệu cân đối, dấu ngắn chi, dấu hiệu xoay Dấu hiệu vững khung chậu phát cách dùng tay đẩy cánh chậu theo hai hướng khác hướng đẩy trước sau hướng đẩy vào Thao tác nhẹ nhàng gây đau làm xuất huyết thêm Khi có dấu hiệu vững nguy chảy máu cao Về nguyên tắc hồi sức cấp cứu theo hướng dẫn ATLS (Advanced Trauma Life Support guideline) Thứ tự ưu tiên thơng khí đường thở, hơ hấp, tuần hoàn (ABC) Truyền dịch với yêu cầu giữ huyết áp tâm thu khoảng 90 mmhg, hồi sức với huyết áp thấp làm giảm xuất huyết làm giảm chênh lệch áp lực động mạch với áp lực nơi ổ chảy máu Trường hợp có chảy máu vết thương cần phải cầm máu chèn gạc băng ép Trường hợp có biến dạng kiểu gãy mở sách mau chóng nắn cho cánh chậu vào để làm giảm thể tích vùng chậu Cố định khung chậu dùng băng ép dùng drap trải giường để bó ép quanh khung chậu XỬ TRÍ CHUYÊN KHOA: Cởi hết quần áo bệnh nhân khám đánh giá lại tất tổn thương Nhìn: xem khung chậu có biến dạng khơng, có ngắn chi không, mô mếm quanh vùng chậu, vùng tầng sinh mơn, có chảy máu niệu đạo, âm đạo khơng, màu da chi Đánh giá lại độ nặng vững khung chậu, kiểu di lệch Đánh giá mức độ máu, mức độ tổn thương mô mềm Cấn làm Hemoglobin concentration (3’’), trường hợp khó xác định dùng siêu âm Doppler Đánh giá thần kinh xem cảm giác, vận động gấp duỗi cổ chân ngón chân Về X-quang cần chụp khung chậu tư thế: Tư thẳng, Tư chéo 45° từ đầu xuống (hay tư Inlet) tư chéo 45°từ chân lên (tư outlet) Trường hợp nặng theo dõi đa chấn thương cần chụp MSCT bao gồm sọ não, cột sống cổ, ngực, bụng khung chậu Nếu tình trạng cho phép, tiêm 50 ml iodine (Isovist) 15 phút trước chụp để dễ quan sát Khi nghi ngờ có tổn thương niệu đạo bàng quang, chụp thêm bàng quang ngược dòng với 20 ml iodine Dựa vào hình ảnh để chẩn đốn loại gãy theo AO:   Loại A: Gãy vững (khoảng 50-70% trường hợp) Loại B: Mất vững khơng hồn tồn, chế ép trước sau chế ép bên (khoảng 20-30% trường hợp)  Loại C: Mất vững chiều trước sau lên trên.(khoảng 10-20% trường hợp) Ở giai đoạn cấp cứu, để dễ dàng xác định trường hợp nặng đe dọa sinh mạng dùng phân loại sau: o Gãy khung chậu đơn giản, có tổn thương mơ mềm ít, có tổn thương xương dây chằng Chiếm 90% gãy khung chậu o Chấn thương phức tạp: Gãy xương chậu kết hợp tổn thương nặng mô mềm vùng chậu o Khung chậu gãy bị vững có dao đơng huyết động học : Các trường hợp gãy vững thuộc loại gãy B C có ảnh hương huyết động, HA tâm thu 90mmHg, ngưng truyền huyết áp tụt trở lại, cần đặt đặt vấn đề làm lấp mạch Làm lấp mạch có số vấn đề cần tham khảo sau: - Nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa quan nhiều nguyên nhân khác - Thời gian thực hiên lấp mạch trung bình 90 phút Do đó, có tổn thương phối hợp máu tụ nơi sọ, chấn thương ngực, bụng có khó khăn cần can thiệp - Nhiều báo cáo cho thấy phần lớn trường hợp chảy máu cầm máu tốt lấp mạch, tỷ lệ tử vong cao 50% Sau vài báo cáo tiêu biểu nói kinh nghiệm tác giả lấp mạch gãy khung chậu:  Holting cộng (1992) báo cáo 20 TH gãy khung chậu có biến chứng chảy máu Thời gian từ lúc tai nạn đến thực lấp mạch 13.5 h Tổng số máu truyền trước lấp mạch 28 đv Sau lấp mạch, tình trang lưu thơng máu ổn định, tỷ lệ tử vong 55% nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa quan  Perez cộng (1998) báo cáo TH, thời gian lúc chấn thương đến làm tắc mạch 5.7 h, số lượng máu truyền trước 10.6 đv Tỷ lệ tử vong 25%, nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp  Hamill cộng sữ (2000) hồi cứu 76 bệnh nhân phải truyền đơn vị máu 24 đầu sau nhập viện Có 20 TH số (20/76) làm lấp mạch, kết cầm máu ban đầu tốt 90% Thời gian từ lúc tai nạn đến lấp mạch h Số máu truyền trước 14 đv Có bệnh nhân (40%) phải làm lấp mạch lần hai tiếp tục chảy máu, số có trường hợp tử vong  Cook cộng (2002) báo cáo 150 trường hợp gãy khung chậu vững loại B C Trong số có 23 TH làm lấp mạch tụt huyết áp (