ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG 1 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây, điều trị gãy khung chậu hầu như chỉ gồm các phương pháp bảo[.]
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG ĐẶT VẤN ĐỀ: Trước đây, điều trị gãy khung chậu gồm phương pháp bảo tồn nằm nghĩ giường, kéo liên tục, bó bột, treo võng Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao di chứng sau điều trị bảo tồn như: dáng thay đổi, ngắn chi, ngồi đau, lại đau… Các tác giả ghi nhận di chứng sảy trường hợp gãy khung chậu loại không vững nhiều di lệch Từ đầu thập niên 70, nhiều tác giả nghiên cứu chế chấn thương đề bảng phân loại gãy khung chậu mà đến cịn sử dụng; bậc cơng trình Tile Pennal Cũng thời gian phương pháp điều trị gãy khung chậu cố định cố định bên nhiều tác giả nghiên cứu thực Ở Pháp, năm 1980 hai giáo sư R Judet Letournel bắt đầu phẫu thuật gãy khung chậu ổ cối Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1992 bắt đầu dùng cố định để nắn chỉnh cố định gãy khung chậu, từ năm 1993 thực phẫu thuật kết hợp xương bên gãy khung chậu di lệch nhiều khơng vững Đến nay, cố định ngồi kết hợp xương bên gãy khung chậu phẫu thuật thường qui, cố định ngồi đặt sớm cấp cứu với mục đích giảm đau, giảm chảy máu, góp phần chống chống, nắn cố định tạm thời xương gãy Vài ngày sau, chụp X-quang kiểm tra xương cịn di lệch cố định rút chuẩn bị mổ kết hợp xương bên Tuy nhiên nắn gãy khung chậu kín giữ xương cố định ngồi khó đạt yêu cầu, mổ đặt cố định xương bên ngày có vị trí quan trọng GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU: Phần mô tả đặc điểm giải phẫu khung chậu có liên quan đến chấn thương vùng Khung chậu cấu trúc khung vòng tạo xương: xương chậu xương Xương chậu hình thành hợp điểm hóa cốt riêng lẻ cánh chậu, mu; chúng hội tụ sụn hình tia dính tuổi 16 Ba xương khung chậu kể liên kết bền vững nhờ vào tổ chức phần mềm xung quanh dây chằng cơ; lấy bỏ tổ chức phần mềm ba xương sẻ rời ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Hình khung chậu thẳng: 1: dây chằng chậu thắt lưng 2: dây chằng chậu trước 3: d/c gai 4: d/c ụ ngồi.5: lổ bịt 6: khớp mu 7:lổ trước SỰ BỀN VỮNG CẤU TRÚC Khung chậu hình thành tiếp nối xương với xương chậu khớp chậu khớp mu Bởi sức nặng truyền qua khớp chậu cổ xương đùi nên bền vững cấu trúc phía sau, cịn khớp mu phía trước trụ nâng đở để ngăn không cho khung chậu bị xẹp lại cấu trúc bền vững Một số trường hợp khơng có trụ chống phía trước chứng phì đại bẩm sinh bàng quang hay chấn thương ảnh hưởng đến truyền sức nặng SỰ BỀN VỮNG PHÍA SAU KHUNG CHẬU Bề mặt kế cận giửa xương xương chậu chia phần: - Phần bên mặt khớp – Phần bên lồi củ xương Mặt khớp chậu che phủ sụn hyaline mặt kế bên xương chậu với xơ-sụn; nhiên khớp khơng thực khớp có bao hoạt mạc Ở bào thai, khớp chậu phát triển khơng khớp có bao hoạt mạc khác khe liên tục lớp trung mô dày đặc mà tiếp xúc trực tiếp giửa xương xương chậu Vài cử động có khớp hạn chế có nhiều dây chằng, mạnh dây chằng liên xương Dây chằng liên xương: Là dây chằng mạnh nối liền lồi củ lớn xương chậu với xương cùng, tạo vững cho cấu trúc phía sau - Dây chằng phía sau khớp chậu: Có hai dãi riêng biệt: a dãi ngắn: bao gồm sợi chạy chéo từ lồi củ hay bờ xương đến gai chậu sau sau ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG b Dãi dài: bao gồm sợi dọc chạy từ gai chậu sau đến phần bên xương cùng, hòa lẫn với nơi bám tận dây chằng cùng-u - Dây chằng phía trước khớp chậu: Dây chằng phía trước mạnh hơn, dãi dẹp, gồm sợi ngang sợi chéo chạy từ mặt trước xương đến mặt trước xương chậu Dây chằng liên kết: a Dây chằng u: Dây chằng cực mạnh, dãi rộng chạy từ phần bên mặt lưng xương mặt sau gai chậu sau gai chậu sau đến lồi củ ngồi Có nơi bao phủ có nơi tiếp giáp với dây chằng gai Bờ dây chằng trải hình liềm đến lồi củ ngồi, nơi liên tục với cân bịt Bên ngồi ngun ủy trên, bám vào mông lớn; dây chằng cùng-u tạo phần lổ khung chậu b Dây chằng gai: dây thừng hình tam giác, xuất từ bờ bên xương xương cụt, nằm sâu dây chằng cùng-u chạy đến gai ngồi chia vùng thành khuyết hông lớn lổ hông bé c Dây chằng thắt lưng-chậu: Để cho khung chậu thẳng trục với thể nơi khớp thắt lưng-cùng Bên cạnh đỉa đệm vững chắc, có hai dây chằng đặc biệt Dây chằng thắt lưng chậu phần dầy lên lớp cân che phủ quadratus lumborum, dây chằng khỏe, bám vào đỉnh mấu ngang L5 đến mào chậu Nó nằm ngang bên đỉnh mào chậu, thớ ngang toả rộng giống hình nón hướng lên d Dây chằng cùng-thắt lưng bên: Dây chằng mở rộng xuống dưới, từ mấu ngang L5 đến cánh xương Bờ sắc bén, tiếp giáp với nhánh trước rể thần kinh thắt lưng Dãi căng phía sau Tất dây chằng phía sau góp phần tạo nên dãi căng phía sau; phối hợp với thành phần xương để chống lại lực gây biến dạng Các dây chằng đặt ngang dây chằng ngắn chậu sau, dây chằng chậu trước, dây chằng thắt lưng chậu, dây chằng gai chống lại lực xoay ngang, dây chằng dọc chống lại lực xé dọc SỰ BỀN VỮNG PHÍA TRƯỚC CỦA KHUNG CHẬU Khớp mu: Nơi khớp mu, hai đầu xương mu sụn hyalin tiếp nối với lớp sợi sụn mô sợi, lớp sợi sụn thường xuất vết nứt, xem phần lồi củ xương Ở phía trước trên, sợi dây chằng dầy đặc hòa lẫn với lớp sợi sụn, bên khớp mu làm vững nhờ vào cấu trúc riêng, mu dây chằng hình cung ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Bên cấu trúc xương Bởi tổn thương nội tạng thường phối hợp với khung chậu nên mô tả cấu trúc lân cận với cấu trúc xương hợp lý Khung chậu chữ Latin bassin, khung chậu chia hai phần bờ viền chậu, chậu hông thật bên chậu hông giả bên Viền chậu bao gồm ụ nhô xương cùng, đường chậu lược, mào xương mu bờ khớp mu Phần sau viền chậu dầy, giử vai trị chịu lực Khơng có chạy qua viền chậu Chậu hông giả Được tạo cánh xương hố chậu, bề mặt bên xương cánh chậu hình cánh quạt che phủ chậu Chậu hông thật Ở thấp bên viền chậu Thành bên gồm xương mu xương ngồi phần tam giác xương cánh chậu, phần chịu lực Lổ bịt phân chia xương mu xương ngồi phủ màng, đỉnh lổ bịt có hở mạch máu thần kinh khỏi khng chậu, điểm dễ bị tổn thương chấn thương Thành bên khung chậu bên lổ bịt che phủ bịt cân cơ, rời khỏi khng chậu qua khuyết hông bé Cơ lê xuất phát từ khối bên trước xương cùng, rời khỏi khung chậu qua khuyết hông lớn Cơ mốc để định vị thần kinh ngồi; hầu hết trường hợp, toàn thần kinh khỏi khng chậu vị trí bên lê, có số trường hợp, phân nhánh thần kinh mác xuyên qua nằm phía lê Màng chắn khng chậu Cơ nâng hậu môn xương cụt xuyên quakhng chậu, tạo thành để nâng đở quan bên khng chậu tách rời khỏi vùng tầng sinh môn Màng chắn bao gồm vận động chủ động xuyên qua niệu đạo, trực tràng âm đạo Các cấu trúc dễ có nguy chấn thương Đám rối thắt lưng cụt Đám rối cho nhánh trước T12-S4 thần kinh tủy sống Đoạn L4S1 có ý nghĩa liên quan phẫu thuật Tổn thương toàn đoạn báo cáo, kể trường hợp tổn thương dây thần kinh đùi Các dây thần kinh nơi vùng chậu, thần kinh sinh dục xuất phát từ nhánh trước S2, S3 S4 a Đám rối thắt lưng cùng: Nhánh rể L4 xuyên qua mấu ngang L5 đến nằm rảnh cánh xương cùng, nơi tiếp giáp L4 tạo nên thân thắt lưng Bốn nhánh xương rời khỏi lổ xương nằm rảnh khối bên xương ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Thân đám rối thắt lưng rể thứ hợp phía trước khớp chậu chúng hợp với rể S2 S3 S4 phía trước lê sau chấm dứt thành hai nhánh: - Thần kinh ngồi thần kinh sinh dục, có nhiều nhánh nối , kể nhánh thần kinh mông thần kinh mông Các nhánh đám rối vùng tụ tập lại theo cách sau: b Các nhánh xuất phát từ rể đám rối: bao gồm nhánh đến sinh Đôi, nâng hậu môn, cụt thần kinh tạng c Các nhánh xuyên qua khuyết hông lớn: Thần kinh ngồi tạo từ nhánh to đám rối vùng Nó rời khỏi khung chậu bờ lê bờ ngồi khuyết hông lớn Hai phân nhánh thần kinh chày thần kinh mác, chúng dính cách lỏng lẻo Thần kinh thường bị tổn thương chấn thương khung chậu, có trật khớp háng sau có hay khơng có kết hợp với gãy ổ cối Thần kinh mác dễ bị tổn thương vùng có khả phục hồi, phần lớn phân nhánh cho thần kinh mác rể L5, nên khó xác định lâm sàng tổn thương thần kinh xuyên qua khuyết hông lớn sau khớp háng tổn thương rể Thần kinh sinh dục (S2S3S4) rời khỏi khung chậu lê xương cụt bên thần kinh ngồi Các nhánh bên xuất phát từ đám rối gồm có thần kinh mông trên, thần kinh mông dưới, thần kinh đến bịt (L5 S1 S2), thần kinh bì đùi sau (S1 S2 S3) Thần kinh mông ( L4 L5 S1) động mạch, tỉnh mạch xoắn quanh rời khỏi khung chậu quanh khuyết hông lớn Tổn thương thần kinh mơng gặp, nhiên động mạch dễ bị tổn thương Thần kinh bị tổn thương dùng đường mổ phía sau để vào ổ cối, đặt nẹp phía sau cần kéo mạch phần mềm làm căng dãn thần kinh Thần kinh mông (L5 S1 S2) rời khỏi khung chậu bên lê phía sau thần kinh tọa để cung cấp đến mông lớn Ba nhánh cuối đám rối nhánh da S2, S3 nhánh tầng sinh môn S4 Các nhánh xuống phía trước xương cụt, nơi chúng da chi phối da vùng mông vùng tầng sinh môn d Đám rối trước xương cùng: Đám rối trước xương tạo nhánh trước S5 C1, chấm dứt nơi thần kinh đuôi ngựa, thần kinh cảm giác chi phối cho vùng xương cụt MẠCH MÁU Chảy máu ạt biến chứng gãy khung chậu Sự hiểu biết xác giải phẫu mạch máu vùng chậu cần thiết làm nghẽn mạch chảy máu xem lựa chọn điều trị Các động mạch vùng chậu động mạch trong, động mạch trực tràng động mạch chậu trong; động mạch chậu có ý nghĩa ngoại khoa ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Động mạch trong: Động mạch nối tiếp động mạch chủ, ơm sát cột sống nên dễ bị tổn thương có xương cùng; nhiên động nhỏ nên quan tâm ngoại khoa Động mạch trực tràng trên: Đây tiếp nối động mạch mạc treo tràng trên, bị tổn thương chấn thương Động mạch chậu trong: Đây động mạch có ý nghĩa quan trọng chấn thương vùng chậu Nó xuất phát từ động mạch chậu chung chậu hông giả tiếp tục đến viền chậu, nơi phân nhánh trước sau Nó bắt chéo bên tỉnh mạch chậu ngoài, thắt lưng chậu thần kinh bịt lộ trình Nằm phía trước niệu quản, phía sau tỉnh mạch chậu Chấn thương khung chậu nặng làm động mạch chậu hay tổn thương động mạch chậu chung; tử vong thường khó tránh khỏi Thường động mạch mơng trên, động mạch thắt lưng chậu động mạch bên xuất phát từ phân nhánh sau, động mạch khác xuất phát từ phân nhánh trước a Phân nhánh sau: Bởi vị trí xương chấn thương nặng khung chậu thường gây biến dạng sau, động mạch phân nhánh sau dễ bị tổn thương Động mạch mông nhánh to động mạch chậu trong, đường xuyên qua khớp chậu để đến khuyết hơng lớn, nơi nằm xương cánh chậu xoay hình chữ U quanh khuyết hơng lớn để đến vùng mơng, đồng hành có thần kinh tỉnh mạch tên Tổn thương động mạch mông nguyên nhân chảy máu ạt gãy khung chậu, lộ trình xun qua vùng hay bị chấn thương; phình động mạch chấn thương báo cáo Động mạch Thắt lưng-Chậu động mạch somatic đốt sống L5, phải lên mức này, xuyên qua cánh xương lúc dễ bị tổn thương chấn thương Động mạch Bên-cùng xuống phía bên lổ trước đối diện với đám rối vùng b Phân nhánh trước: Các nhánh tạng cung cấp cho bàng quang, sinh dục phần cho trực tràng Chúng gồm có: Động mạch bịt: bám chặt vào màng bụng nơi thành bên khung chậu, bàng quang chấm dứt động mạch bàng quang Động mạch Dưới bàng quang Giửa trực tràng: chúng chạy sau xương mu cấp máu cho bàng quang sinh dục Các nhánh chi nhánh tầng sinh mơn gồm có nhánh sinh dục động mạch mông dưới, chúng xuống phía trước đám rối xuyên qua giửa bờ lê xương cụt để vào vùng mông Động mạch mông qua giửa thần kinh S1 S2 vá S3 rời khỏi khung chậu nơi bên lê để cấp máu cho ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG mông lớn Động mạch sinh dục xuyên qua gai tọa trở lại khung chậu qua khuyết hông nhỏ với thần kinh tên Cả hai dễ bị tổn thương nơi vùng Động mạch bịt chạy theo thành bên khung chậu để đến lổ bịt, nằm giửa thần kinh bịt tỉnh mạch bịt Khi rời khung chậu qua lổ khuyết màng ngăn bịt, dễ bị tổn thương có vỡ cành xương mu Tỉnh mạch chậu Nội tạng khung chậu nằm mạng tỉnh mạch mỏng rộng đường động mạch Hầu hết tỉnh mạch đổ vào tỉnh mạch chậu; có vài tỉnh mạch đổ vào tỉnh mạch trực tràng trên, sau đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng đến tỉnh mạch cửa Chảy máu trầm trọng từ nguồn gốc chấn thương đám rối tỉnh mạch Niệu đạo nam Vì mục tiêu mơ tả tổn thương xương, không bàn nhiều tổn thương ống tiêu hóa quan sinh dục Tuy nhiên tổn thương niệu đạo phổ biến nên cần bàn riêng Có vấn đề bàn cải xuất phát từ mơ tả giải phẫu qui ước niệu đạo nam với thông tin niệu khoa giải phẫu Màng chắn niệu sinh dục mô tả hầu hết y văn, hai màng cân riêng biệt bắt qua vịng cung xương mu Thơng thường tiền liệt tuyến nằm vách màng, riêng biệt với màng chắn niệu sinh dục, tiếp giáp với niệu quản màng xuyên qua màng chắn đoạn Hiển nhiên, tuyến tiền liệt bị di lệch hay màng chắn niệu sinh dục bị di lệch thình lình, niệu đạo màng sẻ bị nơi khoảng đỉnh tuyến tiền liệt lớp màng chắn Calapinto báo cáo có giải thích khác Khi nghiên cứu lâm sàng, ông ta thấy hầu hết niệu đạo theo cách cổ điển, mà sảy bên màng chắn niệu sinh dục Nghiên cứu giải phẫu ông tiếp nối tuyến tiền liệt màng chắn niệu sinh dục điểm yếu tự nhiên, ngược lại chúng thể thống Niệu đạo màng khoẻ nơi vùng này, bao quanh trơn lan đến niệu đạo tiền liệt Cơ chấm dứt đột ngột nơi mặt màng chắn, nơi niệu đạo hành bắt đầu, thực vùng yếu niệu đạo hành, vị trí vỡ niệu đạo hành xác định thực tế lâm sàng Dựa vào nghiên cứu Colapinto phân loại vỡ niệu đạo PHÂN LOẠI GÃY KHUNG CHẬU a Cơ chế chấn thương khung chậu: Năm 1980, Tile Pennal nghĩ chế chấn thương gây gãy khung chậu, dựa vào chế tác giả xây dựng nên bảng phân loại gãy khung chậu khác Có chế: ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Lực ép bên-LC (Lateral compression): Lực tác động mặt bên khung chậu Thí dụ trường hợp nạn nhân té từ cao xuống, đập bên mông xuống đất, làm bên xương chậu bị di lệch xoay trong, đóng sách Tổn thương gồm có gãy hai cành xương mu với di lệch chồng ngắn, tổn thương dây chằng phía sau khớp chậu Lực ép trước sau-APC (Antero-Posterior Compression) Lực chấn thương từ trước sau, tác động trực tiếp vào gai chậu trước hay qua trung gian khớp háng làm khung chậu xoay ngoài, hay mở sách Biến dạng kiểu mở sách Lực xé dọc-VS (Vertical Shear) Lực tác động từ lên, thường té cao chống chân xuống đất hay tai nạn với tốc độ cao Lực xé dọc gây vững khung chậu Mức độ vững xác định lâm sàng hình ảnh học Như di lệch lên cao cánh chậu, bong gai ngồi gãy mấu ngang đốt sống L5 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Biến dạng lực xé dọc b Bảng phân loại Tile: Loại A: Gãy vững Loại A1: Gãy phần khung chậu, không ảnh hưởng bền vững Loại A2: Gãy khung chậu di lệch ít, khung chậu cịn vững Loại B: Mất vững theo hướng xoay ngang, vững theo hướng dọc Loại B1: Gãy theo kiểu mở sách Loại B2: Gãy theo kiểu khép sách Loại B3: Gãy kiểu khép sách bên, gọi kiểu quai xách Loại C: Mất vững hướng ngang hướng dọc Loại C1: Mất vững xoay ngang hướng dọc bên Loại C2: Mất vững hai bên Loại C3: Kết hợp với gãy ổ cối c Bảng phân loại Young: Loại LC: Gãy ngang cành xương mu bên hay khác bên so với tổn thương khớp chậu Loại LC1: Xương bị lún bên với lực tác động Loại LC2: Xương cánh chậu sau bị gãy Loại LC3: Loai LC1 hay LC2 phối hợp với APC bên đối diện Loại APC: Toác khớp mu gãy cành xương mu Loại APC1:Tốc nhẹ khớp mu, khớp chậu căng ít, không tổn thương dây chằng u gai Loại APC2: Khớp chậu toác rộng, dây chằng chậu trước đứt, dây chằng u gai đứt, dây chằng chậu sau Loại APC3: Đứt toàn dây chằng khớp chậu, đứt dây chằng u gai Loại VS: Toác khớp mu hay gãy cành xương mu; toác khớp chậu Thường ½ khung chậu bị di lệch lên ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Loại CM (Combined Mechanical injury): Phối hợp chế chấn thương khác nhau, hay gặp phối hợp LC VS CHẨN ĐOÁN Lâm sàng: Nhìn: - Tìm biến dạng khung chậu – Ngắn chi – Biến dạng bàn chân xoay hay xoay – Đánh giá tổn thương phần mềm như: bầm dập, chảy máu, máu tụ… Sờ: - Khe gãy xương – Máu tụ - chỗ lóc da ngầm – Dấu vững cánh chậu làm xoay hay xoay ngồi cánh chậu Chẩn đốn hình ảnh: X-quang tư thẳng: -Thấy tốc khớp mu – Trật khớp chậu – Đường gãy xương mu, gãy xương cánh chậu, gãy xương cùng, gãy mấu ngang L5 – Biến dạng eo chậu – Gãy ổ cối X-quang tư Inlet: Tia hướng từ đầu xuống, hợp với mặt bàn 60 độ Có thể thấy: - di lệch sau khớp chậu – Gãy xương – Gãy cánh chậu – Di lệch xoay cánh chậu – bong gai toạ Tư chụp Inlet X-quang tư Outlet: Tia hướng từ chân lên, hợp với mặt bàn góc 40-45 độ Có thể xác định tổn thương sau: - Di lệch xoay phần cánh chậu – Biến dạng kiểu quai xách – Di lệch lên xương chậu – Đường gãy xương 10 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Tư chụp Outlet CT đa lớp cắt: Là phương tiện tốt đánh giá tổn thương: - Tổn thương phía sau khớp chậu – Độ di lệch mảnh gãy – Biến dạng xoay cánh chậu – Gãy ổ cối – Gãy cành chậu mu nơi tiếp giáp ổ cối Hình CT đa lớp cắt CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP 5.1 Chảy máu: Là biến chứng nguy hiểm nguyên nhân gây tử vong Chảy máu từ: - Mặt gãy xương - Tỉnh mạch nhỏ chỗ - Động mạch nhỏ chỗ - Đứt động mạch lớn - Các nhánh động mạch tỉnh mạch chậu trong, nằm phía trước khớp chậu dễ bị tổn thương 11 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Trong loại gãy kiểu khép sách (LC) làm tổn thương mạch máu, mạch máu nằm phía trước khớp chậu bị chùng lại, bị chảy máu có mảnh gãy trực tiếp đâm vào mạch máu Ngược lại gãy chế mở sách (APC), xé dọc (VS) hay di lệch sau dễ làm căng dãn đứt mạch máu vùng chậu 5.2 Tiết niệu sinh dục: Theo Andrew R Burgess tỷ lệ tổn thương phối hợp gãy khung chậu tiết niệu 16% Trong : Bàng quang 7%, niệu đạo 6%, vừa bàng quang vừa niệu đạo 2.5% a Tổn thương bàng quang: Thường bàng quang Triệu chứng lâm sàng: - Chảy máu nhiều qua nước tiểu (82%), tiểu máu vi thể (18%) - Vở bàng quang phúc mạc (85%) - Vở phúc mạc, hay sảy bàng quang căng đầy, thường phối hợp với chấn thương bụng Chẩn đoán: - Tiểu máu: không đặc hiệu cho tổn thương bàng quang mà dấu hiệu tổn thương chung đường tiết niệu - Khi khơng có tổn thương niệu đạo, đặt sonde Foley bàng quang để chụp bàng quang ngược dòng b Tổn thương niệu đạo: - Thường sảy đàn ơng, niệu đạo dài - Tỷ lệ 4-14% - Barach cộng liên hệ đứt niệu đạo với gãy toác khớp mu, gãy cành mu bên, loại gãy có di lệch dọc trục - Thường đứt niệu đạo màng, nơi màng chắn niệu sinh dục - Chảy máu miệng sáo - Sưng tụ máu vùng tầng sinh mơn c Tổn thương quan sinh dục ngồi: Ở phụ nử, tổn thương môi lớn, môi nhỏ dễ thấy Tổn thương âm đạo dễ bỏ sót (4%), trường hợp xem gãy hở khung chậu có nguy nhiểm trùng ổ gãy Chẩn đốn điều trị tổn thương quan sinh dục quan trọng dễ để lại di chứng chức năng, thẩm mỹ tâm lý 5.3 Tiêu hoá: Tổn thương đường tiêu hoá chế chấn thương nặng sảy lúc với gãy khung chậu, không trực tiếp gãy xương gây 12 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Tổn thương trực tràng hậu môn thường mảnh xương chậu đâm thủng, trường hợp xem gãy hở khung chậu việc điều trị phức tạp 5.4 Gãy hở khung chậu: Gãy hở nhiều mảnh khung chậu rách tầng sinh môn thường chảy máu ạt khơng có mơ mềm che chở Gãy hở trực tràng nguy tử vong cao máu nhiểm trùng Về điều trị gãy hở khung chậu, lúc ban đầu cần gạc cầm máu, nhằm tạo áp lực để hạn chế chảy máu; sau cắt lọc mở rộng, rửa với nhiều nước, vết thương để hở Khi có vết thương trực tràng hay vết thương tầng sinh môn cần phải dẫn lưu đại tràng ý để miệng dẫn lưu xa mào chậu CỐ ĐỊNH NGOÀI KHUNG CHẬU 6.1 Chỉ định Có định: - Hồi sức – Cố định tạm – Cố định thật - Kết hợp với phương pháp khác a Hồi sức: Vỡ khung chậu mà chảy máu đe doạ tính mạng, cố định ngồi làm giảm thể tích vùng sau phúc mạc hạn chế chảy máu Loại gãy mở sách (APC), hay loại gãy dọc (VS) làm mở rộng thể tích khung chậu, cố định ngồi sẻ làm hẹp lại Theo Wild 1982, cố định làm giảm thể tích máu phải truyền, giảm tỷ lệ tử vong b Cố định tạm thời: Trường hợp đa thương cố định giúp giảm đau vận chuyển, xoay trở chống loét Nếu phải mổ kết hợp xương bên phải rút đinh từ 3-5 ngày trước mổ c Cố định thật sự: Loại gãy mở khép sách , cố định ngồi nắn sửa cố định tốt Trường hợp toác khớp mu thường mổ kết hợp xương nẹp ốc, có chống định mổ mở cố định ngồi phương tiện tốt để phục hồi khớp mu Cố định giữ từ 4-6 tuần Bệnh nhân mang cố định ngồi xoay trở ngồi sớm, cịn lại tùy thuộc độ vững xương gãy Nếu gãy vững, tức tổn thương khớp chậu khơng hồn tồn sau tuần, gãy khơng vững sau tuần d Kết hợp với phương pháp khác: 13 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Trường hợp gãy khung chậu khơng vững có di lệch lên sau cố định ngồi có tác dụng hổ trợ cho cố định bên phía sau khung chậu Giúp bệnh nhân ngồi sớm 6.2 Kỹ thuật đặt cố định ngồi: Các đinh có đặt vào xương chậu mào chậu phía trước gai chậu trước dưới, bên gắn từ 2-3 đinh Cố định khung chậu KẾT HỢP XƯƠNG BÊN TRONG CÁC GÃY KHUNG CHẬU 7.1 Lợi ích phẫu thuật * Rút ngắn thời gian nằm viện, giảm thời gian bất động, mau chóng trở lại cơng việc củ * Phẫu thuật giúp chăm sóc thuận lợi trường hợp đa thương * Nắn chỉnh xương có chưa thật hoàn hảo hạn chế biến chứng điều trị bảo tồn như: - ngắn chi – đau khớp chậu – Ngồi đau bên ụ ngồi bị di lệch 7.2 Thời điểm phẫu thuật - Phẫu thuật khung chậu không cần mổ cấp cứu: Vì gãy khung chậu hay có tổn thương phối hợp kèm với choáng chấn thương nên cần phải chẩn đoán đầy đủ thương tổn điều tri choáng ổn định - Đối với trật khớp háng, để giảm nguy hoại tử chỏm nên nắn sớm khớp háng trì kéo liên tục - Nhiều tác giả gợi ý thời gian phẫu thuật từ 3-7 ngày sau chấn thương 7.3 Đường mổ khung chậu 14 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Có số đường mổ đặc biệt cho khung chậu ổ cối như: - Đối với khớp mu, dùng đường cong Pfannenstiel xương mu - Khớp chậu mổ đường dọc phía sau cạnh gai chậu sau trên, phía trước dùng đường chậu bẹn - Đường mổ dọc mào chậu để vào ổ gãy xương cánh chậu - Đường mổ phía sau thơng dụng Kocher-Langenbeck, đường chậu đùi 7.4 Phương tiện kết hợp xương Thường cố định xương gãy nẹp tạo hình vít 3.5, ngồi dùng vít dài, đơi buột thép Kết hợp xương bên TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ Dana C Mears, Harry E Rubash(1986) Assessment and Classification of Injuries, Pelvic and acetabular fractures, 95-162 2/James L Guyton, John R Crokarell(3003) Fractures of Acetabulum and Pelvis, Campbell’s Operative Orthopedics, tenth edition, 2003, 2939-2984 3/ Marvin Tile(2003) Classification of Acetabular Fractures, Fractures of the pelvis and acetabulum, third edition, 2003, 427-475 4/ STARR AJ, MALEKZADEH AS (2006) Fractures of the pelvic ring In: Bucholz RW, Heckman JD Rockwood and Green’s Fractures in adults, Vol 1, sixth edition, pp 1583-1664 Lippincott William & Wilkins, Philadelphia USA 5/ NGUYỄN VĨNH THỐNG (2001) Cố định xương bên gãy khng chậu ổ cối Luận văn chuyên khoa II CTCH, Đại học Y Dược TP HCM 15 ... GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG Bên cấu trúc xương Bởi tổn thương nội tạng thường phối hợp với khung chậu nên mô tả cấu trúc lân cận với cấu trúc xương hợp lý Khung chậu chữ Latin bassin, khung. .. đạo PHÂN LOẠI GÃY KHUNG CHẬU a Cơ chế chấn thương khung chậu: Năm 1980, Tile Pennal nghĩ chế chấn thương gây gãy khung chậu, dựa vào chế tác giả xây dựng nên bảng phân loại gãy khung chậu khác... thần kinh S1 S2 vá S3 rời khỏi khung chậu nơi bên lê để cấp máu cho ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU BS NGUYỄN VĨNH THỐNG mông lớn Động mạch sinh dục xuyên qua gai tọa trở lại khung chậu qua khuyết hông nhỏ